Sygnatura:
Pol J Radiol, 2006; 71(1): 78-85 Slo t Radiology
R E V I E W A R T I C L E
Otrzymano: 2005.08.19 Zaakceptowano: 2005.12.20
Key words:
P D F file:
Diffusion- and Perfusion-weighted Magnetic Resonance Imaging in Acute Ischemic Stroke
Obrazowanie dyfuzyjne i perfuzyjne rezonansu magnetycznego w diagnostyce ostrych zmian niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego
Łukasz Liszka1, Marcin Malinowski1, Marek Konopka2, Marcin Hartel2, Basim Sallam3, Marek Sąsiadek
24
1 S tu d e n ci Ś lą sk ie j A ka d e m ii M edycznej w K a to w icach - la u re a ci D rugiego Stu d e n ckie go K o nkursu N aukow ego zo rgan izo w an e go pod p atronatem Ś lą sk ie g o Centrum D iagn ostyki O brazow ej HELIM ED i K atedry R ad io lo gii i M edycyny N uklearnej ŚAM ., P olska
2 Ś lą s k ie Centrum D ia gn o styki O brazow ej HELIM ED, Katow ice, Polska
3 Katedra R ad io lo gii i M edycyny N uklearn ej Ś lą sk ie j A ka d e m ii M edycznej w K a to w icach , Polska 4 Zakład N euro rad io lo gii, Katedra Rad io lo gii A ka d e m ii M edycznej w e W rocław iu, Polska
Adres autora: Marcin Hartel, HELIMED Śląskie Centrum Diagnostyki Obrazowej, ul. Panewnicka 65, 40-760 Katowice, hartel@helimed.pl
Summary
Diffusion (DWI)- and perfusion (PWI)-weighted magnetic resonance imaging are techniques which, due to their high sensitivity and specificity, allow the prom pt diagnosis of acute ischemic stroke shortly after its onset. An increasing num ber of studies have dem onstrated the practical application of DWI and PWI technology. Most of these studies, however, are non-random ized and are perform ed on sm all populations. Additionally, there is no standardization in both perform ing the exam and interpreting the results. This makes it difficult to create clear recom m endations for using DWI and PWI in acute stroke. It is still hard to assess w hether the inform ation derived from these imaging tests m ay have predictive value; it is currently not possible to determ ine if DWI and PWI MR imaging allows more precise selection for throm bolytic therapy or enhances th e results of it.
We describe here briefly the technique of the DWI/PWI m ethod and review the literature concerning the application of DWI/PWI technology in the diagnosis of acute cerebral ischem ia. We outline the methods of DWI and PWI imaging, describe DWI/PWI m ism atch, show results of cu rren t studies of DWI/PWI-guided thrombolysis, and evaluate the ability of DWI/PWI to predict patient outcome after acute stroke. Finally, on the base of cu rren t literature, we compare the diagnostic accuracy of DWI/PWI w ith other novel imaging techniques. We point out th e crucial clinical issues w hich still need to be solved.
diffusion-weighted imaging-perfusion-weighted im aging^m agnetic resonance-ischem ic stroke
http://www.polradiol.com/pub/pjr/vol_71/nr_1/7335.pdf
Pol J Radiol, 2006; 7 1 (1 ): 78-8 5 D iffu sion - and Perfusion-w eighted M agnetic.,
W stę p
U dar mózgu definiuje się jako nagły ubytek neurologiczny, spowodowany niedokrw ieniem lub krw otokiem w ośrodko
wym układzie nerw ow ym . U dary m ózgu są je d n ą z n a j
ważniejszych przyczyn zgonów i inw alidztw a w Europie.
Zapadalność na udar mózgu w krajach europejskich mieści się w przedziale 100-200 / 100000 osób / rok [1]. W czesna diagnostyka obrazow a pozw ala na różnicow anie o stre go niedokrw ienia, krw otoku śródmózgowego i krw otoku podpajęczynówkowego oraz stanow i podstaw ę zastosow a
nia leczenia przyczynowego i w tórnej profilaktyki.
Podstaw ow ym badaniem obrazow ym u chorych z podej
rzeniem u d aru m ózgu je s t tom ografia kom puterow a (TK).
Metoda ta pozw ala uwidocznić nieodw racalne następstw a niedokrw ienia [2,3], ale nie je st w łaściw a do oceny zmian odwracalnych. W prowadzenie do praktyki klinicznej lecze
n ia trom bolitycznego spow odow ało konieczność opraco
w ania metody diagnostycznej, która w krótkim czasie daje możliwość postaw ienia rozpoznania świeżego u d aru mózgu oraz rozróżnienia niedokrw ienia dokonanego i odw racal
nego. Taka diagnostyka je st pomocna w kwalifikacji chore
go do leczenia trombolitycznego. Wymienione wyżej cechy spełnia m etoda perfuzji tom ografii kom puterow ej (PTK), która pozw ala dokonać ilościowej oceny krążenia w obsza
rze niedokrw ienia [4].
Nowoczesne techniki obrazow e rezonansu m agnetyczne
go - dyfuzyjny (DWI) i perfuzyjny (PWI) rezonans m agne
tyczny - mogą być pomocne w ocenie obszaru zawałowego i zagrożonego zawałem , tzw. penum bry [1,5,6]. Dostępność do ty ch m etod je s t jed n a k ograniczona [1], a badania potw ierdzające ich praktyczną przydatność nie są liczne [7].
Zarys metody DWI
Technika dyfuzji MR opiera się na ocenie zdolności dyfu
zyjnych cząsteczek wody. W tym celu używ a się cewek gra
dientowych o dużej mocy, zmieniających sw ą biegunowość w obie strony 180-stopniowego im pulsu w zbudzenia [8,9].
Przypadkowa zmiana dyfuzji prow adzi do przesunięcia fazo
wego i względnej u traty sygnału, podczas gdy zmniejszenie lub brak ruchu (jak w przypadku obrzęku cytotoksycznego w udarze mózgu) nie powoduje zmiany lub tylko nieznacz
nie zmienia sygnał, co uw idacznia się jako obszar hiperin- tensyw ny w obrazie DWI. Stopień ruchliw ości (dyfuzyjności) protonu wody jest precyzyjniej oceniany przy użyciu p ara
m e tru określanego jako „ADC - apparent diffusion coeffi
cient” (efektywny w spółczynnik dyfuzji). Względność ADC w ynika z faktu, że nie m a m ożliw ości śledzenia ruchu cząsteczek (znane je st jedynie początkowe i końcowe ich położenie), a także innych czynników wpływających na ten ru ch (np. tem peratury) [9]. Obszary charakteryzujące się ograniczoną dyfuzją (tak jak w niedokrwieniu) uwidocznio
ne na m apach ADC charakteryzują się niską w artością tego w spółczynnika (przyczyną tego zjawiska w niedokrw ieniu ośrodkowego układu nerwowego je st obrzęk cytotoksyczny komórek) [10]. Fakt ten pozwala na zweryfikowanie tzw. „T2 shine through effect” i różnicowanie patologii wykazujących
dom inujący efekt T2, co je s t zw iązane z podw yższonym sygnałem w obrazach T2 i dyfuzyjnych oraz wysoką w ar
tością współczynnika ADC.
