Warianty kliniczne i histologiczne brodawczaków jamy ustnej

(1)

Wstęp

Zgodnie z definicją WHO, brodawczaki są grupą ograniczonych, rozrostowych, egzofitycznych i polipo- watych zmian pochodzenia nabłon- kowego o brodawkowatej lub kalafiorowatej strukturze (1). Charakte- ryzuje je bezbolesny wzrost i zwykle mają kolor otaczających tkanek, choć mogą przyjmować bar- wę białawą w miejscach nadmier- nie zrogowaciałych (2). Brodawcza- ki są czwartą z najczęściej wystę- pujących zmian na błonie śluzowej jamy ustnej, stanowiąc 3‑4% usu- wanych wykwitów tkanek miękkich jamy ustnej (3). Wykazują predylek- cję do płci męskiej i najczęściej wy- stępują na podniebieniu, choć mogą się umiejscowić na języku, wargach lub dziąsłach (4). Mimo nie do końca poznanej etiologii, powstanie zmiany jest zwykle wiązane z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego (4).

Wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papillomavirus, HPV) jest małym, bezosłonkowym wirusem DNA o specyficznym powino- wactwie do nabłonka płaskiego (5, 6). Rezerwuarem HPV są skóra i bło- ny śluzowe człowieka. Obecnie zi- dentyfikowano ponad 200 typów wirusa brodawczaka ludzkiego, jednak w jamie ustnej udało się wyizolować tylko 30 (6, 7). Częstość występowa- nia HPV w jamie ustnej u ogólnie Anna Dudko¹, Marcin Adamiecki², Ewa Sieńko¹, Sebastian Kłosek²

Clinical and histological variants of papillomas of the oral cavity Praca recenzowana

1Zakład Stomatologii Ogólnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Kierownik: prof. dr. hab. n. med. Jerzy Sokołowski

2Zakład Patomorfologii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi p.o. Kierownik: dr hab. n. med. Sebastian Kłosek

Adres korespondencyjny: dr hab. n. med. Sebastian Kłosek

Zakład Patomorfologii Stomatologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi ul. Pomorska 251, 92‑213 Łódź

e ‑mail: sebastian.klosek@umed.lodz.pl Streszczenie

Brodawczaki są grupą ograniczonych, rozrostowych zmian pochodzenia nabłonkowego o bro- dawkowatej lub kalafiorowatej strukturze. Mimo nie do końca poznanej etiologii, powstanie zmiany jest zwykle wiązane z infekcją HPV. Badania wskazują, że zakażenie wirusem bro- dawczaka ludzkiego aż trzykrotnie zwiększa ryzyko powstania zmiany przednowotworowej w jamie ustnej i prawie pięciokrotnie nowotworu okolicy jamy ustnej i gardła. W pracy przedstawiono cztery odmienne obrazy kliniczne zmian w jamie ustnej, które powstały w wyniku zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego, ze zwróceniem uwagi na HPV jako jeden z czynników ryzyka nowotworów jamy ustnej.

Abstract

Papillomas are a group of limited, hyperplastic changes arising from epithelium with a papil- lomatous or cauliflower ‑like structure. Despite being of not exactly known aetiology, the arising of changes is usually connected with HPV infection. Studies show that infection with human papilloma virus threefold increases risk of pre ‑cancerous changes occurring in the oral cavity and almost five times risk of neoplasm in the region of the oral cavity and throat.

The study describes four different clinical pictures of changes in the oral cavity that arose as a result of infection with human papilloma virus, drawing attention to HPV, as one of the risk factors for neoplasms of the oral cavity.

Hasła indeksowe: brodawczak jamy ustnej, infekcja HPV, nowotwór jamy ustnej

Key words: oral papilloma, HPV infection, neoplasms of oral cavity

Praca finansowana z grantu UM w Łodzi nr 502‑03/2‑038‑01/502‑24‑053

Warianty kliniczne i histologiczne

brodawczaków jamy ustnej

(2)

Stomatologia praktyczna

zdrowych osób dorosłych waha się od 2 do 8%, a najczęściej identyfiko- wanym jest typ 16 wirusa (6).

