Management of hypertension in hemodialysis patients

Forum Nefrologiczne 2015, tom 8, nr 3, 168–175 Copyright © 2015 Via Medica ISSN 1899–3338

www.fn.viamedica.pl

PRACA POGLĄDOWA

AbstrAct

Hypertension occurs in 50–90% of hemodialysis patients and is one of the main causes of increased cardiovascular risk in these patients. The factors responsible for the development of hypertension in this population include water retention, activation of the sympathetic nervous and the rennin–angioten- sin–aldosterone systems, calcium–phosphate dis- turbances, impaired secretory function of vascular endothelial cells, obstructive sleep apnea or treat- ment with erythropoiesis stimulating agents. The reference method in terms of diagnosis, monitoring of treatment and prognosis seems to be 44 hours automated ambulatory blood pressure measure- ment. This method is, however, the cost and poorly accepted by patients. So it is recommended that the patients should record themselves their blood pres- sure measurements at home in interdialytic period.

Recent recommendations of the JNC 8, KDIGO and

ESH/ESC guidelines do not clearly indicate the op- timal values of blood pressure in patients treated with hemodialysis. According to the recommenda- tions NKF/KDOQI of 2005 the target blood pressure before HD should be < 140/90 mm Hg, and after HD < 130/80 mm Hg. Optimal blood pressure in an outpatient setting should be ≤ 135/85 mm Hg during the day and ≤ 120/80 mm Hg at night. The basic method to bring blood pressure to normal is to achieve the patient „dry weight”. The profiling so- dium concentration in the dialysate and to limit its in- take in the diet is helpful. Pharmacological reduction of blood pressure is associated with a reduced risk of cardiovascular events and cardiovascular mortal- ity. Increasing the frequency and/or duration of dialy- sis may also be treated as an alternative method of treatment of hypertension.

Forum Nefrologiczne 2015, vol 8, no 3, 168–175 Key words: hypertension, chronic kidney diseases, hemodialysis

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Leszek Tylicki Klinika Nefrologii Transplantologii

i Chorób Wewnętrznych Gdański Uniwersytet Medyczny ul. Dębinki 7, 80–211 Gdańsk

tel./faks: 58 346 11 86

Paweł Winiarski¹, Leszek tylicki¹, Bolesław Rutkowski²

1Pracownia Farmakologii Klinicznej, Katedra i Klinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

2Katedra i Klinika Nefrologii Transplantologii i Chorób Wewnętrznych, Gdański Uniwersytet Medyczny

Monitorowanie i leczenie nadciśnienia tętniczego u chorych hemodializowanych

Management of hypertension in hemodialysis patients

WstęP

Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) nadciśnienie tętnicze (AH, arterial hypertension) stanowi jed- ną z głównych przyczyn przedwczesnych zgonów.

Z powodu AH oraz innych schorzeń sercowo- -naczyniowych (udar mózgu, epizody wieńcowe, niewydolność serca) rocznie na świecie umiera ponad 9 milionów osób. W Polsce według wyni- ków Ogólnopolskiego Badania Rozpowszechnie- nia Czynników Ryzyka Chorób Układu Krążenia (NATPOL) z 2011 roku na nadciśnienie choruje około 32% populacji, czyli 10,5 miliona osób,

z czego aż 30% jest nieświadoma tego zaburzenia.

U zdecydowanej większości chorych (ok. 90%) AH ma charakter pierwotny i najczęściej ujawnia się pomiędzy 30. a 50. rokiem życia. Dowiedzio- no, że 5–10% wszystkich przypadków AH jest spowodowane przez wtórne postacie nadciśnienia tętniczego. Jedną z najczęstszych przyczyn nadci- śnienia wtórnego są choroby nerek [1].

Nadciśnienie tętnicze powszechnie wystę- puje u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek (CKD, chronic kidney disease). Częstość AH koreluje ze stopniem upośledzenia filtracji kłę- buszkowej. Im niższy współczynnik przesączania kłębuszkowego (GFR, glomerular filtration rate),

tym wyższa częstość nadciśnienia (95% w grupie z GFR rzędu 15 ml/min). Nadciśnienie tętnicze obserwuje się u 50–90% chorych hemodializo- wanych oraz 30% chorych leczonych dializami otrzewnowymi. Jest ono istotnym czynnikiem wpływającym na rozwój przerostu lewej komo- ry serca i zwiększenie jej objętości, co istotnie oddziałuje na chorobowość i śmiertelność w tej grupie chorych. Nadciśnienie tętnicze jest więc jednym z głównych czynników podwyższonego ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Niemal połowa pacjentów wymagających leczenia dia- lizami umiera z powodu powikłań sercowo-na- czyniowych [2–5].

PAtOGenezA

Patogeneza AH wśród osób hemodiali- zowanych jest wieloczynnikowa [6]. Najważ- niejsze przyczyny nadciśnienia przedstawiono w tabeli 1. Bardzo ważna w tym aspekcie jest międzydializacyjna retencja wody. Przybór wagi już o 2,5 kg związany z zatrzymywaniem wody prowadzi do istotnego wzrostu ciśnienia tętni- czego. Następstwem cyklicznie powtarzającego się przewodnienia może być wzrost objętości lewego przedsionka serca i przerost jego lewej komory, co w konsekwencji wpływa na zwięk- szenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Badania wskazują na ścisłą korelację między wskaźni- kiem objętości lewego przedsionka a wskaźni- kami nagłego zgonu, zarówno u osób leczonych dializą otrzewnową, jak i u osób hemodializo- wanych [7]. Usuwanie nadmiaru płynów w trak- cie hemodializy jest jedną z głównych metod pozwalających na utrzymanie odpowiedniego bilansu płynowego. Zredukowanie nadmiaru płynów prowadzi do osiągnięcia suchej masy ciała i normalizacji ciśnienia u 60% chorych hemodializowanych i prawie u wszystkich cho- rych leczonych dializami otrzewnowymi [8].

Jednakże usuwanie wody podczas zabiegów hemodializy przy równoczes nym przyroście objętości przestrzeni zewnątrzkomórkowej

w okresie międzydializacyjnym prowadzi czę- sto do aktywacji układu współczulnego ko- lejnego czynnika odpowiedzianego za wzrost ciśnienia [9]. Z kolei trzeba też pamiętać, że niedokrwienie nerek będące następstwem ich postępującego włóknienia i bliznowace- nia skutkuje aktywacją układu renina–angio- tensyna–aldosteron (RAA). U wielu chorych hemodializowanych mimo przewodnienia i retencji sodu obserwuje się wysokie stężenia reniny w surowicy, co także skutkuje aktywa- cją tego układu. U chorych z CKD występują również zaburzenia gospodarki wapniowo-fos- foranowej oraz wtórna nadczynność przytar- czyc i nadmierne wydzielanie parathormonu, co w konsekwencji przyczynia się do wzrostu stężenia wapnia wewnątrzkomórkowego oraz wzrostu oporu obwodowego. Nieprawidłowo- ści przemiany wapniowo-fosforanowej (zwłasz- cza hiperfosfatemia) prowadzą także do kalcy- fikacji tętnic wieńcowych i obwodowych oraz zastawek serca [10].

U chorych hemodializowanych zazwyczaj obserwuje się nieprawidłową czynność wy- dzielniczą komórek śródbłonka naczyniowe- go, która polega na zwiększonym wydzielaniu substancji kurczących naczynia, jak endoteli- na-1, oraz zmniejszonej produkcji czynników wazodylatacyjnych, jak: tlenek azotu i prosta- cyklina. W efekcie następuje wzrost oporu na- czyniowego i ciśnienia tętniczego. Istotną rolę patogenetyczną odgrywa w tym procesie asy- metryczna dimetyloarginina (ADMA), która hamuje syntezę tlenku azotu [11, 12].

Terapia niedokrwistości preparatami stymulującymi erytropoezę może powodować wzrost ciśnienia tętniczego po podaniu dożyl- nym u 20–30% osób [13]. Może to być związane z bezpośrednim efektem wazopresyjnym ery- tropoetyny, wzrostem stężenia endoteliny-1, katecholamin, aktywacją tkankowego układu RAA, pobudzeniem ekspresji receptora AT II dla angiotensyny II oraz zwiększeniem lepko- ści krwi. Zaburzenia snu, w tym obturacyjny bezdech senny, często występują u chorych he- modializowanych i przyczyniają się do wystę- powania AH i zwiększonego ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych w tej populacji [14].

MetODy POMiARu

Specyfika leczenia dializacyjnego powo- duje, że w przeciwieństwie do populacji ogól- nej ciśnienie tętnicze u pacjentów hemodiali- zowanych wykazuje dużą zmienność osobniczą i międzyosobniczą [15]. Wartości ciśnienia tęt- tabela 1. Główne czynniki odpowiedzialne za podwyższone

ciśnienie tętnicze u osób hemodializowanych Międzydializacyjna retencja wody Aktywacja układu współczulnego

Aktywacja układu renina–angiotensyna–aldosteron Zaburzenia funkcjonowania śródbłonka naczyniowego Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej Obturacyjny bezdech senny

Leczenie środkami stymulującymi erytropoezę

vvNadciśnienie tętnicze

obserwuje się u 50–90% chorych hemodializowanych oraz 30% chorych leczonych dializami otrzewnowymicc

vvPrzybór wagi już

o 2,5 kg związany

z zatrzymywaniem

wody prowadzi

do istotnego

wzrostu ciśnienia

tętniczegocc

niczego podlegają zmianom zarówno w czasie samego zabiegu, jak i — ze względu na wzrost wolemii i gromadzenie się związków biologicz- nie aktywnych — pomiędzy hemodializami.

Obserwuje się również duże różnice pomię- dzy wynikami ciśnienia tętniczego w warun- kach określanych jako rutynowe (wykonane bezpośrednio po przybyciu chorego do stacji dializ w miejscu przeprowadzania zabiegu) i standardowe (pomiar wykonany u tego sa- mego pacjenta po 5-minutowym odpoczynku, w osobnym, cichym pomieszczeniu). Jak do- wodzą badania, wartości ciśnienia uzyskane w warunkach standardowych są średnio niż- sze o 20 mm Hg (ciśnienie skurczowe) oraz 10 mm Hg (ciśnienie rozkurczowe) w porów- naniu z rutynowymi [23]. Zatem zasadnicze znaczenie dla prawidłowego określenia war- tości ciśnienia tętniczego ma wybór metody badania. Idealna metoda pomiaru powinna się cechować prostotą, niskim kosztem, wiary- godnie odzwierciedlać ciśnienie tętnicze oraz mieć znaczenie prognostyczne w ocenie ryzy- ka powikłań narządowych i odległego roko- wania. Badania przeprowadzone w populacji hemodializowanych wykazały, że 44-godzinny ambulatoryjny pomiar ciśnienia jest metodą najbardziej zbliżoną do ideału [16]. Pozwala na obiektywną ocenę ciśnienia podczas dializy i w okresie międzydializacyjnym, ale również na ocenę dobowej zmienności wysokości ciś- nienia, a zwłaszcza jego wartości w godzinach nocnych. Jest to o tyle ważne, że prawie 70%

