Profilaktyczny drenaż jamy brzusznej po przeszczepieniu nerki: przegląd systematyczny i metaanaliza

(1)

Profilaktyczny drenaż jamy brzusznej po

przeszczepieniu nerki: przegląd systematyczny

i metaanaliza

Prophylactic intra-abdominal drainage following kidney

transplantation: a systematic review and meta-analysis

Michał Zawistowski

^ABCDEF

, Joanna Nowaczyk

^BDEF

, Piotr Domagała

^ADE

Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa;

Kierownik: prof. dr hab. n. med. Maciej Kosieradzki

Historia artykułu: Otrzymano: 03.06.2021 Zaakceptowano: 08.06.2021 Opublikowano: 09.06.2021

STRESZCZENIE: Wstęp: Zasadność rutynowego zakładania drenów chirurgicznych po przeszczepieniu nerki stanowi element toczącej się dyskusji.

Cel: Celem niniejszej pracy było przeprowadzenie przeglądu systematycznego i metaanalizy badań analizujących to zagadnienie oraz wykazanie, czy rutynowe zakładanie drenów przynosi korzyści wobec: profilaktyki wystąpienia zbiornika okołonerkowego, zakażenia miejsca operowanego, torbieli limfatycznej, krwiaka, przecieku moczu, rozejścia się rany pooperacyjnej, utraty graftu oraz konieczności reoperacji.

Metody: Wykorzystując model efektów losowych, przeprowadziliśmy metaanalizę nierandomizowanych badań porównu- jących dorosłych biorców nerki, u których zastosowano drenaż chirurgiczny z tymi, którzy go nie mieli, rozpatrując ryzyko wystąpienia zbiornika okołonerkowego oraz innych powikłań miejsca operowanego. Jakość badań oraz ryzyko błędu systematycznego oceniliśmy za pomocą narzędzia ROBINS-I i analizy asymetrii wykresów lejkowych.

Wyniki: Włączono pięć prac o umiarkowanym, wysokim lub bardzo wysokim ryzyku błędu systematycznego. Łącznie przeanalizowano 2094 dorosłych biorców nerki. Metaanaliza nie wykazała istotnych różnic pomiędzy pacjentami z drenażem i bez niego odnośnie do ryzyka wystąpienia: zbiornika okołonerkowego (iloraz szans [OR] 0,77; 95% przedział ufności [CI]

0,28–2,17; I² = 72%), zakażenia miejsca operowanego (OR 1,64; 95% CI 0,11–24,88; I² = 80%), torbieli limfatycznej (OR 0,61;

95% CI 0,02–15,27; I² = 0%), krwiaka miejsca operowanego (OR 0,71; 95% CI 0,12–3,99; I² = 71%) oraz rozejścia się rany pooperacyjnej (OR 0,75; 95% CI 0,21–2,70; I² = 0%). Dane dotyczące pozostałych punktów końcowych były niewystarczające do przeprowadzenia analizy zbiorczej efektu.

Wnioski: Dostępne dowody są niskiej jakości. Ich ocena wykazała, że stosowanie drenażu chirurgicznego nie ma korzystnego ani szkodliwego wpływu na występowanie po transplantacji zbiornika okołonerkowego ani innych powikłań miejsca operowanego. Nasza analiza przemawia przeciwko rutynowemu stosowaniu drenów chirurgicznych u pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki.

SŁOWA KLUCZOWE: drenaż chirurgiczny, Konkurs PPCH, limfocele, metaanaliza, przeszczepienie nerki, zakażenie miejsca operowanego

ABSTRACT: Introduction: An ongoing debate concerns the need for routine placement of prophylactic intra-abdominal drains following kidney transplantation.

Aim: We conducted a systematic review and meta-analysis to determine whether such an approach brings any advantages in the prevention of perirenal transplant fluid collection, surgical site infection, lymphocele, hematoma, urinoma, wound dehiscence, graft loss, and need for reoperation.

Methods: We conducted a random-effects meta-analysis of non-randomized studies of intervention comparing drained and drain-free adult renal graft recipients regarding perirenal transplant fluid collection and other wound complications.

ROBINS-I tool and funnel plot asymmetry analysis were used to assess the risk of bias.

Results: Five studies at moderate to critical risk of bias were included. A total of 2094 renal graft recipients were evaluated.

Our analysis revealed no significant differences between drained and drain-free patients regarding perirenal transplant fluid collection (pooled odds ratio [OR], 0.77; 95% confidence interval [CI], 0.28–2.17; I² = 72%), surgical site infection (OR, 1.64; 95%

CI, 0.11–24.88; I² = 80%), lymphocele (OR, 0.61; 95% CI, 0.02–15.27; I² = 0%), hematoma (OR, 0.71; 95% CI, 0.12–3.99; I² = 71%), and wound dehiscence (OR, 0.75; 95% CI, 0.21–2.70; I² = 0%). There was insufficient data concerning urinoma, graft loss, and need for reoperation.

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

(2)

WPROWADZENIE

Rutynowe zakładanie drenów chirurgicznych po przeszczepieniu nerki jest praktykowanym od dziesięcioleci sposobem zapobiega- nia gromadzenia się płynu pod postacią zbiornika okołonerkowe- go. Celem tego zabiegu jest odprowadzenie limfy, krwi, płynu surowiczego, ropy lub przecieku moczu z przestrzeni wokół graftu, co pomaga kontrolować i zapobiegać infekcjom, rozchodzeniu się rany, pogorszonej czynności przeszczepu i bólowi związanemu z uciskiem ze strony płynu [1, 2]. Stosowanie leków immunosupre- syjnych u biorców przeszczepów wpływa niekorzystnie na gojenie się ran, co może dodatkowo przemawiać za profilaktycznym zakła- daniem drenów [3–6]. Z drugiej strony, wprowadzenie drenu wiąże się z ryzykiem wystąpienia powikłań wynikających z pozostawienia ciała obcego w przestrzeni zaotrzewnowej, w tym zakażenia miejsca operowanego i rozejścia się brzegów rany [7].

