Rozbieżności klinicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową

(1)

PRACA ORYGINALNA ISSN 1507–4145

Adres do korespondencji: Dr med. Dariusz Łuczak II Klinika Choroby Wieńcowej IK w Warszawie ul. Spartańska 1, 02–637 Warszawa

tel./faks: (0 22) 844 95 10, e-mail: dluczk@pf.pl

Nadesłano: 30.06.2004 r. Przyjęto do druku: 20.10.2004 r.

Rozbieżności klinicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia pacjentów

z niestabilną chorobą wieńcową*

Discordance between clinical and Holter monitoring criteria of treatment efficacy in unstable angina

Dariusz Łuczak, Sławomir Jasek, Bogdan Skrabucha, Azzam Matar, Ilona Kowalik i Hanna Szwed

Klinika Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie

Abstract

Background:Comparison of Holter monitoring and clinical criteria of treatment (tx) efficacy in unstable angina and their prognostic value were performed.

Material and methods: In 223 patients with unstable angina comparison of clinical vs.

Holter monitoring criteria of tx efficacy and prognostic value of clinical and holter monitoring criteria in 3 months was examined.

Results: Treatment was clinically effective in 71.3% and electrocardiographically in 51.6%

(no ischemia on holter monitoring). Discordance between clinical and Holter monitoring criteria of tx efficacy was found in 50.3%. According to Holter monitoring criteria no improve- ment during tx was observed in 35%. Angina without ischemia on Holter monitoring persisted in 15,3%. Tx was found to be effective (no ischemia at discharge) in 52%. In 42% ischemia on Holter monitoring persisted on tx. Aggravation of ischemia was observed in 14 patients. No prognostic value of clinical criteria of tx efficacy (angina recurrence) was found. More than 2 ischemic episodes with mean HR < 60/min on Holter monitoring increased > 2 times the risk of cardiac death or myocardial infarction, especially in the group treated with metoprolol (p < 0.05).

Conclusions: 1. Holter monitoring criteria are better to estimate unstable angina tx efficacy compared to symptoms. 2. Discordance between clinical and Holter monitoring criteria of tx efficacy was found in 50.3%. 3. More than 2 ischemic episodes in pts with HR < 60/min on Holter monitoring increase > 2 times risk of cardiac death or myocardial infraction during 3 months. 4. In patients with unstable angina selected Holter monitoring parameters exceed clinical symptoms in estimation of prognosis. (Folia Cardiol. 2005; 12: 33–40)

silent ischemia, unstable angina

Wstęp

Niestabilna choroba wieńcowa jest istotnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym za- równo w Polsce, jak i na świecie [1–10]. Jest to ze- spół niejednorodny klinicznie i zróżnicowany pod względem prognostycznym. Rejestracja zapisu EKG metodą Holtera jest jednym z ważnych badań

(2)

umożliwiających nieinwazyjną ocenę skuteczności leczenia zachowawczego i interwencyjnego oraz po- zwalających na ocenę ryzyka u chorych z niestabilną chorobą wieńcową [11–25].

Badania koordynował Instytut Kardiologii w Warszawie przy współudziale 10 ośrodków krajowych. Miały one celu zebranie informacji dotyczących przebiegu i wyników leczenia chorych z niestabilną chorobą wieńcową w Polsce, a także zastosowania diagnostyki inwazyjnej oraz leczenia operacyjnego bądź angioplastyki wieńcowej. Dodatkowo próbowa- no wykazać przydatność diagnostyczną i progno- styczną badań nieinwazyjnych, takich jak rejestracja zapisu EKG metodą Holtera i badanie echokar- diograficzne u chorych z niestabilną chorobą wieńcową. Chorych losowo przydzielano do grup leczonych zachowawczo według modelu 2 × 2: terapia metoprololem z tiklopidyną lub kwasem acetylosalicylowym, gallopamilem (blokerem kanałów wapniowych z grupy dihydropirydyny) z kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną.

Materiał i metody

Do badania włączono 223 chorych z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (157 mężczyzn — 70,4% i 66 kobiet — 29,6%) w wieku średnio 53,7 ± 8,7 roku. Spośród nich wy- różniono grupę 148 chorych (66,4%) zaliczonych do III klasy według klasyfikacji CCS oraz 75 osób (33,6%) w klasie IV według CCS. U wszystkich chorych przeprowadzono rejestrację holterowską w 1. i 7. dobie oraz po 3 miesiącach leczenia. Po- równywano kliniczne i elektrokardiograficzne wskaźniki skuteczności terapii.

Oceniano również prognostyczny związek wybranych wskaźników klinicznych i holterowskich rejestrowanych w pierwszej dobie hospitalizacji z rokowaniem podczas 3-miesięcznego leczenia w grupie 237 chorych z ostrym zespołem wieńcowym.

Analizowano także wyniki uzyskane u 14 chorych, u których wykonano jedynie rejestrację holterowską w 1. dobie (z powodu zgonu lub pilnej operacji prze- prowadzonej do 7. doby hospitalizacji).

Metodyka badania holterowskiego

W 1. oraz w 7. dobie leczenia przed wypisaniem pacjenta ze szpitala oraz po 3 miesiącach obserwacji w celu oceny zmian niedokrwiennych odcinka ST i zaburzeń rytmu serca przeprowadzano badanie metodą Holtera. Rejestracje wykonano, używając odprowadzeń CM5 i zmodyfikowanego aVF. W celu eliminacji artefaktów jakość pierwszej doby rejestracji wstępnie oceniano w każdym z ośrodków.

Kasety wraz z rejestracją zapisu EKG przesyłano i oceniano w Klinice Choroby Wieńcowej Instytutu Kardiologii w Warszawie. Do badań metodą Holte- ra włączono tylko pacjentów, u których rejestracja była dobra jakościowo (223 chorych). Badanie me- todą Holtera opracowało według jednolitego sche- matu 2 niezależnych lekarzy. Opisano go w karcie pacjenta w celu wprowadzenia do przygotowanej bazy danych. Rejestracje oceniano wizualnie przy użyciu analizatora Marquette SXP. Kryteria rozpo- znania niedokrwienia obejmowały przemieszczenie odcinka ST od poziomu odniesienia o co najmniej 1 mm, mierzone w punkcie J + 60 ms, utrzymujące się przez co najmniej 1 min. W przypadku uniesienia jako kryterium przyjęto kształt fali Pardee, a w przypadku obniżenia — nachylenie skośne w dół lub poziome. Dodatkowo oceniano zmiany załamka T — odwrócenie i ponad 2-krotny wzrost amplitudy.

Badano następujące parametry: liczbę epizo- dów, czas trwania niedokrwienia, maksymalne przemieszczenie odcinka ST, minimalną częstość pro- gową serca (częstość rytmu serca przy wystąpie- niu obniżenia odcinka ST o 1 mm), częstość przy maksymalnej zmianie odcinka ST, maksymalną, minimalną i średnią częstość serca oraz arytmię komorową i nadkomorową. Ponadto badano zwią- zek między bólami a rejestrowanym niedokrwie- niem. Powyższą ocenę zapisu EKG porównywano z informacją zawartą w dzienniczku, w którym pacjent każdorazowo odnotowywał wystąpienie bólu, określając czas jego pojawienia się.

Postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne

Przez pierwsze 48 godzin chorzy w warunkach oddziału intensywnej opieki kardiologicznej otrzymy- wali dożylny wlew nitrogliceryny i heparyny w spo- sób typowy oraz stosowali wylosowany zestaw le- ków. Chorych losowo przydzielano do jednej z 4 grup terapeutycznych według wzoru 2 × 2: gallopamil vs.

metoprolol × tiklopidyna vs. kwas acetylosalicylowy.

Dalsze leczenie w zależności od uzyskanego efektu terapeutycznego kontynuowano doustnie w warunkach oddziału kardiologicznego, a następ- nie ambulatoryjnie przez 3 miesiące. Jeśli u chorych bóle wieńcowe utrzymywały się, na każdym etapie obserwacji możliwe było wykonanie koronarografii i leczenie operacyjne lub przeprowadzenie zabiegu angioplastyki wieńcowej.

W tabeli 1 przedstawiono charakterystykę po- szczególnych grup.

W okresie szpitalnym i podczas 3-miesięcznej obserwacji odległej oceniano objawy kliniczne i po-

(3)

równywano wybrane wskaźniki niedokrwienia w badaniu metodą Holtera, wykonanym przed roz- poczęciem obserwacji oraz w trakcie leczenia w 7. dobie i po 3 miesiącach: występowanie i liczbę epizodów niedokrwienia, całkowity czas trwania epizodów niedokrwiennych, maksymalne obniżenie i uniesienie odcinka ST. Oceniano także wpływ terapii na częstotliwość rytmu serca, występowanie komorowych zaburzeń rytmu, zaburzeń automaty- zmu i przewodzenia. Skuteczność leczenia badano na podstawie rejestracji holterowskiej, oceniając re- dukcję wskaźników niedokrwienia: liczbę i czas trwania epizodów niedokrwiennych oraz wartości obniżenia odcinka ST.

Analizowano wartość prognostyczną wskaźni- ków badania holterowskiego, które na podstawie rejestracji wykonanej w 1. dobie umożliwiały ocenę ryzyka wystąpienia w 3-miesięcznej obserwacji odle- głej: zgonu, zawału serca, nawrotu niestabilnej dławi- cy piersiowej oraz konieczności wykonania operacji wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych lub angioplastyki wieńcowej w trybie pilnym.

Wyniki

W grupie 223 chorych porównywano skutecz- ność leczenia w okresie szpitalnym na podstawie objawów klinicznych (ustąpienie bólów dławico- wych) i za pomocą rejestracji metodą Holtera (ustą- pienie wskaźników niedokrwienia). Zgodnie z oceną kliniczną terapia była skuteczna w 71,3%, podczas gdy w rejestracji holterowskiej wykonanej w 7. dobie epizody niedokrwienia nie występowały u 51,6%

badanych (ryc. 1). Wykazano rozbieżność klinicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia w 50,3% przypadków. U 78 chorych (35%) stwierdzono utrzymywanie się niemego niedokrwienia pomimo braku dolegliwości wieńcowych w trakcie leczenia. U 34 (15,3%) pacjentów nadal występowały

bóle dławicowe, których nie potwierdzono w badaniu elektrokardiograficznym.

Skuteczność terapii, definiowanej jako ustąpie- nie epizodów niedokrwienia w 7. dobie, stwierdzono u 115 chorych (52%). U 94 pacjentów (42%) epizody niedokrwienia utrzymywały się pomimo leczenia.

U 14 chorych (6%) niedokrwienie zarejestrowano jedynie w 7. dobie. Nie obserwowano różnic między grupami klinicznymi w klasie III i IV CCS w zakresie wystąpienia efektu leczniczego lub jego braku.

Na podstawie wyników badania holterowskiego stwierdzono, że metoprolol był skuteczny u 70 chorych (57%), podczas gdy gallopamil jedynie u 45 osób (45%); p < 0,05. Pogorszenie, definiowane jako pojawienie się niedokrwienia w 7. dobie Tabela 1. Charakterystyka chorych

Table 1. Baseline characteristics

Leki N (%) Klasa III Klasa IV Przebyty Wiek [lata] Mężczyźni

wg CCS wg CCS zawał serca (śr ± SD)

Gallopamil + kwas 60 (26,9%) 38 (25,7%) 22 (29,3%) 19 (31,7%) 52,4 ± 9,0 42 (70,0%) acetylosalicylowy

Gallopamil + tiklopidyna 48 (21,5%) 31 (20,9%) 17 (22,7%) 16 (33,3%) 53,3 ± 8,9 30 (62,5%) Metoprolol + kwas 64 (28,7%) 42 (28,4%) 22 (29,3%) 22 (34,4%) 55,0 ± 8,5 45 (70,3%) acetylosalicylowy

Metoprolol + tiklopidyna 51 (22,9%) 37 (25,0%) 14 (18,7%) 19 (37,3%) 53,8 ± 8,4 40 (78,4%)

Suma 223 (100%) 148 (66,4%) 75 (33,6%) 76 (34,1%) 53,7 ± 8,7 157 (70,4%)

Rycina 1. Rozbieżności klinicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia chorych z niestabilną chorobą wieńcową

Figure 1. Discordance between clinical and Holter mo- nitoring criteria of treatment efficacy in patients with unstable angina

(4)

leczenia przy braku zmian niedokrwiennych w 1. dobie badania, wystąpiło tylko u 1 chorego w grupie stosującej metoprolol, podczas gdy analogiczne zjawisko obserwowano aż u 13 chorych w grupie leczonej gallopamilem (p < 0,05). Za pomocą badania holterowskiego nie wykazano różnic w wy- stępowaniu niedokrwienia między grupą leczoną kwasem acetylosalicylowym lub tiklopidyną oraz w gru- pach klinicznych: w klasie III i IV według CCS.

Oceniano dynamikę poszczególnych wskaźników badania holterowskiego w okresie ostrym i w obserwacji odległej. Po 7 dniach leczenia stwierdzono re- dukcję liczby epizodów o 36,4% (ze średnio 2,2 do 1,4 epizodów, p < 0,001) oraz zmniejszenie czasu trwania niedokrwienia o 51,1% (ze średnio 30,5 min do 14,9 min, p = 0,04). Poprawę w tym zakresie obserwowano również po 3 miesiącach leczenia (ryc. 2).

Po 7 dniach terapii odnotowano 30-procentowe zmniejszenie amplitudy maksymalnych zmian odcinka ST (obniżenia lub uniesienia odcinka ST) (p =

= 0,01). Natomiast częstość progowa serca (w 1., 7. dobie i 3. miesiącu odpowiednio 66,7/min, 68,2/min i 71,2/min) oraz częstość serca przy maksymalnej zmianie odcinka ST (odpowiednio 84,6/min, 84,3/min i 90,5/min w kolejnych badaniach) wzrosły istotnie dopiero w 3. miesiącu obserwacji. Zmiany dotyczyły obu grup klinicznych: chorych zaliczonych do III i IV klasy według klasyfikacji CCS.