chorych hemodializowanych można zaliczyć do kategorii tak zwanych non-dippers, czyli osób, u których ciśnienie tętnicze obniża się w go- dzinach nocnych o mniej niż 10% w stosunku do wartości rejestrowanych w ciągu dnia. Pa- cjentów z grupy non-dippers cechuje znacz- nie wyższy wskaźnik śmiertelności w wyniku chorób sercowo-naczyniowych, z kolei u osób sklasyfikowanych jako reverse-dippers (osoby, u których obserwuje się wzrost ciśnienia w cią- gu nocy) stwierdza się dodatkowo zwiększone ryzyko krwawienia wewnątrzczaszkowego. Do możliwych przyczyn braku nocnego spadku ciśnienia należą: obturacyjny bezdech senny, otyłość, duże spożycie soli u osób sodowraż- liwych, hipotensja ortostatyczna, dysfunkcja układu autonomicznego, neuropatia cukrzy- cowa i zaawansowany wiek [17]. Ambulato- ryjna rejestracja ciśnienia pozwala również na zidentyfikowanie pacjentów, u których wzrost ciśnienia jest spowodowany efektem „białego fartucha”, oraz osoby z nadciśnieniem masko- wanym [18, 19]. Badania wskazują, że efekt

„białego fartucha” dotyczy około 15% chorych leczonych nerkozastępczo. Pomiary ciśnienia uzyskane podczas automatycznego ambulato- ryjnego pomiaru ciśnienia korelują z ryzykiem przerostu lewej komory oraz przeżyciem pa- cjentów [20, 21]. Metoda ta jest jednak kosz- towana i słabo akceptowana przez pacjentów.

Niewystandaryzowane pomiary ciśnienia wykonywane przed zabiegiem, w trakcie i po zabiegu dializacyjnym są przeprowadzane ru- tynowo w stacjach dializ. Jest to metoda bardzo prosta i niedroga, a jednak badania pokazują, że uzyskiwane w ten sposób wyniki nie kore- lują z wartościami rzeczywistymi uzyskiwanymi w 44-godzinnej ambulatoryjnej rejestracji, nie odzwierciedlają również ryzyka powikłań na- rządowych i odległego rokowania [21, 22].

Kolejną alternatywną są wystandaryzo- wane pomiary ciśnienia wykonywane przed hemodializą i po niej. Powinny być przepro- wadzane w ciepłym i cichym pomieszczeniu po 5-minutowym odpoczynku. Należy wykonywać trzy pomiary, z których wylicza się średnią war- tość ciśnienia. Badania wskazują, że metoda ta umożliwia wiarygodne rozpoznanie nadciś- nienia, a wartości ciśnienia uzyskiwane w ten sposób korelują z rejestrowanymi podczas 44-godzinnej ambulatoryjnej analizy. Meto- da nie ma jednak znaczenia prognostycznego w ocenie ryzyka powikłań narządowych ani znaczenia rokowniczego. Pomiar jakkolwiek jest prosty do wykonania, to jest trudny do im- plementacji na stacjach dializ, przede wszyst- kim ze względów organizacyjnych [21, 23].

Metodą coraz szerzej rekomendowaną są pomiary wykonywane przez pacjenta sa- modzielnie w domu w okresie międzydializa- cyjnym. Wykazano, że domowe pomiary mają większą zgodność z wartościami uzyskanymi w automatycznej 44-godzinnej rejestracji ciś- nienia tętniczego niż pomiary niewystandary- zowane w stacji dializ. Umożliwiają wiarygod- ne rozpoznanie AH, mają również znaczenie prognostyczne w ocenie ryzyka powikłań na- rządowych, takich jak przerost lewej komory mięśnia sercowego, oraz istotne statystycznie znaczenie rokownicze. Warto stosować aparaty półautomatyczne lub automatyczne z mankie- tem ramiennym, wykorzystujące metodę oscy- lometryczną. Zaleca się wykonywanie pomia- rów 2 razy dziennie, każdorazowo dwukrotnie w odstępie 1–2 min w cichym pomieszczeniu po 5-minutowym odpoczynku. Pacjent powinien się znajdować w pozycji siedzącej, z podparty- mi plecami i kończyną górną. Należy wyliczać wartości średnie pomiarów z kilku dni [23, 24].

vvMetodą rekomendowaną są pomiary wykonywane przez pacjenta samodzielnie w domu w okresie między­

dializacyjnymcc vvDomowe pomiary

umożliwiają

wiarygodne

rozpoznanie AH, mają

również znaczenie

prognostyczne

w ocenie

ryzyka powikłań

narządowych, takich

jak przerost lewej

komory mięśnia

sercowego, oraz

istotne statystycznie

znaczenie

rokowniczecc

DOCeLOWe WARtOśCi CiśnieniA tętniCzeGO

Najnowsze raporty the Eighth Joint Natio- nal Committee (JNC 8), jak i wytyczne Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDI- GO) oraz Europejskiego Towarzystwa Nad- ciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) i Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC, European Society of Cardiology) nie wskazują jednoznacznych zale- ceń co do optymalnych wartości ciśnienia tętni- czego u pacjentów leczonych hemodializą [24].

