Intraperitonal chronic exudation as a complication after giant ovarian cyst removal in a 76-year-old woman. A case report

504

Przewlek∏y wysi´k dootrzewnowy – jako powik∏anie po operacyjnym usuni´ciu torbieli olbrzymiej jajnika u 76 letniej kobiety. Opis przypadku

Intraperitonal chronic exudation as a complication after giant ovarian cyst removal in a 76-year-old woman.

A case report

Raba Grzegorz, Chamu∏a Witold

Oddzia∏ Ginekologii i Po∏o˝nictwa, Wojewódzki Szpital w PrzemyÊlu

Streszczenie

W pracy przedstawiono opis kliniczny przebiegu leczenia 76-letniej kobiety, u której usuni´to operacyjnie torbiel ol- brzymià jajnika, w wyniku czego dosz∏o do przewlek∏ego wysi´ku dootrzewnowego w iloÊciach powy˝ej 1 litra na dob´ przez okres 22 dni od zabiegu. Przewlek∏y wysi´k powodowa∏ znaczàce zaburzenia wodno-elektrolitowe i nie- dobór bia∏ka. Stwierdzono, ˝e przy prawid∏owym uzupe∏nianiu niedoborów bia∏ka i elektrolitów, zjawisko masyw- nego wysi´ku nie stanowi bezpoÊredniego zagro˝enia dla pacjenta, aczkolwiek znaczàco wyd∏u˝a przebieg leczenia pooperacyjnego.

S∏owa kluczowe:

przewlek∏y wysi´k

torbiel olbrzymia

zaburzenia wodno-elektrolitowe

niedobór bia∏ka

Abstract

The article offers a description of a clinical course of treatment of a 76-year-old woman who had undergone a giant ovarian cyst removal. After the surgery, a chronic intraperitoneal exudation occurred in the quantity of over one liter per day for twenty two days after the intervention. The chronic exudation caused significant electrolyte disturbance and protein deficiency. It was confirmed that in the event of proper electrolytes and proteins supplementation, the phenomenon of the massive exudation does not present a direct threat to the patient, although the course of the treatment lengthens significantly.

Key words:

exudate – chronic

giant cyst

water – electrolyte inbalance

protein deficiency

Adres do korespondencji:

Raba Grzegorz

Wojewódzki Szpital w PrzemyÊlu Oddzia∏ Ginekologii i Po∏o˝nictwa tel.605 03 83 95

e-mail: g.raba@plusnet.pl

Otrzymano: 05.04.2007

Zaakceptowano do druku: 27.06.2008

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E

Opis przypadku

76-letnià pacjentk´ przyj´to do szpitala w ramach ostrego dy˝uru. Kobieta by∏a w stanie skrajnego wycieƒczenia fizycz- nego, nie chodzàca od kilku miesi´cy, przytomna. Skar˝y∏a si´

na przewlek∏y ból brzucha, trudnoÊci z od˝ywianiem (od dwóch miesi´cy przyjmuje wy∏àcznie diet´ pó∏p∏ynnà), ogólne os∏abienie.

Badaniem wst´pnym stwierdzono wyniszczenie organi- zmu du˝ego stopnia, brzuch wysklepiony znacznie powy˝ej mostka, palpacyjnie badalny nieruchomy guz wype∏niajàcy ja- m´ brzusznà.

Wykonano badania laboratoryjne oraz USG i TK jamy brzusznej – stwierdzono obecnoÊç torbieli olbrzymiej w jamie brzusznej wychodzàcej prawdopodobnie z miednicy mniejszej, uciskajàcej narzàdy wewn´trzne, przepon´ oraz du˝e naczy- nia. Badanie TK wykaza∏o znaczne przemieszczenie dog∏owo- we i boczne jelit oraz narzàdów mià˝szowych jamy brzusznej.

Wyniki laboratoryjne by∏y nast´pujàce: Hb 8,1mg%; Ht 28; glukoza 76mg%; elektrolity – w normie, poziom marke- rów: CA 125 58,30U/ml; CA 19-9 3,93U/ml; CA 15-3 40,1U/ml. Pacjentk´ przygotowano do laparotomii. Ci´ciem poÊrodkowym od wyrostka mieczykowatego do spojenia ∏o- nowego, otwarto jam´ brzusznà.

Stwierdzono torbiel olbrzymià w jamie otrzewnej b´dàcà w szczelnym zroÊcie p∏aszczyznowym z:

1. otrzewnà Êciennà - od przodu i boków,

2. wàtrobà, p´cherzykiem ˝ó∏ciowym, poprzecznicà i przepo- nà- od góry,

3. ˝o∏àdkiem, jelitem cienkim, krezkà i cz´Êciowo otrzewnà pokrywajàcà du˝e naczynia – od ty∏u.

