Zabieg operacyjny jest dla organizmu urazem i mo-
¿e mieæ ró¿ny wp³yw na uk³ad immunologiczny. Rów- noczeœnie odmienne unerwienie czuciowe oraz autono- miczne narz¹dów jamy brzusznej oraz otrzewnej trzew- nej, a w konsekwencji ró¿ne przewodzenie i odczuwa- nie bólu sprawia, ¿e odpowiedŸ organizmu na stres
operacyjny mo¿e byæ ró¿na w zale¿noœci od operowa- nej okolicy jamy brzusznej. Dodatkowo istota schorze- nia, bêd¹ca powodem interwencji chirurgicznej, stoso- wane œrodki farmakologiczne, krew i preparaty krwio- pochodne mog¹ wp³ywaæ na reakcje odpornoœciowe oraz na przebieg okresu oko³ooperacyjnego [1, 2]. Mi-
O
Occeen na a ssttêê¿¿een niia a iim mm mu un no og gllo ob bu ulliin n IIg gG G,, IIg gM M,, IIg gA A w w ssu urro ow wiiccyy k krrw wii u
u k ko ob biieett w w w wiieek ku u o
ok ko o³³o om meen no op pa au uzza alln nyym m p
po o zza ab biieeg ga acch h o op peerra accyyjjn nyycch h w
w rró ó¿¿n nyycch h o ok ko olliicca acch h jja am myy b brrzzu usszzn neejj
E
Essttiim maattiioonn ooff iim mm muunnoogglloobbuulliinn ccoonncceennttrraattiioonn IIggM M,, IIggG G,, IIggA A
iinn bblloooodd sseerruum m aafftteerr ooppeerraattiinnoonnss iinn ddiiffffeerreenntt aarreeaass ooff tthhee aabbddoom miinnaall ccaavviittyy iinn ppeerriim meennooppaauussaall w woom meenn
G
Grrzzeeggoorrzz SSzzcczzêꜜnniiaakk11,, JJaann KKoottaarrsskkii22,, DDoobbrrooss³³aawwaa SSiikkoorraa--SSzzcczzêꜜnniiaakk33,, RRoobbeerrtt JJ.. RRoojjeewwsskkii11
Celem pracy by³a ocena oraz porównanie stê¿eñ immunoglobulin IgG, IgA oraz IgM przed leczeniem, w 1. oraz w 10. dobie u kobiet w dwóch grupach – poddanych cholecystek- tomii klasycznej oraz histerektomii drog¹ brzuszn¹. Zaobserwowano istotnie wy¿sze stê¿enia immunoglobuliny IgM przed zabiegiem operacyjnym u kobiet zakwalifikowanych do wyciê- cia macicy. W okresie pooperacyjnym nie zanotowano istotnych ró¿nic badanych immuno- globulin w obu grupach.
S³owa kluczowe: immunoglobuliny, cholecystektomia, histerektomia
(Przegl¹d Menopauzalny 2005; 6: 33–37)
1
1OOddddzziiaa³³ CChhiirruurrggiiii OOggóóllnneejj RRaaddoommsskkiieeggoo SSzzppiittaallaa SSppeeccjjaalliissttyycczznneeggoo;;
o
orrddyynnaattoorr OOddddzziiaa³³uu:: lleekk.. RRoobbeerrtt RRoojjeewwsskkii
2
2II KKaatteeddrraa ii KKlliinniikkaa GGiinneekkoollooggiiii AAkkaaddeemmiiii MMeeddyycczznneejj iimm.. pprrooff.. FF.. SSkkuubbiisszzeewwsskkiieeggoo ww LLuubblliinniiee;;
k
kiieerroowwnniikk KKlliinniikkii:: pprrooff.. ddrr hhaabb.. nn.. mmeedd.. JJaann KKoottaarrsskkii
3
3OOddddzziiaa³³ GGiinneekkoollooggiicczznnoo--PPoo³³oo¿¿nniicczzyy RRaaddoommsskkiieeggoo SSzzppiittaallaa SSppeeccjjaalliissttyycczznneeggoo;;
o
orrddyynnaattoorr OOddddzziiaa³³uu:: lleekk.. ZZyyggmmuunntt JJaacceekk NNiittaa
mo prowadzonych intensywnych badañ, mechanizmy obronne w okresie pooperacyjnym oraz ich wp³yw na proces gojenia siê tkanek i przywracania ich funkcji nie s¹ w pe³ni zdefiniowane [1, 3–5].