Według zaleceń The National Kidney Founda- tion/Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) z 2005 roku prawidłowe ciśnie- nie tętnicze u pacjentów hemodializowanych przed zabiegiem powinno wynosić < 140/90 mm Hg, a po zabiegu < 130/80 mm Hg. Optymal- ne ciśnienie tętnicze w warunkach ambula- toryjnych powinno wynosić ≤ 135/85 mm Hg w dzień oraz ≤ 120/80 mm Hg w nocy [25].

Brak jest zaleceń dotyczących tego, do jakich najniższych wartości należy obniżać ciśnienie.

Związek między wysokością ciśnienia a śmier- telnością z przyczyn sercowo-naczyniowych u osób hemodializowanych jest złożony i, jak zaobserwowano, istotny wpływ na śmiertelność ma zarówno wysokie, jak i niskie ciśnienie tęt- nicze. Ryzyko zgonu wzrasta, jeśli ciśnienie tętnicze skurczowe przed hemodializą wynosi

> 150 mm Hg, ale również jeśli jest niższe niż 110 mm Hg [26]. W innym badaniu wy- kazano zwiększone ryzyko zgonu u chorych z ciśnieniem skurczowym poniżej 120 mm Hg w porównaniu do grupy z ciśnieniem skurczo- wym w zakresie 160–180 mm Hg [27]. Niskie ciśnienie u osób hemodializowanych wiąże się również z podwyższonym ryzykiem powikłań zakrzepowych dostępu naczyniowego [28].

Biorąc to pod uwagę, sugeruje się, by doce- lową wartość ciśnienia ustalać indywidualnie w zależności od stanu klinicznego i obecności chorób towarzyszących. Warto w tym miejscu wspomnieć wyniki badań Agarwala [20], któ- re wskazują, że najniższe ryzyko śmierci wśród leczonych hemodializą występuje wtedy, gdy skurczowe ciśnienie tętnicze rejestrowane w samodzielnych pomiarach w warunkach do- mowych wynosi 120–130 mm Hg.

MetODy LeCzeniA nADCiśnieniA

Podstawową metodą, która umożliwia doprowadzenie ciśnienia tętniczego do nor- my lub poprawę jego kontroli, jest osiągnięcie

u pacjenta „suchej wagi” podczas zabiegów he- modializy ze zwiększoną ultrafiltracją (tab. 2).

Proces ten powinien trwać u młodych pacjen- tów 3–6 tygodni, u starszych osób — do 12 ty- godni. Normalizacja ciśnienia jest obserwowa- na u blisko 60% tak leczonych chorych [29], chociaż niektóre badania wskazują, że niemal u 90% udaje się uzyskać normotensję [30].

By to osiągnąć, należy równocześnie ograni- czyć spożycie soli, co pomaga zmniejszyć pra- gnienie i międzydializacyjne przybory wagi [31]. Pomocne jest również profilowanie sodu w dializacie podczas zabiegu hemodializy ze stopniowym zmniejszaniem jego stężenia od 155 do 135 mEg/l. W porównaniu z zabiegami hemodializy ze stałym stężeniem sodu w diali- zacie równym 140 mEg/l postępowanie takie zmniejsza podializacyjne ciśnienie tętnicze o około 7 mm Hg oraz ilość leków stosowanych w kontroli ciśnienia. Wynikać to może między innymi z faktu, że u niemal 72% hemodializo- wanych ze standardowym stężeniem sodu w dia- lizacie równym 140 mEg/l obserwujemy dodatni bilans sodowy podczas zabiegu [32, 33].

Wydłużenie czasu dializ i zwiększenie częstości zabiegów mogą również doprowa- dzić do poprawy kontroli ciśnienia tętniczego.

Jak wykazały doświadczenia kliniczne francu- skiej grupy z Tassin, wydłużenie czasu dializ do 8 godzin prowadzi do unormowania wartości ciśnienia u niemal wszystkich pacjentów z nad- ciśnieniem. Mimo że prawdopodobnie wynika to w głównej mierze z zapewnienia optymalnej kontroli wolemii u tych pacjentów, nie moż- na wykluczyć, że także inne czynniki, na przy- kład lepszy stopień wydializowania produktów metabolizmu białek, są za to odpowiedzialne.

Co ważne, ten sposób prowadzenia leczenia nerkozastępczego może się wiązać ze zmniej- szeniem przerostu lewej komory serca oraz prawdopodobnie z lepszą przeżywalnością pacjentów [34]. Normalizację ciśnienia tętni- czego obserwuje się również u chorych, u któ- rych stosuje się procedurę nocnej hemodializy tabela 2. Podstawowe metody leczenia podwyższonego ciśnienia tętniczego u pacjentów hemodializowanych

Doprowadzenie stanu nawodnienia chorego do tzw. „suchej wagi”

Ograniczenie podaży sodu w diecie Profilowanie stężenia sodu podczas zabiegu hemodializy

Wydłużenie czasu i/lub częstości zabiegów dializy Farmakoterapia

Nefrektomia

vvWedług zaleceń NKF/KDOQI z 2005 roku

prawidłowe ciśnienie tętnicze u pacjentów hemodializowanych przed zabiegiem powinno wynosić

< 140/90 mm Hg, a po zabiegu

< 130/80 mm Hg.

