Który przesuw zapisu EKG jest lepszy

(1)

E K G W P R A K T Y C E

Choroby Serca i Naczyń 2015, tom 12, nr 3, 172–174

172

Adres do korespondencji:

dr hab. n. med. Rafał Baranowski Klinika i Zakład Rehabilitacji Kardiologicznej i Elektrokardiologii Nieinwazyjnej Instytut Kardiologii

ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa tel. 22 815 40 14, faks 22 343 45 02 e-mail: rbaranowski@ikard.pl

Redaktor działu: dr hab. n. med. Rafał Baranowski

— 25 czy 50 mm/s?

That shift ECG is better — 25 or 50 mm/s?

Rafał Baranowski

Klinika Zaburzeń Rytmu Instytutu Kardiologii w Warszawie

Wykonując spoczynkowe badanie elektrokardio- graficzne (EKG), mamy do wyboru różne szybkości przesuwu zapisu — 12,5, 25 i 50 mm/s. O tym, jaki wybieramy, decydują różne okoliczności. Zajmij- my się rutynowym, codziennym wykonywaniem spoczynkowego EKG, czyli 25 czy 50 mm/s? Ogól- nie w wię kszości ośrodków podstawową szybkością przesuwu jest 25 mm/s. Dlaczego niektórzy wykonują badania rutynowo 50 mm/s? W tym wyborze najczę- ściej decyduje — jak mi się wydaje — przyzwycza- jenie; jak często słyszę od lekarzy „u nas zawsze się robiło na 50 mm/s”. Przedstawię na początek moje osobiste zdanie wynikające z paru lat doświadczeń.

W XXI wieku, po pierwsze, wykonujemy cyfrową re- jestrację EKG (prezentacja 2 × 6 synchroniczna, czyli wszystkie ewolucje widzimy w prezentacji 12-odpro- wadzeniowej), a przesuw stosujemy 25 mm/s. Dzięki temu wystarczy jedna kartka A4 do wydrukowania zapisu badania. Najlepiej by był to wydruk z dru- karki laserowej, ponieważ drukarka termiczna jest potrzebna tylko wtedy, gdy zapis, z powodów kli- nicznych, jest potrzebny natychmaist, a nie chcemy (znowu — z przyzwyczajenia) korzystać z widoku na ekranie, co umożliwia większość wykorzystywanych obecnie aparatów.

Czy zapis 50 mm/s (oprócz większych kosztów) ma przewagę nad zapisem 25 mm/s? Popatrzmy na przy- kład kliniczny, tj. dwa zapisy EKG wykonane u tego samego pacjenta z zaburzeniami rytmu. Pierwszy wy-

konano z przesuwem na 50 mm/s — składa się z dwóch kartek; jest to zapis synchroniczny z odprowadzeń koń- czynowych i przedsercowych. Drugi zapis wykonano chwilę wcześniej, ale z przesuwem 25 mm/s.

Ogólnie w tych zapisach mamy trzy zasadnicze kwe- stie do rozstrzygnięcia: jaki jest rytm, co się dzieje w ST, jakie arytmie ma pacjent. Trudno mi oceniać, jakie są Państwa obserwacje, ale według mnie na te trzy pyta- nia łatwiej znaleźć odpowiedź w zapisie 25 mm/s. Rytm, a raczej pobudzenia rytmu własnego, są pochodzenia pozazatokowego (przedsionkowego) — widać ujemne załamki P w odprowadzeniach I, II i aVF oraz dodat- nie w odprowadzeniu aVR. Oś jest prawidłowa. Widać również wąkie zespoły QRS w okresie rytmu wiodące- go, a ponadto uniesienie ST w odprowadzeniach I, II, aVL, aVF, V4–V6. Popatrzmy uważnie, w którym zapisie EKG te zmiany ST są lepiej widoczne. Zasadniczo za- łamki EKG, które nie kończą się „ostro”, ale „łagodnie”, lepiej i klarowniej prezentują się przy przesuwie 25 mm/s.

Uniesienia ST, zwłaszcza te niewielkie, również są lepiej widoczne przy przesuwie 25 mm/s. Klinicznie trzeba zwrócić uwagę na podejrzanie dużą rozległość zmian oraz współistnienie obniżenia ST w odprowadzeniach aVR i V1. Taki obraz jest bardziej typowy dla zapalenia osierdzia niż dla ostrego zespołu wieńcowego z unie- sieniem ST. W przypadku tego pacjenta był to zespół po kardiotomii.

Przejdźmy teraz do oceny arytmii. Widzimy często- skurcze z wąskimi i okresowo szerokimi zespołami QRS

(2)

173

Rafał Baranowski, Który przesuw zapisu EKG jest lepszy

www.chsin.viamedica.pl

Rycina 1. A, B Zapis wykonany z przesuwem 50 mm/s A

B

o częstotliwości do 200/min. Jakie jest pochodzenie tej arytmii? Ułatwmy sobie zadanie i popatrzmy najpierw na zapis wykonany z przesuwem 25 mm/s, a zwłaszcza na odprowadzenie V1. Bez specjalnych trudności przed każ- dym QRS zauważymy załamek P częstoskurczu przed-

sionkowego. Zmiana morfologii QRS wynika z aberracji przewodzenia śródkomorowego. Nie mamy wątpliwości dotyczących pochodzenia arytmii. Analiza zapisu wy- konanego z przesuwem 50mm/s jest w tym przypadku trudniejsza.

(3)

174

Choroby Serca i Naczyń 2015, tom 12, nr 3

www.chsin.viamedica.pl

Rycina 2. Zapis wykonany z przesuwem 25 mm/s

Reasumując, co zyskujemy, wykonując EKG z przesuwem 50 mm/s? Niewiele, bardzo niewiele; ewentualnie większą precyzję pomiaru czasu QRS. Tylko jak często jest to potrzebne? Wolniejszy przesuw poprawia wi- doczność załamków o łagodnym początku i/lub końcu —

jak P (czasem najtrudniejsze do znalezienia) czy T. Uła- twia też ocenę ST — niewielkie obniżenia lub uniesienia nie są tak „rozmyte i rozciągnięte” jak przy przesuwie 50 mm/s. Poza tym, że jest czytelniejszy w ocenie, to jest również oszczędniejszy w zużyciu papieru.