Praca oryginalna/Original research article
Chorzy na szpiczaka plazmocytowego leczeni
w Klinice Neurochirurgii i Neurochirurgii Dzieci ęcej UM w Lublinie
Multiple myeloma patients in Department of Neurosurgery, Medical University of Lublin
Dariusz Szczepanek
1, Ewa Wąsik-Szczepanek
2,*, Tomasz Trojanowski
1, Micha ł Rutkowski
1, Bo żena Jarosz
11KlinikaNeurochirurgiiiNeurochirurgiiDziecięcejUMwLublinie,Polska
2KlinikaHematoonkologiiiTransplantacjiSzpikuUMwLublinie,Polska
Wstęp
Szpiczak plazmocytowy (multiple myeloma;MM) jestchorobą nowotworowąobardzoróżnorodnychobjawachklinicznych.
Jednymzmożliwychsązaburzenianeurologicznewywołane
hiperkalcemią, zespołem nadlepkości, dużym stężeniem mocznika w surowicy krwi, szpiczakową infiltracjąnerwów obwodowych[1].Znacznągrupęzgłaszającątegotypudolegli- wości stanowią chorzy z rozległymi zmianami destrukcyj- nymi w obrębie kręgosłupa, kości czaszki oraz rzadziej informacje o artykule
Historiaartykułu:
Otrzymano:25.03.2014 Zaakceptowano:03.04.2014 Dostępneonline:13.04.2014
Słowakluczowe:
szpiczakplazmocytowy
zaburzenianeurologiczne
laminektomia
Keywords:
Multiplemyeloma
Neurologiccomplications
Laminectomy
abstract
Multiple myelomaisthe neoplasticproliferation ofplasmacells.Thereis a significant heterogeneitytotheclinicalpresentation.Neurologic complicationsare quitecommon.
The causes include metabolic derangements, vertebral compression fractures, base of skullandotherbonyinvolvement,butdirectinvolvementofthecentralnervoussystem israre.WedescribethepatientswithmultiplemyelomatreatedinDepartmentofNeuro- surgery,MedicalUniversityofLublin.
©2014PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiii Transfuzjologii.PublishedbyElsevierUrban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.
*Adresdokorespondencji:KatedraiKlinikaHematoonkologiiiTransplantacji SzpikuUniwersytetMedycznywLublinie,ul.Staszica 11,20-081Lublin,Polska.Tel.:+48815340214;fax:+48815345605.
Adresemail:ewawsz@poczta.onet.pl(E.Wąsik-Szczepanek).
ContentslistsavailableatScienceDirect
Acta Haematologica Polonica
journalhomepage:www.elsevier.com/locate/achaem
http://dx.doi.org/10.1016/j.achaem.2014.04.015
0001-5814/©2014PolskieTowarzystwoHematologówiTransfuzjologów,InstytutHematologiiiTransfuzjologii.PublishedbyElsevier Urban&PartnerSp.zo.o.Allrightsreserved.
nacieczeniem ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Wczęściprzypadkówjesttopierwszyobjawchoroby nowo- tworowej. Występująceobjawy neurologiczne nieróżniąsię odtych,którezwykletowarzyszązmianomwobrębiekręgo- słupa i OUN w podobnej lokalizacji, ale przebiegu innych procesów chorobowych [2]. Dlatego właśnie tacy chorzy trafiajądooddziałówneurochirurgicznych.
Materiały i metody
W pracy przedstawiono 18 chorych (9 kobiet i9 mężczyzn, wwieku51-81lat)hospitalizowanychwKliniceNeurochirur- giiiNeurochirurgiiDziecięcejUMwLublinie wlatach2005- 2013, u których po przeprowadzonym zabiegu neurochirur- gicznym i ocenie histopatologicznej rozpoznano szpiczaka plazmocytowego(Ryc.1).Przyczynąhospitalizacjiwewszyst- kichprzypadkach były bóle kostne iobjawy wskazujące na
uszkodzenie ośrodkowegoukładu nerwowego,potwierdzone badaniemneurologicznymorazbadaniamiobrazowymi(RTG, tomografiakomputerowa,rezonans magnetyczny).Szczegól- nie w tychprzypadkach rekomendowanejestbadanie rezo- nansu magnetycznego, uważane za najbardziej precyzyjne wzakresiewykrywaniaogniskosteolizy,zwłaszczawobrębie kręgosłupa[3].