Optymalne ciśnienie tętnicze w warunkach ambulatoryjnych powinno wynosić

≤ 135/85 mm Hg w dzień

oraz ≤ 120/80 mm Hg w nocycc

vvIstotny wpływ na śmiertelność ma zarówno wysokie, jak i niskie ciśnienie tętniczecc

vvPodstawową metodą, która umożliwia doprowadzenie ciśnienia tętniczego do normy lub poprawę jego kontroli, jest osiągnięcie u pacjenta

„suchej wagi”cc

z zabiegami przeprowadzanymi nocą 6 lub 7 razy w tygodniu. Niemal wszyscy chorzy nie wymagają w jej trakcie leczenie hipotensyjne- go. Zgodnie z rekomendacjami European Best Practice Guidelines z 2007 roku zwiększenie częstości i/lub czasu dializ można traktować jako alternatywną metodę leczenia nadciśnie- nia [35, 36].

Leczenie hipotensyjne farmakologiczne pozostaje koniecznością u blisko 30% pacjen- tów hemodializowanych, u których pomimo prawidłowej kontroli wolemii ciśnienie nadal jest za wysokie. Metaanaliza 8 randomizowa- nych badań klinicznych z 2009 roku wykazała, że farmakologiczne obniżenie ciśnienia tętni- czego wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka po- wikłań sercowo-naczyniowych i śmiertelności sercowo-naczyniowej [37]. Randomizowanych badań porównujących skuteczność różnych klas leków hipotensyjnych w tym względzie jest bardzo mało. W jednym z nielicznych ba- dań, czyli w pilotażowym The Hypertension in Haemodialysis Patients treated with Atenolol or Lisinopril (HDPAL), wykazano, że pacjenci leczeni atenololem mają mniej powikłań ser- cowo-naczyniowych w porównaniu z osobami leczonymi lisinoprilem. Z powodu różnych za- strzeżeń metodologicznych dotyczących tego badania, przed powszechnym rekomendowa- niem atenololu lub beta-adrenolityków jako leków hipotensyjnych pierwszego rzutu u pa- cjentów hemodializowanych oczekiwane jest potwierdzenie wniosków płynących z HDPAL w innych badaniach [38].

Według zaleceń KDOQI to inhibitory konwertazy angiotensyny oraz sartany są le- kami pierwszego rzutu u osób wymagających dializoterapii z zachowaną resztkową funkcją nerek [25]. Umożliwiają dłuższe utrzymanie diurezy podczas leczenia nerkozastępczego, co istotnie wpływa na jakość życia. Oczekuje się wystąpienia korzystnych działań podczas ich stosowania, podobnych do tych obserwo- wanych w populacji ogólnej, zwłaszcza u cho- rych z niewydolnością serca spowodowaną dysfunkcją skurczową oraz po zawale serca.

Stosowanie tych leków wiąże się poza tym z istotnym zmniejszeniem masy lewej komory.

Dane dotyczące ich wpływu na śmiertelność u osób hemodializowanych są jednak niejed- noznaczne i opierają się głównie na badaniach o charakterze retrospektywnym. Część badań wskazuje na zmniejszenie powikłań sercowo- -naczyniowych i śmiertelności oraz ogranicze- nie koncentrycznego przerostu mięśnia lewej komory. Objawy uboczne, na które trzeba

zwrócić szczególną uwagę podczas terapii in- hibitorami konwertazy angiotensyny i sartana- mi, to hiperkaliemia indukowana zmniejszoną utratą potasu przez nerki i przewód pokar- mowy. Możliwe jest także, zależne od dawki stosowanych leków, nasilenie niedokrwistości wynikające z hamowania degradacji AcSDKP, fizjologicznego inhibitora hemopoezy. Zjawi- sko to dotyczy przede wszystkich inhibitorów konwertazy [39]. Obserwowane były również anafilaktyczne reakcje u pacjentów leczonych inhibitorami konwertazy hemodializowanych dializatorami AN69. Z tego powodu u chorych otrzymujących te leki nie zaleca się stosowa- nia błon dializacyjnych o ujemnym ładunku.

Należy również pamiętać, że niemal wszystkie inhibitory konwertazy wymagają zmniejszenia dawkowania. Część z nich usuwana jest z krą- żenia podczas zabiegu hemodializy, co z kolei wymaga zastosowania dodatkowej dawki leku po hemodializie. Zalecenia te nie dotyczą drugiej grupy leków hamujących układ RAA

— sartanów (tab. 3) [40].

Leki z grupy antagonistów kanałów wap- niowych są dobrze tolerowane i skuteczne w ob- niżaniu ciśnienia u chorych hemodializowanych.

Według badania Hemodialysis (HEMO) Study leki te są najczęściej stosowane u chorych diali- zowanych (48%) [41]. Nie jest wymagana zmia- na ich dawkowania u chorych hemodializowa- nych (tab. 3). W jednym z nielicznych badań potwierdzono, że amlodypina, w porównaniu do placebo, poprawia śmiertelność wśród dia- lizowanych z AH. Szczególnie korzystne działa- nie wykazują u osób z przerostem lewej komory i dysfunkcją rozkurczową serca [39].