W ostatnim czasie podano w wątpliwość potrzebę rutynowego za- kładania drenów po zabiegach laparoskopowej nefrektomii u ży- wych dawców nerki [8]. Tematem dyskusji były również przesłanki do pozostawiania cewników do dializy otrzewnowej po przeszczepieniu nerki [9]. Mimo to brak jest solidnych dowodów opartych na randomizowanych badaniach klinicznych, a nawet komplekso- wych metaanalizach badań nierandomizowanych w zakresie rutynowego stosowania drenażu chirurgicznego po zabiegach prze- szczepiania nerki [10].

Celem niniejszego badania było określenie wpływu profilaktycznego stosowania drenażu chirurgicznego po przeszczepieniu nerki na powstawanie zbiorników okołonerkowych i innych powikłań miejsca operowanego. Przeprowadzono systematyczny przegląd i meta- analizę nierandomizowanych badań interwencyjnych.

METODY

Zgodność z wytycznymi raportowania oraz rejestracja protokołu

Niniejszą metaanalizę przeprowadzono zgodnie z prospektywnie sporządzonym protokołem zarejestrowanym w bazie PROSPERO (CRD42021243074). Raportując wyniki naszego badania stosowali- śmy się do wytycznych MOOSE (ang. Meta-analysis Of Observatio- nal Studies in Epidemiology) oraz PRISMA (ang. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analysis) [11, 12].

Kryteria włączenia i wykluczenia

Za kwalifikujące się do włączenia do naszej metaanalizy uznano pełnotekstowe artykuły, których głównym celem była ocena wpływu profilaktycznego drenażu jamy brzusznej po przeszczepieniu nerek u dorosłych pacjentów na powstawanie płynowych zbiorników okołonerkowych i innych powikłań ze strony rany

pooperacyjnej. W każdej publikacji wymagane było dokładne omó- wienie co najmniej jednego spośród zdefiniowanych wcześniej punk- tów końcowych. Wykluczyliśmy: badania prowadzone na zwierzę- tach, badania w populacji pediatrycznej, prace wycofane i publikacje bez grupy kontrolnej.

Strategia przeszukiwania

Przeszukiwaliśmy bazy PubMed i EMBASE bez nakładania ograni- czeń w zakresie języka i roku publikacji. Przyjętą strategię wyszukiwania podsumowaliśmy w Tab. I. Strategia ta została sprawdzona przez starszego autora przy użyciu listy kontrolnej PRESS (ang. Peer Review of Electronic Search Strategies) [13]. Dodatkowo, w celu zi- dentyfikowania dalszych publikacji potencjalnie kwalifikujących się do uwzględnienia w metaanalizie, przeanalizowaliśmy bibliografie ocenianych przez nas prac.

Eksploracja danych

Dwoje autorów niezależnie oceniało rekordy uzyskane z bibliograficznych baz danych zaimportowane do oprogramowania Zotero w wer- sji 5.0.96 (Centre for History and New Media, Fairfax, Virginia, USA) [14]. Po usunięciu duplikatów badacze zidentyfikowali kwalifikujące się do metaanalizy badania i wyodrębnili pochodzące z nich dane do arkusza kalkulacyjnego. Rozbieżności były rozwiązywane w drodze konsensusu między wszystkimi współautorami. Z załączonych artyku- łów pozyskano następujące informacje: rodzaj badania, rok publikacji, kraj lub kraje, w których przeprowadzono badanie, liczba pacjentów, strategia zakładania drenażu chirurgicznego oraz kryteria jego usuwania, status dawców narządów (żyjący lub zmarli), definicje pierwszo- i drugorzędowych punktów końcowych, średnią lub medianę wieku, wskaźnik masy ciała (BMI) i stężenia albumin w surowicy pacjentów, czas dializoterapii, wywiad obejmujący wcześniejsze przeszczepienia i/lub cukrzycę oraz szczegółowe dane dotyczące schematu leczenia immunosupresyjnego. Na koniec odnotowywano częstość wystę- powania: okołonerkowych zbiorników płynowych, zakażeń miejsca operowanego, torbieli limfatycznych, krwiaków, przecieków moczu, rozejścia się brzegów rany, utraty czynności graftu (po cenzorowaniu ze względu na zgon), utraty graftu (bez cenzorowania ze wzglę- du na zgon) oraz konieczności reoperacji po przeszczepieniu nerki.

Ocena jakości

Jakość poszczególnych badań oceniono przy użyciu narzędzia ROBINS-I (ang. Risk Of Bias In Non-randomised Studies – of Inte- rventions) [15]. Ryzyko błędu systematycznego oceniono w oparciu o analizę asymetrii wykresów lejkowych.

Grupy badane i punkty końcowe

Porównaliśmy dorosłych biorców przeszczepów nerki, u których zastosowano profilaktyczny drenaż chirurgiczny jamy brzusznej Conclusions: The available evidence is weak. Our findings show that the use of intra-abdominal drains after kidney transplantation seems to have neither beneficial nor harmful effects on perirenal transplant fluid collection and other wound complications. The present study does not support the routine placement of surgical drains after kidney transplantation.

KEYWORDS: Contest PPCH, drainage, kidney transplantation, lymphocele, meta-analysis, surgical wound infection

W niniejszym przeglądzie systematycznym z metaanalizą podsumowaliśmy najnowsze dowody, których analiza przemawia przeciwko rutynowemu stosowaniu drenów chirurgicznych po przeszczepieniu nerki.

(3)

BAZA BIBLIOGRAFICZNA DATA WYSZUKIWANIA WYSZUKIWANA FRAZA ZASTOSOWANE FILTRY LICZBA ZNALEZIONYCH PRAC

PubMed 22 III 2021 r. "Drainage"[Mesh] AND "Kidney

Transplantation"[Mesh] "Human" 499

Embase 22 III 2021 r. 'kidney transplantation'/exp AND 'surgical

drainage'/exp - 838

Liczba wszystkich znalezionych prac 1337

Liczba wszystkich znalezionych prac (po wykluczeniu duplikatów) 1104

Tab. I. Strategia przeszukiwania baz bibliograficznych.