Rozleg³oœæ i czas trwania zabiegu operacyjnego maj¹ wp³yw na reakcjê immunologiczn¹ w okresie po- operacyjnym [4]. Autorzy nie spotkali w dostêpnym pi- œmiennictwie doniesieñ, czy du¿e operacje wykonywa- ne w nadbrzuszu oraz w podbrzuszu maj¹ odmienny wp³yw na uk³ad immunologiczny i co za tym idzie – na przebieg okresu oko³ooperacyjnego.
Celem pracy by³a ocena oraz porównanie stê¿eñ im- munoglobulin IgG, IgM oraz IgA przed leczeniem, w 1. oraz w 10. dobie po operacji w dwóch grupach pa- cjentek w wieku oko³omenopauzalnym: poddanych wy- ciêciu pêcherzyka ¿ó³ciowego oraz wyciêciu macicy.
M
Ma atteerriia a³³ ii m meetto od dyy
Badaniami objêto 77 pacjentek w wieku od 24 do 76 lat. Wydzielono II grupy:
Grupa I – 30 pacjentek, œrednia wieku 47 lat, leczo- nych operacyjnie od 10. 2002 r. do 6. 2003 r. w Od- dziale Chirurgii Ogólnej RSzS w Radomiu, u których wykonano wyciêcie pêcherzyka ¿ó³ciowego z dostê- pu przez laparotomiê.
Grupa II – 47 pacjentek, œrednia wieku 49,5 lat, le- czonych operacyjnie w latach 1999–2001 w Oddzia- le Ginekologiczno-Po³o¿niczym SPZOZ w Lipsku, u których wykonano œródpowiêziowe wyciêcie maci- cy z przydatkami lub bez drog¹ brzuszn¹.
Do badañ kwalifikowane by³y pacjentki, które w okresie oko³ooperacyjnym nie otrzymywa³y krwi ho- mologicznej i jej preparatów, steroidów kory nadnerczy oraz te, u których przebieg pooperacyjny by³ niepowi- k³any. Cholecystektomiê wykonywano z powodu nie- powik³anej objawowej kamicy ¿ó³ciowej, natomiast powodem zakwalifikowania pacjentki do wyciêcia ma- cicy by³y miêœniaki macicy lub endometrioza we- wnêtrzna.
U pacjentek poddanych wyciêciu macicy stosowa- no profilaktykê antybiotykow¹ oraz powik³añ zakrze- powo-zatorowych, których nie prowadzono u pacjentek poddanych wyciêciu pêcherzyka ¿ó³ciowego.
Wstêpne postêpowanie anestezjologiczne oraz pro- wadzenie znieczulenia by³y jednakowe u wszystkich pacjentów.
Badania biochemiczne dotyczy³y oceny stê¿enia:
immunoglobuliny IgG,
immunoglobuliny IgA,
immunoglobuliny IgM.
Oznaczeñ dokonano metod¹ immunoturbidyme- tryczn¹ przy u¿yciu analizatora Hitachi 902.
W badanych grupach krew do badañ pobierano przed leczeniem, w 1. oraz w 10. dobie po operacji. Do chwili oznaczenia stê¿eñ immunoglobulin surowica przechowywana by³a w temp. -20oC.
Analizê statystyczn¹ uzyskanych wyników prze- prowadzono przy u¿yciu programu STATISTICA wer- sja 5.0 firmy StatSoftInc. USA. Obliczano: œredni¹ arytmetyczn¹ i odchylenie standardowe (SD). Ocenê istotnoœci ró¿nic w uzyskanych wynikach stwierdzono testami Wilcoxona oraz Manna-Withneya. Za granicz- ny poziom istotnoœci przyjêto p<0,05.
W Wyyn niik kii
Wyniki badañ przedstawiaj¹ tab. I–III oraz ryc. 1.–3.
2 500 2 000 1 500 1 000 500 0
przed zabiegiem
grupa I – cholecystektomia klasyczna grupa II – wyciêcie macicy
1. doba 10. doba
Ryc. 1. Stê¿enie immunoglobuliny IgG (mg/dl) w surowicy krwi u pacjentów poddanych ró¿nym rodzajom operacji
Tab. I. Œrednie stê¿enia immunoglobuliny IgG (±SD; mg/dl) w surowicy krwi
Rodzaj operacji Badanie przed leczeniem Badania po operacji
1. doba 10. doba
cholecystektomia klasyczna 1358,4±273,3 1065,7x±324,2 1224,6x±287,0
histerektomia drog¹ brzuszn¹ 1451,1±151,2 1000,5x±355,3 1254,2x±365,8
xp<0,05 vs przed operacj¹
grupa Ia (30) grupa II (47)
O
Om mó ów wiieen niiee
W oddzia³ach ginekologicznych najczêœciej wyko- nywanym du¿ym zabiegiem operacyjnym jest wyciêcie macicy, g³ównie z powodu miêœniaków oraz endome- triozy wewnêtrznej [6]. Cholecystektomia jest nato- miast jedn¹ z najczêœciej wykonywanych du¿ych opera- cji w oddzia³ach chirurgicznych [7]. Wskazania do tych rozleg³ych zabiegów operacyjnych s¹ krañcowe ró¿ne.
W przypadku kamicy pêcherzyka ¿ó³ciowego g³ównie epizody kolki ¿ó³ciowej sk³aniaj¹ chorego do poddania siê operacji. Miêœniaki jako nowotwory ³agodne lub en- dometrioza wewnêtrzna mog¹ przebiegaæ bezobjawo- wo, czêsto jednak dolegliwoœci bólowe, przewlek³e
krwawienia z macicy wik³aj¹ przebieg choroby. Nie wiemy, czy dolegliwoœci bólowe oraz przewlek³a utrata krwi mog¹ wp³ywaæ na sk³adowe ramienia humoralne- go odpowiedzi immunologicznej w surowicy krwi cho- rego. Z drugiej strony wielu autorów donosi, ¿e u kobiet z endometrioz¹ wewnêtrzn¹ obserwuje siê wy¿sze stê-
¿enia IgG oraz IgM w surowicy krwi [8, 9].
Bior¹c te spostrze¿enia pod uwagê oraz fakt, i¿
operacje te wykonywane s¹ w ró¿nych okolicach jamy brzusznej podjêto próbê porównania stê¿eñ immuno- globulin w surowicy krwi u operowanych w okresie pooperacyjnym. Pierwsz¹ grupê stanowi³y pacjentki, u których wykonano wyciêcie pêcherzyka ¿ó³ciowego
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0
grupa Ia (30) grupa II (47) przed zabiegiem
grupa I – cholecystektomia klasyczna grupa II – wyciêcie macicy
1. doba 10. doba
Ryc. 2. Stê¿enie immunoglobuliny IgA (mg/dl) w surowicy krwi u pacjentów poddanych ró¿nym rodzajom operacji
600 500 400 300 200 100 0
przed zabiegiem
grupa I – cholecystektomia klasyczna grupa II – wyciêcie macicy
1. doba 10. doba
Ryc. 3. Stê¿enie immunoglobuliny IgM (mg/dl) w surowicy krwi u pacjentów poddanych ró¿nym rodzajom operacji
Tab. II. Œrednie stê¿enia immunoglobuliny IgA (±SD; mg/dl) w surowicy krwi
Rodzaj operacji Badanie przed leczeniem Badania po operacji
1. doba 10. doba
cholecystektomia klasyczna 293,0±97,2 246,3x±116,0 267,0x±101,9
histerektomia drog¹ brzuszn¹ 278,9±143,9 195,8x±113,2 303,7±158,4
xp<0,05 vs przed operacj¹
Tab. III. Œrednie stê¿enia immunoglobuliny IgM (±SD; mg/dl) w surowicy krwi
Rodzaj operacji Badanie przed leczeniem Badania po operacji
1. doba 10. doba
cholecystektomia klasyczna 140,2•±72,5 109,9x•±57,0 124,4x•±67,5
histerektomia drog¹ brzuszn¹ 291,0•±218,1 178,7x•±93,4 256,0•±149,2
xp<0,05 vs przed operacj¹,
•p<0,05 grupa Ia vs grupa II.
grupa Ia (30) grupa II (47)
drog¹ brzuszn¹. Drug¹ grupê stanowi³y chore poddane wyciêciu macicy, u których profilaktycznie stosowano antybiotykoterapiê, profilaktykê przeciwzakrzepow¹, oraz nie zszywano otrzewnej trzewnej i œciennej. Po- wodem w³¹czenia tej grupy do analizy by³o pytanie, czy operowanie w ró¿nych okolicach jamy brzusznej – nadbrzuszu oraz podbrzuszu – oraz ró¿ny sposób postê- powania oko³ooperacyjnego mo¿e wp³ywaæ na reakcje immunologiczne we wczesnym okresie pooperacyj- nym? Obie grupy nie ró¿ni³y siê istotnie w zakresie wieku operowanych pacjentek oraz masy cia³a [10].
