Trudności diagnostyczne w przypadku występowania przewlekłych zmian nadżerkowych w jamie ustnej w przebiegu tocznia rumieniowatego (SLE)

TEMAT MIESIĄCA

Stomatologia – aspekty praktyczne

Trudności diagnostyczne w przypadku występowania przewlekłych zmian

nadżerkowych w jamie ustnej w przebiegu tocznia rumieniowatego (SLE)

Elżbieta Dembowska i Martyna Lipkiewicz

Diagnostic difficulties in the case where there are chronic ulcerative lesions in the oral cavity during the course of lupus erythematosus

Praca recenzowana

Z Zakładu Periodontologii Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: dr hab. n. med., prof. PUM Elżbieta Dembowska

Adres do korespondencji: dr hab. n. med., prof. PUM Elżbieta Dembowska Zakład Periodontologii, Pomorski Uniwersytet Medyczny

Al. Powstańców Wielkopolskich 72, 70‑111 Szczecin e ‑mail: zperio@pum.edu.pl

Streszczenie

Nawracające zmiany nadżerkowe błony śluzowej jamy ustnej są powodem wielu trudności – zarówno diagnostycz- nych, jak i leczniczych. Często są rozpoznawane jako liszaj płaski (oral lichen planus) lub zmiany lichenoidalne, jednak mogą być również manifestacją innych chorób ogólnych, m.in. tocznia rumieniowatego (lupus erythematosus).

Celem pracy było omówienie trudności w diagnostyce przewlekłych zmian nadżerkowych błony śluzowej jamy ustnej. Przedstawiono przypadek 46 ‑letniej kobiety, u której występowały liczne zmiany nadżerkowe.

Mimo złożonego obrazu klinicznego, ze względu na wysokie miano przeciwciał przeciwjądrowych (ANA – antinuclear antibodies) oraz współwystępowanie objawów ogólnych, takich jak ból w stawach, ogólne złe samopoczucie i zaburzenia nastroju u pacjentki podejrzewano jedną z postaci tocznia rumieniowatego.

Zastosowano leczenie ogólne preparatem chlorochiny (Arechin), które przyniosło pozytywny efekt terapeu- tyczny. Pacjentka pozostaje pod opieką periodontologa oraz reumatologa i wymaga dalszej obserwacji.

Summary

Recurrent chronic ulcerative lesions of the oral mucous membrane are the cause of many problems – both diagnostic and during healing. They are often diagnosed as oral lichen planus or as oral lichenoid like lesion, they may, however, also be a manifestation of other systemic diseases, such as lupus erythematosus.

The aim of the study was to discuss the difficulties in the diagnosis of chronic ulcerative lesions of the oral mucous membrane. A study was made of a 46 ‑year old female in whom there were many ulcerative changes.

Despite the complex clinical picture, due to the high titre of antinuclear antibodies and the concurrent incidence of general symptoms such as pain in the joints, the generally bad condition and disturbances in the patient’s mood, the patient was suspected of having one of the forms of lupus. General treatment was applied using the preparation chloroquine (Arechin), that brought a positive therapeutic effect. The patient remains under the care of the periodontist and the rheumatologist and requires further observation.

Hasła indeksowe: nawracające zmiany nadżerkowe błony śluzowej jamy ustnej, toczeń rumieniowaty, diagnostyka

Key words: reccurent chronic erosive lesions of mucous membrane in oral cavity, lupus erythematosus, diagnostics

Procesy patologiczne toczące się w  odległych narządach mogą się manifestować w  postaci wykwi- tów i zmian patologicznych w ob- rębie błony śluzowej jamy ustnej.

Niekiedy pierwszym objawem cho- roby ogólnoustrojowej są przewle- kłe i trudno gojące się zmiany wrzo- dziejące w jamie ustnej. Wywołują one silne dolegliwości bólowe u pa- cjentów, często utrudniając im przyj- mowanie pokarmów, mowę, użyt- kowanie uzupełnień protetycznych czy szczotkowanie zębów, co w kon- sekwencji prowadzi do pogorszenia się samopoczucia i obniżenia jako- ści życia (1). Nawracające zmiany nadżerkowe błony śluzowej jamy ustnej często są powodem trudno- ści nie tylko diagnostycznych, ale również leczniczych (tab. I) (2). Wy- magają bardzo skrupulatnie prze- prowadzonej diagnostyki, a leczenie miejscowe bywa niewystarczające i należy wdrożyć leczenie ogólne.

Opis przypadku

We wrześniu 2013 roku do Zakła- du Periodontologii PUM w  Szcze- cinie zgłosiła się 46 ‑letnia pacjent- ka z powodu bolesnych nadżerko- wych zmian w jamie ustnej, które pojawiły się około 2 tygodni wcze-

śniej. Pacjentka skarżyła się na pie- czenie i silny ból w obrębie błony śluzowej obu policzków oraz języka, które w znacznym stopniu utrudnia- ły mowę i przyjmowanie pokarmów.

Ponadto pacjentka miała trudności z utrzymaniem prawidłowej higie- ny jamy ustnej oraz w szczotkowaniu zębów ze względu na pieczenie i ból dziąseł w szczęce i żuchwie. Zgłasza- ła również uczucie suchości w jamie ustnej. Z wywiadu uzyskano infor- mację, że pacjentka od kilku lat była leczona z powodu depresji prepara- tem Velafax 75. Ponadto zawodowo – jako groomer (stylista dla zwierząt) – zajmowała się na co dzień zwierzę- tami, głównie psami i kotami. W wy- wiadzie zgłosiła pogryzienie przez kota przed około 3 miesiącami. Pa- cjentka nie paliła papierosów, alko- hol spożywała okazjonalnie, a wskaź- nik BMI był w normie.

W badaniu klinicznym zaobser- wowano rozległe zmiany nadżerko- we na zapalnie zmienionym podło- żu w obrębie błony śluzowej obu po- liczków oraz bocznej powierzchni języka (ryc. 1.1, 1.2). Zmiany czer- wone były otoczone białymi wy- kwitami o nieregularnym kształcie, a na powierzchni grzbietowej języka występowały białe opalizujące pla- my, tzw. tarczki (ryc. 1.3). Stwierdzo- no stan zapalny obejmujący dziąsło brzeżne i zębodołowe z widocznymi białymi smugami oraz niewielkimi nadżerkami, co odpowiadało obra- zowi złuszczającego zapalenia dzią- seł (gingivosis). Na skórze przedra- mienia występowały czerwone grud- ki o średnicy około 0,5 cm i widocz- ne ślady po zadrapaniach.

Na podstawie przeprowadzonego wywiadu i badania klinicznego posta- wiono wstępne rozpoznanie – nadżer- kowa postać liszaja płaskiego (OLPE, oral lichen planus erosivus). Pacjentka

TABELA I. Główne przyczyny zmian wrzodziejących w jamie ustnej (2) PRZYCZYNY MIEJSCOWE

• uraz

• oparzenia

• afty nawracające

• nowotwory złośliwe ZMIANY POLEKOWE • NLPZ, cytostatyki, in.

ZAKAŻENIA

• opryszczkowe zapalenie jamy ustnej

• ospa wietrzna

• choroba wysypkowa dłoni, stóp i jamy ustnej

• herpangina

• grzybica

• mononukleoza zakaźna

• HIV

• ostre martwicze zapalenie dziąseł

• gruźlica, kiła

• histoplazmoza, kryptokokoza, leiszmanioza

CHOROBY ŚLUZÓWKOWO‑

‑SKÓRNE

• liszaj płaski

• pęcherzyca zwykła

• pemfigoid

• rumień wielopostaciowy

• linijna IgA dermatoza

• pęcherzowe oddzielanie się naskórka

• przewlekłe wrzodziejące zapalenie jamy ustnej

CHOROBY KRWI

• niedokrwistość

• białaczka

• neutropenia

• zespół mielodysplazji CHOROBY

ŻOŁĄDKOWO‑

‑JELITOWE

• celiakia

• choroba Crohna

• wrzodziejące zapalenie jelita grubego CHOROBY

REUMATYCZNE

• toczeń rumieniowaty

• zespół Sweeta

• zespół Reitera

ZAPALENIA NACZYŃ

• zespół Behceta

• ziarniniak Wegenera

• olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic

• zapalenie grudkowe okołotętnicze CHOROBY

ENDOKRYNOLOGICZNE • cukrzyca

• glucagonoma

Ryc. 1.1. Zmiany białoczerwone na błonie

śluzowej policzka lewego. Ryc. 1.2. Zmiany białoczerwone na bocznej i brzusznej powierzchni języka.

TEMAT MIESIĄCA

Stomatologia – aspekty praktyczne

wymagała jednak dalszej diagnostyki różnicowej, biorącej pod uwagę takie jednostki chorobowe, jak: alergia, to- czeń rumieniowaty, grzybica, cukrzy- ca, choroby krwi oraz zmiany poleko- we. Zalecono wykonanie następują- cych badań: morfologia krwi z rozma- zem, poziom glukozy we krwi, TSH, AST, ALT, poziom przeciwciał anty‑

‑HCV, lipidogram oraz badanie my- kologiczne jamy ustnej.

Wstępne leczenie miejscowe obejmowało: zastosowanie płukan- ki osłaniającej, okłady z pantenolu, Caridentu i witaminy A oraz maść Solcoseryl DAP® na zmiany nadżer- kowe. Pacjentce przekazano również zalecenia dietetyczne (unikanie go- rących, ostrych i kwaśnych potraw, zakaz spożywania alkoholu, uni- kanie twardych pokarmów, ograni- czenia dietetyczne – unikanie przy- praw, częste picie wody, minimum 2 litry dziennie) oraz higieniczne (miękka szczoteczka do zębów, pa- sta Elmex).

Wizytę kontrolną wyznaczo- no za tydzień; pacjentka zgłaszała na niej uczucie napięcia i „ściąga- nia” w obrębie policzków oraz su- chość w jamie ustnej. Dolegliwości bólowe i  zmiany na błonie śluzo- wej policzków uległy niewielkiemu zmniejszeniu (ryc. 2.1, 2.2). W lipi- dogramie stwierdzono podwyższone miano LDL (148 mg/dl) i zmniejszo- ne miano HDL (40 mg/dl), pozosta- łe wyniki były w normie. Badania- mi dodatkowymi wykluczono zaka- żenie grzybicze oraz zakażenie wiru- sem HCV. Po konsultacji z dermato- logiem zalecono wykonanie testów alergicznych oraz badania w kierun- ku toksoplazmozy. Decyzję o pobra- niu wycinka do badania histopato- logicznego oraz immunopatologicz- nego odroczono. Testy wykazały alergię na trawy, leszczynę, bylicę, babkę pospolitą, nikiel, kit pszcze- li, orzechy, czosnek, sierść kota oraz Carident. We krwi wykazano reak- tywne przeciwciała anty ‑T, gondii

klasy IgG oraz niereaktywne prze- ciwciała klasy IgM, co po konsulta- cji z lekarzem specjalistą chorób za- kaźnych pozwalało stwierdzić póź- ną fazę toksoplazmozy (3). Pacjentkę poinformowano o konieczności za- przestania pracy z kotami oraz uni- kania ww. alergenów; kontynuowa- no miejscowe okłady z pantenolu i witaminy A oraz płukankę osłania- jącą. Wizytę kontrolną wyznaczono za dwa tygodnie; w związku z bra- kiem postępów w leczeniu i skarga- mi na silny ból błony śluzowej po- liczków powzięto decyzję o zasto- sowaniu hydrokortyzonu (Encorton 5 mg per os po śniadaniu według schematu zamieszczonego w tabeli II). Po terapii steroidem zmiany nad- żerkowe uległy całkowitemu wygo- jeniu (ryc. 3.1, 3.2). Pacjentka zgłosi- ła się po 3 tygodniach od zakończe- nia terapii hydrokortyzonem z po- wodu nawrotu choroby ze zmianami na błonie śluzowej lewego policzka (ryc. 4.1, 4.2).

Ryc. 1.3. Białe opalizujące plamy na części

grzbietowej języka. Ryc. 2.1, 2.2. Wizyta kontrolna po 1 tygodniu – stan błony śluzowej policzka lewego (1) i prawego (2).

TABELA II. Schemat dawkowania Encortonu 5 mg. Terapia krótkoterminowa

Dzień 1 2 3 4 5 … 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 do 41

Dawka

leku w mg 10 15 30 40 45 … 45 30 30 30 30 15 15 15 15 10 10 10 5

Liczba

tabletek 2 3 6 8 9 … 9 6 6 6 6 3 3 3 3 2 2 2 1

Po kolejnej konsultacji z derma- tologiem wykonano badanie na wy- stępowanie przeciwciał przeciwją- drowych we krwi, którego wynik był dodatni (ANA 1). Metodą immuno- fluorescencji pośredniej (IF) (ANA 2)

„stwierdzono obecność przeciwciał przeciwjądrowych w mianie 1:160 dających na komórkach HEp ‑2 ob- raz świecenia ziarnisty”. Pacjentka została skierowana do reumatolo- ga, który przeprowadził dalszą dia- gnostykę w kierunku jednej z chorób autoimmunologicznych. Wykonano badanie na występowanie specyficz- nych przeciwciał dla 15 antygenów (ANA 3) i dla wszystkich uzyskano wynik negatywny. Badanie przepro- wadzono, używając testu EUROIM- MUN i obejmowało ono takie anty- geny, jak: RNP/Sm, Sm, SS ‑A, SS‑

‑B, Ro ‑52, Scl ‑70, PM ‑Scl100, Jo ‑1, centromer B, PCNA, dsDNA, nukle- osomy, histiony, RIB, AMA ‑M2. Le- karz reumatolog zalecił obserwację w kierunku tocznia rumieniowatego i powziął decyzję o odstawieniu le- ków przeciwdepresyjnych.

Po miesiącu pacjentka nie odno- towała żadnej poprawy, a  okreso- wo powstawały niewielkie nadżer-

ki, które goiły się w ciągu 5‑7 dni po miejscowym zastosowaniu ma- ści Solcoseryl DAP®. Ponadto zgło- siła pojawienie się bólu w stawach, zwłaszcza kolanowym i skokowym.

Reumatolog powziął decyzję o wpro- wadzeniu leczenia preparatem chlo- rochiny Arechin, 5 razy w tygodniu po 1 tabl. Po 4 tygodniach podczas wizyty kontrolnej pacjentka stwier- dziła zmniejszenie się odczucia su- chości w jamie ustnej, a na błonie śluzowej policzków zaobserwowano białe zmętnienia nabłonka bez nad- żerek (ryc. 5.1, 5.2, 5.3). Ze zmie- nionego miejsca na błonie śluzowej prawego policzka (ryc. 5.3) pobra- no wycinek, który przesłano do ba- dania immunopatologicznego (im- munofluorescencja metodą bezpo- średnią (IF) z użyciem immunosuro- wic przeciw ludzkim IgG, IgA, IgM

i składowej C3 dopełniacza). W ba- danym wycinku „nie stwierdzono żadnych zjawisk immunologicz- nych – badanie tkankowe immuno- patologiczne ujemne” (ryc. 6.1, 6.2, 6.3, 6.4). W tym samym czasie le- karz reumatolog zlecił kontrolne oznaczenie miana przeciwciał prze- ciwjądrowych, które uległo zmniej- szeniu i wynosiło 1:320. Zalecono kontynuowanie przyjmowania pre- paratu chlorochiny (Arechin, 5 razy w tygodniu).

Na podstawie poprawy stanu kli- nicznego w wyniku zastosowanego leczenia preparatem Arechin, ex iu- vantibus, można założyć, że u pa- cjentki występuje łagodna postać tocznia rumieniowatego. Pacjentka pozostaje pod opieką periodontolo- ga oraz reumatologa i wymaga dal- szej obserwacji.

Ryc. 3.1, 3.2. Stan błony śluzowej policzka prawego (1) i lewego (2) po zakończeniu te‑

rapii Encortonem.

Ryc. 4.1. Nawrót choroby, zmiany na błonie śluzowej policzka lewego – wizyta

po 3 tygodniach od zakończenia terapii Encortonem. Ryc. 4.2. Nawrót choroby, zmiany na błonie ślu‑

zowej policzka lewego – wizyta po 3 tygodniach od zakończenia terapii Encortonem.

TEMAT MIESIĄCA

Stomatologia – aspekty praktyczne

Dyskusja

Obecnie w wielu ośrodkach na świe- cie trwają badania, mające na celu ustalenie pantognomonicznego bio-

markera charakterystycznego dla tocz- nia rumieniowatego, który w sposób jednoznaczny umożliwiałby posta- wienie prawidłowej diagnozy (4).

Toczeń rumieniowaty układowy (SLE) jest jedną z chorób tkanki łącz-

nej o podłożu autoimmunologicznym, w której głównym objawem jest uszko- dzenie naczyń krwionośnych, tzw.

toczniowe uszkodzenie naczyń (lu- pus vasculopathy) (5, 6). W przebiegu choroby dochodzi do zajęcia wielu na- rządów, co stwarza trudności diagno- styczne ze względu na różnorodność objawów. Ponadto, w związku z okre- sami zaostrzeń i remisji, obraz choro- by nie jest jednoznaczny. W 1971 roku Amerykańskie Towarzystwo Reuma- tologiczne zaproponowało kryteria po- mocne w diagnostyce tocznia (zmody- fikowane w 1982 r. i 1997 r.). W roku 2012 grupa SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) opracowała nowe kryteria klasyfika- cyjne dla tocznia, na które składa się 11 objawów klinicznych i 6 objawów immunologicznych. Spełnienie 4 kry- teriów klinicznych i immunologicz- nych, w tym co najmniej jednego kry- terium klinicznego i jednego immu- nologicznego, daje pewne rozpozna- nie choroby (4, 7).

Toczeń rumieniowaty występuje 9 ‑krotnie częściej u kobiet niż u męż- czyzn między 20. a 40. rokiem ży- cia, a jego etiologia pozostaje niezna- na. W przebiegu choroby dochodzi do wytwarzania wielu autoprzeciw- Ryc. 5.1. Stan części grzbietowej ję‑

zyka w trakcie terapii preparatem Arechin. Widocznie zmniejszenie się opalizujących plam.

Ryc. 5.2. Stan błony śluzowej policzka lewego w trak‑

cie terapii preparatem Arechin. Widoczne miejsce hiperkeratozy.

Ryc. 5.3. Stan błony śluzowej policzka prawego w trak‑

cie terapii preparatem Arechin. Widoczne miejsce hi‑

perkeratozy. Zaznaczenie – miejsce pobrania wycin‑

ka do badania immunopatologicznego.

Ryc. 6.2 . Badanie dla przeciwciał przeciwją‑

drowych w klasie IgA. Obraz z mikroskopu fluorescencyjnego – tkanka prawidłowa.

Ryc. 6.4. Badanie dla przeciwciał przeciwją‑

drowych w klasie IgM. Obraz z mikroskopu fluorescencyjnego – tkanka prawidłowa.

Ryc. 6.1. Badanie dla składowej C3 dopełnia‑

cza. Obraz z mikroskopu fluorescencyjnego – tkanka prawidłowa.

Ryc. 6.3. Badanie dla przeciwciał przeciwją‑

drowych w klasie IgG. Obraz z mikroskopu fluorescencyjnego – tkanka prawidłowa.

ciał, wzrostu aktywności limfocytów B oraz odkładania się kompleksów im- munologicznych w ścianach naczyń krwionośnych różnych narządów, co prowadzi do ich stopniowej autode- strukcji. U 18‑30% chorych z SLE wy- stępują zmiany w jamie ustnej i naj- częściej są to nadżerki lub owrzodze- nia błony śluzowej, uczucie suchości oraz pieczenie jamy ustnej. W przebie- gu tocznia w jamie ustnej mogą wystą- pić dwa rodzaje owrzodzeń: klasycz- ne zmiany krążkowe, które zazwyczaj są niebolesne i zlokalizowane na pod- niebieniu twardym, oraz niespecyficz- ne bolesne zmiany nadżerkowe zloka- lizowane najczęściej na błonie śluzo- wej policzków i warg (8, 9, 10).

W przebiegu tocznia w badaniach laboratoryjnych krwi można wykazać występowanie różnych przeciwciał przeciwjądrowych (ANA, antinucle- ar antibodies). Najbardziej swoiste dla tocznia rumieniowatego są przeciw- ciała Sm i dsDNA, jednak ich nieobec- ność w surowicy chorego nie wyklu- cza choroby. Należy mieć na uwadze, że u około 10‑25% osób z dodatnim wynikiem ANA nie udaje się oznaczyć

swoistych przeciwciał. Trwają bada- nia nad opracowaniem nowych metod diagnostycznych dla surowic ANA‑

‑pozytywnych, w których standardo- we metody oznaczania swoistych au- toprzeciwciał są zawodne (11).

W badaniach Szumskiej i wsp. (12) wykazano, że u 58% badanych z roz- poznanym toczniem zmiany patolo- giczne w obrębie jamy ustnej były zlo- kalizowane w okolicy warg i kącików ust, głównie pod postacią pękania lub łuszczenia się czerwieni wargowej, nawracającej opryszczki lub zapale- nia kątów ust. Zmiany na błonie ślu- zowej policzków w postaci białoczer- wonych smug lub nadżerek miało 42%

badanych. U 34% chorych odnotowa- no zmiany umiejscowione na języku (zaczerwienienie, wygładzenie lub po- bruzdowanie języka, białe opalizują- ce plamy, nadżerki na powierzch- niach bocznych, leukoplakia włocha- ta), a u 19% zmiany obejmowały pod- niebienie miękkie i miały postać za- czerwienienia, obrzęku lub nadżerek na błonie śluzowej.

Mechanizm powstawania zmian na błonie śluzowej jamy ustnej nie jest

do końca wyjaśniony. Przypuszcza się, że na skutek odkładania się kom- pleksów antygen ‑przeciwciało w ścia- nach naczyń krwionośnych w obrę- bie błony śluzowej dochodzi do rozwo- ju stanu zapalnego tych naczyń i po- wstawania zmian wrzodziejących (13).

Duża różnorodność zmian w obrębie jamy ustnej w przebiegu tocznia spra- wia, że często mija wiele lat, zanim zo- stanie postawione właściwe rozpozna- nie. Zmiany w jamie ustnej w przebie- gu tocznia, takie jak np. uczucie su- chości, nadżerki, owrzodzenia czy za- palenie kątów ust mogą występować w wielu innych jednostkach chorobo- wych. W przypadku nawracających i trudno gojących się zmian w obrę- bie błony śluzowej jamy ustnej nale- ży jednak zachować dużą czujność, bo może to być jeden z pierwszych objawów choroby ogólnoustrojowej.

Współpraca periodontologa z  leka- rzami innych specjalności wydaje się niezmiernie ważna w kompleksowej opiece nad cierpiącym pacjentem, za- równo na poziomie diagnostyki, jak i w trakcie leczenia choroby ogólnej.

n

P

1. Peterson­‍‑Jęckowska­‍R.,­‍Dudko­‍A.,­‍A.J.­‍Kurnatowska: Trudności diagnostyczne i terapeu- tyczne w przewlekłych zmianach nadżerkowych w jamie ustnej – opis przypadku. Dent. Med.

Probl., 2004, 41, 4, 783‑788.

2. Scully­‍C.: Choroby jamy ustnej. Diagnostyka i leczenie. Red. R. Górska. Wyd. Med. Urban

& Partner, wyd. I, Wrocław 2004.

3. Cieślik.­‍P.,­‍Hrycek­‍A.,­‍Kłuciński­‍P.: Uszkodzenie i zapalenie naczyń w toczniu rumieniowa- tym układowym. Pol. Arch. Med. Wewn., 2008,118, 1‑2, 57‑63.

4. Holec­‍‑Gąsior­‍L. i wsp.: Prawidłowe rozpoznanie toksoplazmozy u kobiet ciężarnych – waż- ność badań diagnostycznych oraz nowe możliwości. Forum Med. Rodz., 2010, 4, 4, 255‑262.

5. Petri­‍M. i wsp.: Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collabora- ting Clinics Classification Criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum., 2012, 64, 8, 2677‑2686.

6. D’Cruz­‍D.: Vasculitis in systemic lupus erythematosus. Lupus, 1998, 7, 270‑274.

7. Yu­‍C.,­‍Gershwin­‍M.E.,­‍Chang­‍C.: Diagnostic criteria for systemic lupus erythematosus:

a critical review. J. Autoimmun., 2014, 48‑49, 10‑13.

8. Bruce.­‍I.N.: Atherogenesis and autoimmune disease: the model of lupus. Lupus, 2003, 12, 687‑690.

9. Sładek­‍K.: Choroby układowe tkanki łącznej, Kolagenozy (w:) Zarys chorób wewnętrznych dla stomatologów. Red. T. Adamek ‑Guzik. Wydawnictwo UJ, Kraków 2001.

10. Nico.­‍M.M.S. i wsp.: Oral lesion in lupus erythemathosus: correlation with cutaneous lesions. Eur. J. Dermatol., 2008, 18, 376‑381.

11. Palacz­‍A. i wsp.: Próba wyjaśnienia przyczyny niepowodzeń w ustaleniu swoistości au- toprzeciwciał przeciwjądrowych w surowicach ANA ‑dodatnich na podstawie analizy po- szczególnych swoistości przeciwciał obecnych w krążących kompleksach immunologicz- nych. Reumatologia, 2011, 49, 1, 16‑22.

12. Szumska­‍‑Tyrzyk­‍B. i wsp.: Stan kliniczny błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów chorych na tocznia rumieniowatego układowego (SLE). Dent. Med. Probl., 2002, 39, 1, 79‑83.

13. Lorizzo­‍J.L.: Oral lesions in systemic lupus erythematosus. J. Am. Acad. Dermatol., 1992, 27, 389‑394.