1 KWESTIONARIUSZ OSOBOWY
dla kandydata na członka
Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, dokonującego oceny merytorycznej złożonych do Departamentu
Edukacji Publicznej i Sportu Urzędu Marszałkowskiego Województwa Mazowieckiego w Warszawie Wniosków o przyznanie stypendium i udzielenie wsparcia towarzyszącego,
zwanego dalej „Ekspertem”
Imię/imiona i nazwisko
Adres zamieszkania lub pobytu Ulica
Nr domu Nr lokalu
Kod pocztowy
Miasto
Województwo
Numer telefonu Adres e-mail
Projekt systemowy pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu - stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego i krajowych środków publicznych -
Poddziałanie 8.2.2 Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki 2007-2013
2
Tytuł/stopień naukowy tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o podanie pełnej nazwy dotyczącej nadanego tytułu/stopnia naukowego
Posiadanie kompetencji naukowych i/lub zawodowych związanych z kierunkami nauk
matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (wg katalogu zgodnego z ISCED'97 oraz Polską Klasyfikacją Edukacji)
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o wybór i zaznaczenie odpowiednich kierunków wg poniższego katalogu
OBSZAR NAUK MATEMATYCZNO PRZYRODNICZYCH Podgrupa biologiczna
Biologia
Mikrobiologia
Mikrobiologia stosowana
Makrokierunek biologiczno-geograficzny
Makrokierunek biologia i geologia
Ekologia
Ochrona środowiska
Międzywydziałowe studia ochrony środowiska
Neurobiologia
Biochemia
Makrokierunek - Przyroda
Przyrodoznawstwo i filozofia przyrody
Bioinformatyka
Entomologia
Biofizyka
Toksykologia
Wirusologia
Zoologia Podgrupa fizyczna
Fizyka
Astronomia
Astrofizyka i kosmologia
Fizyka medyczna
Fizyka molekularna
Fizyka techniczna
Optyka
Akustyka
Chemia
Biochemia (w nauk. chemicznych)
Biofizyka
Nanotechnologia
Makrokierunek (bioinformatyka i biologia systemów)
Makrokierunek (inżynieria nanostruktur)
Zastosowania fizyki w biologii i medycynie
Nauki ścisłe
Geologia
Geodezja
Geografia
Kartografia (w naukach o ziemi)
Geofizyka
Oceanografia
3
Oceanologia
Podgrupa matematyczna i statystyczna
Matematyka
Matematyka i ekonomia
Międzywydziałowe (międzykierunkowe) studia matematyczno-przyrodnicze
Statystyka
Metody ilościowe w ekonomii i systemy informacyjne
Makrokierunek (inżynieria obliczeniowa) Podgrupa informatyczna
Informatyka
Informatyka i ekonometria
Informatyka stosowana
Informatyka w biznesie
Makrokierunek – Informatyka przemysłowa
Techniczne zastosowania Internetu
Programy do obsługi Internetu
Bazy danych
Administracja sieci
Analiza systemów komputerowych
Projektowanie systemów komputerowych
Systemy operacyjne
OBSZAR NAUK TECHNOLOGICZNYCH Podgrupa inżynieryjno-techniczna
Automatyka i robotyka
Robotyka
Biotechnologia
Biocybernetyka
Cybernetyka
Inżynieria biomedyczna
Inżynieria mechaniczno medyczna
Inżynieria obsługowa
Inżynieria chemiczna i procesowa
Inżynieria mechaniczna
Inżynieria mechaniczna i materiałowa
Inżynieria chemiczna
Inżynieria procesowa
Inżynieria akustyczna
Projektowanie elektroniki
Elektronika i telekomunikacja
Elektrotechnika
Fizyka techniczna
Mechanika i budowa maszyn
Mechanika urządzeń rolniczych
Mikromechanika
Mechatronika
Metalurgia
Telekomunikacja
Technologia przetwarzania danych
Technologia chemiczna
Technologia materiałowa
Technologie energii odnawialnej
Technologia biochemiczna
Technologia chemiczna
Technika rolnicza i leśna
Energetyka
Studia dotyczące energii
4
Makrokierunek (ekonoenergetyka)
Makrokierunek (energetyka i chemia jądrowa)
Makrokierunek (wirtotechnologia)
Makrokierunek (automatyka i robotyka, elektronika i telekomunikacja, informatyka)
Makrokierunek (automatyka, zarządzanie)
Makrokierunek (technologia i inżynieria chemiczna)
Makrokierunek (elektronika i techniki informacyjne)
Makrokierunek (informatyka i agroinżynieria)
Makrokierunek (informatyka stosowana z komputerową nauką o materiałach)
Informatyka stosowana
Teleinformatyka
Lotnictwo i kosmonautyka
Budowa i eksploatacja maszyn
Budowa pojazdów
Budowa statków
Studia międzykierunkowe – budowa jachtów
Oceanotechnika
Podgrupa produkcji i przetwórstwa
Inżynieria materiałowa
Inżynieria produkcji
Inżynieria rolnicza
Towaroznawstwo
Inżynieria naftowa i gazownicza
Technologia żywności i żywienie człowieka
Przemysł przetwórstwa spożywczego
Produkcja wyrobów skórzanych
Włókiennictwo
Papiernictwo i poligrafia
Technologia drewna
Górnictwo i geologia
Inżynieria górnicza
Wydobycie kopalin
Zarządzanie i inżynieria produkcji
Zaawansowane materiały i nanotechnologia
Makrokierunek (bioinżynieria produkcji żywności)
Makrokierunek (materiały współczesnych technologii)
Makrokierunek (nanotechnologia i technologie procesów materiałowych)
Makrokierunek (nanotechnologie i nanomateriały)
Ceramika
Podgrupa architektury i budownictwa
Architektura
Urbanistyka
Budownictwo
Budownictwo lądowe
Inżynieria budowlana
Architektura i urbanistyka
Architektura krajobrazu
Geodezja i kartografia
Makrokierunek (inżynieria architektoniczna)
Inżynieria i gospodarka wodna
Chemia budowlana
Gospodarka przestrzenna
Kartografia (w naukach architektoniczno-urbanistycznych)
Zatrudnienie na uczelni/w placówce naukowej, w których powołane zostały specjalistyczne komórki zajmujące się badaniami z zakresu nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
tak*
nie
5
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o podanie pełnej nazwy uczelni/placówki naukowej oraz stażu w niej zatrudnienia
1 ….
Nazwa pracodawcy
Adres pracodawcy
Okres zatrudnienia od do
Współpraca z placówkami lub instytucjami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych (w tym zatrudnienie)
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący współpracy z podmiotami wdrażającymi wyniki badań w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
1 ….
Nazwa placówki lub instytucji
Adres podmiotu
Okres współpracy od do
Aktywność naukowo-badawcza w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
1) przygotowanie i realizacja projektów związanych z ww. naukami tak*
nie
2) udział w realizowanych projektach związanych z ww. naukami tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący aktywności naukowo-badawczej w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych, o których mowa w pkt 1 i pkt 2
Aktywność wydawnicza i publicystyczna w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis dotyczący najważniejszych publikacji w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych
Lp. Tytuł publikacji Nazwa periodyku/czasopisma/tytuł i autor książki/tytuł rozdziału autorstwa Wnioskodawcy,
nazwa wydawnictwa, rok wydania
Komentarz /uwagi w zakresie tematyki publikacji
1……
Inna działalność w obszarze nauk matematyczno-przyrodniczych lub technologicznych tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis działalności
Posiadanie innych dokumentów potwierdzających kompetencje w obszarze nauk matematyczno- przyrodniczych lub technologicznych (w tym certyfikatów)
tak*
nie
6
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanych certyfikatów
Lp. Nazwa/opis dokumentu Podmiot wydający dokument
1…..
Posiadanie uprawnień trenera/egzaminatora/konsultanta/eksperta w obszarze nauk matematyczno- przyrodniczych lub technologicznych
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanych uprawnień
Lp. Nazwa/opis dokumentu Podmiot wydający dokument
1 …..