Wed³ug danych z piœmiennictwa, niezale¿nie od sposo- bu operacji, wieku operowanych pacjentów, po opera- cjach w obrêbie jamy brzusznej obserwuje siê obni¿e- nie stê¿eñ IgG, IgM oraz IgA w surowicy krwi oraz p³ynie otrzewnowym. Jednak rozmiary tych zmian za- le¿¹ równie¿ od rozleg³oœci oraz czasu trwania zabiegu operacyjnego [3, 4, 9].
W 1. dobie po zabiegu w obu badanych grupach no- towaliœmy istotnie ni¿sze stê¿enia IgG, IgA oraz IgM w porównaniu do stê¿eñ notowanych przed leczeniem, co potwierdzi³o doniesienia piœmiennictwa [3, 9]. W 10.
dobie po operacji jedynie w grupie kobiet poddanych wyciêciu macicy stê¿enie IgM oraz IgA by³y zbli¿one do notowanych przed leczeniem, natomiast stê¿enie IgG pozostawa³o nadal ni¿sze w obu badanych grupach. Ob- serwacje te ró¿ni¹ siê od poczynionych przez Adamczy- ka, który ju¿ od 10. doby notowa³ stê¿enia immunoglo- bulin zbli¿one do notowanych przed leczeniem [3].
Immunoglobulina IgM jest g³ównym przeciwcia-
³em opsonizuj¹cym bakterie, wspólnie z IgG i IgA neu- tralizuje biologicznie czynne metabolity bakterii oraz reprezentuje naturalne przeciwcia³a, wa¿ne we wcze- snej fazie reakcji obronnej. Dlatego te¿ zarówno ni¿sze, jak i podwy¿szone stê¿enia IgM mog¹ œwiadczyæ o nie- prawid³owym przebiegu okresu oko³ooperacyjnego [12]. U pacjentek, u których planowano wyciêcie maci- cy, stê¿enie IgM przed leczeniem by³o istotnie wy¿sze w porównaniu do oznaczanych u chorych, u których planowano wyciêcie pêcherzyka ¿ó³ciowego. Wy¿sze stê¿enia IgM przed leczeniem u pacjentek poddanych histerektomii byæ mo¿e maj¹ zwi¹zek z istot¹ choroby,
jak¹ jest endometrioza wewnêtrzna. Spoœród 47 pacjen- tek poddanych wyciêciu macicy u 36 rozpoznano endo- metriozê wewnêtrzn¹ wspó³istniej¹c¹ z miêœniakami.
Jest szereg doniesieñ o wy¿szych stê¿eniach IgM w su- rowicy krwi u pacjentek z endometrioz¹ wewnêtrzn¹ [8, 12, 13]. Niemniej jednak w 10. dobie po zabiegu no- towaliœmy ju¿ stê¿enia zbli¿one do oznaczanych przed leczeniem.
Ni¿sze stê¿enia IgM w 1. dobie oraz w 10. dobie po operacji wyciêcia pêcherzyka ¿ó³ciowego w porówna- niu do stê¿eñ stwierdzanych u kobiet poddanych histe- rektomii s¹ trudne do wyt³umaczenia Byæ mo¿e przy- czynê tych ró¿nic nale¿y upatrywaæ w przeprowadza- niu otrzewnowania w grupie chorych poddanych chole- cystektomii sposobem klasycznym. Jednym z mechani- zmów obronnych uczestnicz¹cych w procesie gojenia siê i powrotu operowanych pacjentów do zdrowia s¹ zdolnoœci obronne organizmu przed skutkami stresu oksydacyjnego, który wywo³any jest zabiegiem opera- cyjnym [11, 14]. Wed³ug danych z piœmiennictwa jest on znacz¹co mniejszy u pacjentów operowanych bez otrzewnowania [11, 14]. Inn¹ przyczyn¹ mo¿e byæ fakt stosowania u wszystkich kobiet, u których wykonano wyciêcie macicy profilaktyki antybiotykowej oraz przeciwzakrzepowej, czego nie stosowano w grupach chorych poddanych cholecystektomii. Znane jest dzia-
³anie przeciwzapalne heparyny [2], co wraz z dzia³a- niem antybiotyku mo¿e mieæ kluczowe znaczenie w mechanizmach odpornoœciowych we wczesnym okresie pooperacyjnym.
W Wn niio ossk kii
1. Zabieg operacyjny wykonany w podbrzuszu cechuje podobna dynamika zmian stê¿eñ immunoglobulin, jak w przypadku operacji wykonanych w nadbrzuszu.
