• Nie Znaleziono Wyników

URZAD GMINY LEONCIN SEKRETARIAT Wpyno II o za cznwi EeZa gminy s Lvo*a mmj k 11EdoOS1 tftffcyjnej /7 Pod pis

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "URZAD GMINY LEONCIN SEKRETARIAT Wpyno II o za cznwi EeZa gminy s Lvo*a mmj k 11EdoOS1 tftffcyjnej /7 Pod pis"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

URZAD GMINY LEONCIN

SEKRETARIAT Wpyno

II o za cznWI EeZa gminy s Lvo*a mmj k 11EdoOS1 tftffcyjnej /7

Pod pis ganu zaftzdzajcego g ninnoso1ba prn o

i'dajcej decyzje admrnisIyjne w imieniu wôjta'

Uwaga:

1. Osoba skIadajca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupetnego wypelnienia kadej z rubryk.

Z. Je2eIi poszczególne nzbryki We znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpasac ie dotyczy.

3. Osoba sktadaj4ca owiadczenie obowizana jest okreslic przynaleinok poszczegãlnych sktadników maj4tkowych, dochodów i zobowuzañ do majtku odrbnego i majtku objtego matieñsk wspóInoa majitkow.

4. Ogwiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju I za graniq.

S. Owiadczenie majtkowe obejmuje równiei wierzytelnosci pieniine.

6. W czqci A owiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czci B zai informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajcego owiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomocL

czç

Ja, niej podpisany(a). ... . ... ... ...

(imiona i nazwtsko oraz nazwisko rodowe)

urodzony(a) ... w ...

...

c2Jo...

...

o O -4 sT

Q42ALAA... AWc9tt ...

(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)

pa zapoznaniu sic z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnoki gospodarczej przez osoby petnice funkcje publIczne (Dz. U. z 2017 r., Paz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca

1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. paz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy owiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad ma$zeriskiej wspoInoci majtkowej lub stanowice mój majtek odrcbny:

Zasoby pienizne:

- rodki pienizne zgromadzone w walucie polskieç ...

4.

....

rodki pienizne zgromadzone w walucie obcej ... /L4,q.'e...

...na kwot: ...

(2)

Ill

. Dom opoerchn.JIL.

mowartoci: S prany:

h.2i?2L.

2. Meszkarue o po'*ierzchrn:

.&1L.

. tytut prawny- . 3. Gospodarstwo rone:

rodzaj gospodars wa powerzchnia: ... I.LL~ .. 4 . . ...

o wartosci:

rodzaj zabudowy: ...

tytutprawny:... ". . ...

Z tego tytutu osiagntem(tam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokoci- ...

4..2.22.LI

4. Inne nieruchomosci:

powierzchnia- .22L

o wartoci

tytut prawny

III.

Posiadam udziaty ,,sptkach handlowych - nalezy poda Iiczb i emitenta udziatów:

cQ.

udzialy te stanowil pakiet wiçkszy nii 10% udzialów w sp61ce

Z tego tytutu osigntem(tam) w roku ubieglym dochód w wysokoci: 1~

9AC!

Iv.

Posiadam akcje w pótkach handlowych - nalezy podaé Iiczbç i emitenta akcji:

akcje te stanowiq pakiet wikszy niz 10% akcji w spótce:

...

Z tego tytutu osigntem(Iam) w roku ubiegtym dochód w wysokoci

V.

Nabytem(am) (nabyt mój matonek, z wytczeniem mienia przynale±nego do jego maj4tku odrbnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwi4zk6w, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastpujce mienie, które podlegato zbyciu w drodze przetargu - nale±y podat opis mienia I date nabycia, od kogo. ...

AjL'e

(3)

VI.

1. Prowadzq dziatalnok gospodarcz 2 (nalezy podaZ formq prawnq i przedmot dziaIaInod):

- osobicie ... tl.\,kA,-Pl ...

. L.- k"

...

- wspólnie z innymi osobami ...iV-

Z tego tytutu osi4gnIem(tam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ...

CLA41

2. Zarzdzam dziatalnogciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podaé formq prawnl i przedmiot dziataInoci): ... 4J(,I...

24Qt1.

...

L.

-

osobicie

UA4

... ...

4AA'c CA

- wspólnie z innymi osobami ...

t

...

Z tego tytutu osiqgntem(tam) w roku ubIegtym clochód w wysokoci- ... .. .... 1)

.Ct...

1. W spOtkach handlowych (nazwa, siedziba spó(ki): ---. ...

... . . . ... ... ... . . ... ...

- jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy) U 3 (1L

- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy) ...

SO

- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy). ....

dk.4L

...

Z tego tytutu osignfem(tam) w roku ubiegm dochód w wysokoci: ... ... ...

2. W spótdzielniach:

I

(4)

jestem czkmkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...

AA,-il...

....

)

A C4

--- - ---

L

...

1)

... ... ... ... ... .. ... .. .... .... ... .. ... ...

jestem czionkiem komisj i re w izyjnej (od ki edy) A&A-.t . . .

A

i

n . ...

Z tego tytutu osign1em(tam) w roku ubiegtym dochód w

3. W fundacjach prowadzcych dzialainok gospodarcz:

...

... L . ...

jestem czlonkiem zarzdu (od kiedy). ... LL. CLt

.... ... I ...

... *"'* ...

jestem cztonkiem ...y

jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy)

Z tego tytutu osiqgntem(am)wrok..biegtyrn ..OChodWWSkOC

1..i.iId40.

VIII

Inrie dochody osigane z tytutu zatrudnienia lub innej dziaIaInoci zarobkowej lub zaj, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:

..M.kiU- ...

c2.cs.- ...

........ ... 1QQ.+ ...

Ix.

Sktadniki mienia ruchomego o wartoci powyzej 10.000 #otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy poda6 mark, model i rok produkcji):

X.

Zobowizania pieni±ne o wartoci powy±ej 10.000 ztotych, w tym zacignite kredyty I pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoci):

(5)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

Nabytem(am) (nabyt m6j mafionek, z wyfqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek

Nabytem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego maj.ątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej,

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

Nabyłem(am) (nabył mój ma Łż orie k, z wyłączeniem mienia przynale!nego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek

Nabytem(am) (nabyt m6j mationek, z wytClczeniem mienia przynaleinego do jego majCltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzCldu

Nabyiem(am) (nabyl m6j malionek, z wylgueniem mienia przynaleinego do jego maj@ku odrgbnego) od Skarbu Paristwa, innej patistwowej osoby prawnej, jednostek samorzgdu

Nabyłem(am) (nabył mój małżonek, z wyłączeniem mienia przynależnego do jego majątku odrębnego) od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek