Tomasz BASTA Robert JACH JoannaSTREB Wioletta HOSIAWA Iwona GAWRON
Rola witaminy A i witaminy E w zachowaniu się śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN)
KlinikaEndokrynologii Ginekologicznej UniwersytetJagielloński, Collegium Medicum wKrakowie
Kierownik:
Dr hab.n. med. Robert Jach
Dodatkowe słowa kluczowe:
wirus brodawczakaludzkiego
śródnablonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN)
witaminaA witamina E
Additional key words:
HumanPapilloma Virus
cervical intraepithelial neoplasia (CIN) vitamin A
vitamin E
Adresdo korespondencji:
Dr hab. med. RobertJach
Klinika Endokrynologii Ginekologicznej UJ CM
31-501 Kraków, Ul. Kopernika23 e-mail:jach@cm-uj.krakow. pl
Śródnabłonkowa neoplasia szyjki macicy (cervical intraepithelial neo
plasia - CIN) dotyczy kobiet w okresie rozrodczym ich życia. CIN może prze
chodzić w płaskonabłonkowego raka szyjki macicy i dzieli się na: CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 obejmujący raka szyjki macicy in situ (carcinoma in situ - CIS) jest uważany za prawdziwy stan przedrakowy w obrębie szyjki macicy, który w zależności: od stopnia, może ulegać progresji, regresji lub pozosta
wać w stanie stacjonarnym przez wiele lat. Zgodnie z danymi z piśmiennictwa witaminy C, A i E mogą chronić przed nowotworzeniem w szyjce macicy.
Celem pracy była ocena stężeń wi
tamin A i E w surowicy w zależności od stopnia neoplazji szyjki macicy.
Materiał i metodyka: Do badań włączono 289 kobiet w wieku 25-60 lat z rozpoznaniem CIN i wczesne
go inwazyjnego raka szyjki macicy.
Zostały one wybrane z uczestników Populacyjnego Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy prowadzonego przez Katedrę Ginekologii i Onkologii Collegium Me
dicum Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Grupę kontrolną stanowiły 44 kobiety w wieku 28-56 lat diagno
zowanych i leczonych w tym samym centrum i okresie z powodów nie on
kologicznych.
Stężenia witaminy Ai Ew surowicy oznaczano metodą HPLC z detektorem promieniowania ultrafioletowego (UV) (254 nm).
Wyniki: Średnie stężenie witaminy A w surowicy w grupie badanej wyno
siło 2, 67 ±1, 15 mg/l i było istotnie (p
<0, 001) niższe niż w grupie kontrolnej (3, 81 ± 1, 62 mg/l) a średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi w grupie badanej wynosiła 3, 95 ± 1, 93 mg/l i było również istotnie (p <0, 001) niższe niż w grupie kontrolnej (8, 63 ± 2, 84 mg/l).
Obserwowane niższe stężenia wita
miny A i E w surowicy w porównaniu do kontroli, mogą predysponować do rozwoju raka szyjki macicy a prawi
dłowe stężenia witaminy A i E mogą mieć działanie ochronne przed nowo
tworzeniem.
Cervical intraepithelial neoplasia - CIN affects women in their repro
ductive life period. CIN may proceed squamous cervical cancer. CIN is divided into: CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 comprises cervical cancer in situ- CIS which is the true precancer state within the cervix.
CIN, depending on grade may progress, regress or persist for many years. According to a few publication vitamins C, E and A may protect against carcinogenesis within the cervix.
The aim of this paper was evalua
tion of vitamins A and E serum con
centration of cervical intraepithelial neoplasia patients.
The study material consisted of 289 women aged 25-60 years diagnosed with CIN and early invasive cervical cancer IA. The subjects of the study were selected amongst participants of National Cervical Cancer Screen
ing Program attending Department of Gynecology and Oncology of Jagiel
lonian University Medical College in Krakow. The control group consisted of 44 women aged 28-56 years diag
nosed and treated in the same centre and period due to a non oncologic gynecologic conditions.
Serum vitamin A and E was meas
ured with HPLC method with ultraviolet detector (UV) (254 nm).
Results: Medium serum vitamin A concentration in the study group was 2. 67 ±1. 15 mg/l and was significantly (p <0. 001) lower than in control group - 3. 81 ± 1. 62 mg/l. Mean serum vitamin E concentration in the study group was 3. 95 ± 1. 93 mg/l and was also signifi
cantly (p <0. 001) lower than in control group (8. 63 ± 2. 84 mg/l).
To conclude, the observed signifi
cantly lower vitamins A and E serum concentrations may be related to the cervical neoplasia process. The normal vitamin A and E serum levels may have a protective effect against cervical carcinogenesis.
Wstęp
Śródnabtonkowa neoplazja szyjkimaci cy (cervical intraepithelial neoplasia- CIN) jest procesem, który dotyczy zazwyczaj kobietwwieku rozrodczymi może poprze
dzać rozwój raka ptaskonabłonkowego szyjki macicy. Dzieli się na trzy stopnie;
CIN1, CIN2, CIN3. CIN3 obejmujący rów nież raka szyjki macicy in situ (carcinoma in situ - CIS) jest uważanyza prawdziwy stan przedrakowy w obrębieszyjki macicy.
CIN1w znakomitej większościprzypadków jest manifestacją histologiczną zakażenia HPV. Przeprowadzono dotychczas wiele prospektywnych badańdotyczącychzacho wania sięCIN, z których część wykonano jeszcze przed poznaniem roli zakażenia
HPV w procesiekarcynogenezy wobrębie szyjki macicy [1],
Óstor w swojej metaanaliziewykazał, że zmianyo charakterze CIN 1,CIN 2 i CIN 3 ulegają remisji odpowiedniow 58%, 43% i 32% przypadków, pozostają w stanie sta
cjonarnymodpowiedniow 32%, 35%oraz mniej niż 56% przypadków, progresji do rakainwazyjnego ulegają w 1%, 5%i 12%
przypadków. U kobiet, u których rozpoznano CIN 1 i CIN 2, do przekształcenia tych zmian w CIS dochodzi odpowiednio w 11% i 22%
przypadków[2],
Podobne wynikiuzyskał Syrjanen i wsp.
uwzględniająctowarzyszące CIN zakażenie HPV[3],
W niewielu badaniach dotyczących utrzymywania się zakażenia HPV wyka zano możliwe działanie ochronne spoży
wania owoców, warzyw, witamin Ci E, a- i P-karotenu, likopenu, luteiny z zeksantyną i kryptoksantyną Udowodnionoprotekcyjne działanie przeciwko rozwojowiCINw odnie sieniu do folianów, retinolu oraz witaminy E, jak również wykazano prawdopodobne działanie ochronne spożywaniawarzyw, witamin Ci B12, a-karotenu,p-karotenu,liko penu,luteiny z zeksantyną i kryptoksantyną.
Wysoce prawdopodobnejest również, że wysokie stężenie homocysteiny w surowicy krwi zwiększa ryzyko rozwojuCIN[2, 4-6].
Dotychczasowe badania mechanizmów biologicznych, zapomocą którychczynniki dietetyczne mogą wpływaćna zachowa
nie się HPV (przejściowe vs. przewlekłe zakażenie), progresję lub remisję zmian w obrębie CIN i progresję CIN do inwazyjnego raka szyjkimacicywykazały, że witaminy A iE regulują różnicowanie się i proliferację komóreknabłonków szyjki macicy. Z drugiej strony,witaminy C i E, karotenoidy,a także inneczynnikidietetyczne mogą działać jako skuteczne „wymiatacze" wolnych rodników i oksydantów. Wolne rodniki i oksydanty (produkowane w trakcienormalnego meta bolizmu oraz podczas procesu zapalnego, zawarte również wdużych ilościach w dymie tytoniowym) są potencjalnymi sprawcami rozległych uszkodzeń DNA,białek i lipidów w przypadkubrakuczynników antyoksyda- cyjnych [2, 5]. Produktyperoksydacjilipidów i modyfikacji białek mogą synergistycznie z produktami dymu tytoniowego tworzyć dodatkowe produkty toksyczne, atakżesą zdolne do aktywacji odpowiedzi immuno logicznej typu zapalnego, która odgrywa kluczową rolę w oksydatywnym uszkodze niutkanek.Witaminy C i E mają potencjał
ochronny przed przewlekłym zakażeniem HPV i są w stanie hamować karcynoge- nezę w obrębie szyjki macicy także przez wzmocnienie funkcji immunologicznych oraz modulowanie odpowiedzi zapalnej na zakażenie [2].Witaminy temogą hamować formowaniesię „dzikiego” DNA,będącego skutkiem działania substancji zawartych w dymie tytoniowym. Jak wykazano, czynniki antyoksydacyjne także modulują odpowiedź immunologiczą, zmniejszają replikację wiru sową oraz ekspresję genową[2, 5, 6].
Celem pracy była ocena stężeń wita
miny A i E u kobiet w różnych stopniach zaawansowania śródnabłonkowej neoplazji szyjkimacicy.
Materiał i metodyka
Badanie przeprowadzono wgrupie289 kobiet w wieku 25-60lat, u którychrozpo
znano CIN i raka szyjki macicy w stopniu zaawansowania IA. Uczestniczki badania wyselekcjonowano spośród kobiet biorących udział w programie badań profilaktycznych raka szyjkimacicy,a także diagnozowanych ileczonychw Klinice Ginekologii i Onkologii KatedryGinekologiii PołożnictwaUniwersy
tetu Jagiellońskiego CollegiumMedicumw Krakowie z powodu nieprawidłowychwyni ków badania cytologicznego.Podstawę do zakwalifikowania kobiet do grupy badanej stanowiłostwierdzeniezmianocharakterze subklinicznej infekcji HPV,CIN 1-3, zweryfi
Tabela I
Porównanie średniego stężenia witaminy Ai witaminy E w surowicy krwiw grupie badanej ikontrolnej.
Comparison of Witamin A and E concentrationsin the study andcontrol groups.
Test U Manna- Whitney’a
Grupa N Średnia SD. Min Me Max P
Witamina A (mg/l)
badana 289 2, 67 1,15 0,36 5,74 5,74
p<0,001
kontrolna 44 3, 81 1,62 0,56 7, 71 7,71
Witamina E (mg/l)
badana 289 3, 95 1,93 1,21 7, 71 7,71
p<0,001
kontrolna 44 8, 63 2, 84 0,68 17,93 17,93
kontrolna
Rycina 1
Średnie stężeniawitaminyA wsurowicy krwi w grupie badanej w poszczególnych stadiach zaawansowania karcinogenezyw obrębie szyjkimacicy i grupie kontrolnej.
Meanvitamin A concentrationsin different stagesof cervical carcinogenesisand in control group.
kowanych badaniem histologicznym mate riału tkankowegouzyskanego drogąbiopsji celowanej i wyskrobin z kanału szyjki ma
cicy. Grupę kontrolnąstanowiły 44kobiety w wieku 28-56lat,diagnozowane i leczone w tym samym okresiez powodu nieonkolo- gicznych schorzeń ginekologicznych.
Stężenie witamin A i E oznaczano w surowicy krwi metodąHPLCz detektorem ultrafioletu(UV) (254 nm).
Po pobraniu5ml krwi pozostawianoją w celu samoistnej koagulacji. Następnie próbki odwirowywano z prędkością 300 r.p. m. przez 15 minut.Z badania wyłączono zhemolizowanepróbki. Czystą surowicę za mrażano i przechowywano w temperaturze -40°C. Najpierw przygotowywano „Stock solutions" dlaretinolu,kwasuretinolowego, a-tokoferolu i kwasu a-tokoferolowego w mieszaninie heksanu z dichlorometanem (50/50 v/v)zawierającejkwas askorbinowy (0, 025%) w celu ochrony witamin przed utlenieniem. Po tym standardowym rozcień czeniu przeprowadzano rozcieńczenie w mieszaniniedichlorometan/metanol(50/50 v/v) i ostatecznie w metanolu (100%), a następnie przechowywano w temperaturze -22°C w zaciemnionym pomieszczeniu.
Próbki kontrolne przygotowywanoz ludz
kiego osocza i przechowywano w takich samych warunkach jakanalizowane próbki.
Kalibrację próbekprzeprowadzono bezpo średnio przedanalizą.
Przygotowanie próbekdo analizy prze
686 T. Basta i wsp.
prowadzono zgodnie z przepisem podanym przez Rodriguez-Delgado [7j. Doobjętości 200 pi osocza dodano 100pi kwasu etinolo- wego (wewnętrzny standard I), 100 pl kwasu a-tokoferolowego (wewnętrzny standard II) i 200 pl etanolu. Mieszaninęwstrząsano przez 5 minut. Następnie dodawano200pl wody i800plhebanu, po czym odwirowywa no przez 15 minut zprędkością 4000 r.p. m.
oraz ekstrahowano 600 pl górnej warstwy organicznej. Fazęorganiczną ewaporowano do wyschnięcia, a pozostałość rozpusz czano w 100 pl mieszaniny metanolu z etanolem i heksanem w stężeniu 88: 10:2.
