1 2 3 4 5
1 Acard 0,075g 60tab 250
2 ACC 0,6g x 10 tab mus 20
3 Acidum folicum 15mg 30tab 80
4 Akineton 2mg 50tab 150
5 Alax 20tabl 60
6 Alugastrin zawiesina 0,34g/5ml 250ml 20
FORMULARZ CENOWY Załącznik nr 4 B dla postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
na dostawę leków 100% płatnych przez mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Pabianicach w okresie od 1.01.2021 do 31.12.2021r.
(prosimy o wypełnienie wszystkich pozycji pod rygorem odrzucenia oferty – arkusz stanowi integralną część oferty)
L.p. Nazwa leku Gramatura /dawka/ Ilość sztuk w
opakowaniu Ilość opakowań Cena jednostkowa brutto
Ogółem wartość brutto [kolumny 3x4 ] do zapłaty przez
nieszkańców
7 Anesteloc 20mg 28tab 35
8 Apap 100tab 45
9 Apap 12tab 60
10 Apetizer senior syrop 100ml 20
11 Argosulfan 2%krem 40g 15
12 Aspargin 50tab 40
13 Atarax 0,01g 25tab 80
14 Atarax 0,025g 25tab 200
15 Argotiab Sprey 125ml 130
16 Atram 12,5 30tab 30
17 Baclofen 10mg 50tabl 100
18 Bactrim forte 10tab 25
19 Betaserc 24mg 60tab 45
20 Beto 25 ZK 30tab 60
21 Beto 50 ZK 30tab 100
22 Bibloc 5mg 28tabtab 25
23 Biomentin 0,01g 56tab 35
24 Bisacodyl 5mg 30tab 25
25 Biofenac 0,1g 60 tab. 30
26 Betesda krop. Do ustne 0,02g/ml 1but 39
27 Bisocard 2,5mg 30tabl 60
28 Bisocard 5mg 30tabl 70
29 Bisocard 10mg 30tab 50
30 Boldaloin 30tab 50
31 Borasol 3% płyn 500g 30
32 Biovital płyn 1000ml 70
33 Calcium C 14 tab smakowe 80
34 Calperos 1000mg 100kap 40
35 Captopril 25mg 30tab 30
36 Cardiol C krople 40g 20
37 Cavinton forte 0,01g 90tab 200
38 Cerutin 125tab 25
39 Cinarizinum 25mg 50tab 30
40 Cital 0,02g 60tab 30
41 Citabax 10 28tab 80
42 Clarastill krop.do oczu. Rozt. 5ml 40
43 Claritine 10mg 30tab 12
44 Clatra 0,02g 30tab 30
45 Clemastinum1mg 30tab 30
46 Clotrimazolum 1% krem 20g 140
47 Clonazepamum 0,5mg 30tab 120
48 Coldrex Max Grip C 24tab 60
49 Corega Extra Strong Krem 70g 60
50 Concor Cor 2,5mg 28tab 40
51 Concor Cor 1,25mg 28tab 30
52 Concor 5mg 30tab 45
53 Chusteczki duopack 1 zestaw 300
54 Cortineff 0,1% maść 3g 20
55 Cyclonamine 0,25g 30tabl 12
56 Cyclo 3 fort 30kap 270
57 Czopki glicerynowe 30
58 Dermatol 2g puder 50
59 Diasip płyn 4szt. a 200ml 50
60 Diaprel MR 0,06g 30tabl 60
61 Dicloberl ret. 100mg 20kap 50
62 Dicortineff zawiesina do oczu/uszy 5 ml 20
63 Digoxin 0,1mg 30tab 50
64 Ditropan 5mg 30tab 30
65 Diohespan Max 1g 60tab 40
66 Detreomycyna 2% maść 5g 60
67 Diuver 5mg 30 tab 30
68 Diuver 10mg 30 tab 55
69 Diphergan10 mg 20tab 15
70 DoppelherzTonik płyn 1000ml 50
71 Driptane 5mg 30tab 25
72 Dormicum 7,5mg 10tabl 80
73 Dulcobis 5mg 40tab 35
74 Duomox 1g 20tab 30
75 Enema płyndoodbyt. 150ml. 100
76 Enterol 250 10kap 35
77 Espumisan 40mg 100 kap 60
78 Estazolam 2mg 20tab 30
79 Essentiale forte0,3 g 50 kap 40
80 Etiagen XR 50mg 20
81 Eva/Qu Czopki p/zaparciom 6czop. 60
82 Fervex 1op 8 saszet 25
83 Flegamina 8mg 40 tab 25
84 Flegamina syrop 120 ml 15
85 Fresubin Energy Drink smakowy 4 x200ml 130
86 Furaginum 0,05g 30tab 60
87 Gardan 500mg 10tab 70
88 Glukosum 5% rozt. Do infuzji 500ml 250
89 Gopten 0,5mg 28kap 50
90 Gopten 2mg 28kap 20
91 Groprinosin 0,5g 50tabl 60
92 Groprinosin syrop 150ml 60
93 Grypostop 24tab 40
94 Gripex 24 tab 30
95 Gastrolit 15 saszetek 60
96 Haloperidol krople 2mg/ml 100ml 40
97 Helides 40mg 28tab 25