Ze względu na możliwość wywo- łania transformacji nowotworowej zainfekowanej komórki, HPV po- dzielono na wirusy o wysokim ry- zyku onkogennym (np. typy 16, 18, 31, 33, 39, 45, 51, 52, 54, 56) lub ry- zyku niskim (np. typy 6, 11, 13, 30, 34, 40, 42‑44, 53, 55) (8). Wirusy ni- skiego ryzyka zwykle doprowadza- ją do rozwinięcia się w jamie ustnej zmian o charakterze łagodnym, takich jak brodawki pospolite, brodawczak płaskonabłonkowy, kłykci- ny kończyste lub ogniskowa hiper- plazja nabłonka. Natomiast wirusy wysokiego ryzyka mogą się przyczy- nić do powstania zmian nowotwo- rowych, np. raka płaskonabłonko- wego. Ponadto HPV będące w obu grupach ryzyka mogą się stać czyn- nikiem etiologicznym zmian i sta- nów przednowotworowych w jamie ustnej, np. erytroplakii, leukoplakii

lub postaci nadżerkowej liszaja pła- skiego (9).

Do zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego w jamie ustnej dochodzi w wyniku kontaktu bezpo- średniego lub autoinfekcji spowo- dowanej przeniesieniem wirusów ze skóry do błony śluzowej (10).

Warto jednak zaznaczyć, że 90% infekcji HPV przebiega bezobjawowo i jest eliminowane przez organizm gospodarza w ciągu 2 lat od zakaże- nia (11). Nienaruszona skóra bądź błona śluzowa są odporne na za- każenie wirusem. Przypuszcza się, że do zakażenia wirusem dochodzi w wyniku kontaktu HPV z uszko- dzonym naskórkiem lub nabłon- kiem (10).

Za najbardziej czułą metodę umożliwiającą wykrycie zakaże- nia HPV uważa się reakcję łańcu- chową polimerazy (ang. polymera- se chain reaction, PCR), która może wychwycić pojedynczą kopię wiru- sowego DNA w zainfekowanej ko-

mórce (12). Materiałem do badań jest wymaz z nabłonka jamy ustnej lub ślina (13). Jednak PCR jest me- todą drogą, przez co rzadko wyko- rzystywaną w standardowym postę- powaniu. Zakażenie wirusem w jamie ustnej najczęściej uwidacznia się badaniem histopatologicznym usuniętej zmiany. W obrazie mikro- skopowym obserwuje się zmienio- ne jądra komórkowe z obecnością nieregularnych przejaśnień około- jądrowych, odpowiadających zwy- rodnieniu wodniczkowemu, nada- jących komórce wygląd „dziurawy”, co jest opisywane jako atypia koilo- cytarna (gr. koilos = dziura) (14).

Celem pracy jest przedstawie- nie czterech odmiennych obrazów klinicznych zmian w jamie ustnej powstałych w wyniku zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego ze zwróceniem uwagi na HPV jako jeden z czynników ryzyka nowotwo- rów jamy ustnej.

OPIS PRZYPADKÓW

Przypadek 1

Pacjent, lat 54, zgłosił się w lutym 2015 r. do Poradni Periodontologii CSK IS UM w Łodzi z powodu zmiany

zlokalizowanej na wędzidełku języ- ka. Chory podawał, że zmiana pojawi- ła się około 10 lat wcześniej i powoli

powiększała swoje rozmiary. Wywiad ogólny był bez znaczenia klinicznego.

W badaniu przedmiotowym stwierdzono zmianę obejmującą wędzideł- ko języka o charakterze guza o niespo- istej, brodawkowatej strukturze, śred- nicy około 3 cm, w kolorze otaczają- cych tkanek. Zmiana była niebolesna, związana z podłożem w linii pośrod- kowej, nie naciekała dna jamy ustnej

(3)

no po 3 dniach od pierwszej wizyty, w znieczuleniu nasiękowym preparatem Ubistesin Forte 4% (3M ESPE).

Zmianę usunięto w całości z użyciem lasera diodowego Picasso (AMD La- sers) (ryc. 3). Miejsce pozabiegowe zaopatrzono preparatem Solcoseryl (MEDA Pharma). Pacjentowi zalecono leki przeciwbólowe (ze względu na rozległość rany) oraz dietę płynną, a także stosowanie maści Solcoseryl.

Materiał oddano do badania histopatologicznego (ryc. 4). Wizyty kontrol- ne odbyły się po tygodniu i po dwóch tygodniach od zabiegu. Rana zagoiła się prawidłowo (ryc. 5).

Badaniem histopatologicznym rozpoznano brodawczak płaskona- błonkowy (łac. papilloma plano- epitheliale), który został usunięty w całości. W obrazie mikroskopo- wym widoczne rozrosty brodawek łącznotkankowych pokryte szerokim nabłonkiem typu paraepidermoidal-

nego. W warstwie powierzchniowej cechy niepełnego rogowacenia z za- leganiem w kryptach niezłuszczo- nych łusek. Cienka warstwa rogowa i ziarnista. Akantotycznie roz- rośnięta warstwa kolczysta zawie-

rająca koilocyty – zwakuolizowane komórki świadczące o infekcji wi- rusowej. Całość obrazu przemawia za brodawczakiem – papilloma pla- noepitheliale, wariantem papilloma condylomatoides (ryc. 6).

Ryc. 4. Usunięta zmiana o średnicy około 3 cm.

Ryc. 6. Obraz histopatologiczny zmiany.

Ryc. 3. Stan po usunięciu zmiany za pomocą lasera diodowego.

Ryc. 5. Wizyta kontrolna. Prawidłowy przebieg go‑

jenia się.

(4)

Stomatologia praktyczna

Pacjent, lat 29, zgłosił się w lipcu 2015 r. do Poradni Periodontologii CSK IS UM w Łodzi z powodu zmiany zlokalizowanej na dziąśle części zę- bodołowej żuchwy w okolicy zatrzonowcowej po stronie lewej. Chory po- dawał, że zmiana pojawiła się około 6 miesięcy wcześniej i kojarzył jej wy- stąpienie z długotrwałą antybiotyko- terapią z powodu zapalenia oskrzeli.

W wywiadzie podawał palenie 20 pa- pierosów dziennie od 15 lat.

W badaniu klinicznym na błonie śluzowej jamy ustnej w okolicy zatrzonowcowej w żuchwie po stronie lewej stwierdzono owalną, spoistą,

uszypułowaną strukturę o średnicy około 5 mm. Zmiana była związana z podłożem i pokryta białym, zro- gowaciałym nabłonkiem o nieregu- larnej powierzchni (ryc. 7). Węzły chłonne podżuchwowe i szyjne były niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym. Guzek był niebolesny.

Na podstawie wywiadu i badania klinicznego postawiono rozpoznanie: brodawczak błony śluzowej jamy ustnej i zakwalifikowano pacjenta do chirurgicznego usunięcia zmiany. Na następną wizytę pacjent zgłosił się po tygodniu i po uzyskaniu pisemnej zgody zmianę usunięto

w całości z użyciem lasera diodowego Picasso, w znieczuleniu nasięko- wym lekiem Ubistesin Forte 4% (ryc.

8). Miejsce pozabiegowe zaopatrzono preparatem Solcoseryl. Pacjento- wi zalecono również stosowanie tego preparatu w domu oraz miękką dietę.

Materiał przesłano do badania histopatologicznego (ryc. 9). Wizyta kontrolna odbyła się tydzień po zabiegu.

Rana goiła się prawidłowo (ryc. 10).

Wynik badania histopatologicznego potwierdził rozpoznanie kliniczne – brodawczak płaskonabłonkowy usu- nięty doszczętnie. W obrazie mikro- skopowym widoczne palczaste rozrosty brodawek łącznotkankowych pokryte szerokim nabłonkiem. W warstwie powierzchniowej cechy niepeł- nego rogowacenia. Gruba warstwa rogowa. Akantotycznie rozrośnięta warstwa kolczysta zawierająca koilocyty.

Koilocytoza widoczna również w warstwie rogowej. Całość obrazu przema- wia za brodawczakiem – papilloma planoepitheliale, wariantem keratopa- pilloma (ryc. 11).

Przypadek 2

Ryc. 9. Usunięta zmiana o średnicy około

5 mm. Ryc. 11. Obraz histopatologiczny zmiany.

Ryc. 10. Wizyta kontrolna po tygodniu. Prawidłowy przebieg gojenia się.

Ryc. 7. Brodawczak płaskonabłonkowy w oko‑

licy zatrzonowcowej w żuchwie.

(5)

Ryc. 12. Brodawczak płaskonabłonkowy na błonie ślu‑

zowej podniebienia miękkiego.

gowaciałym, brodawkującym na- błonkiem (ryc. 12). Węzły chłonne podżuchwowe i szyjne były niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

Guzek był niebolesny.

Na podstawie wywiadu i badania klinicznego rozpoznano brodawczak błony śluzowej jamy ustnej i zakwalifikowano chorą do chirurgicznego usunięcia zmiany. Zabieg wykona- no tego samego dnia, po uzyskaniu pisemnej zgody pacjentki. W znieczuleniu nasiękowym lekiem Ubi- stesin 4% zmianę usunięto w cało- ści z użyciem lasera diodowego Pi- casso (ryc. 13). Miejsce pozabiegowe zaopatrzono preparatem Solco- seryl, który zalecono pacjentce rów- nież do stosowania w domu. Mate- riał oddano do badania histopatologicznego.

Pacjentka nie zgłosiła się na umó- wioną po tygodniu od zabiegu wi- zytę kontrolną. Wynik badania histopatologicznego potwierdził roz-

powym widoczne palczaste rozrosty brodawek łącznotkankowych pokryte szerokim nabłonkiem. W warstwie powierzchniowej cechy nie- pełnego rogowacenia. Akantotycz- nie rozrośnięta warstwa kolczysta prezentuje cechy nasilonej koilo- cytozy. Całość obrazu przemawia za brodawczakiem – papilloma pla- noepitheliale, wariantem papilloma digitatum (ryc. 14).

Ryc. 14. Obraz histopatologiczny zmiany.

Przypadek 4

Pacjent, lat 31, zgłosił się we wrze- śniu 2015 r. do Poradni Periodonto- logii CSK IS UM w Łodzi z powodu zmiany zlokalizowanej na czerwieni wargi górnej. Pacjent podawał, że zmiana pojawiła się około 4 mie- siące wcześniej. Wywiad ogólny był bez znaczenia klinicznego. W badaniu przedmiotowym stwierdzono okrągły, twardy guzek o średnicy około 1,5 mm na czerwieni wargi gór- nej po prawej stronie linii pośrodko- wej. Zmiana była związana z podło- żem i pokryta zrogowaciałym nabłon- kiem (ryc. 15). Węzły chłonne podżu- chwowe i szyjne były niewyczuwalne w badaniu palpacyjnym.

Na podstawie wywiadu i badania klinicznego rozpoznano włókniak zlokalizowany na czerwieni wargi górnej. Zmiana była niebolesna, ale stanowiła problem estetyczny dla pacjenta i dlatego zdecydował się na jej chirurgiczne usunięcie. Zabieg wyko- nano tego samego dnia, w znieczuleniu nasiękowym preparatem Ubi- stesin 4%. Zmianę usunięto w cało- ści z wykorzystaniem mikroskalpela, a ranę zabezpieczono szwem ciągłym Safil 5.0 (B. Braun). Materiał oddano do badania histopatologicznego.

Wizyta kontrolna odbyła się tydzień po zabiegu. Rana zagoiła się prawidło- wo. Usunięto szwy (ryc. 16). Wynik ba-

dania histopatologicznego nie potwier- dził rozpoznania klinicznego. Rozpo- znanie patomorfologiczne wskazywa- ło na brodawczak rogowaciejący (łac.

keratopapilloma). W obrazie mikrosko- powym widoczne niewielkie rozrosty brodawek łącznotkankowych z nacie- kiem zapalnym pokryte szerokim na- błonkiem. W warstwie powierzchniowej cechy niepełnego rogowacenia.

Gruba warstwa rogowa z tendencją do zalegania mas rogowych w zachył- kach. Akantotycznie rozrośnięta warstwa kolczysta zawierająca koilocyty.

