Instrukcja udzielania zamówień publicznych poniżej 30. 000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Załącznik nr 3 Nr sprawy ……./…….
Wniosek o udzielenie zamówienia, którego wartość szacunkowa nie przekracza wyrażonej w złotych równowartości kwoty od 2 500 do 30.000 euro
Zamawiający:
……….
/komórka organizacyjna/
Przedmiotem zamówienia jest:
………..
dostawy/usługi/roboty budowlane*
Termin/ okres realizacji zamówienia: ………
Wstępna szacunkowa wartości zamówienia netto wynosi ……... zł co stanowi równowartość euro …………... Wartość zamówienia brutto wynosi ……….. zł.
Szacunku wartości zamówienia dokonał/a ………. w dniu ……… r. na podstawie
………..
Otrzymano: … zgodę uchwałą Zarządu
… zgodę uchwałą Rady Nadzorczej
… zgodę uchwałą Zgromadzenia Wspólników
…. nie wymagało żadnego z powyższych
Średni kurs złotego do euro służący do przeliczenia wartości zamówienia przyjęty został zgodnie z rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 28 grudnia 2015r. (Dz. U 2015, poz.2254) i wynosi 4,1749.
W postępowaniu złożono …. ofert.
Lp. Wykonawca Wartość netto Podatek VAT …. % Wartość brutto Euro
1 …………. zł …………. zł …………. zł ………….
2 …………. zł …………. zł …………. zł ………….
3 …………. zł …………. zł …………. zł ………….
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. październik 2016
Instrukcja udzielania zamówień publicznych poniżej 30. 000 euro Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o.
Wnioskuję o dokonanie zlecenia / zamówienia:
………. (nazwa firmy)
………. (adres firmy) z ceną ………. zł brutto
Liczba załączników:
wniosek o wszczęcie postępowania,
…….. oferty cenowe.
...
/ podpis osoby sporządzającej wniosek /
Sprawdzono pod względem merytorycznym ...
/data i podpis kierownika komórki organizacyjnej dokonującej zamówienia /
Zatwierdzono pod względem finansowym ...
/data i podpis Głównego Księgowego/
Zatwierdzam/ nie zatwierdzam *do realizacji
...
/data i podpis Prezesa Zarządu/
* niepotrzebne skreślić
Centrum Pediatrii im Jana Pawła II w Sosnowcu Sp. z o.o. październik 2016
