URZAD GMINY LEONCIN
SEKRETARIAT Wpyno
II o za cznWI EeZa gminy s Lvo*a mmj k 11EdoOS1 tftffcyjnej /7
Pod pis ganu zaftzdzajcego g ninnoso1ba prn o
i'dajcej decyzje admrnisIyjne w imieniu wôjta'
Uwaga:
1. Osoba skIadajca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupetnego wypelnienia kadej z rubryk.
Z. Je2eIi poszczególne nzbryki We znajdujq w konkretnym przypadku zastosowania, naleiy wpasac ie dotyczy.
3. Osoba sktadaj4ca owiadczenie obowizana jest okreslic przynaleinok poszczegãlnych sktadników maj4tkowych, dochodów i zobowuzañ do majtku odrbnego i majtku objtego matieñsk wspóInoa majitkow.
4. Ogwiadczenie majtkowe dotyczy majtku w kraju I za graniq.
S. Owiadczenie majtkowe obejmuje równiei wierzytelnosci pieniine.
6. W czqci A owiadczenia zawarte sq informacje jawne, w czci B zai informacje niejawne dotyczqce adresu zamieszkania sktadajcego owiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomocL
czç
Ja, niej podpisany(a). ... . ... ... ...
(imiona i nazwtsko oraz nazwisko rodowe)
urodzony(a) ... w ...
...
c2Jo...
...o O -4 sT
Q42ALAA... AWc9tt ...
(miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja)
pa zapoznaniu sic z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dziatalnoki gospodarczej przez osoby petnice funkcje publIczne (Dz. U. z 2017 r., Paz. 1393) oraz ustawy z dnia 8 marca
1990 r. o samorzdzie gminnym (Dz. U. z 2017 r. paz. 1875), zgodnie z art. 24h tej ustawy owiadczam, ze posiadam wchodzqce w sktad ma$zeriskiej wspoInoci majtkowej lub stanowice mój majtek odrcbny:
Zasoby pienizne:
- rodki pienizne zgromadzone w walucie polskieç ...
4.
....rodki pienizne zgromadzone w walucie obcej ... /L4,q.'e...
...na kwot: ...
Ill
. Dom opoerchn.JIL.
mowartoci: S prany:h.2i?2L.
2. Meszkarue o po'*ierzchrn:
.&1L.
. tytut prawny- . 3. Gospodarstwo rone:rodzaj gospodars wa powerzchnia: ... I.LL~ .. 4 . . ...
o wartosci:
rodzaj zabudowy: ...
tytutprawny:... ". . ...
Z tego tytutu osiagntem(tam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokoci- ...
4..2.22.LI
4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia- .22L
o wartoci
tytut prawny
III.
Posiadam udziaty ,,sptkach handlowych - nalezy poda Iiczb i emitenta udziatów:
cQ.
udzialy te stanowil pakiet wiçkszy nii 10% udzialów w sp61ce
Z tego tytutu osigntem(tam) w roku ubieglym dochód w wysokoci: 1~
9AC!
Iv.
Posiadam akcje w pótkach handlowych - nalezy podaé Iiczbç i emitenta akcji:
akcje te stanowiq pakiet wikszy niz 10% akcji w spótce:
...
Z tego tytutu osigntem(Iam) w roku ubiegtym dochód w wysokoci
V.
Nabytem(am) (nabyt mój matonek, z wytczeniem mienia przynale±nego do jego maj4tku odrbnego) od Skarbu Paristwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorzdu terytorialnego, ich zwi4zk6w, komunalnej osoby prawnej lub zwizku metropolitalnego nastpujce mienie, które podlegato zbyciu w drodze przetargu - nale±y podat opis mienia I date nabycia, od kogo. ...
AjL'e
VI.
1. Prowadzq dziatalnok gospodarcz 2 (nalezy podaZ formq prawnq i przedmot dziaIaInod):
- osobicie ... tl.\,kA,-Pl ...
. L.- k" ...
- wspólnie z innymi osobami ...iV-
Z tego tytutu osi4gnIem(tam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: ...
CLA41
2. Zarzdzam dziatalnogciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem petnomocnikiem takiej dziatalnosci (nalezy podaé formq prawnl i przedmiot dziataInoci): ... 4J(,I...
24Qt1.
...L.
-
osobicieUA4
... ...4AA'c CA
- wspólnie z innymi osobami ...
t
...Z tego tytutu osiqgntem(tam) w roku ubIegtym clochód w wysokoci- ... .. .... 1)
.Ct...
1. W spOtkach handlowych (nazwa, siedziba spó(ki): ---. ...
... . . . ... ... ... . . ... ...
- jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy) U 3 (1L
- jestem cztonkiem rady nadzorczej (od kiedy) ...
SO
- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy). ....
dk.4L
...Z tego tytutu osignfem(tam) w roku ubiegm dochód w wysokoci: ... ... ...
2. W spótdzielniach:
I
jestem czkmkiem rady nadzorczej3 (od kiedy): ...
AA,-il...
....)
A C4
--- - ---L
...1)
... ... ... ... ... .. ... .. .... .... ... .. ... ...
jestem czionkiem komisj i re w izyjnej (od ki edy) A&A-.t . . .
A
in . ...
Z tego tytutu osign1em(tam) w roku ubiegtym dochód w
3. W fundacjach prowadzcych dzialainok gospodarcz:
...
... L . ...
jestem czlonkiem zarzdu (od kiedy). ... LL. CLt
.... ... I ...
... *"'* ...
jestem cztonkiem ...y
jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy)
Z tego tytutu osiqgntem(am)wrok..biegtyrn ..OChodWWSkOC
1..i.iId40.
VIII
Inrie dochody osigane z tytutu zatrudnienia lub innej dziaIaInoci zarobkowej lub zaj, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytutu:
..M.kiU- ...
c2.cs.- ........... ... 1QQ.+ ...
Ix.
Sktadniki mienia ruchomego o wartoci powyzej 10.000 #otych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy poda6 mark, model i rok produkcji):
X.
Zobowizania pieni±ne o wartoci powy±ej 10.000 ztotych, w tym zacignite kredyty I pozyczki oraz warunki, na jakich zostafy udzielone (wobec kogo, w zwizku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokoci):