OŚWIADCZENIE (dla robót budowlanych wykonanych bez odstępstw od zatwierdzonego projektu)

(1)

Płock, dn. ………

………

.………..

………

.……..

………

...

(kierownik budowy)

OŚWIADCZENIE

(dla robót budowlanych wykonanych bez odstępstw od zatwierdzonego projektu) Ja, niżej podpisany/a……….,

(imię i nazwisko)

pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonywanej na podstawie decyzji: ………

………..

(nazwa organu, nr i data wydania decyzji zezwalającej na budowę)

oświadczam,

że zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U z 2021 r., poz. 2351 ze zm.), obiekt budowlany tj.:

………

,

………

,

………

,

………

,

(nazwa i adres inwestycji - wg decyzji zezwalającej na budowę)

a) wykonano zgodnie z projektem budowlanym lub warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami,

b) teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku - a także - w razie korzystania - ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu.

oraz zgodnie z art. 57 ust. 1a w/w ustawy:

informuję, że dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy - prawo budowlane. *,**

*dotyczy tylko budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną na które wniosek o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę został złożony po dniu wejścia w życie ustawy z dnia z dnia 16 września 2011 r. (t.j. Dz.U.

z 2021 r., poz. 1445 ze zm.) o ochronie praw nabywcy lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego;

** dla pozostałych budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną pomiaru powierzchni użytkowej dokonuje się na zasadach dotychczasowych.

…

..…………...

………

……..…………...………

( nr uprawnień, Czytelny podpis kierownika budowy)

(2)

Płock, dn. ………

……

.………..

…………

.………..

………

.…………..

(kierownik budowy)

OŚWIADCZENIE

(dla robót budowlanych wykonanych z odstępstwami od zatwierdzonego projektu) Ja, niżej podpisany/a...………...…..,

(imię i nazwisko)

pełniący obowiązki kierownika budowy w trakcie realizacji inwestycji wykonywanej na podstawie

decyzji: ………..

………

..………,

(nazwa organu, nr i data wydania decyzji zezwalającej na budowę)

oświadczam,

że zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt. 2 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. Prawo budowlane (t.j. Dz.U z 2021 r., poz. 2351 ze zm.), obiekt b udowlany tj.:

……… ………, ……… ………, ……… ………,

(nazwa i adres inwestycji - wg decyzji zezwalającej na budowę)

a) wykonano zgodnie warunkami pozwolenia na budowę oraz przepisami, b) w czasie wykonywania robót budowlanych wprowadzono zmiany nie odstępujące w sposób istotny od zatwierdzonego projektu, warunków pozwolenia na budowę, polegające na:

……… ………, ……… ………, ……… ………,

wg załączonej dokumentacji,

c) teren budowy doprowadzono do należytego stanu i porządku - a także - w razie korzystania - ulicy, sąsiedniej nieruchomości, budynku lub lokalu,

oraz zgodnie z art. 57 ust. 1a w/w ustawy:

informuję, że dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku mieszkalnego i poszczególnych lokali mieszkalnych, w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia, o którym mowa w art. 34 ust. 6 pkt 1 ustawy - prawo budowlane. *,**

*dotyczy tylko budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną na które wniosek o wydanie decyzji o pozwoleniu na budowę został złożony po dniu wejścia w życie ustawy z dnia z dnia 16 września 2011 r. (t.j. Dz.U.

z 2021 r., poz. 1445 ze zm.) o ochronie praw nabywcy lokalu mieszkalnego lub domu jednorodzinnego;

** dla pozostałych budynków mieszkalnych lub budynków z częścią mieszkalną pomiaru powierzchni użytkowej dokonuje się na zasadach dotychczasowych.

…

...………

(nr uprawnień, Czytelny podpis kierownika budowy)

potwierdzam:

………... ………...

(nr uprawnień, Czytelny podpis projektanta) (nr uprawnień, Czytelny podpis inspektora nadzoru)

(3)

...

... (miejscowość i data) ( obiekt budowlany )

...

( Inwestor )

...

( aktualny adres )

Powiatowy Inspektorat Nadzoru Budowlanego Plac Dąbrowskiego 4 P Ł O C K

O Ś W I A D C Z E N I E

W związku z art. 57 ust. 3 Ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane ( tekst jednolity Dz. U. z 2021 roku poz. 2351 z późn. zm.)

oświadczam, że organy wymienione poniżej po zawiadomieniu ich o zakończeniu budowy ww. obiektu budowlanego i zamiarze przystąpienia do jego użytkowania nie zgłosiły sprzeciwu i nie wniosły uwag w terminie 14 dni od ich zawiadomienia

1. Państwowa Inspekcja Sanitarna * 2. Państwowa Straż Pożarna *

* - niepotrzebne skreślić

...

( podpis Inwestora )

(4)

Dane statystyczne

/informacje do Głównego Urzędu Statystycznego B-06, B-07 oraz B-08/

znak sprawy: PINB. …...(

wypełnia pracownik PINB wPłocku) Forma budownictwa:

1 Indywidualne 2 Spółdzielcze

3 Przeznaczone na sprzedaż lub wynajem Liczba mieszkań Pow. użytk. mieszkań na sprzedaż na wynajem na sprzedaż na wynajem

5 Komunalne

6 Społeczne czynszowe 7 Zakładowe

Instalacje w budynku:

1 wodociąg lokalny 2 wodociąg z sieci 3 kanalizacja lokalna

4 kanalizacja z odprowadzeniem do sieci

5 centralne ogrzewanie z sieci 6 Kocioł / piec na paliwa stałe 7 Kocioł / piec na paliwa gazowe

8 Kocioł / piec na paliwa ciekłe 9 Kocioł / piec na energię elektryczną

10 Kocioł / piec na biopaliwa 11 Kocioł / piec dwu- lub wielopaliwowy

12 Inny rodzaj ogrzewania 13 gaz z sieci

14 ciepła woda dostarczana z elektrociepłowni, ciepłowni lub kotłowni osiedlowej

Technologia wznoszenia budynku:

1 tradycyjna udoskonalona 2 wielkopłytowa

3 wielkoblokowa 4 monolityczna

5 konstrukcji drewnianej 6 inna

Powierzchnia zabudowy:….…...m² Powierzchnia użytkowa:...……. m² Kubatura:...………. m³

Liczba kondygnacji:………

Powierzchnia użytk. garaży...m² Liczba miejsc postojowych:...

Wysokość budynku:...

Powierzchnia użytkowa mieszkań (dot. budynków mieszkalnych wielorodzinnych):...……... m²

Powierzchnia użytkowa (dot. budynków po rozbudowie, nadbudowie, przebudowie)

-przed rozbudową:...m² -po rozbudowie:...m²

Kubatura (dot. budynków po rozbudowie, nadbudowie, przebudowie) -przed rozbudową:...m³

-po rozbudowie:...m³

Podział mieszkań na ilość izb /dotyczy budynków

mieszkalnych wielorodzinnych/

1-izbowych – sztuk …………

Więcej niż 10-izbowych – sztuk

……….

Data zgłoszenia rozpoczęcia budowy

…...

Liczba mieszkań

…...

Liczba izb

…...

Dane dotyczące efektywności energetycznej budynku Współczynnik przenikania ciepła U w W/(m² *K)

- dla ścian zewnętrznych: ………

- dla dachu / stropodachu / stropu pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami:...…...…………

- dla podłogi na gruncie w pomieszczeniu ogrzewanym: ………

- dla okien (z wyjątkiem okien połaciowych) i drzwi balkonowych: ………

- dla drzwi w przegrodach zewnętrznych lub pomiędzy pomieszczeniami

ogrzewanymi i nieogrzewanymi: ………

Wskaźnik EP w kWh (m ² *rok):

powyższe potwierdza kierownik budowy lub inwestor

………

czytelny podpis

(5)

...

(miejscowość i data) INFORMACJA

dotycząca usytuowania obiektu budowlanego/obiektów budowlanych*) Ja, niżej podpisany/a:

...

(imię i nazwisko)

zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo budowlane (Dz. U. z 2021, poz. 2351 z późn. zm.), informuję, że obiekt/y budowlany/e*:

...

………...

(określić nazwa obiektu/ów budowlanego/ych zgodnie z treścią decyzją o pozwolenie na budowę) zrealizowany/e na podstawie projektu budowlanego:

• zatwierdzonego decyzją o pozwoleniu na budowę nr ..., z dnia ..., wydanej przez ... *)

• przyjętego na podstawie zgłoszenia budowy nr ..., z dnia ..., przez ...zlokalizowany/e na nieruchomości stanowiącej własność: ...

*)

(imię i nazwisko, nazwa właściciela)

położonej w

Płocku

, przy ul. ..., nr ... nr ewidencji gruntów (nr działki) ...,

został/y usytuowany/e:

• zgodnie z zatwierdzonym projektem zagospodarowania działki lub terenu*,

• z odstępstwami od zatwierdzonego projektu zagospodarowania działki lub terenu z zakresie*:

...

(określić zakres zmian usytuowania obiektu(ów) na działce w stosunku do projektu zagospodarowania zatwierdzonego decyzją o pozwolenie na budowę)

Oświadczam również, że posiadam odpowiednie uprawnienia zawodowe uprawniające do wykonywania samodzielnej funkcji w dziedzinie geodezji i kartografii.

...

(data, czytelny podpis i pieczęć) Pouczenie:

Zgodnie z art. 57 ust. 1 pkt 5 ustawy Prawo budowlane do zawiadomienia o zakończeniu budowy inwestor dołącza dokumentację geodezyjną, zawierającą wyniki geodezyjnej inwentaryzacji powykonawczej oraz informację o zgodności usytuowania obiektu budowlanego z projektem zagospodarowania działki lub terenu lub odstępstwach od tego projektu, sporządzoną przez osobę wykonującą samodzielne funkcje w dziedzinie geodezji i kartografii oraz posiadającą odpowiednie uprawnienia zawodowe;

*) – Niepotrzebne skreślić