...
(Imię i nazwisko rodzica/opiekuna kandydata)
...
(Adres do korespondencji w sprawach rekrutacji)
...
Pani Danuta Sienkiewicz
Dyrektor Szkoły Podstawowej nr 1 im. ks. Jana Twardowskiego
w Lubartowie
ZGŁOSZENIE
do klasy pierwszej w roku szkolnym 2021/2022
do Szkoły Podstawowej nr 1 im. ks. Jana Twardowskiego w Lubartowie (dotyczy kandydatów zamieszkałych w obwodzie szkoły)
Dane osobowe kandydata i rodziców/opiekunów1 1. Imię/imiona i nazwisko kandydata
2. Data urodzenia kandydata __ __ - __ __ - __ __ __ __
3.
PESEL kandydata
(w przypadku braku PESEL seria i numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość
4. Imię/imiona i nazwiska Matki
2 5. Adres zamieszkania
rodziców/opiekunów i kandydata2
Miejscowość Ulica
Numer domu / numer mieszkania
6.
Adres stałego zameldowania kandydata
(jeśli jest inny niż powyższy)
7.
Adres poczty
elektronicznej i numery telefonów
rodziców/opiekunów kandydata
(o ile je posiadają)
Matki/
opiekunki
Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej
Ojca/
opiekuna
Telefon do kontaktu Adres poczty elektronicznej
OŚWIADCZENIA RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DOKONUJĄCYCH ZGŁOSZENIA 1. Oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata4
Oświadczamy, że informacje o miejscu zamieszkania naszego dziecka i nas, wskazane w nagłówku zgłoszenia oraz w punktach 5 i 6są zgodne z prawdą.
Jesteśmy świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.3 2. Oświadczamy, że podane w zgłoszeniu dane są zgodne z aktualnym stanem
faktycznym.3
Lubartów, dn. ………..
...
...
Czytelny podpis matki/opiekunki kandydata Czytelny podpis ojca/opiekuna kandydata
Pouczenie
Dane osobowe zawarte w niniejszym zgłoszeniu będą wykorzystywane wyłącznie dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym, prowadzonym na podstawie ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe – dalej u.p.o.
__________
1 Zgodnie z art. 151 ust. 1 u.p.o. zgłoszenie zawiera dane podane w pkt 1–5 tabeli, natomiast dane w pkt 6 podaje się, jeśli takie środki komunikacji rodzice posiadają. Dane w pkt 1–5 należy podać obowiązkowo, natomiast dane w pkt 6 – dobrowolnie, gdyż mogą być one potrzebne do skutecznego komunikowania się z rodzicami (opiekunami) w sprawie rekrutacji, a następnie skutecznego sprawowania opieki nad dzieckiem.
2 Zgodnie z art. 25 ustawy z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny, miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu.
3 Zgodnie z art. 233 § 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks karny - kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zezna nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do 8 lat.
4 Zgodnie z art. 151 ust. 2 i 3 u.p.o. do zgłoszenia dołącza się oświadczenie o miejscu zamieszkania rodziców kandydata i kandydata. Oświadczenie, o którym mowa w wyżej, składa się pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści: „Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.” Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
4 Klauzula informacyjna dla rodzica/opiekuna prawnego kandydata do szkoły
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL), informuję, że:
1. Administratorem Pani/Pana/uczniów danych osobowych jest Szkoła Podstawowa nr 1 im. ks. Jana Twardowskiego w Lubartowie z siedzibą w Lubartowie przy ul. Legionów 3, tel.: 81 855 30 21, e-mail: sp1@sp1.lubartow.pl
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w Szkole Podstawowej nr 1 im. ks. Jana Twardowskiego w Lubartowie możliwy jest pod numerem tel. 81 855 30 21 lub adresem e-mail (adres e-mail): iodo@sp1.lubartow.pl
3. Dane osobowe Pana/Pani/ucznia będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych w celu przeprowadzenia rekrutacji dzieci do Szkoły Podstawowej nr 1 im. ks. Jana Twardowskiego w Lubartowie, a podstawą prawną przetwarzania są przepisy ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Rozdział 6).
4. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana Dziecka mogą być przekazywane: organowi prowadzącemu szkołę, podmiotom uprawnionym na podstawie przepisów prawa oraz innym osobom/podmiotom współpracującym na podstawie umów cywilnoprawnych z Administratorem, jeżeli wynika to z zakresu ich kompetencji, podmiotom świadczącym dla Administratora usługi w zakresie dostawy, serwisu i utrzymania systemów informatycznych oraz oprogramowania.
5. Pani/Pana dane osobowe oraz dane osobowe Pani/Pana Dziecka zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu w którym uczeń uczęszcza do naszej szkoły. Dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane przez okres roku (w przypadku wniesienia skargi na rozstrzygnięcie Dyrektora do sądu administracyjnego do czasu zakończenia postępowania prawomocnym wyrokiem).
6. Przysługuje Pani/Panu prawo do żądania od administratora dostępu do przekazanych danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
7. Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa.
8. Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym i jest obowiązkowe ze względu na przepisy prawa oświatowego j/w. Niepodanie danych może skutkować brakiem możliwości uczestnictwa w rekrutacji.
W celu skorzystania z powyższych praw należy zapoznać się z procedurą realizacji praw osób, których dane dotyczą dostępną na stronie internetowej przedszkola oraz w siedzibie Administratora.
………. ………..
(czytelny podpis – matki/opiekunki kandydata) (czytelny podpis – ojca/opiekuna kandydata)