Intensyw ność sygnału obrazu DWI w yraża rów nanie:
SI=SI0 x e(-b x ADC|
gdzie SI0 - natężenie sygnału w obrazie T2 zależnym, b - czynnik gradientowy
ADC - efektywny współczynnik dyfuzji [11].
Ze w zględu na anizotropię istoty białej mózgowia należy przeprow adzić odpow iednią korektę ADC poprzez zasto sow anie w sekw encjach DWI trzech gradientów dyfuzji rozłożonych w trzech kierunkach (x, y, z). Procedura ta um ożliw ia otrzym anie trzech obrazów, z których ADC jest w yliczany według wzoru:
S=(Sx + Sy + Sz)/3
gdzie Sx, Sy, Sz - intensyw ność sygnału w kierunkach x, y, z [12].
Obecnie obrazy DWI są najczęściej uzyskiwane przy pom o
cy tech n ik i ech o -p lan arn ej w sekw encji spin-echo T2 zależnej. Opisano i zbadano tak że przydatność techniki określanej jako Propeller DWI (periodically ro tated over
lapping parallel lines w ith enhanced reconstruction DWI), k tó ra przy nieznacznym w y d łu żen iu czasu akw izycji pozw ala na lepszą prezentację ogniska niedokrw iennego, w iększe uniezależnienie od ru c h u w yw ołanego brakiem współpracy ze strony chorego oraz zmniejszenie ilości a rte faktów [13].
PWI
Obecnie w użyciu znajdują się dw a typy technik perfuzji MR. Pierw sza z nich, najbardziej popularna, to technika śledzenia pierw szego przejścia (DSC - dynam ic suscepta- bility co n trast imaging). W technice tej cząsteczka p a ra magnetycznego środka kontrastow ego (najczęściej opartego na gadolinie) w strzykiw anego dożylnie w ilości ok. 5 ml/s [8,9,14] powoduje zmianę fazy protonów w obszarze rów nym prom ieniow i naczynia krw ionośnego, przez który przechodzi środek kontrastujący [12]. Powoduje to zmianę sygnału w sekw encji T2* w przyległych tkankach, która je st proporcjonalna do perfuzji tkankowej w danym obsza
rze. Drugą z technik je st m etoda ASL - arterial spin labe
ling. Metoda ta w ykorzystuje endogenną wodę zaw artą we krw i, która je st „znakowana” pulsacyjną energią o częstotli
wości radiowej. Perfuzja mózgowa je st w tym przypadku oceniana na podstaw ie różnicy w m agnetyzacji tkankowej przed i po inw ersji spinowej. Metoda ta jed n ak nie znalazła dotychczas szerszego klinicznego zastosow ania ze względu na długi czas badania, konieczny do elim inacji częstych zakłóceń.
W śród param etrów najczęściej analizow anych w badaniu DSC - MR znajdują się: względna objętość krw i mózgowej (rCBV - „relative cerebral blood volum e”), w yznaczana jako
pole pod krzyw ą zmiany intensyw ności sygnału w jed n o st
ce czasu, oraz średni czas przejścia (MTT - „mean transit tim e”), będący czasem potrzebnym do przejścia cząsteczek znacznika do krążenia kapilarnego [12]. Względny przepływ mózgowy (rCBF - „relative cerebral blood flow ”) może być n atom iast wyliczony z rów nania objętości: rCBF = rCBV/
MTT [8]. Znając stężenie środka kontrastującego w naczy
n iu zaopatrującym dany obszar oraz w drenujących go żyłach (tzw. technika AIF - „arterial input function”) można przy pomocy modeli m atem atycznych (z użyciem operacji dekonwolucji) dokładniej oszacować MTT i CBF [8,10,15].
Z innych p aram etró w hem odynam icznych poddaw anych analizie w arto wymienić także czas do osiągnięcia m aksy
malnego stężenia znacznika (TTP - tim e to peak).
Udar mózgu w obrazach DWI/PWI, obszar
„niedopasowania” DWI/PWI (diffusion-perfusion mismatch)
W ciągu pierw szych kilku godzin ostrego niedokrw ienia ośrodkowego układu nerw owego regiony z niepraw idłow ą p erfuzją są zwykle w iększe niż zm iany w obrazach DWI [16,17]. Obszar ten zwany „niedopasowaniem - m ism atch”
najczęściej odzwierciedla tkankę mózgu, która może poten
cjalnie odnieść korzyść z przyw rócenia krążenia. [18,19].
Nie m a jed n ak jednoznacznej definicji „niedopasow ania”.
Wielu badaczy postuluje, aby za obszar ten uznać ju ż 15%
rozbieżność między obrazam i perfuzji i dyfuzji [20], pod
czas gdy inni skłaniają się ku w artości co najm niej 20%
[18,21,22]. Są to jed n ak w artości arbitralne. Nie ustalono jednoznacznie, które z p aram etró w badania PWI n ajle
piej określają obszar hipoperfuzji: MTT [21,23-25], CBV [26-28], CBF [20,26,29-31], TTP [32,33]. O statnio jed n ak coraz częściej uznaje się, że to kolorowe m apy rCBF są najdokładniejsze w identyfikacji obszaru możliwej progresji rozległości zaw ału [5,20]. Dodatkowo wykazano, że rCBF je s t najbardziej użytecznym param etrem w różnicow aniu tkanki mózgu, która najprawdopodobniej ulegnie zawałowi pomimo interw encji oraz tkanki, która nie ulegnie m a r
tw icy [31]. Chociaż obszar „niedopasowania” z czasem się zmniejsza, to jednak może utrzym yw ać się on po 24 godzi
nach naw et u około 60% chorych. Fakt ten może w skazy
w ać na możliwość w ydłużenia czasu interw encji terapeu
tycznej w tym obszarze [34]. W sytuacji, gdy jed n ak nie dojdzie do rekanalizacji obszaru niedokrw ienia, n atu raln ą konsekw encją je s t pow iększanie się o b szaru zaburzeń dyfuzji i zanik obszaru „niedopasowania” [35]. Hipoteza, że
„niedopasowanie” dokładnie odzwierciedla obszar penumb- ry, klasycznie określany jako tkanka objęta ryzykiem udaru (ale wciąż m ożliwa do uratow ania) nie do końca wydaje się jed n ak praw dziw a [35,36]. Z badań Kidwell i wsp. wynika, że penum bra obejmuje nie tylko obszar „niedopasowania”, ale także część zmian widocznych na m apach DWI, które do tej pory uznaw ano za nieodw racalne [35,37]. Nie jest wykluczone, że chorzy, u których nie obserwuje się obsza
ru „niedopasowania” także mogą odnieść korzyści z terapii trombolitycznej. Odpowiedz na to pytanie będzie możliwa po opublikowaniu wyników badań: EPITHET (Echoplanar Im aging Throm bolysis E valuation Trial) i DEFUSE (Dif
fusion-w eighted im aging E valuation For U nderstanding Stroke Evaluation), które to jako jedyne w kwalifikacji cho
rych do terap ii trom bolitycznej nie kierują się kryterium
„niedopasow ania”, lecz głów nie objaw am i klinicznym i.
Interesującym w św ietle klinicznej użyteczności „niedo
p aso w an ia” w ydaje się badanie Coutts'a i w sp., którzy podnoszą spraw ę w iarygodności tego p aram etru . Ocena
„niedopasowania” może być obarczona błędem, który może rzutow ać na rezultaty prób klinicznych [38]. Obecnie wciąż nie m a jeszcze kategorycznych w artości progowych p ara
m etró w perfuzji i dyfuzji pozw alających jednoznacznie odróżnić niedokrw ienie odw racalne od nieodw racalnego [9].
Leczenie trombolityczne
M etaanaliza W ardlaw'a i wsp. dowodzi, że terapia lekiem trom bolitycznym wiąże się ze znam iennym zmniejszeniem odległej śm iertelności i inw alidztw a w udarze mózgu [39].
W niosek ten znalazł odzwierciedlenie w w ytycznych prak tycznego postępow ania w udarze mózgu, zgodnie z którym i zaleca się zastosow anie rt-PA w ciągu 6, a najlepiej w ciągu 3 godzin od pojaw ienia się deficytu neurologicznego [1].
Przeprow adzono kilka badań dotyczących zastosow ania MR w kontekście m onitorow ania terap ii trom bolitycznej dożylnej [37,40-44] oraz dożylnej i dotętniczej [45]. Przedsta
w ione wyżej w ątpliw ości dotyczące naturalnego przebie
gu u d aru mózgu w obrazow aniu DWI/PWI pow odują je d nak, że nie m ożna ja k dotąd sform ułow ać w iarygodnych w niosków dotyczących użyteczności tych m etod diagno
stycznych w podejm ow aniu decyzji o zastosow aniu te r a pii trom bolitycznej [8,46-48]. Dodatkowo m ała dostępność aparatury, długi czas badania, względny charakter uzyski
w anych danych oraz brak standaryzacji m iędzy różnym i aparatam i MR u tru d n ia uzyskanie wyników jednoznacznie w eryfikujących potencjał DWI/PWI [8]. Interesujące tezy dotyczące patofizjologicznych podstaw leczenia swoistego i obrazow ania w udarze mózgu zaproponowali Schellinger i wsp. [48]:
(1) szczególnie zalecają oni terap ię zm ierzającą do reka- nalizacji naczynia u chorych z obrazem „niedopaso
w ania” i zamknięciem dystalnego odcinka tętnicy szyj
nej w ew nętrznej lub proksym alnego odcinka tętnicy środkowej mózgu,
(2) zalecają zastosow anie leczenia trombolitycznego u cho
rych z cechami „niedopasowania” i cechami niedrożności naczyń soczewkowo-prążkowiowych,
(3) raczej nie zalecają leczenia trombolitycznego u chorych z cecham i „niedopasowania”, niedrożnością oraz obsza
rem n iedokrw iennym obejm ującym 33-50% obszaru unaczynienia tętnicy środkowej mózgu, uwidocznionym w DWI,
(4) raczej nie zalecają leczenia trombolitycznego u chorych bez dowodów „niedopasowania” i niedrożności tętnicy, (5) raczej nie zalecają leczenia trombolitycznego u chorych
z „niedopasow aniem ”, ale bez uw idocznionej niedroż
ności naczynia,
(6) raczej nie zalecają leczenia trombolitycznego u chorych bez uwidocznionego „niedopasow ania”, ale z zam knię
ciem naczynia w angiografii MR,
Pol J Radiol, 2006; 7 1 (1 ): 78-8 5 D iffu sion - and Perfusion-w eighted M agnetic.,
(7) nie zalecają oni te ra p ii trom bolitycznej u chorych, u których badanie DWI wykazało zmiany niedokrw ien
ne przekraczające 50% obszaru zaopatryw anego przez tętnicę środkową mózgu. Praktyczne wnioski dotyczące samego zjaw iska „niedopasow ania” w aspektach te r a peutycznych zebrał natom iast Albers [46]. Zwrócił on uwagę na fakt, że chorzy, u których obszar niedokrw ien
ny uwidoczniony w DWI je st w iększy niż obszar hipo- perfuzji w PWI oraz chorzy, u których nie w ykazano różnic w DWI/PWI, odniosą jedynie niew ielkie lub żadne korzyści z leczenia trom bolitycznego. Sytuację tę u za
sadnia on odpow iednio: sp o n tan iczn ą rekanalizacją zam kniętego naczynia, albo sam oistnym ustąpieniem deficytu neurologicznego (TIA) czy zaistnieniem małego, nieistotnego klinicznie udaru.
Równie w ażny z praktycznego p unktu w idzenia je st prob
lem stosow ania terapii trom bolitycznej u chorych, u k tó rych u d ar mózgu m iał miejsce w czasie snu. Sytuacja ta może on dotyczyć naw et 25% osób z udarem [49]. Autorzy wytycznych EUSI nie zalecają stosow ania rt-PA u pacjen
tów, u których nie m ożna określić czasu, ja k i m inął od początku objawów [1]. Zalecenie to dotyczy także chorych, którzy objawy sugerujące ud ar m ózgu dostrzegli po obu
dzeniu się. Badania Finka i wsp. wskazują, że przydatność DWI/PWI dla szacow ania czasu, jak i m inął od zaistnienia incydentu niedokrw iennego u chorych z objaw am i udaru po obudzeniu się nie je s t satysfakcjonująca. Możliwe jest natom iast szacow anie objętości ogniska odw racalnie niedo- krwionego oraz ryzyka jego ukrw otocznienia [49].
Poddano ocenie także przydatność badania DWI/PWI do oceny ryzyka ukrw otocznienia u d a ru u chorych podda
nych terapii trom bolitycznej. Tong i wsp. w retrospektyw nej obserwacji stw ierdzili, że zwiększone ryzyko krw otoku w iąże się ze zmniejszeniem adekw atnej w artości ADC oraz
Figure 1. DW I im age. H yperintensive area in th e left he m isphere is c on sistent w ith restricted diffusion: this is th e area w here c ytotoxic edem a occurred during acute ischem ia.
Rycina 1. O braz DWI. H iperinten syw n e og nisko w lew ej półkuli m ózgu odpow iad a strefie zw olnio nej dyfuzji - to obszar, który u leg ł obrzękow i cytotoksycznem u na s k u te k ostrego niedokrw ienia.
przetrw ałym (tj. od 3 do 6 godzin od początkowego badania MR) spadkiem lokalnej perfuzji [50]. Selim i wsp. wykazali, że statystycznie znam ienny zw iązek z ryzykiem krw otoku m a w artość objętości ogniska niedokrw iennego uw idocz
nionego na początkow ym obrazie DWI oraz bezw zględna ilość voxeli, które charakteryzują się w artością ADC < 550 x 10^(-6) m m 2/s [51]. Wg Latchaw i wsp. nie m a podstaw do zarekom endowania badań DWI/PWI do wiarygodnej oceny ryzyka ukrw otocznienia ogniska udarowego [8].
Figure 2. PW I m ap (M TT). T h e re is disturbed blood pe rfusion in th e left hem isphere. M ean Transit T im e is prolonged (green).
Rycina 2. M apa PWI (M TT). W idoczna stre fa zab urzen ia perfuzji krwi w lew ej półkuli m ózgu w postaci w ydłużo neg o średniego czasu przejścia (ko lo r zielony).
Figure 3. Fusion of DW I im age and PW I map.
Rycina 3. Fuzja obrazu DW I i m apy PWI.
Prognozowanie odległe, predykcja wyników leczenia Badanie dyfuzji i perfuzji MR może odzwierciedlać stopień uszkodzenia mózgowia i pomóc przewidzieć w yniki lecze
nia. Istnieją jednak znaczne rozbieżności dotyczące w artości rokowniczych param etrów uzyskiw anych z badań perfuzji i dyfuzji MR zmian niedokrwiennych OUN. Różnice odnoszą się zw łaszcza do zdolności predykcyjnej badań obrazo
wych w ostrej fazie udaru. Chociaż z w ielu badań wynika jasno, że nasilenie zmian uw idocznione za pomocą metod PWI [16,17], jak i DWI [16,52-54] wykazuje związek z oceną w skali NIHSS (National Institutes of H ealth Stroke Scale), skalą CNS (Canadian Neurological Scale) [17], skalą ESS (European Stroke Scale) [23] oraz klasyfikacją oksfordzką [55], to jednak istnieją doniesienia o braku zależności m ię
dzy oceną stanu chorego w oparciu o DWI a stanem neurolo
gicznym w ostrej fazie u d aru [18]. Postuluje się naw et, że obraz DWI może być niew iarygodnym m arkerem ostrego sta
n u [17]. W badaniach, w których stosowano łącznie metody PWI I DWI, param etry perfuzyjne z reguły silniej korelowały ze stanem klinicznym w fazie ostrej niż param etry dyfuzji [16,23,52]. Thijs i wsp. w ykazali, że niskie w artości CBF są zw iązane z niskim i w artościam i ADC, dużym i uszko
dzeniami widocznymi w DWI i PWI oraz korelują z wyjścio
w ą punktacją w skali NIHSS. Zależność ta nie była jednak w idoczna w całym zakresie w artości CBF, a jedynie przy ograniczeniu przepływ u poniżej 50% [22]. Wykazano także, że u chorych z udarem nadnam iotow ym w yniki badania DWI oraz mapy ADC w ykazują związek ze stanem neuro
logicznym w 6 miesiącu po udarze [56] oraz ogólnym stop
niem inw alidztw a chorego [17,57]. Innym zagadnieniem je s t tzw. „clinical-DWI m ism atch” (CDM) zaproponow any przez Davalos'a i wsp. Termin ten dotyczy zależności m ię
dzy kliniczna oceną u daru a zmianami stw ierdzanym i w ba
daniu DWI. Stwierdzono zależność między CDM, dynamiką stanu neurologicznego [58]. Brak szerszych badania potw ier
dzających użyteczność CDM nakazuje jed n ak ostrożność w ekstrapolacji wyników tego badania.
Nieco inaczej w ygląda korelacja kliniczno-radiologiczna dotycząca DWI u chorych z udarem o lokalizacji podnamio- towej. Nie wykazano związku między wynikami badań dyfu
zyjnych a skalami prognostycznymi u chorych z udarem pnia mózgu [59]. Engelter i wsp. nie znalezli powiązania wyników DWI z długością pobytu szpitalnego oraz stanem klinicznym w 3 miesiącu po udarze [60]. Także w przypadku udarów z obszaru zaopatrzenia tylnej części koła tętniczego mózgu nie udało się wykazać zw iązku między objętością udaru w DWI a oceną według skali NIHSS [61]. W populacji m ie
szanej w zakresie lokalizacji u daru (59% udarów z obszaru zaopatrzenia przedniej części koła tętniczego mózgu, 22%
udarów lakunarne, 13% udarów z obszaru zaopatrzenia tyl
nej części koła tętniczego mózgu, 6% TIA) zmiany w DWI nie okazały się być niezależnym czynnikiem rokowniczym [56].
Jed n ak Baird i wsp. oraz Arenillas i wsp. wykazali, że zm ia
ny dyfuzji w w yniku u d aru w obszarze nadnam iotow ym mogą być jed n a k niezależnym czynnikiem prognostycz
nym w analizie w ieloczynnikow ej [21,53]. Zróżnicowanie w artości rokowniczej badania DWI w stosunku do lokali
zacji u d aru może w ynikać z faktu, że najczęściej stosow a
na skala NIHSS opisuje głównie objawy dotyczące patolo
gii krążenia przedniej części koła tętniczego m ózgu [61].
A nalizując w yniki p rac oceniających w arto ści rokow- nicze badań DWI i PWI należy zw rócić uw agę na duże rozbieżności w k ry teria ch doboru pacjentów , m etodyce pom iarów hemodynam icznych, a także na małe liczebności badanych grup. Obecnie nie m a wieloośrodkowych badań klinicznych pozw alających jed n o zn aczn ie ocenić p rzy datność wyników obu badań w predykcji w yników lecze
nia oraz w prognozow aniu odległym. Bezsprzecznie jednak badania DWI/PWI uzupełniając się w zajem nie mogą wnosić bardzo wiele do ustalania terapii udaru. Konieczna je st je d n ak odpowiednia ich standaryzacja.
Rozpoznawanie przyczyn udaru
Podjęto próbę zastosow ania badania DWI w diagnosty
ce przyczyn udaru mózgu. Kang i wsp. w retrospektyw nej obserw acji w ykazali, że pojedyncze ogniska podkorowe (<15 mm) oraz liczne ogniska w obszarze unaczynienia tętnic szyjnych w ew nętrznych lub tętnic kręgowych w iążą się z udarem mózgu w ywołanym zatorami pochodzenia ser
cowego, natom iast liczne jednostronne zmiany w obszarze unaczynienia tętn ic szyjnych w ew nętrznych oraz rozsia
ne ogniska w jednym obszarze naczyniow ym tow arzyszą znacznej miażdżycy dużych tętnic [62]. Korzyści ze stosow a
nia DWI i angiografii MR w kontekście ustalenia etiologicz
nego charakteru udaru wykazali też Lee i wsp. Dodatkowo zaproponow ali oni algorytm diagnostyczny ułatw iający rozpoznanie podłoża udaru mózgu [63]. Zawał żylny mózgu w ystępuje znacznie rzadziej niż niedokrwienie, wynikające z patologii w obrębie układu tętniczego. N iespecyficzne objawy i wynikające z tego trudności diagnostyczne pow o
dują, że obrazowanie dyfuzyjne może wnieść istotne w ska
zówki w procesie rozpoznania zaw ału żylnego, który w obra
zach DWI je s t w idoczny jako obszary hiperintensyw ne, w lokalizacji atypowej dla unaczynienia tętniczego.
Wiarygodność DWI/PWI w kontekście innych metod obrazowania
Oppenheim i w sp. zw rócili uw agę na fakt, że czułość DWI w diagnostyce u d a ru mózgu nie je s t ta k wysoka, jak począt
kowo sądzono. W b a d an iu retro sp ek ty w n y m obejm ującym 139-osobową grupę chorych badacze ci wykazali, że fałszywie ujem ny w ynik DWI stw ierdza się u 5,8% chorych. Większość tych przypadków dotyczy diagnostyki ognisk niedokrw iennych w pniu mózgu, zw łaszcza przeprow adzonej w czasie poniżej 24 godzin od p o czątk u objaw ów [64]. B adania dotyczące czułości i sw oistości DWI w diagnostyce u d a ru przeprow adzili rów nież Gonzalez i wsp., jednakże objęły one zaledw ie grupę 14 chorych [65]. Kwestia sw oistości badań DWI/PWI je s t isto t
na z praktycznego pu n k tu w idzenia - obserw ow ano bowiem niepraw idłow e obrazy DWI u chorych z klinicznym podejrze
niem udaru, u których ostatecznie rozpoznaw ano stan padacz
kow y [66] lub w irusow e zapalenie mózgu [7].
Rezultaty pracy Sunshine'a i wsp. pokazują, że uzupełnienie b a d a n ia DWI dodatkow ym b ad an ie m PW I zw iększa w iarygodność wyników uzyskiwanych u chorych z objaw a
m i u d aru mózgu [67]. Fakt ten je st w ażny do praktycznej in terp re tacji dotychczasow ych badań dotyczących DWI/
PWI - liczba badań, w których w ykonyw ano w yłącznie DWI przekracza liczbę badań, w których DWI i PWI ocenia
no równocześnie [7].
Pol J Radiol, 2006; 7 1 (1 ): 7 8 -8 5 D iffu sion - and Perfusion-w eighted M agnetic.,
Opublikow ano szereg prac porów nujących skuteczność diagnostyczną DWI/PWI z innym i technikam i obrazo
w ania: tom ografią kom puterow ą (w tym z perfuzją TK) [65,68-74], klasycznym obrazow aniem MR [65,74-78] oraz spektroskopią MR [79]. Ocena wiarygodności tych badań jest jednak utrudniona, gdyż większość z nich nie m a charakte
ru randomizowanego [65,69-73,75-77,79], je st dokonywana w oparciu o m ałą grupę chorych [65,69-73,79] i w różnym czasie od początku objaw ów (3 godziny [70], 6 godzin [65,68,71-73], 7 godzin [69], od 6 do 48 godzin [76] lub od 3 godzin do 23 godzin [79]). Różne było także postępowanie terapeutyczne: bez leczenia trombolitycznego [72,73,75,76], leczenie trom bolitycznie tylko u części badanej populacji [69-71]. O stateczne rozpoznanie staw iano na podstaw ie różnych typów badań: angio-TK, DWI, obrazów T2 badania MR [71], DWI i / lub obrazów T2 badania MR i protonowej spektroskopii MR [79], DWI i sekwencji T2 badania MR [69], TK lub MR lub jedynie badań przedm iotowych [68], TK lub MR [65,73], sekwencji T2 badania MR i FLAIR [77], jedynie sekwencji T2 badania MR [72,75,76]. Obrazowanie „referen
cyjne” wykonywano w różnym czasie od początku objawów:
powyżej 24 godzin [65], 36 godzin i 30 dni [69], od 3 do 90 dni [79], średnio 4,2 dni [73], 5 dni [71], 30 dni [75,76], 90 dni [72], albo porów nywano jedynie obrazy TK i DWI wykonane krótko po przyjęciu chorego do szpitala [70].
Na szczególną uw agę zasługuje badanie Fiebacha i wsp., w którym 50 chorych z objaw am i u d a ru mózgu w y stę
pującym i nie dłużej niż 6 godzin poddano badaniom TK i DWI w układzie random izow anym . W opracow aniu tym wykazano w yższą czułość, swoistość i dokładność badania DWI (odpowiednio 91%, 95%, 91%) w porów naniu z b ada
niem TK (61%, 65%, 61%) [68]. Wyniki te potw ierdza także badanie M ullinsa i wsp., przeprow adzone w śród 691 cho
rych, z których u 411 wykonano DWI. W badaniu tym w yka
zano w iększą przydatność DWI w stosunku do TK i konw en
cjonalnego MR w diagnostyce u d aru mózgu w okresie 12 godzin od przyjęcia chorego do szpitala [74]. Ogólnie można stwierdzić, że badania DWI/PWI przew yższają skuteczność d iag n o sty czn ą b ad ań TK [68,69,72] oraz zw iększają skuteczność diagnostyki MR [65,75,76].
O bserw acje Parsons'a i wsp. przeprow adzone na 19-oso- bow ej grupie chorych w skazują, że badanie protonow ej spektroskopii MR i badanie DWI może być przydatne do określenia rokow ania odległego w udarze mózgu. Je s t rów nież potencjalnie przydatne do selekcji chorych z objawami ud aru mózgu do zastosow ania swoistego leczenia [79].
P o d s u m o w a n ie
Na podstaw ie przedstaw ionego przeglądu piśm iennictw a m ożna stw ierdzić, że m im o prow adzenia licznych badań dotyczących DWI/PWI w diagnostyce ostrych incydentów n iedokrw iennych, nie m a dotychczas w y starczających danych do określenia w skazówek praktycznych. Uwagę na problem ten zwrócił w 2000 roku Keir i wsp. [7]. Obecnie liczne kw estie ciągle pozostają nierozw iązane. Isto tn e znaczenie dla takiego stanu m a nie tyle brak w ytycznych postępow ania, ale niezadow alająca w iarygodność n auko
w a dostępnych danych. N aprzeciw tym spostrzeżeniom w ychodzi pogląd ekspertów A m erican H eart Association [8], którzy w skazując na przedstaw ione wyżej liczne zalety obrazow ania DWI/PWI (zwłaszcza w aspekcie uw idocznie
nia tkanki objętej ostrym procesem niedokrw iennym i prób szacow ania odw racalności tego niedokrw ienia) tw ierdzą, że nie m ożna sform ułow ać żadnych zaleceń dotyczących DWI/PWI pow iązanych ze stosow aniem i m onitorow aniem terapii trombolitycznej.
Szczegółowego i popraw nego metodologicznie opracowania w ym agają kwestie:
(1) obiektywizacji uzyskiwanych wyników w aspekcie jakoś
ci badanych zmiennych, (2) wiarygodności ich pomiarów,
(3) zmienności osobniczej w fizjologii i patologii, (4) zmienności aparaturow ej;
a także liczne aspekty kliniczne, dotyczące zwłaszcza:
Oliveira-Filho i wsp. stwierdzili, że badanie DWI je st czul
sze niż obrazy T2 i FLAIR badania MR T2 (MR) w diagno
styce udarów, w których średnica ogniska zlokalizowanego w obszarach zaopatryw anych przez tętnice przeszywające pochodzące od tętnic przednich, środkowych, tylnych mózgu i tętnicy podstawnej jest mniejsza niż 30 mm. Rezultat ten n abiera praktycznego znaczenia po uw zględnieniu faktu, że opisany wyżej charakter zmian niedokrwiennych można przypisać naw et 20-25% chorych z udarem mózgu [77].
P iś m ie n n ic tw o :
(5) w artości prognostycznej ocenianych zmiennych, (6) pojęcia „niedopasowania” i jego w artości praktycznej, (7) danych dotyczących k ry terió w w łączenia, w yłączenia
i m o n ito ro w an ia te ra p ii tro m b o lity czn ej w oparciu o DWI/PW
(8) pow tarzalności wszelkich uzyskiwanych wyników.
1. The E u ro p e an S troke In itia tiv e E x ecu tiv e C om m ittee an d th e EUSI W ritin g C om m ittee: E u ro p e an stro k e in itia tiv e reco m m en d atio n s fo r stro k e m a n a g e m e n t-u p d a te 2003. C erebrovasc Dis, 2003; 16:
3 1 1-337.
2. G rond M, v o n K um m er R, Sobesky J, e t al. E arly x -ray h y p o a tte n u a tio n o f b ra in p aren c h y m a in d icates e x ten d ed c ritic al h y p o p erfu sio n in ac u te stro k e. Stroke, 2000, 31(1): 133-9.
3. v o n K um m er R , B o u rq u ain H , B astian ello S, e t al. E arly p re d ictio n o f irre v e rsib le b ra in dam ag e afte r isch em ic stro k e at CT. Radiology, 2001; 219(1): 95-100.
4. J . P ilch-K ow alczyk, M. Konopka, J . G ibińska, M. H artel. Perfuzja TK- n o w a jakość w dia g n o sty ce o b ra zo w ej u d a r u n ied o k rw ien n eg o . M edical Science R eview - D iagnostic Im ag in g , 2002; E d itio n 1, 62-66.
5. L a tc h aw RE: The roles o f d iffu sio n and p e rfu sio n M R im agining in acu te stro k e m a n a g em e n t. A JN R Am J N eu ro rad io l, 1999; 20:
957-959.
6. W a ra ch S: S troke n eu ro im ag in in g . Stroke, 2003; 34: 345-347.
7. Keir SL, W a rd la w JM : System ic re v ie w o f d iffu sio n an d p erfu sio n im agining in ac u te ischem ic stro k e. Stroke, 2000; 31: 2723-2731.
8. L a tc h aw RE, Yonas H, H u n te r GJ e t al.: G uidelines and rec o m m en d a tio n s for p e rfu sio n im agining in c e re b ra l ischem ia.
Stroke, 2003; 34: 1084-1104.
9. L a tc h aw RE: C erebral p e rfu sio n im agining in ac u te stroke. J o u rn a l o f V ascular an d I n te rv e n tio n a l Radiology, 2004; 15: S29-S46.
10. G uadagno JV, C ala u tti C, B aro n JC e t al.: P rogress in im agining stro k e: em erging clinical ap p licatio n s. B ritish M edical B u lletin , 2003;
65: 145-157.
11. S ch aefe r PW, G ran t PE, G onzalez RG e t al.: D iffu sio n -w eig h ted M R im agining o f th e b rain . Radiology, 2000; 217: 3 3 1-345.
12. Field A: D iffusion and p e rfu sio n im aging. In: E lste r AD, B u rd ette JH (eds.): M ag n etic reso n an ce im aging. Mosby, St. Louis, 2001, 194-214.
13. Forbes KP, Pipe JG, K aris J P e t al.: Im p ro v e d im age q u a lity and d etectio n o f ac u te c e re b ral in fa rctio n w ith PROPELLER d iffu sio n - w eig h ted M R im aging. Radiology, 2002; 225: 551-555.
14. W ittsac k H J, R itzl A, Fink GR e t al.: M R im agining in acute stro k e: D iffu sio n -w eig h ted an d p e rfu sio n im agining p a ra m e te rs for pred ictin g in fa rc t size. Radiology, 2002; 222: 3 9 7-403.
15. Thijs VN, Som ford DM, B am m er R e t al.: In flu e n ce oa a rte ria l in p u t fu n c tio n on h y p o p erfu sio n v o lu m es m e a su red w ith p e rfu sio n - w eig h ted im aging. Stroke, 2004; 35: 94-98.
16. Tong DC, Y enari MA, A lbers GW e t al.: C o rrelatio n o f p erfu sio n - an d d iffu sio n -w eig h ted M RI w ith NIHSS sco re in ac u te (< 6 .5 hour) isch em ic stro k e. N eurology, 1998; 50: 864-870.
17. B arb er PA, D arby DG, D esm ond PM e t al.: P red ic tio n o f stro k e ou tco m e w ith ec h o p lan ar p erfu sio n - and d iffu sio n -w eig h ted MRI.
Neurology, 1998 ;51: 4 1 8-426.
18. P arso n s MW, B arb e r PA, Chalk J e t al.: D iffusion- an d p e rfu sio n - w eig h ted M RI resp o n se to th ro m b o ly sis in stroke. A nn N eurol, 2002;
51: 28-37.
19. A lbers GW: A dvances in in tra v e n o u s th ro m b o ly tic th e ra p y for tr e a tm e n t o f acu te stro k e. N eurology, 2001; 57: S77-S81.
20. P arso n s MW, Yang Q, B arb er A et al.: P erfu sio n m ag n etic reso n an ce im agining m ap s in h y p e ra c u te stro k e: R elativ e ce re b ra l blood flow m o st a c cu rate ly id e n tifies tissu e d estin ed to in fa rct. Stroke, 2001;
32: 1581-1587.
21. A ren illas JF, R ovira A, M olina CA e t al.: P red ic tio n o f early n eu ro lo g ical d ete rio ra tio n u sin g d iffu sio n -a n d p erfu sio n -w eig h ted im agining in h y p e ra c u te m id d le ce re b ral a r te r y ischem ic stro k e.
Stroke, 2002; 33: 2197-2205.
22. Thijs VN, A dam i A, N eu m a n n -H ae felin T e t al.: Clinical and radiological c o rre la te s o f red u ce d ce re b ral blood flo w m e asu red usin g m ag n etic reso n an ce im agining. A rch N eurol, 2002; 59:
233-238.
23. Thijs VN, A dam i A, N eu m a n n -H ae felin T e t al.: R elationship b e tw e e n sev e rity o f MR p e rfu sio n d eficit an d DWI lesion evolution.
Neurology, 2001; 57: 1205-1211.
24. Y amada K, W u O, Gonzalez RG e t al.: M agnetic reso n an ce p erfu sio n - w e ig h ted im agining o f acu te cereb ral in farctio n : Effect o f th e ca lcu la
tio n m eth o d s and un d erly in g v asculopathy. Stroke, 2002; 33: 87-94.
25. B u tc h er K, P arso n s M, B aird T e t al: P erfu sio n th re sh o ld s in acute s tro k e th ro m b o ly sis. Stroke, 2003; 34: 2159-2164.
26. Schlaug G, B enfield A, B aird AE e t al.: The ischem ic p en u m b ra.
O p eratio n ally defin ed by d iffu sio n and p e rfu sio n M RI. Neurology, 1999; 5 3 :1 5 2 8 -1 5 3 7 .
27. U eda T, Yuh WTC, M aley J E e t al.: O utcom e o f acu te ischem ic lesio n s e v a lu a te d by d iffu sio n an d p e rfu sio n M R im agining. A JN R A m J N eu ro rad io l, 1999; 20: 983-989.
28. K aronen JO, Liu Y, V anninen RL e t al.: C om bined p e rfu sio n - and d iffu sio n -w eig h ted M R im agining in ac u te ischem ic stro k e d u rin g th e 1st w eek : A lo n g itu d in a l study. Radiology, 2000; 217: 886-894.
29. S ch aefer PW, O zsu n ar Y, H e J e t al.: A ssessing tiss u e v ia b ility w ith M R d iffu sio n an d p e rfu sio n im aging. A JN R Am J N eu ro rad io l, 2003;
24: 436-443.
30. Ig a ra sh i H, H am am o to M, Y am aguchi H e t al.: C erebral blood flow index: D ynam ic p e rfu sio n M RI d eliv ers a sim ple and good p re d ic to r fo r th e o u tco m e o f ac u te-stag e isch em ic lesion. J Com put A ssist Tomogr, 2003; 27: 874-881.
31. Rohl L, O sterg aard L, Sim onsen CZ e t al.: V iability th re sh o ld s of isch e m ic p e n u m b ra o f h y p e ra c u te stro k e d efin ed by p erfu sio n - w eig h ted M RI an d ap p a re n t d iffu sio n coefficient. Stroke, 2001; 32:
1140-1146.
32. N eu m a n n -H ae felin T, W ittsac k H J, W e n sersk i F e t al.: D iffusion- an d p e rfu sio n -w e ig h ted MRI: The DWI/PW I m ism a tc h region in ac u te stro k e. Stroke, 1999; 30: 1591-1597.
33. S hih LC, S av er JL, A lger J R e t al.: P erfu sio n -w e ig h ted m a g n etic re so n a n ce im agining th re sh o ld s core, irre v e rsib ly in fa rc te d tissue.
Stroke, 2003; 34: 1425-1430.
34. D arby DG, B arb er PA, G erraty RP e t al.: P athophysiological to p o g ra p h y o f ac u te isch e m ia by co m b in ed d iffu sio n -w eig h ted and p e rfu sio n M RI. Stroke, 1999; 30: 2043-2052.
35. K idw ell CS, A lger JR , S av er JL: Beyond m ism atc h , Evolving p arad ig m s in im aging th e isch em ic p e n u m b ra w ith m u ltim o d al m ag n e tic reso n an ce im agining. Stroke, 2003: 34: 2729-2735.
36. B u tc h e r KS, P arso n s MW, D avis S e t al.: PWI/DWI m ism atc h : b e tte r d efin itio n req u ire d -resp o n se . Stroke, 2003; 34: 215e-216.
37. K idw ell CS, S av er JL, M a ttiello J e t al.: T h ro m b o litic re v ersal of a c u te h u m a n c e re b ra l isch em ic in ju ry sh o w n by d iffu sio n /p erfu sio n m a g n eticre so n an ce im agining. A nn N eurol, 2000; 47: 4 6 2-469.
38. C outts SB, Sim on JE , T om anek AI e t al.: R eliability o f assessing p erce n tag e o f d iffu sio n -p e rfu sio n m ism atc h . Stroke, 2003; 34:
1681-1685.
39. W a rd la w JM , del Zoppo G, Y am aguchi T e t al.: T h ro m b o ly sis for ac u te isch aem ic stro k e (C ochrane Review). The C ochrane Library, Issu e 2, 2004. C hichester, UK: J o h n W iley and Sons, Ltd.
40. R o th er J , Schellinger PD, Gass A e t al.: E ffect o f in trav en o u s th ro m b o ly sis on M RI p a ra m e te rs and fu n ctio n al o u tco m e in a cu te stro k e < 6 h o u rs. Stroke, 2002; 33: 2438-2445.
41. M ark s MP, Tong DC, B eaulieu C e t al.: E v a lu atio n o f early re p e rfu s io n and IV tPA th e ra p y u sin g diffu sio n - an d p erfu sio n - w eig h ted MRI. N eurology, 1999; 52: 1792-1798.
42. S chellinger PD, J a n s e n O, F ieb ach JB e t al.: M onito rin g in tra v en o u s re c o m b in a n t tissu e plasm in o g en a c tiv a to r th ro m b o ly sis fo r acute isch em ic stro k e w ith d iffu sio n and p e rfu sio n MRI. Stroke, 2000;
31: 1318-1328.
43. N ighoghossian N, H erm ier M, A deline P e t al.: B aseline m ag n etic re so n a n ce im agining p a ra m e te rs an d stro k e o u tco m e in p a tie n ts tr e a te d by in tra v e n o u s tiss u e p la sm in o g en activ ato r. Stroke, 2003;
34: 458-463.
44. S u n sh in e JL, T a rr RW, L a n zieri CF e t al.: H y p eracu te stroke:
U ltra fa st M R im agining to triag e p a tie n ts p rio r to th erap y . Radiology, 1999; 212: 3 2 5-332.
45. H ill MD, B arb er PA, D em chuk AM e t al.: A cute in tra v e n o u s -in tra - a rte ria l re v a sc u la riz a tio n th e ra p y fo r sev ere ischem ic stro k e. Stroke, 2002; 33: 279-282.
46. A lbers GW: E x p an d in g th e w in d o w fo r th ro m b o ly tic th e ra p y in ac u te stro k e: The p o te n tia l ro le o f ac u te M RI fo r p a tie n t selection.
Stroke, 1999; 30: 2230-2237.
47. W a ra ch S: N ew im agining stra te g ie s fo r p a tie n t sele ctio n for th ro m b o ly tic an d n e u ro p ro te c tiv e th e rap ies. N eurology, 2001; 57:
S48-S52.
48. S chellinger PD, F iebach JB , H acke W e t al.: Im ag in in g -b ased decisio n m ak in g in th ro m b o ly tic th e ra p y fo r isch em ic stro k e: P re se n t s ta tu s . Stroke, 2003; 34: 575-583.
49. F ink JN , K um ar S, H o rk an C e t al.: The stro k e p a tie n t w h o w o k e up:
C linical an d radiological fea tu re s, in c lu d in g d iffu sio n and p erfu sio n M RI. Stroke, 2002; 33: 988-993.
50. Tong DC, A dam i A, M oseley ME e t al.: P red ic to rs o f h em o rrh ag ic tra n sfo rm a tio n follow ing acu te s tro k e :ro le o f diffu sio n - and p erfu sio n -w eig h ted m ag n etic reso n a n ce im agining. A rch N eurol, 2001; 58: 587-593.
51. Selim M, Fink JN , K um ar S e t al.: P red ic to rs o f hem o rrh ag ic tra n sfo rm a tio n afte r in tra v e n o u s re c o m b in a n t tissu e p la sm inogen ac tiv ato r: P rognostic v alu e o f th e in itia l ap p a re n t d iffusion co eficie n t an d d iffu sio n -w e ig h ted lesion v o lu m e. Stroke, 2002;
33: 2047-2052.
52. B eaulieu C, de C rispigny A, Tong DC e t al.: L o n g itu d in al m ag n etic re so n a n ce im aging s tu d y o f p e rfu sio n and d iffu sio n in stro k e:
ev o lu tio n o f lesion v o lu m e and c o rre la tio n w ith clinical outcom e.
A nn N eurol, 1999; 46: 568-578.
53. B aird AE, D am b ro sia J , J a n k e t S J e t al.: A th re e item scale fo r the ea rly p re d ictio n o f stro k e recovery. L ancet, 2001; 357: 2095-2099.
54. Thijs VN, L ansberg MG, B eaulieu C e t al.: Is ea rly isch em ic lesion v o lu m e on d iffu sio n -w eig h te d im aginig an in d e p e n d e n t p red icto r o f stro k e outcom e? A m u ltiv a ria b le an aly sis. Stroke, 2000; 31:
2597-2602.
55. A llder SJ, M oody AR, M a rte l AL e t al.: D ifferences in th e diag n o stic ac cu ra cy o f a c u te stro k e clinical su b ty p es d efin ed by m u ltim o d al m ag n e tic reso n an ce im aging. J N eu ro l N eu ro su rg Psychiatry, 2003;
74(7): 886-8.
Pol J Radiol, 2006; 7 1 (1 ): 7 8 -8 5 D iffu sion - and Perfusion-w eighted M agnetic..
56. W a rd la w JM , Keir SL, B astin ME e t al.: Is d iffu sio n im agining ap p e aran ce an in d e p e n d e n t p re d ic to r o f o u tco m e a fte r ischem ic stro k e? N eurology, 2002; 59: 1381-1387.
57. Everdingen KJ, Grond J, Kappelle LJ e t al.: D iffusion-w eighted magnetic resonance im agining in acute stroke. Stroke, 1998; 29: 1783-1790.
58. D avalos A, B lanco M, P ed raza S e t al.: The clinical-D W I m ism atch . A n e w d ia g n o stic ap p ro ac h to th e b ra in tiss u e a t ris k o f in farctio n . Neurology, 2004; 62: 2187-2192.
59. F itzek S, F itzek C, U rb an PP e t al.: Tim e co u rse o f lesion d ev e lo p m en t in p a tie n ts w ith acu te b ra in s te m in fa rc tio n and c o rre la tio n w ith NIHSS score E u r J R adiol, 2001; 39: 180-185.
60. E n g e lte r ST, W etzel SG, R ad u e EW, e t al.: The clinical significance o f diffu sio n -w eig h ted M R im agining in in fra te n to ria l strokes.
N eurology, 2004; 62: 574-580.
61. L in fan te I, Llinas RH, S chlaug G e t al.: D iffu sio n -w eig h ted im agining an d n a tio n a l in s titu te s o f h e a lth stro k e scale in th e ac u te p h ase of p o ste rio r-c irc u la tio n stro k e. A rch N eurol, 2001; 58: 621-628.
62. Kang DW, C halela JA, E zzed d in e MA e t al.: A ssociation o f ischem ic lesion p a tte r n s on ea rly d iffu sio n -w e ig h ted Im a g in in g w ith TOAST s tro k e su b ty p es. A rch N eurol, 2003; 60: 1730-1734.
63. Lee LJ, K idw ell CS, A lger J e t al.: Im p a c t on stro k e su b ty p e d iag n o sis o f ea rly d iffu sio n -w eig h ted m a g n etic reso n an c e im agining an d m ag n etic reso n an ce angiography. Stroke, 2000; 31: 1081-1089.
64. O ppenheim C, S tan escu R, D o rm o n t D e t al.: F alse-negative d iffu sio n -w e ig h ted M R fin d in g s in ac u te isch em ic stroke. A JN R Am J N eu ro rad io l, 2000; 21: 1434-1440.
65. G onzalez RG, S ch aefer PW, B u o n an n o FS e t al.: D iffu sio n -w eig h ted M R im agining: D iagnostic ac cu racy in p a tie n ts im aged w ith in 6 h o u r o f stro k e s y m p to m o n set. Radiology, 1999; 210: 155-162.
66. Lansberg MG, O'Brien MW, N orbash Am et al.: MRI abnorm alities associa
te d w ith p artial status epilepticus. Neurology, 1999; 52: 1021-1027.
67. S u n sh in e JL., B am bakidis N, T a rr RW e t al.: B en efits o f p e rfu sio n M R im agining re la tiv e to d iffu sio n M R im agining in th ediagnosis an d tr a e tm e n t o f h y p erac u te stroke. A JN R Am J N eu ro rad io l, 2001;
22: 915-921.
68. Fiebach JB , Schellinger PD, J a n s e n O e t al.: CT and diffusion-w eighted M R im agining in random ized order: D iffusion-w eighted im agining resu lts in higher accuracy and low er in te rra te r v ariab ility in th e diagnosis of hyperacute ischemic stroke. Stroke, 2002; 33: 2206-2210.
69. L ansberg MG, A lbers GW, B ealieu C e t al.: C om parison o f diffusion- w eig h ted MRI an d CT in ac u te stroke. N eurology, 2000; 54:
1557-1561.
70. W in te rm a rk M, R eich h art M, C u isen aire O e t al.: C om parison of ad m issio n p erfu sio n co m p u ted to m o g rap h y and q u a lita tiv e diffusion- an d p erfu sio n -w eig h ted m a g n etic reso n a n ce im agining in ac u te stro k e p a tie n ts. Stroke, 2002; 33: 2025-2031.
71. S ch ram m P, S ch ellin g er PD, F iebach JB et al.: C om parison o f CT and CT an g io g rap h y so u rce im ages w ith d iffu sio n -w eig h ted im aging in p a tie n ts w ith ac u te stro k e w ith in 6 h o u rs afte r onset. Stroke, 2002;
33: 2426-2432.
72. B arb er PA, D arby DG, D esm ond PM e t al.: Id e n tific a tio n o f m ajor isch em ic change: d iffu sio n -w eig h ted im aging v e rs u s co m p u ted tom ography. Stroke, 1999; 30: 2059-2065.
73. N a DG, Ryoo JW, Lee KH e t al.: M u ltip h a sic p e rfu sio n co m p u ted to m o g rap h y in h y p e ra c u te isch em ic stro k e: co m p ariso n w ith d iffu sio n and p e rfu sio n m ag n etic reso n an c e im agining. J Com put A ssist Tomogr, 2003; 27(2): 194-206.
74. M u llin s ME, Schaefer PW, S o ren sen AG e t al.: CT a n d co n v e n tio n al d iffu sio n -w eig h ted M R im agining in a cu te stro k e: s tu d y in 691 p a tie n ts a t p re s e n ta tio n to th e em erg en cy d e p a rtm e n t. Radiology, 2002; 224: 3 5 3-360.
75. L ansberg MG, N o rb ash AM, M ark s M P e t al.: A d v an tag es o f adding d iffu sio n -w eig h ted m ag n etic reso n an c e im agining to co m v en tio n al m ag n e tic reso n an ce im agining fo r e v a lu a tio n ac u te stro k e. A rch N eurol, 2000; 57: 1311-1316.
76. A lbers GW, L ansberg MG, N o rb ash AM e t al.: Yield o f diffusion- w eig h ted MRI fo r d e te ctio n o f p o te n tia lly re le v a n t fin d in g s in stro k e p a tie n ts. N eurology, 2000; 54: 1562-1567.
77. O lveira-Filho J , Ay H, S ch aefe r PW e t al.: D iffusion-w eighted m ag n e tic reso n an ce im agining id e n tifies th e „clinically re le v a n t”
s m a ll-p e n e tra to r in fa rcts. A rch N eurol, 2000; 57: 1009-1014.
78. Roh JK, Kang DW, Lee SH e t al.: S ignificance o f a cu te m u ltip le b ra in in fa rc tio n on d iffu sio n -w eig h te d im agining. Stroke, 2000;
31: 688-694.
79. P arso n s MW, B arb er PA, Yang Q e t al.: Com bined H M R sp ectro sco p y an d d iffu sio n -w eig h ted MRI im p ro v es th e p red ictio n o f stro k e o utcom e. N eurology, 2000; 55: 4 9 8-505.