Wyniki
U chorych przeprowadzono zabiegi operacyjne, podczas których za każdym razem pobierano materiał do badania histopatologicznego. Chorzy byli hospitalizowani w różnie Ryc.2–Guzkręgosłupapiersiowegouciskającyrdzeń kręgowy(rezonansmagnetyczny,MR)
Fig.2–Thoracicspinetumorwithspinalcordcompression (magneticresonanceimaging,MRI)
Ryc.1–A)Plasmocytoma–nowotworoweplazmocyty jedno-lubdwujądrowe,zekscentryczniepołożonym jądremzwidocznymjąderkiemiszprychowatymukładem chromatyny.Wcytoplazmieniektórychwidocznesą wodniczkilubciałkaRussela.B)Plasmocytoma–dodatni błonowyodczynimmunohistochemicznykomórek nowotworowychzprzeciwciałemSyndecan(CD138) (DAKO,M7228,1:50).C)Plasmocytoma–dodatni cytoplazmatycznyodczynimmunohistochemiczny komóreknowotworowychzprzeciwciałemprzeciwko łańcuchomlekkimKappa(DAKO,N1568).D)Plasmocytoma –ujemnyodczynimmunohistochemicznykomórek nowotworowychzprzeciwciałemprzeciwkołańcuchom lekkimLambda(DAKO,N1569)
Fig.1–A)Plasmacytoma–neoplasticpleomorphicplasmacells withoneordoubleeccentricplacednucleiwithprominent nucleoli.Thechromatinoftenshowacartwheelappearance.
Thecytoplasmofneoplasticcellsmaycontaincherry-redround bodies(Russellbodies)ormultiplevacuoles.B)Plasmacytoma– membranouspatternofSyndecanimmunoreactivity(CD138) (DAKO,M7228,1:50)ofneoplasticcells.C)Plasmacytoma– cytoplasmicKappalightchainpositivity(DAKO,N1568).D) Plasmacytoma–absenceofLambdalightchainexpression (DAKO,N1569)
Ryc.3–ZłamaniekompresyjnetrzonuL1(MR) Fig.3–CompressionfractureofthevertebralbodyL1(MRI)
długimokresie(4–25dni),awypisywaniz oddziału czasami jeszczeprzed uzyskaniem wynikubadania histopatologicz- nego. Występujące objawy neurologiczne i rodzaj wykona- nychoperacjiprzedstawionowtabeliI.
Omówienie
Najczęściejwykonywanymzabiegiemoperacyjnymbyłalami- nektomia (usunięcie łuku, czyli tylnej części kręgu), którą przeprowadzonou10chorych.Laminektomiajestsposobem dostępu operacyjnego do kanału kręgowego i jednocześnie zabiegiem pozwalającym na wytworzeniedodatkowej prze- strzenidlardzeniakręgowegoikorzeninerwowych.Umożli- wiłaonausunięciemaspatologicznych zkanałukręgowego, wyrastającychztrzonówwyrostkówstawowych, nasadiłu- kówkręgóworazinnychpatologiiniezwiązanychzukładem kostnym(Ryc.2). Wczęściprzypadków była zabiegiemwy-
starczającymdousunięcianieprawidłowejtkanki,natomiast uniektórychchorychjedyniewstępemdozasadniczejopera- cji, jaką jest stabilizacja przeznasadowa sąsiednich kręgów złamanegopatologicznietrzonulubwzmocnieniezłamanego trzonuprzezbezpośredniepodaniecementudomasypatolo- gicznej (Ryc.3).Wsytuacjiprostegodostępuanatomicznego dotyczącego najczęściej kręgosłupa szyjnego, rzadziej lędź- wiowegoipiersiowego,istniejemożliwośćusunięciapatologii z trzonu kręgu izastąpienie jegoczęści plombącementową lubwprzypadkuusunięciacałościtrzonuzastąpieniegopro- tezą metalową i wykonanie stabilizacji przedniej płytą (Ryc.4i5).Stabilizacjaprzeznasadowazastosowanau4cho- rych związana była z możliwością powstania niestabilności towarzyszącej złamaniom trzonów(Ryc.6). Czasamirozleg- łość zmiany nowotworowej nie pozwalała na całkowite jej usunięcieiwówczaslaminektomiaokazywałasięzabiegiem uwalniającym struktury nerwowekanałukręgowego, a uzy- skanie tkankipatologicznejumożliwiałorozpoznanie nowo-
TabelaI–Lokalizacjazmianszpiczakowych,rodzajeprzeprowadzonychzabiegówoperacyjnychorazzgłaszaneobjawy klinicznebadanychchorychnaMM
TableI–Locationchangesmyeloma,typeofsurgeryperformedandreportedclinicalsymptomsofthepatientswithMM Lp Lokalizacjazmian Rodzajzabieguoperacyjnego Objawyklinicznewchwiliprzyjęcia 1. łukkręguTH7 laminektomiaTH7/TH8;usunięcieguza średniegostopnianiedowładkończyndolnych 2. trzonkręguTH11 laminektomiaTH10/TH11/TH12 bezwładkkdolnych,zatrzymaniemoczu,
zaburzeniaczuciapowierzchniowegoponiżejTH9 3. trzon,nasadaiłukkręguL4,łukkręguL3 laminektomiaL3/4/L5;usunięcieguza silnebólekorzeniowelewejkończynydolnej 4. guzprawegoilewegopłata
ciemieniowego
obustronnakraniotomiaokolicy ciemieniowej
dysfazjaruchowa,głębokiniedowładprawych kończyn
5. trzonkręguC3 usunięcieguzaitrzonuC3,stabilizacja C2-C4
niedowładczterokończynowyśredniegostopnia
6. guzzatokiklinowej usunięcieguzazatokiklinowejzdostępu podwargowegoprzeznosowego
pogorszeniewidzeniaokiemprawym,niedowład lewegon.IIIporażenieprawegonerwuIViVI 7. trzonkręguTH9,nacieczenie
wyrostkówpoprzecznychiżeber TH7-TH10
usunięciezmienionychwyrostkówiżeber TH7-TH10razemzguzem
bólewobrębieklatkipiersiowej
8. trzonkręguC4 usunięcieguzaitrzonukręguC4, wstawienieprotezytrzonu,stabilizacja płytąC3-C5
bólkarkuigłowywok.potylicznej,niewielkiego stopnianiedowładlewychkończyn
9 łukinasadakreguTH2 laminektomiaTh1-2-3;usunięcieguza opasującebóleklatkipiersiowej,niedowład prawejk.dolnej,
10 trzonkręguL5 laminektomiaL5,biopsjaguza,plastyka trzonucementem
bólepromieniującedoprawejk.dolnej, zaburzeniaczuciapowierzchniowegonabocznej pow.podudziaprawego
11 guztrzonukręguL1 laminektomiaL1,biopsjaguza,plastyka trzonuL1cementem,stabilizacjaTH12-L2
bólkręgosłupalędźwiowo-krzyżowegoz promieniowaniemdoobukończyndolnych 12 guzkręgosłupaTH4-6imięśni
przykręgosłupowych
laminektomiaTH4-5-6,usuniecieguza zmięśni,stabilizacjaprzeznasadowa TH3-TH6
niedowładspastycznyniewielkiegostopnia kończyndolnych,bóleopasująceklatkipiersiowej
13 guzpowłokobustronnyokolic ciemieniowych
kraniotomiaciemieniowo-potyliczna obustronna,usuniecieguza,plastyka ubytkukościCodubixem
uwypukleniepowłokczaszki
14 guznaciekającytrzonykregów C5-C7imięśnieprzykręgosłupowe
biopsjaoperacyjnaguza bóllewegobarkuzpromieniowaniemdoręki, parestezjepalców
15 guzprawegokątamostowo- móżdżkowego,piramidykości skroniowejiłuskikościpotylicznej
operacyjneuwolnieniepniamózgu imóżdżkuzucisku,przezusunięcie nacieczonejkości
zaburzeniarównowagi,drętwieniajęzyka
16 guztrzonukręguTH4,naciekający wyrostkipoprzeczneikolczysty
laminektomiaTH4,biopsjaguza, stabilizacjaprzeznasadowaTH3-5
bólekręgosłupapiersiowego,niedowład spastycznyśredniegostopniakończyndolnych 17 guztrzonukręguL1 laminektomiaTH12-L1-L2,biopsjaguza,
stabilizacjaprzeznasadowaTH12-L2
bólekręgosłupalędźwiowegozpromieniowaniem dolewejkończynydolnej
18. guztrzonukręguTH3naciekający stawmiędzykręgowyiżebropo stronieprawej
laminektomiaTH2-TH3;częściowe usunięcieguza
głębokiniedowładspastycznykończyndolnych
tworu iwłączenie właściwego, dalszego leczenia (radio-lub chemioterapii). Zaletą operacji było uwolnienie struktur nerwowychzuciskuguza,cytoredukcjamasnowotworowych istabilizacjazłamanegokręgosłupa.
Umiejscowienie wewnątrzczaszkowe guzów szpiczako- wychjestwyjątkoworzadkieiwystępujezaledwieuok.1%
chorych [4]. Najczęściej jest to guzwywodzący się z kości czaszki i wpuklający się w mózg (2 chorych w naszym materiale) lub móżdżek (1 przypadek guza piramidy kości skroniowej) (Ryc. 7). W literaturze opisywane jest szpicza- kowe zajęcieopon mózgowo-rdzeniowych,także w postaci guzowatej(rozsianedrobneguzkiwobrębieopony pajęczej)
[5, 6]. Objawy kliniczne zgłaszane przez chorych wynikały z określonej lokalizacji zmian chorobowych. U jednego zprzedstawianychchorychguzkościczaszkiwpuklałsiędo jej wnętrza, uciskając mózg w okolicy ciemieniowej zwła- szcza po stronie lewej, co w efekcie dużej ekspansji i obrzęku powodowało zaburzenia mowy i niedowład koń- czyn. Zostałonradykalniewyciętyzczaszki,aubytekkości uzupełniono implantem sztucznym z Codubixu (Ryc. 8).
Wprzypadkuchoregozguzemkątamostowo-mózdżkowego Ryc.5–StabilizacjaprzedniaC3-C5(TK,przekrój
poprzeczny)
Fig.5–CervicalspinefrontstabilizationC3-C5(CTtransverse scan)
Ryc.4–StabilizacjaprzedniakręgosłupaszyjnegoC3-C5 (tomografiakomputerowa,TK)
Fig.4–CervicalspinefrontstabilizationC3-C5(computed tomography,CT)
Ryc.7–Guzpodstawyczaszki(piramidy)(TK) Fig.7–Tumoroftheskullbase(thepyramid)(CT)
Ryc.6–GuzkręguL4zkręgozmykiem(TK) Fig.6–VertebraltumorL4withspondylolisthesis(CT)
Ryc.8–Ubytekkościciemieniowejpowycięciuguza, uzupełnionyCodubixem(MR)
Fig.8–Partialbonelossaftertumorresection,Codubix supplemented(MRI)
zmianę nowotworową usunięto radykalnie z ww. okolicy, natomiastpozostawiono częśćguza obejmującegopiramidę kości skroniowej (Ryc. 9). W jednym przypadku ognisko szpiczakowe w kości potylicznej wykryto przypadkowo uchorego, którego zasadniczą przyczyną hospitalizacja był guztrzonukręguC4(Ryc.10).
Podsumowanie
Przeprowadzonezabiegineurochirurgiczneuwiększościcho- rychspowodowałyustąpieniezgłaszanychprzeznichdolegli- wości ipoprawęstanuklinicznego.Alenapewnoniemożna mówić o całkowitym wyleczeniu. Uzyskany wynik badania histopatologicznego implikował konieczność dalszych badań diagnostycznychmającychnaceluokreśleniestopniazaawan- sowania procesu nowotworowego i wdrożenie odpowiedniej terapii. W pracy tej przedstawiono jedynie chorych bez wcześniejszego wywiadu MM. Niekiedy przeprowadzane są równieżzabiegioperacyjne uchorychz jużwcześniejposta- wionądiagnozą,których koniecznośćwynika z agresywnego przebiegu lub nawrotu szpiczaka. Stanowią one cenne iwielokrotnieniezastąpioneuzupełnienieterapiisystemowej.
Wkład autorów/Authors' contributions
Wedługkolejności.
Konflikt interesu/Conflict of interest
Niewystępuje.
Finansowanie/Financial support
Niewystępuje.
Etyka/Ethics
Treści przedstawione w artykule są zgodne z zasadami DeklaracjiHelsińskiej,dyrektywamiEUorazujednoliconymi wymaganiamidlaczasopismbiomedycznych.
pi smiennictwo/references
[1] SchlutermanKO,FassasAB,VanHemertRL,HarikSI.
Multiplemyelomainvasionofthecentralnervoussystem.
Archivesofneurology2004;61:1423–1429.
[2] KyleAR,RajkumarSV.Multiplemyeloma.NEngelJMed 2004;351:1860–1873.
[3] WalkerR,BarlogieB,HaesslerJ,etal.MagneticResonance ImaginginMultipleMyeloma:DiagnosticandClinical Implications.JournalofOncology2007;25:1121–1128.
[4] Al-SobhiE,OsobaAO,KararA,ZuraikiAM.Multiple myelomaofthecentralnervoussystem:a
clinicopathologicalreview.LaRevuedeSantédela Méditerranéeorientale2009;15:1570–1579.
[5] PetersenS,WagnerA,GimsingP.Cerebralandmeningeal multiplemyelomaafterautologousstemcell
transplantation.Acasereportandreviewoftheliterature.
AmJHematol1999;62:228–233.
[6] PatriarcaF,ZajaF,SilvestriF,etal.Meningealandcerebral involvementinmultiplemyelomapatients.AnnHematol 2001;80:758–762.
Ryc.9–Częścioweusunięcieguzapiramidyikąta mostowo-móżdżkowego(TK)
Fig.–9Partialremovalofthepyramidandponto-cerebellar angletumor(CT)
Ryc.10–Guzpodstawyczaszki(TK) Fig.10–Tumoroftheskullbase(CT)