Załącznik nr 7 do SIWZ OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na:
wykonanie robót budowlanych i uzyskanie pozwolenia na użytkowanie dla modernizacji i przebudowy Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii dla Noworodków i Dzieci w ramach projektu pn. „Modernizacja Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii
dla Noworodków i Dzieci wraz z wyposażeniem w Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II
w Sosnowcu” dofinansowanego przy wsparciu Unii Europejskiej ze środków Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2020,
dla osi priorytetowej 10. „Rewitalizacja oraz infrastruktura społeczna i zdrowotna”
dla działania: 10.1. „Infrastruktura ochrony zdrowia”.
w imieniu Wykonawcy:
………
………...
przedstawiam:
Wykaz osób,
które będą uczestniczyć w wykonaniu zamówienia
Lp. NazwiskoImię i Posiadane kwalifikacje zawodowe lub uprawnienia *
Lata doświadczenia zawodowego wskazanej
osoby niezbędne do wykonania zamówienia
Stanowisko / zakres wykonywanych
czynności
Informacja o podstawie do dysponowania osobą
**
Kierownik Budowy w specjalności konstrukcyjno-
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
1
budowlanej, bez ograniczeń:
…...
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
Kierownik Budowy w specjalności instalacyjnej w zakresie: sieci, instalacji
wodociągowych i kanalizacyjnych, bez ograniczeń:
………..
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
Kierownik Budowy w specjalności
instalacyjnej w zakresie:
instalacji i urządzeń cieplnych, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
Kierownik Budowy w specjalności
instalacyjnej w zakresie:
instalacji wentylacji i klimatyzacji, bez ograniczeń:
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
2
…...
……….
Kierownik Budowy w specjalności
instalacyjnej w zakresie:
instalacji i urządzeń elektrycznych i
elektroenergetycznych, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
Kierownik Budowy w specjalności
instalacyjnej w zakresie:
instalacji gazów medycznych, bez ograniczeń:
…...
Uprawnienia budowlane w specjalności …………
Nr uprawnień ……….
Data wydania ……….
Nazwa organu wydającego: ……….
………
Zakres uprawnień: ………...
……….
Powyższe funkcje może pełnić jedna lub kilka osób. Zamawiający dopuszcza pełnienie kilku lub wszystkich funkcji przez jedną osobę tylko pod warunkiem spełnienia przez nią ww. wymagań Zamawiającego w odpowiednim zakresie.
* Należy wykazać kwalifikacje i uprawnienia w sposób potwierdzający spełnienie warunku udziału w postępowaniu, określonego w SIWZ.
** Należy wpisać właściwą podstawę dysponowania wskazaną osobą, np. dysponowanie bezpośrednie – zatrudnienie na podstawie umowy o pracę, umowy o dzieło, umowy zlecenia lub dysponowanie pośrednie – w postaci zasobu innego podmiotu.
3
W przypadku gdy wykonawca polega na osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić Zamawiającemu, iż będzie nimi dysponował, tj. musi przedstawić pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji tych osób na okres korzystania z nich przy wykonywaniu przedmiotu niniejszego zamówienia.
W przypadku prowadzenia przez te osoby samodzielnej działalności należy do oferty dołączyć pisemne zobowiązanie tych osób do podjęcia się pełnienia określonej funkcji w okresie wykonywania przedmiotu niniejszego zamówienia.
Oświadczam, że wymienione osoby posiadają stosowne uprawnienia budowlane, wymagane doświadczenie oraz są wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego z określonym terminem ważności oraz zobowiązuje się do dostarczenia w dniu podpisania umowy kopię uprawnień osób, które będą pełnić samodzielne funkcje techniczne wraz z kopią zaświadczeń o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego.
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
4