Wszystkie próbki duplikowano. Objętość20 pl roztworu wstrzykiwano bezpośrednio do łaźni. Separacja chromatograficznatrwała około18minut.Wyniki stężenia badanych witamin w surowicykrwiwyrażanow mikro- gramach na mililitr.
Do badania użyto retinolu, a-tokoferolu, kwasu retinolowego, kwasu a-tokoferolowego i kwasu askorbinowego - firmy Sigma- Aldrich, metanolu, acetonitrylu, heksanu, wody i dichlorometanu- firmy Merck oraz etanolu -firmyPoCH.
Separacji chromatograficznej i oceny ilościowej dokonano przy użyciu wysokiej jakości ciekłego chromatografu Agilent serii
1100 wyposażonego w pompę, odgazacz, autosampleri detektorDAD. Użytokolum
ny analitycznej Supelco (Discovery C18 column, 5pmparticle size, 250 x 4, 6 mm) w fazie stacjonarnej.
W fazie mobilnej zastosowano metanol.
Ustalono przepływ na 1, 0 ml na minutę.
Uzyskane wyniki poddano analizie staty
stycznej.
Wyniki
Średnie stężenie witaminy Aw grupie badanej wynosiło 2, 67+ 1, 15 mg/l i było znamiennie niższe (p<0,001) niżw grupie kontrolnej, w której odnotowano je na po
ziomie 3,81 + 1, 62 mg/l. Średnie stężenie witaminy E w grupie badanej równałosię 3, 95 ± 1, 93 mg/l i było znamiennie niższe (p <0,001) niż w grupie kontrolnej,w której wynosiło 8, 63 ± 2, 84mg/l (Tab.I, Ryc. 1).
Wprzypadku SPI, CIN1, CIN2, CIN3 i rakainwazyjnego szyjki macicy średnie stę
żenie witaminyA wsurowicy krwiwynosiło odpowiednio: 3, 11mg/l, 2, 67 mg/l, 2, 54 mg/l, 2,45mg/loraz 2, 21 mg/l. Wartości średnie go stężenia witaminy A w surowicy krwi w poszczególnych stopniach zaawansowania procesu karcynogenezy były znamiennie
niższe niż w grupie kontrolnej, w której średnie stężenie tej witaminyw surowicy wynosiło3, 81 mg/l.
Analizakrzywej ROC dlastężenia wita
miny A w surowicy krwipobranejod kobiet z grupykontrolnej i grupy badanej pozwoliła na wyznaczenie punktu odcięcia (<4, 05 mg/l) w przypadku CIN i raka szyjki macicy.
Aczkolwiek wynik ten był nieznamienny, to jednak w poszczególnych stopniach zaawansowaniaCIN i raka szyjki macicy uzyskanoistotność statystyczną (Tab. II, Ryc. 2).
Rycina 2
Krzywe ROC dla stężenia witaminyAz podziałem na poszczególnestadia zaawansowania karcynogenezy wobrębieszyjki macicy.
ROC curvesfor vitamin A broken down into the variousstagesofadvancementof carcinogenesis in thecervix.
kontrolna
Rycina 3
Średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi wgrupiebadanej w poszczególnych stadiach zaawansowania karcinogenezy w obrębieszyjkimacicy i grupiekontrolnej.
Mean vitaminEconcentrationsindifferent stages of cervicalcarcinogenesis and in controlgroup.
Wysoka dodatniawartość predykcyjna (96,3%) określa częstość występowania pacjentek z CIN lub rakiem szyjki macicy w grupie kobietz poziomemwitaminy A w surowicy krwi<4,05 mg/l.
Za pomocą analizy krzywej ROC wy znaczonorównież punktodcięciapoziomu witaminyA w przypadku CIN 1 - wyniki wskazywały, żestężenienieprzekraczające 3, 92 mg/l różnicujepacjentki z CIN1 z ko
bietami zgrupy kontrolnej(p < 0, 001). Wśród wszystkich uczestniczekbadania, u których poziom witaminy A był równy lub mniejszy
TabelaII
Wyniki analizy krzywej ROC dla stężeniawitaminyAw surowicy krwi.
ResultsofROC curie analysis for serum vitamin A concentrations.