Jelita wraz z krezkà by∏y przemieszczone dog∏owowo, od- s∏aniajàc aort´ i ˝y∏´ g∏ównà dolnà. Stwierdzono ca∏kowity brak przestrzeni jamy otrzewnej.

Preparujàc „na ostro” i „na t´po” uwolniono stopniowo torbiel ze zrostu z otrzewnà Êciennà przedniej Êciany i Êcian bocznych, nast´pnie preparujàc od góry, po uprzednim ode- ssaniu jej zawartoÊci, oddzielono stopniowo przepon´, wàtro- b´ z p´cherzykiem ˝ó∏ciowym i poprzecznic´, przechodzàc na tylnà powierzchni´ torbieli, uzyskujàc stopniowo uruchomie- nie jej od ˝o∏àdka, uciÊni´tych jelit oraz otrzewnej pokrywajà- cej du˝e naczynia jamy brzusznej.

Po osiàgni´ciu poziomu miednicy mniejszej i uwolnieniu kàtnicy, esicy i odbytnicy, stwierdzono punkt wyjÊcia torbieli – jajnik lewy.

Macica i jajnik prawy by∏y atroficzne, bez zmian. Torbiel odci´to wraz z przydatkiem lewym – ca∏kowita jej waga: 23 ki- logramy!

W wykonanym Êródoperacyjnie badaniu histopatologicz- nym nie uwidoczniono komórek nowotworowych o cechach z∏oÊliwych. Jednak z uwagi na stwierdzane rozleg∏e wieloogni- skowe lite zmiany martwicze, wymiary preparatu uniemo˝li- wiajàce dok∏adnà ocen´ w warunkach Êródoperacyjnych (ci´˝- ki stan ogólny chorej nie pozwala∏ na d∏u˝sze oczekiwanie na wyniki nast´pnych wycinków) oraz kliniczne podejrzenie pro- cesu z∏oÊliwego, zadecydowano o usuni´ciu macicy wraz z drugim przydatkiem, pobraniem w´z∏ów ch∏onnych mied- nicznych i wycinków z pozosta∏oÊci sieci. Zabieg ten przepro- wadzono w sposób typowy.

Wynik ostatecznego badania histopatologicznego torbieli:

cystis permagna benigna in statu necrosae, suppuratione et cal- cificatione (w licznych przebadanych wycinkach ze Êciany tor- bieli brak elementów pochodzenia nab∏onkowego w martwi- czo zmienionej wyÊció∏ce oraz obszary o utkaniu w∏ókniaka z cechami zwyrodnienia torbielowatego). Do jamy otrzewnej za∏o˝ono cztery dreny nr 22, zeszyto pow∏oki. Przebieg poope- racyjny w pierwszych 2 dobach powik∏any by∏ du˝ymi zabu- rzeniami wodno-elektrolitowymi, niedoborem bia∏ka, g∏ównie albumin. Prowadzono aktywne wyrównywanie deficytów pre- paratami do˝ylnymi. Pacjentce podano ∏àcznie: 800ml albu- min, 400mEq potasu (w ciàgu 10 dni), 4 jednostki osocza krwi, 2 jednostki masy erytrocytarnej i ponad 20 litrów p∏y- nów infuzyjnych.

Chora od 2 doby zacz´∏a przyjmowaç doustnie pokarmy, czynnoÊç fizjologiczna przewodu pokarmowego powróci∏a do normy. W 6 dobie, po uprzedniej rehabilitacji ruchowej, pa- cjentka po kilkumiesi´cznym unieruchomieniu, rozpocz´∏a sa- modzielne chodzenie. Od drugiej doby pooperacyjnej dreno- wany p∏yn z jamy brzusznej przyjà∏ barw´ ˝ó∏tawà, opalizujà- cà, klarownà, utrzymujàc si´ przez 22 dni w iloÊci 1200- 1500ml na dob´ (w pierwszej dobie mia∏ zabarwienie krwiste).

Du˝a iloÊç wydzieliny z drenów (laboratoryjnie okreÊlonej ja- ko wysi´k) wzbudzi∏a podejrzenie powstania przetoki moczo- wodowo-otrzewnowej.

Wykonano urografi´ i dodatkowe, obrazowe badania w oddziale urologicznym, co ostatecznie wykluczy∏o zaciek moczu do jamy otrzewnej. Utrzymujàcy si´ drena˝ p∏ynu wy- si´kowego powy˝ej 1 litra na dob´ budzi∏ niepokój, wywo∏y- wa∏ sta∏e zaburzenia wodno-elektrolitowe, wymagajàce wy- równywania drogà do˝ylnà i doustnà. Po up∏ywie 22 dni od zabiegu, dobowy wysi´k do jamy otrzewnej zaczà∏ ulegaç stopniowo zmniejszaniu. Przy wartoÊci 300ml na dob´ usuni´- to dreny. Wykonywane w kolejnych dobach badania USG nie wykaza∏y narastania wodobrzusza u chorej. Pacjentk´ wypisa- no do domu w 26 dobie pooperacyjnej w stanie ogólnym do- brym.