Ryc. 1. Diagram PRISMA przedstawiający proces wyboru prac do badania.

Prace znalezione w bazach

bibliograficznych

(n = 1337)

Ocena wstępnaWłączone do badaniaAnaliza kryteriów włączeniaIdentyfikacja prac

Dodatkowe prace znalezione

w innych źródłach

(n = 0)

Prace wykluczone

(n = 1076)

Pełnotekstowe

artykuły poddane

dalszej analizie

(n = 28)

Pełnotekstowe artykuły

wykluczone

(n = 23)

• Inny problem kliniczny

(n = 14)

• Abstrakt konferencyjny

(n = 4)

• Badanie w populacji

dziecięcej

(n = 3)

• Badanie ankietowe w

gronie chirurgów

(n = 1)

• Komentarz do artykułu

(n = 1)

Badania włączone do

syntezy ilościowej

(metaanalizy)

(n = 5)

Badania włączone do

syntezy jakościowej

(n = 5)

Wyniki poddane

wstępnej analizie

(n = 1104)

Prace po usunięciu duplikacji

(n = 1104)

;

.

w gronie chirurgów

(4)

WYNIKI

Wybór i charakterystyka badań

Zidentyfikowaliśmy 1104 niezduplikowane rekordy, które zostały ocenione przez dwóch niezależnych badaczy. Proces selekcji przed- stawiono na Ryc. 1. Do ostatecznej metaanalizy włączono pięć ba- dań obserwacyjnych opublikowanych w latach 1978–2021. Objęto nimi łącznie grupę 2094 dorosłych biorców przeszczepu nerkowego.

Uwzględnione badania scharakteryzowano w Tab. II.

Ryzyko błędu systematycznego i jakość badań

Trzy badania oceniono jako charakteryzujące się umiarkowanym ryzykiem błędu systematycznego; w przypadku jednego ryzyko to uznano za poważne, zaś w przypadku kolejnego za krytyczne (Ryc. 2.).

Asymetrię wykresów lejkowych (Ryc. 3.) można było przeanalizo- wać jedynie wzrokowo, ze względu na włączenie mniej niż dziesięciu badań [20]; nie można zatem wykluczyć tendencyjności publikacji.

Strategie zakładania i usuwania drenów chirurgicznych

W prawie wszystkich badaniach zawartych w metaanalizie decyzje o zastosowaniu profilaktycznego drenażu jamy brzusznej po przeszczepieniu nerek podejmowano w oparciu o preferencje chirurga [2, 21–23]. Żaden z autorów nie deklarował stosowania konkret- nych algorytmów lub wytycznych. Walter i wsp. (1978) [23] unikali („grupa z drenażem”) z dorosłymi biorcami, u których drenażu nie

zastosowano („grupa bez drenażu”). Głównym punktem końcowym było powstanie okołonerkowego zbiornika płynowego definiowa- nego jako torbiel limfatyczna, wysięk płynu surowiczego, przeciek moczu, krwiak i/lub ropień wokół przeszczepionej nerki w dowol- nym punkcie czasowym po przeszczepieniu [1]. Do drugorzędowych punktów końcowych należała częstość: zakażeń miejsca operowanego, torbieli limfatycznych, krwiaków, przecieków moczu, rozejścia się brzegów rany, utraty czynności (po cenzorowaniu ze względu na zgon), utraty graftu (bez cenzorowania ze względu na zgon) oraz konieczności reoperacji po przeszczepieniu nerki.

Analiza statystyczna

Przeprowadzono metaanalizę efektów losowych nierandomizowanych badań interwencyjnych. Dla każdego wcześniej zdefinio- wanego punktu końcowego obliczono nieskorygowane ilorazy szans wraz z 95% przedziałami ufności, które następnie spulowa- no z wykorzystaniem poprawki Hartung’a-Knapp’a. W badaniach, w których występowała zerowa liczebność zdarzeń, zastosowa- liśmy korektę ciągłości w wysokości 0,1. Heterogeniczność ba- dań oceniliśmy przy użyciu testów statystycznych Q Cochrane’a, Higginsa, I² Thompsona oraz τ². Podaliśmy również skorygowane ilorazy szans, o ile były one dostępne dla poszczególnych badań.

Wszystkie analizy wykonano z wykorzystaniem: pakietów meta [16], matafor [17] i robvis [18] do oprogramowania R w wersji 4.0.4 (R Core Team, 2021) [19].

Ryc. 2. Wykresy oceny ryzyka błędy systematycznego. (A) Wykres typu „świateł drogowych”; (B) wykres z ogólną oceną ryzyka błędu systematycznego dla każdej z domen.

+

−

?

+

−

?

−

?

−

x

−

?

x

?

D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 Ogółem

Farag i wsp. 2021 Cimen i wsp. 2016 Sidebottom i wsp. 2014 Derweesh i wsp. 2008 Walter i wsp. 1978

Domeny ryzyka błędu systematycznego

Badanie

Poziom

x

− +

?

Wysoki Umiarkowany Niski Brak informacji Domena:

D1: Występowanie czynników zakłócających.

D2: Wybiórczy dobór uczestników badania.

D3: Niewłaściwe przyporządkowanie pacjentów do odpowiedniej grupy.

D4: Błąd systematyczny związany z odstępstwami od planowanych interwencji.

D5: Niekompletność danych badawczych.

D6: Błąd systematyczny związany z niepewnością oceny/pomiaru wyników.

D7: Wybiórcze raportowanie wyników.

Ocena ryzyka ogółem

0% 25% 50% 75% 100%

A

B

Brak informacji Ryzyko

wysokie Ryzyko

umiarkowane Ryzyko

niskie

! !

! Krytyczny

Ryzyko krytyczne

−

⁻

−

Występowanie czynników zakłócających.

Wybiórczy dobór uczestników badania.

Niewłaściwe przyporządkowanie pacjentów do odpowiedniej grupy.

Błąd systematyczny związany z odstępstwami od planowanych interwencji.

Niekompletność danych badawczych.

Błąd systematyczny związany z niepewnością oceny/pomiaru wyników.

Wybiórcze raportowanie wyników.

(5)

aPodskórny wysięk płynu surowiczego, zakażenie miejsca operowanego, rozejście się brzegów rany bez rozerwania powięzi, krwiak, zbiorniki okołonerkowe, torbiel limfatyczna. bPodskórny wysięk płynu surowiczego, rozejście się brzegów rany, torbiel limfatyczna, zbiornik okołonerkowy, krwiak, opóźniona czynność graftu, utrata przeszczepu w ciągu pierwszych 12 miesięcy po transplantacji. cRozejście się brzegów rany, wytrzewienie, zakażenie miejsca operowanego. dRozejście się brzegów rany, wytrzewienie, zakażenie miejsca operowanego, martwica, przepuklina nacięciowa lub brzuszna. eWysięk płynu surowiczego, krwiak, płynowy zbiornik okołonerkowy. f Torbiel limfatyczna, zakażenie miejsca operowanego, przepuklina pooperacyjna. BMI – wskaźnik masy ciała, D+ – pacjenci z drenażem, D− – pacjenci bez drenażu, b.d. – brak danych, ZŻG – zakrzepica żył głębokich.

BADANIEKRAJ

LICZBA UCZES TNIÓWPIERWOTNY PUNKT KOŃCOWYWTÓRNE PUNKTY KOŃCOWERODZAJ DAWCY

ŚREDNI (ODCHYLENIE STANDARDOWE)

CZAS OBSER

WACJI, W MIESIĄCACH

ŚREDNI (ODCHYLENIE STANDARDOWE) WIEKPŁEĆ, MĘŻCZYŹNI/ KOBIETY

ŚREDNIE (ODCHYLENIE STANDARDOWE)/ MEDIANA [ZAKRES] BMI

HISTORIA CUKRZYCY, N

PRZESZCZEPIENIE NERKI W PRZESZŁ

OŚCI, N

ŚREDNIA

(ODCHYLENIE STANDARDOWE)/ MEDIANA [ZAKRES] A STĘŻENI ALBUMINY W SUROWICY, G/L D-D+D-D+D-D-D+D+D-D+D-D+ y anwikłanie rpo y Stan. ag i wspFar 500w ciągu Zjednoczone2021a 12 miesięcy

powierzchowne i głębokie powikłania ranyb

64,6% dawców zmarłych (D+ > D-, P < 0,001)

co najmniej 1255,7 (1,3)49,2 (0,9)72/40243/145

27,5 (0,5) 26,4 (0,3)

49103831b.d.b.d. Cimen i wsp. 2016 Kanada657

powikłanie rany

lub zbiornik okołonerkowy

w ciągu 1 miesiąc

ac

zbiornik okołonerkowy, powikłanie rany

61,6% dawców zmarłych bez różnicy

pomiędzy grupami (P = 0,746)

1 (0)49 (13)50 (14)232/142181/102

27 [24–31]

27 [24-31]82704125

38 [35–40]

Sidebottom i wsp. 2014Stany Zjednoczone680poważne powikłanie ranyddrobne powikłanie ranye

82,1% dawców zmarłych (D+ > D-, P < 0,001)30 dni55,2 (12,8)52,4 (12,9)b.d.b.d.

27,9 (6,0) 27,2 (5,6)

23774b.d.b.d.

38 (0,61) 40 (0,56)

Derweesh i wsp. 2008 Stany Zjednoczone165powikłanie ranyf

zbiornik płynu,

torbiel limfatyczna wymagająca leczenia zabiegowego, ZŻG

40,0% dawców zmarłych bez różnicy

pomiędzy grupami (P = 0,250)

14,12 (4,1)50,8 (13,0)45,4 (14,2)40/4154/30

27,7 (4,9) 25,6 (8,4)

2628b.d.b.d.b.db.d Walter i wsp. 1978 Dania92zakażenie ranyropień100% dawców zmarłychb.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.b.d.

Tab. II. Charakterystyka badań włączonych do przeglądu systematycznego i metaanalizy.

(6)

niewydolności nerek, wywiad cukrzycy i dializoterapii przedtransplan- tacyjnej, przedoperacyjne stężenie albumin w surowicy oraz status dawcy (OR 0,62; 95% CI 0,43–0,88; P = 0,008). Derweesh i wsp. (2008) [24] porównywali wyniki leczenia pacjentów niepoddawanych i poddawanych drenażowi, korygując swoją analizę pod kątem powikłań ze strony rany (definiowanych jako torbiele limfatyczne, zakażenia miejsca operowanego i/lub przepukliny pooperacyjne) oraz rodzaju leczenia immunosupresyjnego (sirolimus vs. inhibitor kalcyneuryny), wykazując istotną korelację (OR 3,30; 95% CI, 1,57–6,94; P = 0,002).

Wynik ten jest jednak problematyczny ze względu na włączenie torbieli limfatycznej zarówno jako zmiennej zależnej, jak i niezależnej.

Drugorzędowe punkty końcowe

Nasza metaanaliza ujawniła brak istotnych różnic statystycznych między dorosłymi biorcami przeszczepów nerkowych, u których zakładania drenów, o ile tylko było to możliwe, w oparciu o własne

obserwacje, zgodnie z którymi u pacjentów poddawanych drenażo- wi częściej dochodziło do rozwoju zakażeń miejsca operowanego.

Dreny usuwano, gdy objętość drenowanych płynów wynosiła mniej niż 50 ml w ciągu 24 [2, 21, 22] lub 48 godzin [24].