Grupy N Punkt
odcięcia Czułość (%) Swoistość (%)
+
dodatnie (%) ■ujemne (%) Pole pod
krzywą P
Badana
SPI 55 Brak zdolności dyskryminacyjnej
CIN1 55 < 3,92 49, 1 84,1 88, 5 39,8 0, 703 <0,001
CIN2 78 < 4, 05 46, 2 88, 6 87,8 48, 2 0, 695 <0,001
CIN3 86 < 3,92 50, 8 84,1 82,5 53,6 0, 694 <0,001
CIN2+CIN3 164 < 4,05 45, 5 88, 6 92,9 33, 3 0, 694 <0,001
CalA 15 < 4,05 53,3 88, 6 61,5 84, 8 0, 704 <0,001
Kontrolna 44 < 4,05 45,0 88,6 96,3 19,6 0,700
Tabela III
AnalizakrzywejROC dla stężeniawitaminyE w surowicy krwi.
ROCcurveanalysisfor serumvitamin E concentrations.
Grupy
N Punkt
odcięcia Czułość (%) Swoistość (%)
+
dodatnie(%) -ujemne(%) Polepod
krzywą P
Badana
SPI 55 Brak zdolności dyskryminacyjnej
CIN1 55 < 6,99 89,0 86,4 94, 2 76,0 0,893 <0,001
CIN2 78 < 6,99 91, 0 86,4 92,2 94,4 0,906 <0,001
CIN3 86 < 5,69 98, 5 81,8 88,9 97,3 0,926 <0,001
CIN2+CIN3 164 < 5,69 96, 5 81, 8 94, 5 87,8 0,915 <0,001
CalA 15 < 6,99 86, 7 86,4 68,4 95,0 0,876 <0,001
Kontrolna 44 < 5, 49 94, 2 81,8 97, 2 67, 9 0, 904
Rycina 4
Krzywe ROC dlastężenia witaminy E w grupie badanej zpodziałem na poszczególnestadiazaawansowania karcynogenezy w obrębie szyjki macicy.
ROC curves for theconcentration of vitamin E in thestudy group dividedintovariousstagesof advancementof carcinogenesisinthecervix..
od3, 92 mg/l, 88, 5% przypadków stanowiły pacjentkizCIN 1. Punktodcięcia poziomu witaminyAnapoziomienie wyższym od4, 05 mg/lwyselekcjonowałpacjentkizCIN 2 (p
= 0, 001). W grupiepacjentek z poziomem witaminy A równymlub mniejszym niż 4, 05 mg/l 87, 8%to pacjentki z CIN 2.
Punktodcięcia stężenia w surowicy krwi witaminyA<3, 92 mg/l różnicuje pacjentki zCIN 3 (p = 0, 001) w porównaniu z grupą kontrolną. W grupie pacjentek z poziomem witaminy Arównym lub mniejszym od 3, 92 mg/l odsetek pacjentek z CIN 3 wynosi 82, 5%.
Punkt odcięcia różnicujący chore na raka szyjki macicy od kobietz grupy kontro lnejstanowi stężenie witaminyA w surowicy krwi niewiększe niż4, 05 mg/l (p =0, 001).
Wartość predykcyjna wyniku dodatniego wśród kobiet, u którychstężenie witaminy A nie przekracza 4, 05 mg/l, wynosi61, 5%.
Dla wyższych stopni CIN, tj. CIN 2 + CIN 3, wyznaczony punkt odcięcia dla stężenia w surowicy krwi witaminy A wy nosi nie więcej niż 4, 05 mg/l. Statystycznie znamiennie (p =0, 001) dzieli onkobiety z grupy kontrolnej od kobiet, u których wy kryto wyższestopnie zaawansowania CIN, tj. CIN2 + CIN 3. Dla tego punktu odcięcia wartość predykcyjna wyniku dodatniego
wynosi92, 9%.
Witamina A wykazuje całkowity brak zdolności dyskryminacyjnej u pacjentek, u których rozpoznano subclinic Papilloma infection (SPI).
Średnie stężenie witaminy E w surowicy krwi u kobiet z grupy kontrolnej wynosiło 8, 63mg/l. Wgrupie rozpoznańSPI średnie stężenie tej witaminy wynosiło 4, 99 mg/l,w przypadku CIN 1 -4,12 mg/l,w przypadku CIN 2 - 3, 94 mg/l, wprzypadku CIN 3 - 3, 78 mg/l i u chorych na raka szyjki macicy w stopniu IA- 3, 01 mg/l.Różnice pomiędzy stężeniem witaminy E w surowicykrwi kobiet z grupy badanej byłyistotnie statystycznie niższe niż wgrupie kontrolnej (p <0,001).
Analizowano za pomocą krzywej ROC stężenia witaminy E w surowicy krwi po
branej odkobiet z grupy kontrolnej i grupy badanej (Tab.III, Ryc. 4). W przypadkuCIN i raka szyjki macicy wyniki tego badania pozwoliłynawyznaczenie punktu odcięcia na poziomie <5, 49 mg/l.Wartość ta staty stycznie znamiennie (p < 0, 001) różnicuje pacjentki zgrupy kontrolnej i grupy badanej, a wysoka dodatnia wartość predykcyjna (97, 2%) wskazuje częstośćwystępowania pacjentek w grupie kobiet ze stężeniem witaminy E <5, 49mg/l.
Wśród wszystkich uczestniczek bada
nia, u których poziom witaminy A był równy lubmniejszy od6, 99 mg/l, 94, 2% przypad ków stanowiłypacjentkiz CIN1.
Punkt odcięcia stężeniawsurowicy krwi witaminy E na poziomie niewyższym od 6, 99 mg/l pozwolił na wyselekcjonowanie pacjentek z CIN 2 (p = 0, 001). Wartość predykcyjnawynikudodatniego(CIN 2) w grupiekobiet ze stężeniemwitaminy E<6, 99 mg/lwynosi 92, 2%.
Wśród wszystkich uczestniczek bada
nia, u których poziom witaminy A był równy lub mniejszyod 5, 69 mg/l, 88, 9% przypad ków stanowiły pacjentki zCIN 3.
Dlastopni wyższych CIN, tj. CIN 2 + CIN 3, wyznaczony punkt odcięcia dla stężenia wsurowicy krwi witaminy E wynosi <5, 69 mg/li statystycznie znamiennie(p < 0, 001) dzieli pacjentki w tym stopniu zaawansowa niaod pacjentekz grupykontrolnej. Dla tego punktu odcięciawartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosi 94, 5%.
Punkt odcięcia stężenia w surowicy krwi witaminy E u chorych na raka szyjki macicy wynosi< 6,99 mg/l i statystycznie znamiennie(p < 0, 001) różnicuje pacjentki w tym stopniu zaawansowania z kobietami z grupy kontrolnej. Dla tego punktu odcięcia wartość predykcyjna wyniku dodatniego wynosi68, 4%.
Witamina E wykazuje całkowity brak zdolności dyskryminacyjnej u pacjentek, u których rozpoznano SPI.
Dyskusja
Pomimo że czynniki inicjujące proces karcynogenezyw obrębie szyjki macicy i warunkującedalszy jego rozwójsąjuż dość dokładniepoznane, to jednakciąglenie jest wiadomo,dlaczego część zmian o charak terze CIN ulega samoistnejremisji,a część progresji do raka inwazyjnego.Jestto tym ważniejsze, że zmiany przednowotworowe szyjki macicy, a więc poszczególne etapy CIN, w znakomitej większości przypadków występująukobietw okresie prokreacji, a więcwczasie, gdy wielez nich planuje zaj ście wciążę iurodzeniedziecka [8, 9].
Średnie stężenie witaminy Aw surowicy krwi u kobiet, u których rozpoznano CIN i/lubraka wczesnoinwazyjnego, było istotnie statystycznie (p<0,001) mniejszeniż odno towane w grupiekontrolnej. Analiza krzywej ROC stężeniawitaminy Aw surowicy krwi pozwala na wyznaczenie punktu odcięcia różnicującego kobiety z grupy kontrolnej z pacjentkami, u których wykryto CIN 2/3
688 T. Basta i wsp.
lub raka szyjki macicy, niedyskryminuje jednakkobietz grupy rozpoznań SPI i CIN
1. Obserwacja ta może świadczyć m.in.o tym,żeSPI i CIN 1 stanowiąmanifestację morfologiczną zakażeniaHPV.
Zachowując jednakowe warunki po
bierania i przechowywania próbek krwi i oznaczania w nich stężenia witaminy A w surowicy krwi kobietz grupybadanej i kon trolnej,wykluczonorównocześnieprzypadki z niewydolnością wątroby i nerek, obec
nością infekcji, a takżeuwzględnionofazę cyklu hormonalnego u kobiet miesiączkują
cychoraz wiek i porę roku. Pozwoliło tona wykluczenie wpływu powyższych czynników na poziomy witamin.
Podsumowując, odnotowaneznamien nieniższe stężenie witaminy A w surowicy krwi u kobiet zgrupy rozpoznań CIN i raka mikroinwazyjnego w stosunku do grupy kontrolnej może wskazywać na ewentualny związek obniżonegostężenia witaminy A z procesem karcynogenezy w obrębie szyjki macicy.
Średnie stężenie witaminy E w grupie badanej również było znamiennie (p <0, 001) niższe niż w grupie kontrolnej. Wanalizie krzywej ROC poziom witaminy Eróżnicował pacjentki wróżnymstopniuzaawansowania CIN,ale nie dyskryminował kobiet,u których rozpoznano SPI i CIN 1. Może to także świadczyć, żeSPI i CIN 1 są manifestacją morfologiczną zakażenia HPV. Dotychcza sowe wyniki badań wskazują, że stężenia karotenoidów itokoferoliw surowicy krwi są związane z różnymryzykiem rozwoju CIN [8-10]. Jednak wyniki przeprowadzonych dotychczas badań obejmują niewielkie kohortykobiet.
W dużych badaniach obserwacyjnych, Tomita i wsp.wykazali, żezwiększone stę żenielikopenów- głównych karotenoidów - w surowicy krwi wiązało się odwrotnie proporcjonalnie z ryzykiem rozwoju CIN i raka inwazyjnego [11, 12], Co więcej, zwiększone stężenie w surowicy krwia- i y-tokoferolu, a także większa zawartość w diecie ciemnozielonych i ciemnożółtych warzyw lub owoców wiązały sięz blisko 50-procentowym zmniejszeniem ryzyka wystąpienia CIN 3. Podobnezależności w badaniach typu case-controlwykazano w różnych populacjach geograficznych [13- 16]. Za prawdopodobny mechanizm leżący u podstawtakiejzależności badaczeuznali antyoksydacyjne działanie karotenoidów i tokoferoli „wymiatających"wolne rodniki (reactive oxygen species) iprzezto zmniej
szających ich toksyczny wpływ na błony
komórkowe, białka komórkowe orazkwasy nukleinowe[17].
Z analizy średniegostężenia witamin A i E w surowicykrwi w badaniach własnych wynika, że stężenie to obniża się wraz z rozwojemzaawansowania zmian neopla- stycznych szyjki macicy.
Średnie wartości stężenia witaminy A w surowicy krwi w przypadku SPI, CIN 1, CIN 2,CIN 3 iraka szyjki macicyo stopniu zaawansowania IA wynosiły odpowiednio:
3,11 mg/l, 2, 67 mg/l, 2, 54 mg/l, 2,45 mg/l oraz 2,21 mg/l. Wartości średniego stężenia witaminy Aw surowicykrwi były znamien
nie niższeniż w grupie kontrolnej, wktórej średnie stężenietej witaminy było równe 3, 81 mg/l.
Średnie wartościstężenia witaminy Ew surowicykrwi w przypadkuSPI,CIN1, CIN 2,CIN 3 i raka szyjki macicyo stopniu za
awansowania IAwynosiły odpowiednio: 4, 99 mg/l, 4,12, mg/l, 3, 94mg/l,3, 78 mg/li 3, 01 mg/l.Średnie stężenie tej witaminy u kobiet z grupykontrolnej było równe 8, 63 mg/l.
Nie można więc wykluczyć, że spadek stężenia wsurowicy krwi zarówno witaminy A,jak i witaminy Emoże wpływać na pro gresję procesu karcynogenezy w obrębie szyjkimacicy.Zdaniem niektórych autorów prawidłowy poziom witaminy E i A wydaje sięchronić przed rozwojemraka płaskona- błonkowego szyjki macicy [16-18]. Istotne znaczenie ma również zwalczanie infekcji HPV [14, 19, 20], suplementacja kwasu fo
liowego i witaminy B6[21].
Reasumując obserwowane w naszych badaniachniższestężeniawitaminy A i E w surowicy w porównaniu do kontroli, mogą predysponować do rozwoju raka szyjki macicy a prawidłowe stężenia witaminyA i E mogą mieć działanie ochronne przed nowotworzeniem.
Piśmiennictwo
1. IFCPC- International Federation of Cervical Pathology and ColposcopyClassification. Barcelona 2002.
2. Óstor AG: Natural historyof cervical intraepithelial neoplasia- acritical review. Int J Gynecol Pathol.
1993; 12: 186-192.
3. Syrjanen K, Kataja V,YliskoskiM, Chang F, Syrjanen S: Natural history of cervical Human Papillomaviruslesions does not substantiate the biologicrelevanceof the BethesdaSystem. 1992;
79:675-682.
4. ChihHJ, Lee AH,ColvilleL, Binns CW, Xu D: A reviewof dietary prevention ofhuman papillomavirus- relatedinfection ofthecervix and cervicalintraepithe lial neoplasia.NutrCancer2013; 65: 317-328.
5. Myung SK, JuW, Kim SC, Kim H:Korean Meta-anal- ysis (KORMA) Study Group: Vitamin or antioxidant intake(orserum level) and risk of cervical neoplasm:
a meta-analysis. BJOG2011; 118:1285-1291.
6. Hwang JH, KimMK, Lee JK: Dietarysupplements reducethe riskof cervicalintraepithelialneoplasia.
In J Gynecol Cancer2010; 20:398-403.
7. Rodriguez-Delgado M, Diaz-Flores Estevez J, Diaz-Flores Estevez F, HernandezCalzadilleC, Diaz Romero C: Fast determination of retinol and alpha-tocopherolinplasmaby LC. J PharmBiomed Anal. 2002, 28,991-997.
8. Nassiel K, Nassiel M,Vaclavinkova V: Behaviorof moderate cervical dysplasia during long term follow
up. Obstet Gynecol. 1983;61:609-614.
9. Mościcki AB, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, JayN. et al: Regressionoflow-grade squamous intra-epitheliallesions in young women.Lancet 2004;
364:1678-1683.
10. Wright TCJr, Massad LS, Dunton CJ, Spitzer M, Wilkinson EJ,SolomonD:2006consensusguide linesfor themanagementof women with cervical intraepithelial neoplasiaoradenocarcinoma in situ.
Am JObstet Gynecol. 2007;197: 340-345.
11. Tomita LY, Longatta Filho A,Costa MC, Andreoli MA,Villa LL. et al: Diet and serum micronutriens in relation to cervical neoplasiaand cancer among low-income Brazilian women.IntJ Cancer2010;
126:703-714.
12. Tomita LY, Roteli-Martins CM, Villa LL, Franco EL, Cardoso MA, BRINCA Study Group:Association of dietary dark-greenanddeep-yellow vegetables and fruits with cervicalintraepithelialneoplasia: modifica
tion bysmoking. BrJ Nutr. 2011; 105: 928-937.
13. Kim J, Kim MK,Lee JK, Kim JH, Son SK. et al:
Intakes of witamin A, C, and E,and beta-carotene are associatedwithriskofcervical cancer: a case control study inKorea. Nutr Cancer2010; 62: 181-189.
14. Goldie SJ, KohliM, Grima D, Weinstein MC, Wright TC. et al: Projectedclinicalbenefitsandcost-effec tivenessof a humanpapillomavirus 16/18 vaccine. J Natl Cancer Inst. 2004; 21;96:604-615.
15. Castle PE,SchiffmanM, Wheeler CM, Solomon D: Evidence for frequent regression of cervical intraepithelial neoplasia-grade 2. Obstet Gynecol.
2009; 113:18-25.
16. Insinga RP, Dasbach EJ, Elbasha EH: Epide
miologic natural history andclinical management of HumanPapillomavirus (HPV) Disease: acritical and systematicreview of the literature in thedevelopment ofan HPV dynamic transmission model.BMCInfect Dis. 2009; 9:119. doi 10. 1186/1471-2334-9-119.
17. Moore K, Cofer A, ElliotL, Lanneau G,Walker J, Gold MA: Adolescent cervical dysplasia:histologic evaluation, treatment, and outcomes.Am JObstet Gynecol. 2007; 197: 141, e1-6.
18. ReiterE, Jiang Q, Christen S: Anti-inflammatory properties ofalpha- and gamma- tocopherol. Mol Aspects Med. 2007; 28: 668-691.
19. Munoz N, BoschFX, de Sanjose S, Herrero R, CastellasqueX. et al: Epidemiologic classification of humanpapillomavirus types associated with cervical cancer. N Engl J Med. 2003; 348: 518-527.
20. Ho GY, EinsteinMH,Romney SL, Kadish AS, AbadiM.et al: Risk factors for persistent cervical intraepithelial neoplasia grades 1 and 2:managed by watchful waiting. J LowGenit Tract Dis. 2011;
15: 2668-2675.
21. Tomita LY, D'Almeida V, Villa LL, FrancoEL, Car
doso MA, BRINCA Study Group:Polymorphisms in genesinvolved in folate metabolism modify the associationof dietary and circulating folateand vitamin B-6 withcervicalneoplasia.J Nutr. 2013;
143:2007-2014.
