dr inż. Justyna Frączyk
Instytut Chemii Organicznej Politechnika Łódzka
ul. S. Żeromskiego 116 90-924 Łódź
tel. +48426313221
e-mail: justyna.fraczyk@p.lodz.pl
Wniosek
lodź, 16.04.2019
Centralna Komisja
do Spraw Stopni i
Tytułówz dnia 16.04.2019 o przeprowadzenie postępowania habilitacyjnego w dziedzinie nauki chemiczne
w dyscyplinie chemia
1. Imię i Nazwisko: Justyna Frączyk
2. Stopień doktora nauk chemicznych nadany uchwałą Rady Wydziału Chemicznego Politechniki
Łódzkiej z dnia 7 lipca 2009
3. Tytuł osiągnięcia naukowego: Funkcjonalizacja powierzchni ciał stałych przy użyciu pochodnych 1,3,5-triazyny
4. Wskazanie jednostki organizacyjnej do przeprowadzenia postępowania habilitacyjnego: Rada
Wydziału Chemicznego Politechniki Łódzkiej
5. Oświadczam, że zapoznałam(łem) się z klauzulą informacyjną (RODO) dotyczącą przetwarzania danych osobowych w Centralnej Komisji do Spraw Stopni i Tytułów - zgodnie z
Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO) -
dostępną na stronie www.ck.gov.pl.
ll\3. . ~ .
(podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Dane kontaktowe
2. Odpis dyplomu doktorskiego potwierdzony za zgodność z oryginałem
3. Autoreferat w języku polskim 4. Autoreferat w języku angielskim
5. Wykaz dorobku naukowego i dydaktycznego 6. Oświadczenia współautorów publikacji 7. Liczbowe zestawienie dorobku n·aukowego
8. Kopie publikacji naukowych stanowiących podstawę wniosku o wszczęcie postępowania
habilitacyjnego