Wykazano lepszą skuteczność metoprololu niż gallopamilu w zakresie redukcji liczby i czasu trwania epizodów niedokrwiennych, a także maksymalnych zmian odcinka ST.

W grupie chorych z bezbólowym niedokrwie- niem w 1. oraz 7. dobie obserwacji u 45% pacjen-

tów nadal występowało wyłącznie bezobjawowe niedokrwienie. W grupie chorych, u których na począt- ku badania występowało bólowe niedokrwienie, u co trzeciego chorego stwierdzono, że leczenie było tylko pozornie skuteczne (ustąpienie jedynie epizodów bólowego niedokrwienia). Łącznie u 40%

pacjentów w 7. dobie terapii ustąpiło niedokrwienie — zarówno bólowe, jak i bezobjawowe.

Znaczenie rokownicze wskaźników klinicznych i holterowskich podczas 3-miesięcznej obserwacji odległej chorych z ostrym zespołem wieńcowym

Podczas 3-miesięcznej obserwacji zawał serca wystąpił łącznie u 21 chorych (8,9%), zmarło 9 pacjen- tów (3,8%), operowano lub przeprowadzono zabieg angioplastyki w trybie pilnym u 46 badanych (19,4%).

Zdarzenia sercowe wystąpiły łącznie u 71 osób spo- śród 237 chorych (30%). Nie wykazano związku między ustąpieniem bólów wieńcowych w ostrym okresie leczenia a rokowaniem chorych podczas 3-miesięcznej obserwacji odległej. Spośród 141 osób, u których ustąpiły bóle wieńcowe, zdarzenia sercowe wystąpiły u 40 chorych (28,4%), natomiast w grupie 96 pacjentów z nawrotem dolegliwości dła- wicowych w trakcie leczenia zdarzenia sercowe odnotowano u 31 osób (32,3%); p = 0,61.

Wystąpienie powyższych zdarzeń sercowych korelowało natomiast z niektórymi parametrami badania holterowskiego. Za pomocą analizy jedno- czynnikowej wyodrębniono 3 wskaźniki prognostyczne: maksymalne obniżenie odcinka ST > 1,4 mm, liczbę epizodów niedokrwiennych (> 2 epizody

Rycina 2. Dynamika wskaźników holterowskich w trakcie leczenia osób z niestabilną chorobą wieńcową: liczba epizodów i czas niedokrwienia w badaniu metodą Holtera

Figure 2. Holter monitoring parameters during treatment of unstable angina — number and time of ischemia

(5)

u chorego/24 h) oraz średnią częstość serca poni- żej 60/min. W analizie wieloczynnikowej wykazano, że obecność ponad 2 epizodów niedokrwienia w czasie 24 h przy średniej częstości rytmu serca poni- żej 60/min jest niezależnym czynnikiem obciążają- cym rokowanie chorych (śmiertelność i zawały serca). Zależność tę obserwowano zwłaszcza u osób leczonych metoprololem, u których, jeśli wskaźnik ten występował, rokowanie było 3-krotnie gorsze (p < 0,05). W grupie pacjentów leczonych gallopamilem obserwowano podobną tendencję, lecz była ona znacznie mniej wyraźna (ryc. 3).

Dyskusja

Klinicznym kryterium skuteczności leczenia chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi jest ustą- pienie bólów dławicowych, zwłaszcza spoczynko- wych. Istnieją jednak liczne dowody na to, że bóle wieńcowe nie są jedynym wskaźnikiem utrzymują- cego się niedokrwienia mięśnia sercowego w cho- robie wieńcowej [3, 9, 15, 17, 22, 26]. Badania Go- tlieba, Nademanee i innych wykazały, że całkowite niedokrwienie (zarówno bólowe, jak i klinicznie nieme) stanowi wskaźnik zagrożenia dla pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową [3, 5, 7, 11, 13–15, 17, 20]. Odtąd zapis EKG metodą Holtera stał się badaniem coraz powszechniej stosowanym w ocenie pa- cjentów zarówno ze stabilną, jak i niestabilną chorobą wieńcową [2, 3, 6, 7, 12, 15, 18–20, 22–24]. Metodę tę najczęściej wykorzystywano w celu oceny ryzyka zgonu lub innych zdarzeń sercowych, rzadziej w celu oceny skuteczności leczenia [4, 6, 11, 18, 25].

