Załącznik nr 3
OŚWIADCZENIE
Składając ofertę w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie przetargu nieograniczonego na :
dostawę leków, testów
w imieniu Wykonawcy :
………
………
………
Oświadczam, że ceny zaproponowane w postępowaniu na refundowane produkty: leki, środki spożywcze specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyroby medyczne, są nie wyższe niż te wynikające z regulacji art. 9 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz.U. z 2011 r., Nr 122, poz. 696 z późn. zm.).
... ...
miejscowość, data pieczęć i podpis osoby/ób uprawnionej/ych do reprezentowania Wykonawcy
*wypełnić jeśli dotyczy
** jeśli nie dotyczy załączyć niniejsze oświadczenie z adnotacją „ nie dotyczy” oraz podpisem