Beta-adrenolityki, podobnie jak u osób w populacji ogólnej, są szczególnie wskaza- ne u chorych po zawale serca. Otrzymuje je w zależności od badań 21–64% pacjentów hemodializowanych wymagających leczenia hipotensyjnego [41, 42]. Korzystne rokowni- czo działanie wykazują też u osób z dysfunkcją skurczową mięśnia sercowego. Jak wspomnia- no powyżej, wyniki badania HDPAL sugerują przewagę atenololu nad lisinoprilem w aspek- cie rokowniczym. Objawy uboczne, o któ- rych należy w szczególności pamiętać przy stosowaniu beta-adrenolityków, to bradykar- dia, hiperkaliemia oraz depresja. Wykazano, że nieselektywne beta-adrenolityki istotnie podwyższają stężenie potasu w surowicy po wysiłku fizycznym. Nie zaobserwowano tych właściwości w przypadku leczenia beta-adre- nolitykami selektywnymi lub pobudzającymi receptory beta-2 lub blokującymi receptory

vv Zwiększenie częstości i/lub czasu dializ można traktować jako alternatywną metodę leczenia nadciśnieniacc

vvFarmakologiczne obniżenie ciśnienia tętniczego wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań sercowo­

-naczyniowych i śmiertelności sercowo- -naczyniowejcc

vvWedług zaleceń

KDOQI to inhibitory

konwertazy

angiotensyny

oraz sartany są

lekami pierwszego

rzutu u osób

wymagających

dializoterapii

z zachowaną

resztkową funkcją

nerekcc

alfa-1 (np. karwedilol) [39]. Biorąc pod uwa- gę korzystny profil metaboliczny, mniejszą liczbę działań niepożądanych oraz dodatkowe korzystne właściwości w aspekcie protekcji na- rządowej do terapii, wydaje się, że w pierwszej kolejności powinny być wybierane do stosowa- nia beta-adrenolityki hybrydowe z właściwości wazodylatacyjnymi (karwedilol, nebiwolol, ce- liprolol). Należy pamiętać, że wiele beta-adre- nolityków wymaga redukcji dawkowania u pa- cjentów dializowanych i że podczas zabiegu hemodializy wiele z tych leków jest usuwanych z krążenia (tab. 3). Inne grupy leków hipoten- syjnych są u hemodializowanych stosowane zdecydowanie rzadziej [39].

W przypadku gdy optymalizacja dia- lizoterapii, osiągnięcie „suchej wagi” oraz leczenie farmakologiczne nie przynoszą re- zultatów, można rozważyć zmianę sposobu leczenia nerkozastępczego na hemodiafiltra- cję lub dializę otrzewnową, podczas których uzyskuje się większy odsetek normalizacji ciś- nienia niż podczas leczenia standardowymi hemodializami [43, 44]. W wybranych indy- widualnie przypadkach, przy wysokich war- tościach ciśnienia grożących poważnymi po- wikłaniami, można rozważyć nefrektomię ze świadomością, że zabieg ten nie daje pełnej gwarancji na normalizację bądź poprawę kon- troli ciśnienia tętniczego [45].

tabela 3. Dawkowanie niektórych leków hipotensyjnych u pacjentów hemodializowanych [46]

Antagoniści

wapnia beta-adrenolityki Inhibitory konwertazy angiotensyny

sartany Alfa-1-adrenolityki

Dawka zwyczajowa Wszystkie dihydropirydy- nowe Werapamil Diltiazem

Bisoprolol Metoprolol Timolol Pindolol Nebiwolol

Candesartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan

Doksazosyna Prazosyna Terazosyna

25-procentowa redukcja dawkowania

Benazepril Fosinopril

50-procentowa redukcja dawkowania

Atenolol*

Carvedilol*

Celiprolol*

50–75-procentowa redukcja dawko- wania

Nadolol*

Sotalol*

Kaptopril*

Enalapril*

Lisinopril*

Perindopril*

Quinapril*

Ramipril*

Trandolapril*

*Leki te są usuwane z krążenia podczas hemodializy w minimum 30%, wymagają więc dodatkowej dawki leku po zabiegu

1. Staessen J.A., Wang J., Bianchi G., Birkenhager W.H. Es- sential hypertension. Lancet 2003; 361: 1629–1641.

2. Horowitz B., Miskulin D., Zager P. Epidemiology of hyper- tension in CKD. Adv. Chronic Kidney Dis. 2015; 22: 88–95.

3. Agarwal R., Nissenson A.R., Batlle D., Coyne D.W., Trout J.R., Warnock D.G. Prevalence, treatment, and control of hy- pertension in chronic hemodialysis patients in the united states. Am. J. Med. 2003; 115: 291–297.

4. Rocco M.V., Flanigan M.J., Beaver S. i wsp. Report from the 1995 core indicators for peritoneal dialysis study group.

Am. J. Kidney Dis. 1997; 30: 165–173.

5. Bzoma B., Debska-Slizien A., Dudziak M. i wsp. Genetic predisposition to systemic complications of arterial hyper- tension in maintenance haemodialysis patients. Pol. Mer- kur. Lek. 2008; 25: 209–216.

6. Adamczak M., Zeier M., Dikow R., Ritz E. Kidney and hyper- tension. Kidney Int. Supl. 2002: 61: 62–67.

7. Zapolski T., Jaroszynski A., Drelich-Zbroja A. i wsp. Left atrial volu- me index as a predictor of ventricle repolarization abnormalities in adult dialyzed patients. Hemodial. Int. 2012; 16: 220–232.