Wyniki badań wieloośrodkowych prowadzo- nych w ramach badań pilotowych przy współudzia- le 10 ośrodków krajowych wykazały skuteczność leczenia ocenianą wskaźnikami niedokrwienia w rejestracji EKG metodą Holtera w 51% przypad- ków. Interesujące jest przy tym, że aż w 50% przy- padków stwierdzono rozbieżność kliniczną oceny skuteczności leczenia ostrego zespołu wieńcowe- go z oceną przeprowadzoną za pomocą badania holterowskiego. Podobne rozbieżności wykazano u chorych ze stabilną [12, 15, 26] oraz niestabilną chorobą wieńcową [4, 9, 11, 13, 17, 18, 25]. Podkre- śla to dodatkowo istotną rolę badania holterowskiego w diagnostyce, a zwłaszcza w ocenie skuteczno- ści postępowania u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową (określenie wskazań do przeprowadzenia zabiegu angioplastyki bądź operacji). Badanie me- todą Holtera wydaje się w tym przypadku badaniem bardziej czułym w porównaniu z oceną kliniczną i powinno stanowić uzupełnienie badania kliniczne- go. Potwierdzają to dane z piśmiennictwa [3, 7, 10–

–20, 22–24].

Obserwowane u 14 chorych (6%) pogorszenie holterowskich wskaźników niedokrwienia w trakcie leczenia mogło wynikać ze zmienności niedokrwienia w czasie obserwacji, innej aktywności chorych w 1. dobie i podczas dalszej obserwacji lub z nasilenia niedokrwienia w trakcie leczenia (efekt proischemiczny?). Pogorszeniu wskaźników holterowskich u 14 chorych nie towarzyszyło nasilenie dolegliwości wieńcowych. Nasilenie wskaźników niedokrwienia rejestrowano istotnie częściej w grupie leczonej gallopamilem niż w grupie stosującej metoprolol (u 13 osób leczonych gallopamilem i u 1 chorego leczonego metoprololem, p < 0,05).

Potwierdzać to może znany z piśmiennictwa efekt pogorszenia dolegliwości wieńcowych w czasie terapii pacjentów z chorobą wieńcową blokerami ka- nałów wapniowych, zwłaszcza monoterapii nifedy- piną. W przypadku niestabilnej choroby wieńcowej najwyraźniej wykazano to w badaniu Holland Inte- runiversity Trial. Gallopamil (pochodna werapami- lu), niewykazujący wyraźnego działania przyspie- szającego częstość rytmu serca, jest lekiem bardziej bezpiecznym od nifedypiny w terapii ostrych zespo- łów wieńcowych, jednak jego wpływ zwalniający częstość rytmu serca w porównaniu z metoprololem był w badaniach autorów niniejszej pracy statystycz- nie mniej istotny (p < 0,05). W badaniu holterowskim nie wykazano różnic skuteczności terapii metoprololem i gallopamilem u chorych z ostrym zespołem wieńcowym. Natomiast pogorszenie, definiowane jako pojawienie się niedokrwienia w 7. dobie leczenia przy braku zmian niedokrwiennych w 1. dobie Rycina 3. Znaczenie prognostyczne wskaźników holte-

rowskich u pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową podczas 3-miesięcznej obserwacji

Figure 3. Prognostic significance of Holter monitoring parameters in unstable angina during 3-month follow-up

(6)

rejestracji, wystąpiło tylko u 1 chorego w grupie leczonej metoprololem, podczas gdy analogiczne zjawisko obserwowano aż u 13 pacjentów w grupie sto- sującej gallopamil (p < 0,05).

Obserwowano poprawę większości badanych wskaźników rejestracji EKG metodą Holtera (takich jak: liczba epizodów, czas trwania niedokrwienia, obniżenie odcinka ST, częstość progowa rytmu serca) w trakcie leczenia zarówno podczas hospitalizacji, jak i w czasie 3-miesięcznej obserwacji odle- głej. Odnotowana poprawa wskaźników badania holterowskiego korelowała z obserwowaną poprawą kliniczną (ustąpieniem bólów wieńcowych). Nato- miast nie wykazano związku między ustąpieniem bólów wieńcowych w ostrym okresie leczenia a rokowaniem chorych w 3-miesięcznej obserwacji od- ległej. Spośród pacjentów, u których ustąpiły bóle wieńcowe, zdarzenia sercowe stwierdzono u 28,4%, natomiast u chorych z nawrotem dolegliwości dła- wicowych w trakcie leczenia zdarzenia sercowe wystąpiły w 32,3%; p = 0,61. Wykazano natomiast prognostyczne znaczenie 3 wskaźników badania metodą Holtera dla występowania zdarzeń sercowych (zgonów, zawałów serca, pilnych zabiegów rewaskularyzacji, np. angioplastyki bądź operacji):

maksymalnego obniżenia odcinka ST wynoszącego powyżej 1,4 mm, obecności ponad 2 epizodów niedokrwienia i średniej częstości rytmu serca powy- żej wynoszącej poniżej 60/min w ciągu 24-godzinnej rejestracji. Najistotniejszym, niezależnym wskaźnikiem prognostycznym w analizie wieloczynnikowej było wystąpienie więcej niż 2 epizodów niedokrwiennych z towarzyszącą niższą częstością rytmu serca (poniżej 60/min). Wskaźnik ten, świadczą- cy często o utrzymującym się niedokrwieniu (bólowym i bezbólowym), pomimo osiągnięcia w wyniku leczenia wolniejszej częstości rytmu serca, może być przydatnym wskaźnikiem złego roko- wania analogicznym do występowania niedokrwienia w próbie wysiłkowej przy małym obciążeniu (i wolniejszej czynności serca). Wymaga to jednak dalszych badań oceny korelacji ze wskaźnikami pró- by wysiłkowej i wynikami koronarografii.

Wykazano wyższą skuteczność terapii metoprololem w porównaniu z leczeniem gallopamilem w zapobieganiu nawrotom niedokrwienia w rejestracji holterowskiej. W grupie chorych leczonych metoprololem również odsetek osób z możliwym po- gorszeniem niedokrwienia był niższy (niedokrwienie jedynie w rejestracji w 7. dobie leczenia przy nieobecności cech niedokrwienia w ostrym okresie). Metoprolol działał korzystniej na większość wskaźników ocenianych w badaniu holterowskim:

liczbę epizodów, czas niedokrwienia, zmiany odcin-

ka ST. Obserwowano bardziej istotny wpływ metoprololu niż gallopamilu na częstość rytmu serca:

średnią, progową i przy maksymalnej zmianie odcinka ST. Terapia tymi lekami różniła się w zakresie wskaźnika prognostycznego: powyżej dwóch epizodów niedokrwienia przy wolniejszej częstości rytmu serca wynoszącej poniżej 60/min. Nie wykazano natomiast różnic między leczeniem metoprololem i gallopamilem w zakresie ustępowania bó- lów wieńcowych w trakcie terapii zarówno podczas hospitalizacji, jak i w czasie 3-miesięcznej obserwacji. Porównanie skuteczności terapii lekami b-adre- nolitycznymi i blokerami kanałów wapniowych, które nie przyspieszają częstości rytmu serca (we- rapamil, diltiazem, gallopamil, amlodypina) wymaga jednak przeprowadzenia dalszych badań wśród większej liczby pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową.

Wnioski

1. Badanie holterowskie jest dokładniejszą me- todą oceny wyników leczenia niestabilnej choroby wieńcowej niż ocena kliniczna.

2. Stwierdzono rozbieżność w wynikach klinicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia u 50,3% chorych z niestabilną chorobą wieńcową.

3. Wskaźnik wynoszący ponad 2 epizody niedokrwienia podczas 24-godzinnej rejestracji przy średniej częstości rytmu serca poniżej 60/min umożliwił wyodrębnienie grupy chorych, u któ- rych rokowanie było 2-krotnie gorsze.

4. U pacjentów z niestabilną chorobą wieńcową metoda oceny holterowskich wskaźników niedokrwienia ma większe znaczenie prognostyczne niż wnioskowanie na podstawie ustąpienia bólów wieńcowych.

*Badania wieloośrodkowe koordynowane przez prof.

dr. hab. med. Zygmunta Sadowskiego, Instytut Kardio- logii w Warszawie. Ośrodki współpracujące: Oddział In- tensywnej Opieki Pogotowia Ratunkowego w Warsza- wie, kierownik: prof. dr hab. Andrzej Dyduszyński, I Klinika Kardiologii Śl. AM w Katowicach, kierownik:

prof. dr hab. Leszek Giec, Klinika Kardiologii AM w Bia- łymstoku, kierownik: prof. dr hab. Andrzej Kaliciński, Klinika Kardiologii Instytutu Chorób Wewnętrznych w Warszawie, kierownik: prof. dr hab. Tadeusz Kraska, Klinika Kardiologii Collegium Medicum UMK w Byd- goszczy, kierownik: prof. dr hab. Edmund Nartowicz, III Katedra i Klinika Kardiologii Śl. AM w Katowicach, kierownik: prof. dr hab. Tadeusz Petelenz, Klinika Cho- roby Wieńcowej Instytutu Kardiologii, CMUJ w Krako-

(7)

wie, kierownik: prof. dr hab. Wiesława Piwowarska, III Klinika Chorób Wewnętrznych AM w Gdańsku, kierownik: prof. dr hab. Grażyna Świątecka, Klinika Kar-

diologii Śl. AM w Zabrzu, kierownik: prof. dr hab. Jan Wodniecki, Klinika Kardiologii we Wrocławiu, kierownik: prof. dr hab. Krzysztof Wrabec

Streszczenie

Wstęp:Badano przydatność badania holterowskiego w ocenie skuteczności leczenia niestabil- nej choroby wieńcowej i wartości prognostycznej wybranych parametrów tego badania.

Materiał i metody: U 223 chorych z niestabilną chorobą wieńcową: 148 osób zaliczonych do III klasy według klasyfikacji CCS (66,4%) oraz 75 pacjentów w klasie IV (33,6%) porównano kliniczne i holterowskie wskaźniki skuteczności leczenia oraz ich związek z rokowaniem w 3-miesięcznej obserwacji.

Wyniki: W ocenie klinicznej wykazano skuteczność terapii w 71,3%. W badaniu holterow- skim epizody niedokrwienia nie występowały w 51,6%. Wykazano rozbieżność klinicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia w 50,3%. U 35% chorych stwierdzono utrzymywa- nie się niemego niedokrwienia, a u 15,3% występowały nadal bóle dławicowe przy braku cech niedokrwienia w badaniu holterowskim. Skuteczność terapii, definiowaną jako ustąpienie niedokrwienia w 7. dobie, stwierdzono u 52% chorych. U 42% osób niedokrwienie utrzymywa- ło się mimo leczenia, a u 6% niedokrwienie rejestrowano jedynie w 7. dobie. Nie wykazano związku między ustąpieniem bólów wieńcowych a rokowaniem w 3-miesięcznej obserwacji.

Analiza wieloczynnikowa wskazała na obecność ponad 2 epizodów niedokrwienia w badaniu holte- rowskim przy średniej częstości rytmu serca wynoszącej poniżej 60/min jako niezależnego czynnika obciążającego rokowanie, zwłaszcza u pacjentów leczonych metoprololem; p < 0,05).

Wnioski: Badanie holterowskie jest dokładniejszą metodą oceny wyników leczenia chorych z niestabilną chorobą wieńcową niż ocena kliniczna. Stwierdzono rozbieżność wyników kli- nicznej i holterowskiej oceny skuteczności leczenia u 50,3% chorych. Wskaźnik wynoszącypo- wyżej 2 epizody niedokrwienia w badaniu holterowskim przy średniej częstości rytmu serca poniżej 60/min umożliwił wyodrębnienie chorych z 2-krotnie gorszym rokowaniem. U pacjen- tów z niestabilną chorobą wieńcową metoda oceny holterowskich wskaźników niedokrwienia ma większe znaczenie prognostyczne niż wnioskowanie na podstawie ustąpienia bólów wień- cowych. (Folia Cardiol. 2005; 12: 33–40)

nieme niedokrwienie, niestabilna choroba wieńcowa

Piśmiennictwo

1. Balsano F., Rizzon P., Violi F. i wsp. Antiplatelet treatment with ticlopidine in unstable angina. A controlled multicenter clinical trial. The Studio della Ticlopidina nell’Angina Instabile Group. Circulation 1990; 82: 17.

2. Dąbrowski A., Piotrowicz R., Ostrowska B., Janczak J.

Value of Holter monitoring and the electrocardiographic exercise test in the diagnosis of silent ischemia after myocardial infarction. Kardiol. Pol.

1989; 32: 10–12, 427–433.

3. Singh B.N., Nademanee K. Prevalence and prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients

with unstable angina. Circulation 1987; 75, 3 (Część 2):

II40–42.

4. Singh N., Mironov D., Goodman S., Morgan C.D., Langer A. Treatment of silent ischemia in unstable angina: a randomized comparison of sustained-re- lease verapamil versus metoprolol. Clin. Cardiol.

1995; 8: 653–658.

5. Wilcox I., Ben Freedman S., Kelly D.T., Harris P.J.

Clinical significance of silent ischemia in unstable angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1990; 65: 1313–1316.

6. Braunwald E. Application of current guidelines of the management of UA and non-ST-elevation myo-

(8)

cardial infarction. Circulation 2003; 108 (16 supl. 1):

III28–III37.

7. Patel D.J., Knight C.J., Holdright D.R. Long-term prognosis in unstable angina. The importance of early risk stratification using continuous ST segment monitoring. Eur. Heart J. 1998; 19: 240–249.

8. Petelenz T., Skrzypek-Wanha J., Sosnowski M. i wsp.

Qualifying patients with unstable angina for invasive tests based on electrocardiographic examinations.

Pol. Merk. Lek. 1996; 1: 87–90.

9. Bugiardini R., Borghi A., Pozzati A., Ruggeri A., Puddu P., Maseri A. Relation of severity of symptoms to transient myocardial ischemia and prognosis in unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1995; 25:

597–604.

10. Wilcox I., Ben Freedman S.B., Li J.N., Harris P.J., Kelly D.T. Comparison of exercise stress testing with ambulatory electrocardiographic monitoring in the detection of myocardial ischemia after unstable angina pectoris. Am. J. Cardiol. 1991; 67: 89–91.

11. Cohn P.F. Total ischemic burden. Implications for prognosis and therapy. Am. J. Med. 1989; 86: 1A, 6–8.

12. Deedwania P.C., Carbajal E.V. Ambulatory electro- cardiography evaluation of asymptomatic, unstable and stable coronary artery disease patients for myocardial ischemia. Cardiol. Clin. 1992; 10: 417–430.

13. Gottlieb S.O., Weisfeldt M.L., Ouyang P., Mellits E.D., Gerstenblith G. Silent ischemia as a marker for early unfavorable outcomes in patients with unstable angina. N. Engl. J. Med. 1986; 314: 1214–1219.

14. Gottlieb S.O., Weisfeldt M.L., Ouyang P., Mellits E.D., Gerstenblith G. Silent ischemia predicts infarction and death during 2 year follow-up of unstable angina.

J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 10: 756–760.

15. Krantz D.S., Hedges S.M., Gabbay F.H. i wsp. Trig- gers of angina and ST-segment depression in ambulatory patients with coronary artery disease: evi- dence for an uncoupling of angina and ischemia. Am.

Heart J. 1994; 128: 703–712.

16. Nademanee K., Intarachot V., Josephson M.A., Rieders D., Vaghaiwalla Mody F., Singh B.N. Prognostic significance of silent myocardial ischemia in patients with unstable angina. J. Am. Coll. Cardiol. 1987; 10: 1–9.

17. Romeo F., Rosano G.M., Martuscelli E., Valente A., Reale A. Unstable angina: role of silent ischemia and total ischemic time (silent plus painful ischemia), a 6-year follow-up. J. Am. Coll. Cardiol. 1992; 19:

1173–1179.

18. Triposkiadis F., Papadopoulos P., Masdrakis G., Toutouzas P. Continuous electrocardiographic monitoring in patients with unstable angina pectoris: evaluation of medical treatment. Acta Cardiol. 1987; 42:

263–271.

19. Johanson P., Wagner G.S., Dellborg M., Krycoff M.W.

ST-segment monitoring in patients with acute coronary syndromes. Curr. Cardiol. Reports 2003; 5:

278–283.

20. Cohn P.F. The value of continuous ST segment monitoring in patients with unstable angina [comment].

Eur. Heart J. 2001; 22: 1972–1973.

21. Lindahl B. More is worse — ST-segment deviation in unstable coronary artery disease. Eur. Heart J.

1999; 20: 1611–1612.

22. Patel D.J., Holdright D.R., Knight C.J. i wsp. Early continuous ST segment monitoring in unstable angina: prognostic value additional to the clinical characteristics and the admission electrocardiogram. Ran- domized Controlled Trial. Heart 1996; 75: 222–228.

23. Larsson H., Areskog M., Areskog N.H. i wsp. The diagnostic and prognostic importance of ambulatory ST recording compared to a predischarge exercise test after an episode of unstable angina or non-Q wave myocardial infarction. Randomized Controlled Trial. Eur. Heart J. 1995; 16: 888–893.

24. Amanullah A.M., Lindvall K. Prevalence and significance of transient — predominantly asymptomatic

— myocardial ischemia on Holter monitoring in unstable angina pectoris, and correlation with exercise test and thallium-201 myocardial perfusion imaging.

Am. J. Cardiol. 1993; 72: 144–148.

25. Davies R.F., Goldberg A.D., Forman S. i wsp.

Asymptomatic Cardiac Ischemia Pilot (ACIP) study two-year follow-up: outcomes of patients randomized to initial strategies of medical therapy versus revascularization. Circulation 1997; 95:

2037–2043.

26. Borzak S., Fenton T., Glasser S.P. i wsp. Discor- dance between effects of anti-ischemic therapy on ambulatory ischemia, exercise performance and an- ginal symptoms in patients with stable angina pectoris. The Angina and Silent Ischemia Study Group (ASIS). J. Am. Coll. Cardiol. 1993; 21: 1605–1611.

27. Kennon S., Price C.P., Mills P.G. i wsp. Cumulative risk assessment in unstable angina: clinical, electrocardiographic, autonomic, and biochemical markers.

Heart 2003; 89: 36–41.