Dyskusja

Wysi´k – jako zjawisko, jest powszechnie spotykany po za- biegach operacyjnych i stanowi nieod∏àcznà cz´Êç procesu go- jenia tkanek [1, 2, 3, 4]. W przypadku zabiegów prowadzo- nych w jamie otrzewnej jego iloÊç jest na ogó∏ niewielka i rzad- ko przekracza 200ml na dob´, nie stanowiàc problemu klinicz- nego. Nieco wi´ksze iloÊci wysi´ku obserwuje si´ po zabiegach wykonywanych w przestrzeni zaotrzewnowej, co czasami na- biera wi´kszego znaczenia klinicznego – g∏ównie potrzeby ró˝- nicowania z limfotokiem lub uszkodzeniem ciàg∏oÊci uk∏adu moczowego.

Warto wspomnieç, ˝e zbierajàcy si´ w jamie cia∏a wysi´k, b´dàc p∏ynem bogatobia∏kowym (powy˝ej 3g/100ml), zwi´k- sza ryzyko rozwoju infekcji pooperacyjnej [5, 6, 7, 8].

U prezentowanej chorej spotkaliÊmy si´ z problemem po- operacyjnego wysi´ku do jamy otrzewnej w iloÊci do 1,5 litra na dob´, utrzymujàcym si´ przez okres 22 dni. Tak masywna produkcja p∏ynu wywo∏ywa∏a znacznà utrat´ bia∏ka i elektro- litów z organizmu ju˝ wczeÊniej wyniszczonego chorobà, sta- nowiàc w poczàtkowym etapie bezpoÊrednie zagro˝enie ˝ycia chorej. Mo˝liwoÊci terapeutyczne ogranicza∏y si´ jedynie do

© 2 0 0 8 P o l s k i e T o w a r z y s t w o G i n e k o l o g i c z n e

505

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E Ginekol Pol. 2008, 79, 504-506

Raba G, et al.

parenteralnego uzupe∏niania niedoborów w surowicy i sta∏ego drena˝u produkowanego wysi´ku celem zapobiegania wtórne- mu wodobrzuszu i zaka˝eniu. Istniejà doniesienia o skutecz- noÊci podawania sterydów w du˝ych dawkach celem zmniej- szenia wytwarzania p∏ynu wysi´kowego [9, 10, 11], co jednak u naszej chorej, przy niepewnej skutecznoÊci metody, grozi∏o dalszym rozchwianiem gospodarki wodno-elektrolitowej i me- tabolizmu glukozy, a co najistotniejsze zwi´kszy∏oby i tak du-

˝e ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej [12, 13].

Innà alternatywà, rozwa˝anà w przebiegu leczenia poope- racyjnego, by∏a ponowna laparotomia celem wykonania ca∏- kowitej resekcji zmienionej chorobowo otrzewnej – dla zatrzy- mania produkcji p∏ynu wysi´kowego [14].

Metoda ta by∏a jednak obarczona du˝ym ryzykiem dla chorej wynikajàcym z jej z∏ego stanu ogólnego i po konsulta- cji anestezjologicznej pozostawiono jà jako metod´ ostatecz- nà. Po wykluczeniu przetoki moczowodowo-otrzewnowej, po- jawi∏o si´ pytanie: dlaczego drenowana obj´toÊç wysi´ku jest tak du˝a?

Jedynym wyt∏umaczalnym zjawiskiem by∏ wczeÊniejszy szczelny, p∏aszczyznowy zrost usuni´tej torbieli z otrzewnà, je- litami, wàtrobà i przeponà, co w wyniku odreparowania przy- legajàcych tkanek wytworzy∏o rozleg∏à powierzchni´ z uszko- dzonym nab∏onkiem pokrywajàcym wspomniane narzàdy [3, 15, 16]. Proces regeneracji nab∏onka trwa∏ jednak doÊç d∏ugo (spadek drena˝u poni˝ej 1 litr na dob´ zaobserwowano w 22 dobie pooperacyjnej), a wi´c znacznie d∏u˝ej ni˝ fizjologiczny czas proliferacji nab∏onka [4, 5]. Jednak nale˝y pami´taç, ˝e operowana kobieta by∏a w stanie du˝ego wyniszczenia, b´dà- cego nast´pstwem d∏ugotrwa∏ego ucisku jelit przez torbiel i po∏àczonego z tym niedo˝ywienia. Dodatkowo masywny wy- si´k zwi´ksza∏ niedobór albumin, utrudniajàc gojenie i proce- sy regeneracyjne.

Wnioski

1. Analizujàc doÊwiadczenie uzyskane w przedstawionej sytu- acji klinicznej trudno udzieliç jednoznacznej odpowiedzi, czy wysi´k pooperacyjny, utrzymujàcy si´ przez d∏u˝szy czas po zabiegu nale˝y traktowaç jako powik∏anie, czy te˝

zjawisko fizjologiczne, które nie powinno wzbudzaç niepo- koju – a jeÊli tak, to w jakich granicach norm iloÊciowych i czasowych?

2. W oparciu o przeprowadzonà obserwacj´ mo˝na stwierdziç,

˝e przewlek∏y wysi´k pooperacyjny nie stanowi powa˝nego problemu klinicznego tak d∏ugo, dokàd nie wywo∏uje za- burzeƒ gospodarki wodno-elektrolitowej i niezrównowa˝o- nej utraty bia∏ka z surowicy krwi. Zaburzenia te, wyst´po- waç mogà osobniczo zmiennie przy znacznie ró˝niàcych si´

od siebie wielkoÊcià wartoÊciach bezwzgl´dnych wysi´ku, zale˝nie od stanu ogólnego pacjenta oraz sposobów prowa- dzenia pooperacyjnego.

PiÊmiennictwo

1. Bakhariev Z. A case of a giant ovarian cyst. Khirurgiia. 1990, 43, 59-62.

2. Lastra Lastra A, Diaz Garcia C, Sernas Ruiz S. Giant cyst of the ovary. Report of case.

Ginecol Obstet Mex. 1983, 51, 335-337.

3. Andreasen E, Hald F. Gigantic ovarian cyst.Ugeskr Laeger.1980, 142, 1620-1621.

4. Chao A, Chao A, Yen Y, [et al.]. Abdominal compartment syndrome secondary to ovar- ian mucinous cystadenoma. Obstet Gynecol. 2004, 104, 1180-1182.

5. Tay S, Tan Y. Risk factors and a risk scoring system for the prediction of malignancy in ovarian cyst. Aust NZJ Obstet Gynaecol.1992, 32, 341-345.

6. Demirkiran F, Kumbak B, BeseT, [et al.]. Vascular endothelial growth factor in adnexal masses. Int J Gynaecol Obstet. 2003, 83, 53-58.

7. Fan L, Zang Y, Zhang X. Ovarian epidermoid cyst: report of eight cases. Int J Gynecol Pathol. 1996, 15, 69-71.

8. Tait D, Miller D. Multicystic ovarian tumor weighing 156 Ibs: the second largest tumor in Texas.Tex Med. 1997, 93, 89-91.

9. Szpurek D, Sajdak S, Obr´bowska A, [et al.]. WartoÊç prognostyczna ultrasonografii dopochwowej z kolorowym Dopplerem w ró˝nicowaniu charakteru z∏oÊliwoÊci guzów jajnika. Ginekol Pol. 1995, 66, 97-102.

10. Czekierdowski A, Szymaƒski M, Szumi∏o J, [et al.]. Ocena angiogenezy nowotworowej guzach jajnika przy wykorzystaniu ultrasonografii z kolorowym Dopplerem oraz immunohistochemicznego badania g´stoÊci mikrokapilar. Ginekol Pol. 2003, 74, 695- 700.

11. Aslam M, Bedford N, Sissons M, [et al.]. Halving of body weight: a case of an ovarian mucinous cystadenoma. Eur J Gynaecol Oncol. 2006, 27, 88-89.

12. Lefebre B, Philippart P, Brandelet B, [et al.]. Giant cystadenoma of the ovary in an ado- lescent: clinicat case and review of the literature. Rev Med Brux. 2000, 21, 157-159.

13. Menahem S, Shvartzman P. Giant ovarian cyst mimicking ascites. J Fam Pract. 1994, 39, 479-481.

14. Poliakov N. Gigantic ovarian cyst with mucus production into the free abdominal cavi- ty. Klin Khir. 1977, 1, 71-73.

15. Ravindran J. Massive ovarian cysts-successful management of two cases. Med J Malaysia. 1994, 49, 303-305.

16. Bernal Martinez S, Luna Benitez I, Olivares Valencia C, [et al.] Giant cyst of the ovary.

Report of a case. Ginecol Obstet Mex. 2001, 69, 259-261.

506

P R A C E K A Z U I S T Y C Z N E Ginekol Pol. 2008, 79, 504-506

Przewlek∏y wysi´k dootrzewnowy...