98 Hepatil 0,15g 80tabl 80
99 Herbapect syrop 30
100 Hemofer prolongatum 30tab 20
101 Hydrochlorothiazidum 12,5mg 30tab 20
102 Hydroxyzinum 10 mg 30 tab 30
103 Hydroxyzinum 25 mg 30 tab 130
104 Hydroxyzinum syr. 2mg/1ml 250g 60
105 Ibuprom Max 48tab 25
106 Ibuprom zatoki 25
107 Iporel 0,075mg 50tab 30
108 Ipp 20mg 28tab 60
109 Iskial olej z wątroby rekina 120kaps 35 110 Iskial Max+ czosnek olej z wątroby rekina 35
111 Kaldyum 0,6g 100kap 30
112 Kalipoz 60tab 45
113 Ketonal żel 2,5% 100g 27
114 Ketonal Active 50mg 10kap 70
115 Kreon10 000 50kap 70
116 Krople miętowe 35g 30
117 Krople walerianowe 30
118 Krople żołądkowe 35g 25
119 Krople nasercowe 20
120 Laktulosum syrop 2,5g/5ml 150ml 100
121 Loperamid 2mg 100tab 100
122 Lokren 20mg 28tab 20
123 Lorista 0,025g 28tab 25
124 Lorafen 1mg 25 tab 100
125 Lorafen 2,5mg 25 tab 70
126 Maglek B6 50tab 40
127 Maxi3Vena 30kap 70
128 Memotropil 1200mg 60tab 25
129 Memantine10mg 56tab 30
130 Metocard ZK 47,5mg 28tab 30
131 Metocard ZK 23,75mg 28tab 58
132 Metoprolol 50 mg 30 tab 180
133 Milgamma 100draż. 0,1g+0,1g 30draż 20
134 Nolsidamina 4mg 30tab 20
135 Naproxen żel 10 % 50 g 60
136 Natrium Chloratium 0,9% 500ml 500
137 Natrium Chloratium 0,9% 250ml 80
138 Nacl Izotoniczny 0,9%1 poj 5ml 150
139 Nifuroksazyd 0,2g 12 tab 60
140 Nilogrin 0,03g 30 tab 20
141 Nilogrin 0,01g 30 tab 70
142 No-Spa forte 0,08g 20 tab 80
143 Nootropil 1,2g 60tab 20
144 Novate 0,05% 30g maść 50
145 Novoscabin płyn do stosowania na skórę 120ml 25
146 Nurofen forte 400mg 24tab 35
147 Nutridrink smakowe 4 x 125ml 220
148 Nutrison Powder proszek 430g 120
149 Olfen 100 SR 20kap 27
150 Orsalit plus smektyn 6 saszetek 30
151 Olanzapine uleg. Rozp. 5mg 28tab 150
152 Paracetamol 0,5 50tab 50
153 Paracetamol 0,01g/ml 10 x 100ml 100
154 Paracetamol czop. 500mg 10czop. 40
155 Panzol 0,02g 56tab 100
156 Pharmaton Geriawit 30 kap 25
157 Polfilin prol. 0,4 g 60 tab 100
158 Polocard 75 mg 60tab 60
159 Polocard 0,15g 60tab 25
160 Polopiryna S 300mg 20tab 30
161 Preduktal MR 35mg 60tab 20
162 Pridinol 5mg 50 tab 200
163 Promazin 25mg 60draż 30
164 Propranolol 10mg 50tab 40
165 Pradaxa 110 mg 60kap 15
166 Pyralginum 0,5g 12tab 70
167 Radirex 10tab 20
168 Raphacholin C 30tab 20
169 Rostil 250 mg 30 tab 40
170 Rutinoscorbin 90 tab 50
171 Relanium 5mg 20tab 20
172 Sachol żel 20
173 Scorbolamid 20dra 45
174 Setal Mr 0,035g 60tab 30
175 Syrop prawoślazowy125g 30
176 Sirdalud 4mg 30 tab 70
177 Scopolan 0,01g30draz 25
178 Skudexa 75mg+25mg 10 tab 25
179 Smecta 12 saszet 26
180 Sorbifer Durules 90
181 Sulfacetamidum 10% H-E-C 2x 5ml 30
182 Stepcil 100mg 56 tab 20
183 Sympramol 0,05g 90tab 40
184 Taninal 0,5g 20tab 30
185 Tantum Verde sprey 30ml 25
186 Telfexo 180mg 20 tab 15
187 Tardyferon fol 80mg 30tab 60
188 Thiocodin 10 tab 40
189 Travogen krem 20g 40
190 Travocort krem 15g 70
191 Tran plus Max 30 kap 60
192 Urosept 60tab 40
193 Unidox Solutab 100mg 10 tab 30
194 Venescin forte 30draż 40
195 Vicebrol forte 10mg 90 tab 100
196 Vitaral tab. Drażow. 30 tab 20
197 Vessel Due F 50kap 20
198 Vit. C 200mg 30tab 30
199 Węgel aktywny 30kap 25
200 Xarelto 15mg 28tab 25
201 Xenna Extra Comfort 10 tab 20
201 Xylometazolin krople do nosa 1mg/ml 10ml 20
203 Zaranta 5mg 28tab 30
204
Razem
podpis i pieczęć wykonawcy
...