8. Fishbane S., Natke E., Maesaka J.K. Role of volume over- load in dialysis-refractory hypertension. Am. J. Kidney Dis. 1996; 28: 257–261.

9. Neumann J., Ligtenberg G., Klein I.I., Koomans H.A., Blan- kestijn P.J. Sympathetic hyperactivity in chronic kidney disease: Pathogenesis, clinical relevance, and treatment.

Kidney Int. 2004; 65: 1568–1576.

10. Raine A.E., Bedford L., Simpson A.W. i wsp. Hyperparathy- roidism, platelet intracellular free calcium and hypertension in chronic renal failure. Kidney Int. 1993; 43: 700–705.

11. Passauer J., Pistrosch F., Bussemaker E., Lassig G., Her- brig K., Gross P. Reduced agonist-induced endothelium-de- pendent vasodilation in uremia is attributable to an impair- ment of vascular nitric oxide. J. Am. Soc. Nephrol. 2005;

16: 959–965.

12. Vallance P., Leone A., Calver A., Collier J., Moncada S. Ac- cumulation of an endogenous inhibitor of nitric oxide syn- thesis in chronic renal failure. Lancet 1992; 339: 572–575.

13. Smith K.J., Bleyer A.J., Little W.C., Sane D.C. The cardio- vascular effects of erythropoietin. Cardiovasc. Res. 2003;

59: 538–548.

14. Mallamaci F., Tripepi G. Comment accompanying: Obstruc- tive sleep apnoea: A stand-alone risk factor for chronic kidney disease by chou yu-ting. Nephrol. Dial. Transplant.

2011; 26: 2072–2074.

15. Agarwal R., Light R.P. Chronobiology of arterial hypertension in hemodialysis patients: Implications for home blood pres- sure monitoring. Am. J. Kidney Dis. 2009; 54: 693–701.

16. Martin L.C., Franco R.J., Gavras I. i wsp. Is 44-hour better than 24-hour ambulatory blood pressure monitoring in he- modialysis? Kidney Blood Press. Res. 2006; 29: 273–279.

17. Hermida R.C., Ayala D.E., Smolensky M.H. i wsp. Chro- notherapy improves blood pressure control and reduces vascular risk in CKD. Nat. Rev. Nephrol. 2013; 9: 358–368.

18. Bobrie G., Clerson P., Menard J., Postel-Vinay N., Chatellier G., Plouin P.F. Masked hypertension: A systematic review.

J. Hypertens. 2008; 26: 1715–1725.

19. Naruszewicz R., Manitius J. Nadciśnienie tętnicze u hemo- dializowanych czy aby zawsze nadciśnienie? Nephrol. Dial.

Pol. 2014; 18: 230–234.

Piśmiennictwo

streszczeNIe

Nadciśnienie tętnicze występuje u 50–90% chorych hemodializowanych i jest jedną z głównych przyczyn podwyższonego ryzyka sercowo­naczyniowego w tej grupie pacjentów. Do czynników odpowiedzia- nych za rozwój nadciśnienia w tej populacji zalicza się zatrzymywanie wody w okresie międzydializacyj- nym, aktywację układu współczulnego oraz układu renina–angiotensyna–aldosteron (RAA), zaburzenia gospodarki wapniowo­fosforanowej, nieprawidłową czynność wydzielniczą komórek śródbłonka naczy- niowego, obturacyjny bezdech senny czy leczenie środkami stymulującymi erytropoezę. Na podstawie badań za metodę referencyjną w aspekcie diagno- styki, monitorowania leczenia oraz prognozy roko- wania można uznać 44­godzinny automatyczny am- bulatoryjny pomiar ciśnienia. Metoda ta jest jednak kosztowana i słabo akceptowana przez pacjentów.

Ciśnienie jest więc mierzone powszechnie w stacjach dializ, najczęściej w sposób niestandaryzowany, dla- tego rekomenduje się pacjentom wykonywanie i re- jestrowanie pomiarów ciśnienia w warunkach domo- wych. Najnowsze zalecenia the Eighth Joint National Committee (JNC 8), Kidney Disease: Improving Glo- bal Outcomes (KDIGO), Europejskiego Towarzystwa

Nadciśnienia Tętniczego (ESH, European Society of Hypertension) oraz Europejskiego Towarzystwa Kar- diologicznego (ESC, European Society of Cardiology) nie wskazują jednoznacznie optymalnych wartości ciś­

nienia tętniczego u pacjentów leczonych hemodializą.

Według zaleceń The National Kidney Foundation/Kid- ney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF/KDOQI) z 2005 roku prawidłowe ciśnienie tętnicze u pacjentów hemodializowanych przed zabiegiem powinno wyno- sić < 140/90 mm Hg, a po zabiegu < 130/80 mm Hg.

Optymalne ciśnienie tętnicze w warunkach ambulato- ryjnych powinno wynosić ≤ 135/85 mm Hg w dzień oraz ≤ 120/80 mm Hg w nocy. Podstawową metodą na doprowadzenie ciśnienia tętniczego do normy lub poprawę jego kontroli jest osiągnięcie u pacjenta „su- chej wagi”. Pomocne jest profilowanie stężenia sodu w dializacie oraz ograniczenie jego spożycia w diecie.

Farmakologiczne obniżenie ciśnienia tętniczego wią- że się ze zmniejszeniem ryzyka powikłań sercowo­

­naczyniowych i śmiertelności sercowo­naczyniowej.