Płynowe zbiorniki okołonerkowe

Pierwszorzędowy punkt końcowy był określany we wszystkich ocenianych badaniach, choć jego definicja w każdym z nich była nie- co inna (Tab. II.). Nie stwierdzono istotnej różnicy w zakresie tworzenia okołonerkowych zbiorników płynowych między pacjentami poddanymi i niepoddanymi drenażowi (skumulowany nieskorygowany iloraz szans [OR] 0,77; 95% przedział ufności [CI] 0,28–2,17;

I²= 72%, Ryc. 4A.). Cimen i wsp. (2016) [22] podali swoje wyniki po skorygowaniu ze względu na: wiek, płeć, BMI, przyczynę schyłkowej

A

C

B

D

Błąd standardowy

0,5 1,0 2,0 5,0

0,60,40,20,0

Iloraz szans

Błąd standardowy

Cimen i wsp. 2016

Sidebottom i wsp. 2014 Walter i wsp. 1978

1e−03 1e−01 1e+01

3,02,52,01,51,00,50,0

Iloraz szans

Błąd standardowy

Farag i wsp. 2021

Cimen i wsp. 2016

0,2 0,5 1,0 2,0

0,80,60,40,20,0

Iloraz szans

Błąd standardowy

Farag i wsp. 2021 Cimen i wsp. 2016

Sidebottom i wsp. 2014

P < 0,05 P < 0,025 P < 0,01

0,0

Iloraz szans

E

Błąd standardowy

1e−03 1e−01 1e+01

3,02,52,01,51,00,50,0

Iloraz szans Cimen i wsp. 2016

Sidebottom i wsp. 2014

P < 0,05 P < 0,025 P < 0,01

Farag i wsp. 2021

0,2 0,5 1,0 2,0

0,80,60,40,2 Cimen i wsp. 2016

Sidebottom i wsp. 2014 Derweesh i wsp. 2008

Farag i wsp. 2021 Walter i wsp. 1978

P < 0,05 P < 0,025 P < 0,01

Ryc. 3. Wykresy lejkowe dla oceny ryzyka tendencyjności publikacji względem: (A) zbiornika okołonerkowego, (B) zakażenia miejsca operowanego, (C) torbieli limfatycznej, (D) krwiaka w ranie pooperacyjnej oraz (E) rozejścia się rany pooperacyjnej. Każdy punkt reprezentuje pojedyncze badanie.

Iloraz szans Iloraz szans

Iloraz szans

Błąd standardowyBłąd standardowyBłąd standardowy Błąd standardowyBłąd standardowy

(7)

Badanie

= 0%, τ² = 0,0742, P = 0,68 Farag i wsp. 2021

Cimen i wsp. 2016 0 6

486 112374 2

7 671 388283

0,001 0,1 1 10 1000 0,61 0,160,64

[0,02; 15,27]

[0,00; 93,64]

[0,21; 1,93]

100,0%

96,4%3,6%

Badanie

= 71%, τ² = 0,2795, P = 0,03 Farag i wsp. 2021

Cimen i wsp. 2016 Sidebottom i wsp. 2014

18 2 32

965 112374 479

34 7 11

872 388283 201

0,05 0,1 0,5 1 2 10

0,71 0,990,37 1,24

[0,12; 3,99]

[0,20; 4,83]

[0,20; 0,67]

[0,61; 2,50]

100,0%

17,2%

43,4%

39,4%

A

B

C

D

Iloraz szans (OR) OR 95% CI Waga

n N

Pacjenci

n N

Pacjenci

Badanie

= 80%, τ² = 0,8617, P < 0,01 Cimen i wsp. 2016

Sidebottom i wsp. 2014 Walter i wsp. 1978

1519 8

879 374479 26

20 2 9

550 283201 66

0,05 0,5 1 2 10 50

1,64 0,554,11 2,81

[0,11; 24,88]

[0,28; 1,09]

[0,95; 17,81]

[0,95; 8,37]

100,0%

39,5%

27,3%

33,2%

Farag i wsp. 2021

E

Badanie

= 0%, τ² = 0,2219, P = 0,55 Farag i wsp. 2021

Cimen i wsp. 2016 Sidebottom i wsp. 2014

37 0 7

965 112374 479

42 2 2

872 388283 201

0,001 0,1 1 10 1000 0,75 0,160,63 1,48

[0,21; 2,70]

[0,00; 93,64]

[0,39; 1,01]

[0,30; 7,17]

100,0%

74,2%1,9%

23,8%

z drenażem bez drenażu

Model efektów losowych Heterogeniczność: I²

n N

Pacjenci

n N

Pacjenci z drenażem bez drenażu

n N

Pacjenci

n N

Pacjenci

n N

Pacjenci

n N

Pacjenci z drenażem bez drenażu Model efektów losowych

I² = 72%, τ² = 0,5163, P < 0,01 Cimen i wsp. 2016

Sidebottom i wsp. 2014 Derweesh i wsp. 2008 Walter i wsp. 1978

92 4 4113 3

1072 112 374 479 81 26

94 7 1738 5

1022 388 283 201 84 66

0,2 0,5 1 2 5

0,77 2,020,66 1,010,23 1,59

[0,28; 2,17]

[0,58; 7,01]

[0,47; 0,92]

[0,56; 1,83]

[0,11; 0,48]

[0,35; 7,20]

100,0%

15,5%

26,2%

23,6%

21,8%

12,9%

Heterogeniczność:

Ryc. 4. Wykresy leśne dla: (A) zbiornika okołonerkowego, (B) zakażenia miejsca operowanego, (C) torbieli limfatycznej, (D) krwiaka w ranie pooperacyjnej oraz (E) rozejścia się rany pooperacyjnej. CI – przedział ufności.