Całość obrazu przemawia za brodaw- czakiem – papilloma planoepitheliale, wariantem keratopapilloma (ryc. 17).

(6)

Omówienie

W krajach rozwiniętych nowotwory jamy ustnej są na szóstym miejscu wśród najczęściej występujących no- wotworów (15), z czego 86,3% zło- śliwych guzów w tej okolicy stanowi rak płaskonabłonkowy (16). Wśród głównych czynników ryzyka nowo- tworzenia wymienia się palenie pa- pierosów, alkohol oraz zakażenie HPV (15). Badania wskazują, że infekcja wirusem brodawczaka ludzkiego aż trzykrotnie zwiększa ryzyko powstania zmiany przednowotworowej w jamie ustnej i prawie pię- ciokrotnie nowotworu okolicy jamy ustnej i gardła (15). Ponadto badania epidemiologiczne ujawniają, że 20,2% nowotworów jamy ustnej jest HPV ‑pozytywnych (7). Ostatnio zwraca się także uwagę na zwiększe- nie się o około połowę liczby przy- padków nowotworów płaskonabłon- kowych okolicy głowy i szyi (ang.

squamous cell carcinoma of the head and neck, HNSCC) z wykrytą infekcją HPV (17). Warto zaznaczyć, że w co najmniej 90% HNSCC wy- krywano 16 typ wirusa (18).

gicznego nie wskazuje typu wirusa HPV i aby to określić, należy pacjenta poinformować o konieczności wykonania badania wirusologiczne- go (np. PCR). Pozytywny wynik obu badań na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego wysokiego ryzyka powinien się wiązać z okresowym pobieraniem materiału tkankowe- go do badań histopatologicznych, umożliwiających ocenę dynamiki przebiegu zakażenia HPV i jego na- silenia (14). Dla pacjenta musi być jasne, że nawet po leczeniu wirus pozostaje w nabłonku błony śluzo- wej, dlatego należy pamiętać o okre- sowych wizytach kontrolnych, ma- jących na celu badanie jamy ustnej w ramach profilaktyki onkologicz- nej. Ponadto przebycie wcześniej- szego zakażenia nie wyzwala auto- matycznie odporności na zakaże- nia kolejne. Dodatkowo pacjent powinien zaprzestać palenia tytoniu i nadużywania alkoholu – czynni- ków mogących działać synergistycz- nie z HPV w procesie kancerogene- zy (19, 20).

Opisane w pracy przypadki brodawczaka płaskonabłonkowego (ang.

oral squamous papilloma, OSP) na-

wy. Wywołuje go HPV typu 6 i 11.

Zmiana może występować w każ- dym regionie błony śluzowej jamy ustnej, włącznie z czerwienią war- gową.

Szczególną predylekcję wykazu- je do nabłonka podniebienia (21, 22). Leczeniem z wyboru jest wy- cięcie zmiany i przekazanie mate- riału do badania histopatologicznego, gdyż pomimo łagodnego charak- teru OSP, klinicznie nie można po- stawić jednoznacznego rozpoznania.

Należy w tym miejscu zaznaczyć, że w diagnostyce różnicowej OSP wymienia się raka płaskonabłonko- wego brodawkowatego (ang. papil- lary squamous cell carcinoma), któ- ry ma zbliżony wygląd do brodawczaka płaskonabłonkowego. Po do- szczętnym usunięciu zmiany na- wroty są rzadkie (22, 23). Interesu- jący jest fakt, że brodawczaki w jamie ustnej mogą występować w róż- nych postaciach klinicznych, cza- sem trudnych do odróżnienia od in- nych zmian chorobowych. Ponadto różnią się między sobą obrazem mi- kroskopowym, opisywanym wcze- śniej dla zmian dermatologicznych, co stanowi podstawę do wyłonienia Ryc. 16. Wizyta kontrolna po tygodniu od zabiegu.

Stan po zdjęciu szwów. Ryc. 17. Obraz histopatologiczny zmiany.

Ryc. 15. Brodawczak rogowaciejący zlokalizo‑

wany na czerwieni wargi górnej.