Zwiększenie częstości i/lub czasu dializ można również traktować jako alternatywną metodę leczenia nadciś­

nienia tętniczego.

Forum Nefrologiczne 2015, tom 8, nr 3, 168–175 Słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, przewlekła choroba nerek, hemodializa

20. Agarwal R. Blood pressure and mortality among hemodia- lysis patients. Hypertension 2010; 55: 762–768.

21. Alborzi P., Patel N., Agarwal R. Home blood pressures are of greater prognostic value than hemodialysis unit recor- dings. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2007; 2: 1228–1234.

22. Agarwal R., Lewis R.R. Prediction of hypertension in chronic hemodialysis patients. Kidney Int. 2001; 60: 1982–1989.

23. Agarwal R., Andersen M.J., Bishu K., Saha C. Home blo- od pressure monitoring improves the diagnosis of hyper- tension in hemodialysis patients. Kidney Int. 2006; 69:

900–906.

24. Mancia G., Fagard R., Narkiewicz K. i wsp. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension:

The task force for the management of arterial hypertension of the european society of hypertension (ESH) and of the european society of cardiology (ESC). J. Hypertens. 2013;

31: 1281–1357.

25. KDOQI clinical practice guidelines for cardiovascular di- sease in dialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2005; 45:

S1–153.

26. Luther J.M., Golper T.A. Blood pressure targets in hemodia- lysis patients. Kidney Int. 2008; 73: 667–668.

27. Li Z., Lacson E., Jr., Lowrie E.G. i wsp. The epidemiology of systolic blood pressure and death risk in hemodialysis patients. Am. J. Kidney Dis. 2006; 48: 606–615.

28. Chang T.I., Paik J., Greene T. i wsp. Intradialytic hypoten- sion and vascular access thrombosis. J. Am. Soc. Nephrol.

2011; 22: 1526–1533.

29. Agarwal R., Alborzi P., Satyan S., Light R.P. Dry-weight reduction in hypertensive hemodialysis patients (drip):

A randomized, controlled trial. Hypertension 2009; 53:

500–507.

30. Chazot C., Charra B., Laurent G. i wsp. Interdialysis blood pressure control by long haemodialysis sessions. Nephrol.

Dial. Transplant. 1995; 10: 831–837.

31. Maduell F., Navarro V. Dietary salt intake and blood pressure control in haemodialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant.

2000; 15: 2063.

32. de Paula F.M., Peixoto A.J., Pinto L.V., Dorigo D., Patricio P.J., Santos S.F. Clinical consequences of an individualized dia- lysate sodium prescription in hemodialysis patients. Kidney Int. 2004; 66: 1232–1238.

33. Movilli E., Camerini C., Gaggia P. i wsp. Role of dialysis sodium gradient on intradialytic hypertension: An observa- tional study. Am. J. Nephrol. 2013; 38: 413–419.

34. Agarwal R. Frequent versus standard hemodialysis. N.

Engl. J. Med. 2012; 364: 975–976; author reply 976.

35. Susantitaphong P., Koulouridis I., Balk E.M., Madias N.E., Jaber B.L. Effect of frequent or extended hemodialysis on cardiovascular parameters: A meta-analysis. Am. J. Kidney Dis. 2012; 59: 689–699.

36. Charra B., Chazot C., Jean G. i wsp. Long 3 × 8 hr dialysis:

The tassin experience. Nephrol. Dial. Pol. 2006; 10: 141–146.

37. Heerspink H.J., Ninomiya T., Zoungas S. i wsp. Effect of lowe- ring blood pressure on cardiovascular events and mortality in patients on dialysis: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009; 373: 1009–1015.

38. Agarwal R., Sinha A.D., Pappas M.K., Abraham T.N., Te- gegne G.G. Hypertension in hemodialysis patients treated with atenolol or lisinopril: A randomized controlled trial. Ne- phrol. Dial. Transplant. 2014; 29: 672–681.

39. Horl M.P., Horl W.H. Drug therapy for hypertension in hemo- dialysis patients. Semin. Dial. 2004; 17: 288–294.

40. Simon P., Potier J., Thebaud H.E. Risk factors for acute hypersensi- tivity reactions in hemodialysis. Nephrologie 1996; 17: 163–170.

41. Leypoldt J.K., Cheung A.K., Delmez J.A. i wsp. Relationship between volume status and blood pressure during chronic hemodialysis. Kidney Int. 2002; 61: 266–275.

42. Zbroch E., Maciorkowska D., Małyszko J., Myśliwiec M.

Kontrola ciśnienia tętniczego u chorych dializowanych. Art.

Hypertens. 2011; 15: 169–176.

43. Canaud B. Effect of online hemodiafiltration on morbidity and mortality of chronic kidney disease patients. Contrib.

Nephrol. 2007; 158: 216–224.

44. Yao Y.H., Fu C.H., Ho S.J. i wsp. Peritoneal dialysis as com- pared with hemodialysis is associated with higher overhy- dration but non-inferior blood pressure control and heart function. Blood Purif. 2012; 34: 40–47.

45. Medina A., Bell P.R., Briggs J.D. i wsp. Changes of blood pres- sure, renin, and angiotensin after bilateral nephrectomy in pa- tients with chronic renal failure. Br. Med. J. 1972; 4: 694–696.

46. Redon J., Martinez F., Cheung A. Special considerations for antihypertensive agents in dialysis patients. Blood Purif.

2010; 29: 93–98.