2. Przebieg pooperacyjny pacjentek operowanych bez otrzewnowania, z okoo³operacyjn¹ profilaktyk¹ an- tybiotykow¹ i przeciwzakrzepow¹ manifestuje siê wy¿szymi stê¿eniami IgM w surowicy krwi opero- wanych pacjentek.
Summary
The aim of this work was to evaluate and compare immuglobulin concentration of IgG, IgA and IgM before treatment, in the first and tenth twenty-four hours among patients in three gro- ups after laparascopic cholecystectomy, classic cholecystectomy and abdominal hysterectomy.
Apart from higher IgM concentration in the first twenty-four hours after laparoscopy, we did not observe significant differences between IgM, IgA, IgG concentration in blood serum after remo- ving the cholecystectomy by laparoscopy or in a classical way. In comparison to concentrations noted among women after hysterectomy lower concentration of IgM in the first twenty-four ho- urs after the operation removing the cholecystectomy through laparotomy and in tenth twenty- -for hours after removing the cholecystectomy both through laparotomy and laparoscopy.
Key words: immunoglobulins, cholecystectomy, hysterectomy
P
Piiœœmmiieennnniiccttwwoo
1. Cooper AJ, Irvine JM, Turnbull AR. Depression of immunological response due to surgery. Immunolo- gy 1997; 27: 339-40.
2. Andreasson JE, Bengtsson A, Bergren H, et al. Influence of two different perfusion systems on inflam- matory response in pediatric heart surgery. Ann Thorac Surg 2003; 75: 919-25.
3. Adamczyk Z, Ciesielski L. Wp³yw zabiegu operacyjnego na niektóre parametry odpornoœci humoralnej i komórkowej ustroju. Pol Przegl Chirurg 1984; 56: 11, 1171-8.
4. Budzyñski A, Bobrzyñski A, Duda K i wsp. Pourazowy metabolizm wywo³any cholecystektomi¹ kla- syczna i laparoskopow¹. Pol Przegl Chirurg 1997; 69: 489-95.
5. Gomu³a J, S³otwiñski R, Lech G i wsp. Wartoœæ wybranych wskaŸników immunologicznych w ocenie wielkoœci urazu operacyjnego. Pol Merk Lek 2000; 9: 693-6.
6. Rzempo³uch J, Knia¿ewski B, Kubik K i wsp. Leczenie operacyjne miêœniaków macicy u kobiet. Cz. II – Powik³ania i przebieg pooperacyjny. Gin Pol (suppl. 1), Sympozjum Powik³ania oko³ooperacyjne w po³o¿nictwie i ginekologii, Cieszyn 1998, 196-202.
7. Zaj¹c A, Richter P. Kamica pêcherzyka ¿ó³ciowego i dróg ¿ó³ciowych – sposób postêpowania w dobie roz- woju techniki laparoskopowej. Acta Endosc Pol 2000; 11: 57-62.
8. Jêdryka M, Miedzybrodzki R. Wspó³czesne pogl¹dy na etiopatogenezê endometriozy. Post Hig 1999;
53: 617-30.
9. Sikora-Szczêœniak D. Ocena stê¿enia immunoglobulin IgG, IgM i IgA w surowicy krwi kobiet z miêœnia- kami oraz endometrioz¹ macicy operowanych w hemodilucji. Praca doktorska, AM Lublin 2002.
10. Ska³ba P. Endokrynologia ginekologiczna. PZWL, 2003;
11. Szymczyk G, Be³towski J, Marciniak G i wsp. Ocena stê¿enia produktów peroksydacji lipidów oraz po- tencja³u antyoksydacyjnego w surowicy krwi u pacjentek po histerektomii technik¹ bez szycia otrzewnej. Gin Pol 2003; 74: 1397-403.
12. Kozicki W. Zachowanie siê wyk³adników odpornoœci humoralnej u kobiet z nowotworami trzonu macicy.
Praca doktorska, AM Lublin 1993.
13. Levgur M, Abadi MA, Tucker A. Adenomyosis: symptoms, histology and pregnancy terminations. Ob- stet Gynecol 2002; 95: 688-91.
14. Morris DM, Smith HO, Liu W, et al. Are antioxidant levels measured immediately postoperatively an indicator of magnitude of injury? Am J Surg 2000; 180: 212-6.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii
lek. GGrrzzeeggoorrzz SSzzcczzêꜜnniiaakk Oddzia³ Chirurgii Ogólnej Radomski Szpital Specjalistyczny ul. Tochtermana 1
26-600 Radom e-mail: grzela71@wp.pl
