• Nie Znaleziono Wyników

Imię/imiona i nazwisko. Adres zamieszkania lub pobytu. Ulica. Kod pocztowy. Miasto. Województwo

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Imię/imiona i nazwisko. Adres zamieszkania lub pobytu. Ulica. Kod pocztowy. Miasto. Województwo"

Copied!
7
0
0

Pełen tekst

(1)

1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY

dla kandydata na członka

Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, dokonującego oceny merytorycznej złożonych do Departamentu

Edukacji Publicznej i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie Wniosków o przyznanie stypendium i udzielenie wsparcia towarzyszącego,

zwanego dalej „Ekspertem”

Imię/imiona i nazwisko

Adres zamieszkania lub pobytu Ulica

Nr domu Nr lokalu

Kod pocztowy

Miasto

Województwo

Numer telefonu Adres e-mail

Projekt systemowy pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych -

Poddziałanie 8.2.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013

(2)

2

Tytuł/stopień naukowy tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o podanie pełnej nazwy dotyczącej nadanego tytułu/stopnia naukowego

Posiadanie kompetencji naukowych i/lub zawodowych związanych z kierunkami nauk

matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (wg katalogu zgodnego z ISCED'97 oraz Polską Klasyfikacją Edukacji)

tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o wybór i zaznaczenie odpowiednich kierunków wg poniższego katalogu

OBSZAR NAUK MATEMATYCZNO PRZYRODNICZYCH Podgrupa biologiczna

 Biologia

 Mikrobiologia

 Mikrobiologia stosowana

 Makrokierunek biologiczno-geograficzny

 Makrokierunek biologia i geologia

 Ekologia

 Ochrona środowiska

 Międzywydziałowe studia ochrony środowiska

 Neurobiologia

 Biochemia

 Makrokierunek - Przyroda

 Przyrodoznawstwo i filozofia przyrody

 Bioinformatyka

 Entomologia

 Biofizyka

 Toksykologia

 Wirusologia

 Zoologia Podgrupa fizyczna

 Fizyka

 Astronomia

Astrofizyka i kosmologia

 Fizyka medyczna

 Fizyka molekularna

 Fizyka techniczna

 Optyka

Akustyka

 Chemia

 Biochemia (w nauk. chemicznych)

Biofizyka

Nanotechnologia

Makrokierunek (bioinformatyka i biologia systemów)

Makrokierunek (inżynieria nanostruktur)

Zastosowania fizyki w biologii i medycynie

Nauki ścisłe

 Geologia

 Geodezja

Geografia

 Kartografia (w naukach o ziemi)

 Geofizyka

 Oceanografia

(3)

3

Oceanologia

Podgrupa matematyczna i statystyczna

Matematyka

Matematyka i ekonomia

 Międzywydziałowe (międzykierunkowe) studia matematyczno-przyrodnicze

 Statystyka

Metody ilościowe w ekonomii i systemy informacyjne

Makrokierunek (inżynieria obliczeniowa) Podgrupa informatyczna

Informatyka

Informatyka i ekonometria

Informatyka stosowana

Informatyka w biznesie

 Makrokierunek – Informatyka przemysłowa

Techniczne zastosowania Internetu

Programy do obsługi Internetu

 Bazy danych

 Administracja sieci

 Analiza systemów komputerowych

 Projektowanie systemów komputerowych

 Systemy operacyjne

OBSZAR NAUK TECHNOLOGICZNYCH Podgrupa inżynieryjno-techniczna

Automatyka i robotyka

Robotyka

 Biotechnologia

 Biocybernetyka

Cybernetyka

 Inżynieria biomedyczna

 Inżynieria mechaniczno medyczna

Inżynieria obsługowa

Inżynieria chemiczna i procesowa

 Inżynieria mechaniczna

 Inżynieria mechaniczna i materiałowa

 Inżynieria chemiczna

 Inżynieria procesowa

 Inżynieria akustyczna

 Projektowanie elektroniki

Elektronika i telekomunikacja

Elektrotechnika

Fizyka techniczna

Mechanika i budowa maszyn

 Mechanika urządzeń rolniczych

 Mikromechanika

Mechatronika

Metalurgia

Telekomunikacja

 Technologia przetwarzania danych

Technologia chemiczna

Technologia materiałowa

Technologie energii odnawialnej

 Technologia biochemiczna

Technologia chemiczna

Technika rolnicza i leśna

Energetyka

 Studia dotyczące energii

(4)

4

Makrokierunek (ekonoenergetyka)

Makrokierunek (energetyka i chemia jądrowa)

Makrokierunek (wirtotechnologia)

 Makrokierunek (automatyka i robotyka, elektronika i telekomunikacja, informatyka)

Makrokierunek (automatyka, zarządzanie)

 Makrokierunek (technologia i inżynieria chemiczna)

Makrokierunek (elektronika i techniki informacyjne)

Makrokierunek (informatyka i agroinżynieria)

 Makrokierunek (informatyka stosowana z komputerową nauką o materiałach)

Informatyka stosowana

Teleinformatyka

Lotnictwo i kosmonautyka

 Budowa i eksploatacja maszyn

 Budowa pojazdów

 Budowa statków

 Studia międzykierunkowe – budowa jachtów

Oceanotechnika

Podgrupa produkcji i przetwórstwa

 Inżynieria materiałowa

 Inżynieria produkcji

 Inżynieria rolnicza

Towaroznawstwo

Inżynieria naftowa i gazownicza

 Technologia żywności i żywienie człowieka

 Przemysł przetwórstwa spożywczego

Produkcja wyrobów skórzanych

Włókiennictwo

Papiernictwo i poligrafia

Technologia drewna

 Górnictwo i geologia

 Inżynieria górnicza

Wydobycie kopalin

Zarządzanie i inżynieria produkcji

Zaawansowane materiały i nanotechnologia

Makrokierunek (bioinżynieria produkcji żywności)

Makrokierunek (materiały współczesnych technologii)

 Makrokierunek (nanotechnologia i technologie procesów materiałowych)

 Makrokierunek (nanotechnologie i nanomateriały)

Ceramika

Podgrupa architektury i budownictwa

 Architektura

 Urbanistyka

 Budownictwo

 Budownictwo lądowe

Inżynieria budowlana

Architektura i urbanistyka

Architektura krajobrazu

Geodezja i kartografia

Makrokierunek (inżynieria architektoniczna)

Inżynieria i gospodarka wodna

 Chemia budowlana

 Gospodarka przestrzenna

 Kartografia (w naukach architektoniczno-urbanistycznych)

Zatrudnienie na uczelni/w placówce naukowej, w których powołane zostały specjalistyczne komórki zajmujące się badaniami z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych

tak*

nie

(5)

5

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o podanie pełnej nazwy uczelni/placówki naukowej oraz stażu w niej zatrudnienia

1 ….

Nazwa pracodawcy

Adres pracodawcy

Okres zatrudnienia od do

Współpraca z placówkami lub instytucjami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (w tym zatrudnienie)

tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący współpracy z podmiotami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych

1 ….

Nazwa placówki lub instytucji

Adres podmiotu

Okres współpracy od do

Aktywność naukowo-badawcza w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych

1) przygotowanie i realizacja projektów związanych z ww. naukami tak*

nie

2) udział w realizowanych projektach związanych z ww. naukami tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący aktywności naukowo-badawczej w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych, o których mowa w pkt 1 i pkt 2

Aktywność wydawnicza i publicystyczna w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych

tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący najważniejszych publikacji w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych

Lp. Tytuł publikacji Nazwa periodyku/czasopisma/tytuł i autor książki/tytuł rozdziału autorstwa Wnioskodawcy,

nazwa wydawnictwa, rok wydania

Komentarz /uwagi w zakresie tematyki publikacji

1……

Inna działalność w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis działalności

Posiadanie innych dokumentów potwierdzających kompetencje w obszarze nauk matematyczno- przyrodniczych lub technologicznych (w tym certyfikatów)

tak*

nie

(6)

6

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanych certyfikatów

Lp. Nazwa/opis dokumentu Podmiot wydający dokument

1…..

Posiadanie uprawnień trenera/egzaminatora/konsultanta/eksperta w obszarze nauk matematyczno- przyrodniczych lub technologicznych

tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanych uprawnień

Lp. Nazwa/opis dokumentu Podmiot wydający dokument

1 …..

Posiadanie doświadczenia w zakresie wspomagania działań podejmowanych w ramach projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki

tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia

Posiadanie doświadczenia w zakresie oceny/recenzowania prac naukowych tak*

nie

*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia

Znajomość Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza 2007-2015, przyjętej uchwałą Nr 72/08 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 21 kwietnia 2008 r.

tak nie**

Znajomość Regulaminu projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.2 PO KL pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów i akceptacja ich zapisów, (załącznik do uchwały Nr 42/13 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 18 marca 2013 r.)

tak nie**

Skazanie prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub za umyślne przestępstwo skarbowe

tak**

nie

Posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych tak nie**

Korzystanie z pełni praw publicznych tak

nie**

Pozostawanie w stosunku pracy z Instytucją Zarządzającą (IZ) – Ministerstwem Rozwoju Regionalnego, Instytucją Wdrażającą (IP2) – Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów

Unijnych lub Instytucją Pośredniczącą (IP) prowadzącą nabór kandydatów na Ekspertów – Urzędem Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego w Warszawie

tak**

nie

**zaistnienie sytuacji powodującej wybór oznaczonej odpowiedzi, wyklucza możliwość kandydowania na członka Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów

………, dnia ………2013r. ………

podpis kandydata na Eksperta

(7)

7

Deklaracja kandydata na Eksperta

1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte kwestionariuszu osobowym są prawdziwe i zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym.

2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.

o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dobrowolnie podanych przeze mnie w Kwestionariuszu osobowym danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania związanego z naborem kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.2 PO KL, a w przypadku zakwalifikowania się do prac w/w Komisji również na potrzeby uczestniczenia w jej pracach oraz wypłaty z tego tytułu wynagrodzenia.

Zostałem poinformowany, że dane osobowe w wyżej wymienionym zakresie zostaną powierzone do przetwarzania wojewódzkim samorządowym jednostkom organizacyjnym:

a) Ośrodkowi Edukacji Informatycznej i Zastosowania Komputerów w Warszawie, ul. Raszyńska 8/10, 02-026 Warszawa,

b) Agencji Rozwoju Mazowsza S. A., ul. Nowy Zjazd 1, 00-301 Warszawa;

Odmowa podania wyżej wymienionych danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn.

Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych osobowych zbioru "Kandydaci na Ekspertów w ramach projektów PO KL" w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego jest: Marszałek Województwa Mazowieckiego/Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa.

Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.

3. Przyjmuję do wiadomości, iż wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów w żaden sposób nie zapewnia wyboru do prac w Komisji ds. wyboru uczestników projektu i nie może stanowić dla mnie podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu.

………, dnia ………2013r. ………

podpis kandydata na Eksperta

Cytaty

Powiązane dokumenty

Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do

Wysyłając zgłoszenie do konkursu wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora Konkursu moich danych osobowych zgodnie z zasadami zawartymi w ustawie z dnia 29 sierpnia

W przypadku dokonania wyboru po raz trzeci lub kolejny w bieżącym roku kalendarzowym należy wskazać, czy powodem dokonania wyboru jest:.. □ okoliczność określona

• dane osobowe użytkownika nie są już wymagane do celów, dla których zostały zgromadzone lub były w inny sposób przetwarzane. • użytkownik cofnął zgodę, na

• ewentualnie w celu dochodzenia roszczeń lub obrony przed roszczeniami związanymi z zawartą Umową – podstawą prawną przetwarzania jest niezbędność przetwarzania do

Przysługuje mi prawo żądania dostępu do podanych przeze mnie danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania oraz prawo do wniesienia

Przedstawienie przez Zarząd Spółki skonsolidowanego sprawozdania finansowego Grupy Kapitałowej JHM DEVELOPMENT za rok obrotowy 2017 oraz sprawozdania Zarządu z działalności

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w postaci: imienia nazwiska, numeru PESEL, informacji o wykonywaniu zawodu medycznego,