Posiadanie doświadczenia w zakresie wspomagania działań podejmowanych w ramach projektów współfinansowanych z Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki
tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia
Posiadanie doświadczenia w zakresie oceny/recenzowania prac naukowych tak*
nie
*w przypadku wskazania odpowiedzi „tak” proszę o stosowny opis posiadanego doświadczenia
Znajomość Regionalnej Strategii Innowacji dla Mazowsza 2007-2015, przyjętej uchwałą Nr 72/08 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 21 kwietnia 2008 r.
tak nie**
Znajomość Regulaminu projektu systemowego Samorządu Województwa Mazowieckiego realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.2 PO KL pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów i akceptacja ich zapisów, (załącznik do uchwały Nr 42/13 Sejmiku Województwa Mazowieckiego z dnia 18 marca 2013 r.)
tak nie**
Skazanie prawomocnym wyrokiem za przestępstwo umyślne ścigane z oskarżenia publicznego lub za umyślne przestępstwo skarbowe
tak**
nie
Posiadanie pełnej zdolności do czynności prawnych tak nie**
Korzystanie z pełni praw publicznych tak
nie**
Pozostawanie w stosunku pracy z Instytucją Zarządzającą (IZ) – Ministerstwem Rozwoju Regionalnego, Instytucją Wdrażającą (IP2) – Mazowiecką Jednostką Wdrażania Programów
Unijnych lub Instytucją Pośredniczącą (IP) prowadzącą nabór kandydatów na Ekspertów – Urzędem Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego w Warszawie
tak**
nie
**zaistnienie sytuacji powodującej wybór oznaczonej odpowiedzi, wyklucza możliwość kandydowania na członka Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów
………, dnia ………2013r. ………
podpis kandydata na Eksperta
7
Deklaracja kandydata na Eksperta
1. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej na podstawie art. 233 Kodeksu Karnego za składanie fałszywych zeznań oświadczam, że informacje zawarte kwestionariuszu osobowym są prawdziwe i zgodne z rzeczywistym stanem faktycznym.
2. Wyrażam zgodę na przetwarzanie (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych, Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.) dobrowolnie podanych przeze mnie w Kwestionariuszu osobowym danych osobowych na potrzeby prowadzonego postępowania związanego z naborem kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów, realizowanego w ramach Poddziałania 8.2.2 PO KL, a w przypadku zakwalifikowania się do prac w/w Komisji również na potrzeby uczestniczenia w jej pracach oraz wypłaty z tego tytułu wynagrodzenia.
Zostałem poinformowany, że dane osobowe w wyżej wymienionym zakresie zostaną powierzone do przetwarzania wojewódzkim samorządowym jednostkom organizacyjnym:
a) Ośrodkowi Edukacji Informatycznej i Zastosowania Komputerów w Warszawie, ul. Raszyńska 8/10, 02-026 Warszawa,
b) Agencji Rozwoju Mazowsza S. A., ul. Nowy Zjazd 1, 00-301 Warszawa;
Odmowa podania wyżej wymienionych danych osobowych jest równoznaczna z brakiem możliwości ubiegania się o wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn.
Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów.
Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że administratorem danych osobowych zbioru "Kandydaci na Ekspertów w ramach projektów PO KL" w Urzędzie Marszałkowskim Województwa Mazowieckiego jest: Marszałek Województwa Mazowieckiego/Urząd Marszałkowski Województwa Mazowieckiego, ul. Jagiellońska 26, 03-719 Warszawa.
Osobie, której dane dotyczą, przysługuje prawo dostępu do treści tych danych i ich poprawiania.
3. Przyjmuję do wiadomości, iż wpis do bazy kandydatów na Ekspertów do Komisji ds. wyboru uczestników projektu pn. Rozwój nauki – rozwojem regionu – stypendia i wsparcie towarzyszące dla mazowieckich doktorantów w żaden sposób nie zapewnia wyboru do prac w Komisji ds. wyboru uczestników projektu i nie może stanowić dla mnie podstawy do zgłaszania jakichkolwiek roszczeń z tego tytułu.
………, dnia ………2013r. ………
podpis kandydata na Eksperta