(8)

drenażu chirurgicznego zmniejszenia częstości występowania zbiorników okołonerkowych, a także pomocy w rozpoznawaniu wycieku moczu i zmniejszania efektu masy ze strony zgromadzo- nego płynu [10], choć aż 30% respondentów nie miało pewności co do zasadności stosowania drenażu. Z naszej analizy wynika, że profilaktyczny drenaż chirurgiczny nie jest tak skuteczny w zapo- bieganiu powstawania zbiorników okołonerkowych, jak się tego oczekuje. Z drugiej strony, nasze badanie nie potwierdziło również by dreny znacząco zwiększały odsetek powikłań, w tym zakażeń miejsca operowanego i rozchodzenia się brzegów rany. W kwestii torbieli limfatycznych znane są alternatywne metody ich profilaktyki. Syversveen i wsp. (2011) [27] przeprowadzili randomizowane badanie kliniczne (NCT01206868), w którym potwierdzili, że pro- filaktyczna fenestracja otrzewnej zmniejsza częstość występowa- nia torbieli limfatycznych. W badaniu tym autorzy nie stosowali rutynowo drenów chirurgicznych.

Meta-analiza randomizowanych badań klinicznych wykazała, że rutynowe profilaktyczne zakładanie cewników typu DJ zmniejsza częstość występowania poważnych powikłań urologicznych, w tym wycieku moczu (ryzyko względne 0,29; 95% przedział uf- ności 0,12–0,74, I²= 5%) [28]. Zabieg ten wiąże się z wyższym ryzykiem zakażenia dróg moczowych, dlatego też zaleca się wcze- sne usunięcie cewnika, tj. przed upływem 15 dni od operacji [29].

Fakt cewnikowania moczowodów należy raportować i analizować w przyszłych badaniach; powinien on być brany pod uwagę jako potencjalny czynnik zakłócający w badaniach obserwacyjnych, po- nieważ ma wpływ na tworzenie się zbiorników okołonerkowych.

Tylko w dwóch spośród zawartych w naszej metaanalizie badań uwzględniono tę zmienną. Derweesh i wsp. (2008) [24] cewniko- wali wszystkich pacjentów, natomiast Farag i wsp. (2021) [21] wy- korzystali technikę ureteroneocystostomii zewnątrzpęcherzowej bez cewnikowania moczowodów [30]. Ze względu na wybiórcze raportowanie wyników, nie udało nam się określić wpływu tego czynnika na pierwszorzędowy punkt końcowy.

Istnieje kilka aspektów stosowania drenażu jamy brzusznej u bior- ców przeszczepów nerkowych, które wciąż budzą pewne wątpli- wości. W analizowanych badaniach brak było wystarczających danych na temat: konieczności reoperacji, długoterminowej funk- cji graftów czy występowania przecieków moczu. Innym czynni- kiem, który nie stanowił przedmiotu żadnego z ocenianych ba- dań, był potencjalny wzrost bólu pooperacyjnego obserwowany po innych zabiegach chirurgicznych u pacjentów, u których sto- sowano drenaż [29].

Ograniczenia

Należy uznać istnienie kilku ograniczeń naszej metaanalizy. W zakres metaanalizy weszło tylko pięć badań obserwacyjnych ogra- niczonych poważnym ryzykiem błędu systematycznego i wybiór- czego raportowania wyników. Zgodnie z naszą wiedzą, brak jest choćby jednego randomizowanego badania klinicznego opubli- kowanego w recenzowanym czasopiśmie lub zarejestrowanego w publicznym rejestrze badań klinicznych, choć dowody uzyskane w wyniku takiego badania mogłyby dostarczyć najbardziej obiek- tywnych danych [10].

Inne potencjalne ograniczenie wiąże się z istnieniem umiarkowanej i znacznej heterogeniczności w odniesieniu do niektórych punk- tów końcowych. Pomimo potwierdzenia, że w naszych analizach zastosowano lub nie zastosowano drenażu jamy brzusznej, pod

względem: zakażeń miejsca operowanego (zbiorczy OR 1,64; 95%

CI 0,11–24,88; I²= 80%), torbieli limfatycznych (zbiorczy OR 0,61;

95% CI 0,02–15,27; I²= 0%), krwiaka (zbiorczy OR, 0,71; 95% CI 0,12–3,99; I²= 71%) oraz rozchodzenia się brzegów rany (zbiorczy OR 0,75; 95% CI 0,21–2,70; I²= 0%). Wyniki metaanalizy przedsta- wiano na wykresach leśnych (Ryc. 4.).

Nie byliśmy w stanie obliczyć sumarycznych wyników dla po- zostałych punktów końcowych, ponieważ były one raportowa- ne jedynie w pojedynczych badaniach. Tylko w jednym ocenia- no częstość występowania przecieku moczu, nie stwierdzając istotnych różnic między grupami (nieskorygowany OR 0,50;

95% CI 0,14–1,79; P = 0,285) [22]. Farag i wsp. (2021) [21] podali podobne wyniki w odniesieniu do wyników dotyczących utraty czynności graftu po wykluczeniu zgonów (nieskorygowany OR 2,36; 95% CI 0,65–8,51; P = 0,190) i utraty graftu bez wykluczenia zgonów (nieskorygowany OR 1,45; 95% CI 0,59–3,60;

P = 0,418). W żadnym badaniu nie analizowano konieczności wy- konania reoperacji. Cimen i wsp. (2016) [22] przeprowadzili ana- lizę podgrupy 225 pacjentów, u których stwierdzono powstanie okołonerkowego zbiornika płynu i/lub powikłań ze strony rany, nie wykazując istotnych różnić między pacjentami poddanymi drenażowi a pacjentami niepoddanymi drenażowi w zakresie ko- nieczności późniejszej interwencji (skorygowany OR 1,23; 95%

CI 0,61–2,46; P = 0,562).

DYSKUSJA

W niniejszej metaanalizie dokonaliśmy kompleksowej oceny pięciu badań obserwacyjnych o ryzyku błędu systematycznego mieszczą- cym się w zakresie od umiarkowanego do krytycznego. Łącząc dane 2094 pacjentów (1072 w grupie z drenażem i 1022 w grupie bez dre- nażu) wykazaliśmy brak istotnych różnic między grupami w zakresie:

tworzenia okołonerkowych zbiorników płynowych, zakażeń miejsca operowanego, torbieli limfatycznych, krwiaków i rozchodzenia się brzegów rany po przeszczepieniu nerki. Brak było wystarczają- cych danych, by obliczyć sumaryczne ilorazy szans dla pozostałych punktów końcowych (przeciek moczu, utrata czynności graftu po wykluczeniu zgonów, utrata graftu bez wykluczenia zgonów oraz konieczność reoperacji).

We wcześniejszym przeglądzie systematycznym D’Souza i wsp.

(2019) [25] stwierdzili istnienie istotnego związku między podej- ściem bezdrenażowym a występowaniem zbiorników okołoner- kowych (ryzyko względne 0,62; 95% przedział ufności 0,42–0,90;

I²= 51%). Różnica jest najprawdopodobniej wynikiem nieprawidło- wo obliczonej liczby zdarzeń na podstawie danych z pracy Cimen i wsp. [22], w której podano dwie nieznacznie różniące się wartości nieskorygowanego ilorazu szans w odniesieniu do 186 pacjentów ze zbiornikiem okołonerkowym. Ponadto, z naszego badania wy- łączyliśmy jedno badanie uwzględnione w pracy D’Souzy i wsp.

(2019) [25], jako że jego głównym przedmiotem nie było stosowanie drenów chirurgicznych, a autorzy nie dostarczyli wystarczają- cych i dostatecznie spójnych danych, by możliwe było bezpieczne uwzględnienie ich w naszej metaanalizie [26].

Niedawno opublikowane badanie ankietowe przeprowadzone wśród 43 konsultantów transplantologów z Australii i Nowej Zelandii wy- kazało, że badani spodziewają się po zastosowaniu profilaktycznego

(9)

PIŚMIENNICTWO

1. Richard III H.M.: Perirenal transplant fluid collections. Semin Interv Radiol, 2004; 21: 235–237. https://doi.org/10.1055/s-2004-861557

2. Sidebottom R.C., Parsikia A., Chang P.-N. et al.: No benefit when placing drains after kidney transplant: a complex statistical analysis. Exp Clin Transplant Off J Middle East Soc Organ Transplant, 2014; 12: 106–112.

3. Tiong H.Y., Flechner S.M., Zhou L. et al.: A systematic approach to mini- mizing wound problems for de novo sirolimus-treated kidney transplant recipients. Transplantation, 2009; 87: 296–302. https://doi.org/10.1097/

TP.0b013e318192dd56

4. Wicke C., Halliday B., Allen D. et al.: Effects of steroids and retinoids on wound healing. Arch Surg Chic, 2000; 135(11): 1265–1270. https://doi.org/10.1001/

archsurg.135.11.1265

5. Valente J.F., Hricik D., Weigel K. et al.: Comparison of sirolimus vs. mycophe- nolate mofetil on surgical complications and wound healing in adult kidney transplantation. Am J Transplant Off J Am Soc Transplant Am Soc Transpl Surg, 2003; 3: 1128–1134. https://doi.org/10.1034/j.1600-6143.2003.00185.x 6. Citterio F., Henry M., Kim D.Y. et al.: Wound healing adverse events in kidney

transplant recipients receiving everolimus with reduced calcineurin inhibitor exposure or current standard-of-care: insights from the 24-month TRANS- FORM study. Expert Opin Drug Saf, 20202; 19: 1339–1348. https://doi.org/1 0.1080/14740338.2020.1792441

7. Kiberd B., Panek R., Clase C.M. et al.: The morbidity of prolonged wound drainage after kidney transplantation. J Urol, 1999; 161: 1467–1469. https://doi.

org/10.1016/S0022-5347(05)68928-8

8. Celasin H., Kocaay A.F., Cimen S.G. et al.: Surgical Drains After Laparosco- pic Donor Nephrectomy: Needed or Not? Ann Transplant, 2020; 25: e926422.

https://doi.org/10.12659/AOT.926422

9. Kwong J.C.C., Kroczak T., Honey J.R.D. et al.: Peritoneal dialysis catheter removal the time of renal transplantation: Choosing the optimal candidate. Cu- aj-Can Urol Assoc J, 2020; 14: E13–E19. https://doi.org/10.5489/cuaj.5825 10. Mugino M., Lee T., Lam S. et al.: Prophylactic wound drainage in renal trans-

plant: A survey of practice patterns in Australia and New Zealand. Exp Clin Transplant, 2020; 18: 771–777. https://doi.org/10.6002/ect.2020.0071 11. Stroup D.F., Berlin J.A., Morton S.C. et al.: Meta-analysis of observational stu-

dies in epidemiology: a proposal for reporting. Meta-analysis Of Observatio- nal Studies in Epidemiology (MOOSE) group. JAMA, 2000; 283: 2008–2012.

https://doi.org/10.1001/jama.283.15.2008

12. Moher D., Liberati A., Tetzlaff J., Altman D.G.: Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. BMJ, 2009;

339: b2535. https://doi.org/10.1136/bmj.b2535

13. McGowan J., Sampson M., Salzwedel D.M. et al.: PRESS Peer Review of Elec- tronic Search Strategies: 2015 Guideline Statement. J Clin Epidemiol, 2016;

75: 40–46. https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2016.01.021

14. Zotero. Center for History and New Media, Fairfax, Virginia 2021, USA.

15. Sterne J.A., Hernán M.A., Reeves B.C. et al.: ROBINS-I: a tool for assessing risk of bias in non-randomised studies of interventions. BMJ, 2016; 355: i4919.

https://doi.org/10.1136/bmj.i4919

16. Balduzzi S., Rücker G., Schwarzer G.: How to perform a meta-analysis with R: a practical tutorial. Evid Based Ment Health, 2019; 22: 153. https://doi.

org/10.1136/ebmental-2019-300117

17. Viechtbauer W.: Conducting Meta-Analyses in R with the metafor Package.

J Stat Softw, 2010; 1(3): 1–48. https://doi.org/10.18637/jss.v036.i03 18. McGuinness L.A., Higgins J.P.T.: Risk-of-bias VISualization (robvis): An R

package and Shiny web app for visualizing risk-of-bias assessments. Res Synth Methods n/a: https://doi.org/10.1002/jrsm.1411

19. R Core Team R: A Language and Environment for Statistical Computing.

R Foundation for Statistical Computing, Vienna 2021, Austria.

20. Page M.J., Higgins J.P.T., Sterne J.A.C.: Chapter 13: Assessing risk of bias due to missing results in a synthesis. In: Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions, Ed.: J.P.T. Higgins, J. Thomas, J. Chandler, M. Cumpston, T.

Li, M.J. Page, V.A. Welch, version 6.1 (updated September 2020). Cochrane.

21. Farag A., Gaynor J.J., Serena G., Ciancio G.: Evidence to support a drain-free strategy in kidney transplantation using a retrospective comparison of 500 consecutively transplanted cases at a single center. BMC Surg, 2021; 21: 74.

https://doi.org/10.1186/s12893-021-01081-x

22. Cimen S., Guler S., Tennankore K. et al.: Surgical Drains Do Not Decrease Complication Rates But Are Associated with a Reduced Need for Imaging After Kidney Transplant Surgery. Ann Transplant, 2016; 21: 216–221. https://

doi.org/10.12659/aot.898260

23. Walter S., Rytter Poulsen L., Friedberg M., Vejlsgaard R.: The influence of wound drainage on the infection rate in kidney transplant patients. Br J Urol, 1987; 50: 160–161.

24. Derweesh I.H., Ismail H.R., Goldfarb D.A. et al.: Intraoperative placing of drains decreases the incidence of lymphocele and deep vein thrombosis after renal transplantation. BJU Int, 2008; 101:1415–1419. https://doi.org/10.1111/j.1464- -410X.2007.07427.x

25. D’Souza K., Crowley S.P., Hameed A. et al.: Prophylactic Wound Drainage in Renal Transplantation: A Systematic Review. Transplant Direct, 2019; 5: e468–

e468. https://doi.org/10.1097/TXD.0000000000000908

26. Atray N.K., Moore F., Zaman F. et al.: Post transplant lymphocele: a single centre experience. Clin Transplant, 2004; 18 (Suppl 12): 46–49. https://doi.

org/10.1111/j.1399-0012.2004.00217.x

27. Syversveen T., Midtvedt K., Brabrand K. et al.: Prophylactic peritoneal fe- nestration to prevent morbidity after kidney transplantation: A randomized study. Transplantation, 2011; 92: 196–202. https://doi.org/10.1097/

TP.0b013e318220f57b

28. Wilson C., Rix D., Manas D.: Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients. Cochrane Database Syst Rev., 2005; 4: CD004925.

https://doi.org/10.1002/14651858.CD004925.pub3

29. Thompson E., Hosgood S., Nicholson M., Wilson C.: Early versus late ureteric stent removal after kidney transplantation. Cochrane Database Syst Rev., 2018;

1: CD011455. https://doi.org/10.1002/14651858.CD011455.pub2

30. Ciancio G., Farag A., Gonzalez J. et al.: Results of a previously unreported extravesical ureteroneocystostomy technique without ureteral stenting in 500 consecutive kidney transplant recipients. PloS One, 2021; 16: e0244248–

e0244248. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0244248

31. Peña M.E., Schlottmann F., Laxague F. et al.: Usefulness of Abdominal Drain in Laparoscopic Roux-en-Y Gastric Bypass: A Randomized Controlled Trial.

J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2020; 30: 538–541. https://doi.org/10.1089/

lap.2019.0783

nie występowały obserwacje odstające lub wpływające na trendy, nie byliśmy w stanie zidentyfikować źródła tej heterogeniczności.

Oceniane badania różniły się pod względem kryteriów włącze- nia, wskutek czego włączone do nich grupy pacjentów różniły się między sobą.

Zastosowanie różnych definicji i kryteriów w diagnostyce punktów końcowych ocenianych w każdym badaniu skutkuje pewnym stop- niem niepewności przy formułowaniu ostatecznych wniosków. Po- nadto, ze względu na różnorodność w sposobie przeprowadzenia badań opisywanych w ocenianych artykułach, obliczyliśmy jedynie nieskorygowane wyniki zbiorcze.

WNIOSKI

Dostępne dowody dotyczące profilaktycznego stosowania drenażu jamy brzusznej po przeszczepieniu nerki są niskiej jakości i ogra- niczają się do analiz retrospektywnych. Nasze ustalenia pokazują, że rutynowe zakładanie takich drenów nie ma ani korzystnego, ani szkodliwego wpływu na występowanie po transplantacji zbiornika okołonerkowego i innych powikłań miejsca operowanego. Niniej- sze badanie przemawia przeciwko rutynowemu stosowaniu drenów chirurgicznych u pacjentów poddawanych przeszczepieniu nerki.

Wniosek ten należałoby potwierdzić w randomizowanym, kontro- lowanym badaniu klinicznym.

(10)

Liczba słów: 2992 Liczba stron: 10 Tabele: 2 Ryciny: 4 Piśmiennictwo: 31 10.5604/01.3001.0014.9166 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13473

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcode

Lek. Michał Zawistowski; Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej i Transplantacyjnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny; ul.

Nowogrodzka 59, 02-006 Warszawa, Polska; tel.: +48 22 502 11 26; e-mail: Michal.Zawistowski@mail.com Zawistowski M., Nowaczyk J., Domagala P.: Prophylactic intra-abdominal drainage following kidney transplantation:

a systematic review and meta-analysis; Pol Przegl Chir 2021; 93(4): 1-10 DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: