Aktualne kierunki rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym

140

Waldemar­Brola

3

Aktualne kierunki rehabilitacji w stwardnieniu rozsianym

Contemporary trends of rehabilitation in multiple sclerosis

1_{­Akademia­Wychowania­Fizycznego­im.­Jerzego­Kukuczki­w­Katowicach,­„Repty”­–­Górnośląskie­Centrum­Rehabilitacji­w­Tarnowskich­Górach} 2_{­Centrum­Medyczne­w­Szczytnie} 3­_{Szpital­Specjalistyczny­św.­Łukasza­w­Końskich} Correspondence­to:­Prof.­dr­hab.­n.­med.­Józef­Opara,­Akademia­Wychowania­Fizycznego­im.­Jerzego­Kukuczki­w­Katowicach,­ ul.­Mikołowska­72­B,­40­­065­Katowice,­e­­mail:­jozefopara@wp.pl Pracafinansowanaześrodkówwłasnych

Streszczenie

Liczba­publikacji­dokumentujących­skuteczność­rehabilitacji­w­stwardnieniu­rozsianym­(łac.­sclerosismultiplex,­SM)­sys­ tematycznie­wzrasta.­Najnowsze­doniesienia­naukowe­uwidoczniły­istotną­różnicę­w­stanie­zdrowia­między­pacjentami­ rehabilitowanymi­i­nierehabilitowanymi.­Wykazano­przewagę­rehabilitacji­stacjonarnej­nad­ambulatoryjną.­Zwraca­się­ uwagę­na­powiązanie­między­stopniem­niepełnosprawności­i­jakością­życia­odczuwaną­przez­tych­chorych,­jak­rów­ nież­na­obciążenia­osób­opiekujących­się­swoimi­bliskimi.­W­tradycyjnie­pojętej­rehabilitacji­w­stwardnieniu­rozsianym­ koncentrowano­się­na­redukowaniu­objawów­tej­choroby,­takich­jak:­niedowłady,­spastyczność,­ataksja,­bóle,­dysfunk­ cja­neurogenna­pęcherza­moczowego,­zaburzenia­funkcji­poznawczych,­depresja.­Opisane­w­roku­1890­przez­Wilhelma­ Uhthoffa­zjawisko­polegające­na­przejściowych­zaburzeniach­widzenia­u­chorych­na­stwardnienie­rozsiane­pod­wpły­ wem­hipertermii,­którą­autor­wiązał­z­wysiłkiem­fizycznym­i­wzrostem­temperatury­ciała,­np.­przy­gorącej­kąpieli,­sta­ ło­się­znane­jako­Uhthoffphenomenon­i­na­ponad­100­lat­narzuciło­strategię­postępowania­rehabilitacyjnego­w­SM.­ Konserwatywne­podejście­do­rehabilitacji­tych­chorych­spowodowało­ograniczenie­zabiegów­cieplnych­i­wysiłku­fizycz­ nego­niezbędnego­podczas­ćwiczeń,­co­zmniejszyło­skuteczność­rehabilitacji.­Badania­przeprowadzone­w­ostatnich­la­ tach­rzuciły­więcej­światła­na­zjawisko­Uhthoffa.­Jednakże­wpływ­przegrzania­na­chorych­ze­stwardnieniem­rozsianym­ nadal­nie­jest­jednoznaczny,­konieczne­jest­przeprowadzenie­dalszych­badań.­Podniesienie­temperatury­zabiegów­ciepl­ nych,­wprowadzenie­oziębiania­miejscowego­i­krioterapii­ogólnoustrojowej­zwiększa­nadzieje­na­coraz­większą­skutecz­ ność­rehabilitacji­chorych­ze­stwardnieniem­rozsianym.­Ostatnio­ukazały­się­doniesienia­wskazujące­na­skuteczność­tre­ ningu­aerobowego­w­stwardnieniu­rozsianym­(aerobicexercise)­–­są­one­przykładem­nowej­strategii­postępowania:­terapii­ opartej­na­zadaniach,­skoncentrowanej­na­niepełnosprawności­(task-oriented–disability-focusedapproach).­W­Polsce­cią­ gle­brak­rekomendacji­(standardów)­dotyczących­postępowania­rehabilitacyjnego­w­stwardnieniu­rozsianym.­Odczuwal­ ny­jest­także­brak­broszur­przedstawiających­zasady­diagnostyki,­leczenia­i­rehabilitacji­osób­chorych­na­SM,­przezna­ czonych­dla­tych­właśnie­osób. Słowa­kluczowe:­fizjoterapia,­rehabilitacja,­stwardnienie­rozsiane,­oziębianie,­zmęczenie

Summary

The­number­of­reports­describing­the­effectiveness­of­comprehensive­rehabilitation­in­multiple­sclerosis­(MS)­is­system­ atically­growing.­The­latest­scientific­data­reported­the­essential­difference­in­health­state­between­those­patients­who­ underwent­rehabilitation­and­those­who­didn’t.­The­advantage­of­inpatient­rehabilitation­against­outpatient­has­been­ proved.­ The­ correlation­ between­ disability­ and­ quality­ of­ life­ has­ been­ also­ noticed,­ as­ well­ as­ influence­ on­ burden­ of­patient’s­caregivers.­Multiple­sclerosis­is­associated­with­a­variety­of­symptoms­and­functional­deficits­that­result­ in­a­range­of­progressive­impairments­and­handicap.­Goals­of­rehabilitation­are:­to­give­the­management­of­symptoms­ and­to­improve­general­fitness­due­to­aerobic­exercise.­First­goal­can­be­achieved­using­facilitation­–­impairment­­based­ approach,­while­the­second­one­by­use­of­a­new­strategy:­task­­oriented­–­disability­­focused­approach.­First­is­the­treat­ ment­of­the­main­symptoms­of­MS:­fatigue,­bladder­and­bowel­disturbances,­sexual­dysfunction,­cognitive­and­affective­ disorders,­and­spasticity.­Even­though­these­symptomatic­therapies­have­benefits,­their­use­is­limited­by­possible­side­ effects.­Moreover,­many­common­disabling­symptoms,­such­as­weakness,­are­not­amenable­to­drug­treatment.­However,­ rehabilitation­has­been­shown­to­ease­the­burden­of­these­symptoms­by­improving­self­­performance­and­independence.­ Received:­24.06.2009 Accepted:­13.08.2009 Published:­15.09.2009

141

WStęP

W­

ostatnich­ latach­ obserwuje­ się­ wzrost­ liczby­ donie­ sień­ naukowych­ dokumentujących­ skuteczność­re­ habilitacji­w­stwardnieniu­rozsianym­(łac.­sclerosis

multiplex,­ SM).­ Najnowsze­ doniesienia­ autorów­ amerykań­

skich,­brytyjskich­i­włoskich­udowodniły­istotną­różnicę­w­sta­ nie­zdrowia­między­pacjentami­chorującymi­na­SM­poddany­ mi­rehabilitacji­i­nierehabilitowanymi,­inne­badania­wykazały­ przewagę­ rehabilitacji­ stacjonarnej­ nad­ ambulatoryjną­ oraz­ poprawę­w­funkcjonowaniu­społecznym­(participation)(1­­5)_.­ Zwraca­się­uwagę­na­powiązanie­między­stopniem­niepełno­ sprawności­i­jakością­życia­odczuwaną­przez­tych­chorych,­jak­ również­na­obciążenia­osób­opiekujących­się­swoimi­bliskimi. Marcia­Finlayson­i­Chi­Cho­z­Uniwersytetu­Illinois­w­Chica­ go­na­podstawie­wywiadów­telefonicznych­przeprowadzonych­ z­ opiekunami­ osób­ chorych­ na­ SM­ w­ wieku­ powyżej­ 65­ lat­ stwierdziły,­że­niezależnie­od­tego,­czy­są­to­osoby­spokrew­ nione­czy­nie,­opieka­nad­tego­typu­chorymi­stanowi­wielkie­ wyzwanie.­ Obciążenie­ opiekunów­ zależało­ od­ obecności­ za­ burzeń­ funkcji­ poznawczych,­ samodzielności­ w­ wykonywa­ niu­czynności­życia­codziennego­(ADL)­i­aktywności­ich­pod­ opiecznych;­ w­ skrajnych­ przypadkach­ musieli­ oni­ poświęcać­ na­opiekę­3,5­godziny­dziennie(6)_.

Kompleksowa­ rehabilitacja­ w­ SM­ powinna­ być­ prowadzona­ w­sposób­ciągły,­może­odbywać­się­w­warunkach­szpitalnych,­ ambulatoryjnych,­ jak­ również­ środowiskowych.­ W­ podejściu­ tradycyjnym­koncentruje­się­na­redukowaniu­objawów­choro­ by,­takich­jak:­niedowłady,­spastyczność,­ataksja,­bóle,­zabu­ rzenia­czucia,­zaburzenia­mowy,­zaburzenia­widzenia,­uczucie­ zmęczenia­(fatigue),­dysfunkcja­neurogenna­pęcherza­moczo­ wego,­ zaburzenia­ funkcji­ poznawczych,­ zaburzenia­ seksual­ ne,­ depresja.­ W­ XXI­ wieku­ pojawiły­ się­ doniesienia­ wskazu­ jące­ na­ skuteczność­ treningu­ aerobowego­ (aerobic exercise)­ w­SM,­wiele­z­nich­spełnia­wymogi­medycyny­opartej­na­do­ wodach­naukowych­(EBM).­Są­one­przykładem­nowej­strate­ gii­postępowania­–­terapii­opartej­na­zadaniach,­skoncentro­ wanej­na­niepełnosprawności­(task-oriented–disability-focused approach).­Wykazano,­że­przy­zachowaniu­ścisłych­kryteriów­ kwalifikacji­do­wysiłku­aerobowego­można­uzyskać­poprawę­

wydolności­ chorych,­ nie­ narażając­ ich­ na­ wystąpienie­ rzutu­ choroby.­Trening­ten­musi­jednak­trwać­co­najmniej­kilka­ty­ godni,­a­najlepiej­kilka­miesięcy(7)_{.­Warto­przy­tym­zauważyć,­} że­opublikowane­do­tej­pory­doniesienia­różnią­się­w­poglądach­ na­temat­tego,­czy­ćwiczenia­te­prowadzą­również­do­poprawy­ jakość­życia­chorych.­W­kilku­krajach­opracowano­już­stan­ dardy­postępowania­rehabilitacyjnego­w­SM­(guidelines),­ist­ nieje­więc­potrzeba­ustalenia­podobnych­wytycznych­w­Polsce.­ Ważne­jest­także­przekazanie­osobom­chorym­i­ich­opiekunom­ zasobu­niezbędnych­informacji­o­sposobach­leczenia­i­rehabi­ litacji. tERAPiA­OPARtA­NA­OBjAWACH

(IMPAIRMENT­ BAsED APPRoACH)

Istnieją­ liczne­ dowody­ na­ skuteczność­ rehabilitacji.­ Opubli­ kowane­ w­ ostatnich­ latach­ prace­ spełniające­ wymogi­ EBM­ wykazały­ wpływ­ na­ objawy­ (impairment),­ zmniejszenie­ nie­ pełnosprawności­(disability),­zmniejszenie­upośledzenia­–­za­ leżności­ (handicap),­ obniżenie­ ogólnych­ kosztów­ opieki­

(re-ductioninthecostofcare)­i­(rzadziej)­poprawę­jakości­życia.­

Badania­przeprowadzone­przez­di­Fabio­i­wsp.­wśród­46­cho­ rych­z­przewlekle­postępującym­SM­wykazały,­że­lepszy­stan­ zdrowia­ stwierdzono­ w­ grupie­ 20­ chorych­ poddanych­ prze­ dłużonej­rehabilitacji,­tj.­5­godzin­1­raz­w­tygodniu­przez­rok,­ w­porównaniu­z­grupą­26­chorych­niepoddanych­rehabilitacji,­ wpisanych­na­tzw.­listę­oczekujących­(“waitinglist”).­Opisany­ program­rehabilitacji­doprowadził­u­rehabilitowanych­do­efek­ tywnego­zredukowania­zmęczenia­i­zmniejszenia­nasilenia­ob­ jawów­choroby(8)_.

W­ kinezyterapii­ u­ osób­ z­ niedowładami­ najbardziej­ rozpo­ wszechnionymi­metodami­są:­metoda­PNF­(Kabata)­i­metoda­ NDT­(Bobathów).­Według­różnych­autorów­spastyczność­wy­ stępuje­u­40­­60%­chorych­na­SM.­Spośród­zabiegów­fizykal­ nych­powodujących­zmniejszenie­napięcia­mięśniowego­należy­ wymienić­elektroterapię,­a­zwłaszcza­tonolizę,­pole­magnetycz­ ne­niskiej­częstotliwości,­laser­biostymulacyjny,­solux­(zaleca­ ne­jest­stosowanie­filtra­niebieskiego),­krioterapię­(a­zwłaszcza­ masowanie­kostkami­lodu),­ćwiczenia­w­wodzie­o­temperatu­ rze­ nieprzekraczającej­ 30°C,­ masaż­ podwodny­ (tangentor),­

For­these­aims­the­comprehensive­multidisciplinary­rehabilitation­is­necessary.­Even­though­rehabilitation­has­no­direct­ influence­on­disease­progression,­studies­to­date­have­shown­that­this­type­of­intervention­improves­personal­activities­ and­ability­to­participate­in­social­activities,­thereby­improving­quality­of­life.­Since­1890,­when­Wilhelm­Uhthoff­for­ the­ first­ time­ described­ that­ increased­ body­ temperature­ from­ physical­ exertion­ may­ lead­ to­ transient­ impairment­ of­vision­in­patients­with­MS,­the­Uhthoff­phenomenon­has­been­defined­the­strategy­of­rehabilitation­procedures­in­MS.­ Heat­therapy­and­physical­exercises­were­restricted­because­of­fear­against­flare­up­of­disease,­aquatic­exercises­were­lim­ ited­till­30°C­of­water­temperature.­Last­years­something­has­been­changed.­Few­reports­on­randomised­controlled­tri­ als­about­progressive­exercise­program,­mainly­consisting­of­resistance­training­for­few­months­has­been­published.­ Findings­from­those­studies­suggest­overall­disability­and­mobility­improvement­with­the­aerobic­training.­All types­ of­rehabilitation­should­be­tailored­to­fit­patient­specific­needs.­Based­on­the­Uhthoff­phenomenon,­therapeutic­trials­ with­cooling­vests­are­investigated­and­developed.­In­this­review­report­of­the­contemporary­trends­in­comprehensive­ rehabilitation­in­MS­has­been­presented. Key­words:­physiotherapy,­rehabilitation,­multiple­sclerosis,­cooling,­fatigue

142

że­wibracja­zastosowana­na­całe­ciało­może­wpływać­pozytyw­ nie­na­kontrolę­posturalną­i­mobilność(15)_.

Magnetoterapię­ najczęściej­ wykorzystuje­ się­ w­ SM­ w­ celu­ zwalczania­ bólu.­ Centonze­ i­ wsp.­ z­ Rzymu­ zastosowali­ po­ wtarzalną­przezczaszkową­stymulację­magnetyczną­(repetitive

transcranialmagneticstimulation,­rTMS)­u­19­pacjentów­z­SM.­

Stwierdzili­oni,­że­stymulacja­polem­magnetycznym­o­często­ tliwości­5­Hz­rTMS­zmniejsza­spastyczność­w­kończynach­dol­ nych.­Ci­sami­badacze­wykazali­korzystny­wpływ­5­Hz­rTMS­ na­ dysfunkcję­ neurogenną­ pęcherza­ moczowego­ u­ chorych­ na­SM(16)_{.­Nielsen­porównywał­wpływ­powtarzanych­aplikacji­}

pola­magnetycznego­(rTMS)­i­placebo­na­38­chorych­z­SM,­ u­których­występowało­znacznie­wzmożone­napięcie­mięśnio­ we.­ Po­ tygodniowej­ codziennej­ stymulacji­ stwierdził­ istotną­ poprawę­grupy­badanej­(n=21)­–­znamienne­zmniejszenie­na­ pięcia­mięśniowego­i­normalizację­odruchów­głębokich­w­po­ równaniu­z­grupą­placebo­liczącą­17­osób(17)_. fENOMEN­UHtHOffA Profesor­Wilhelm­Uhthoff­(1853­­1927),­wybitny­okulista­nie­ miecki,­szef­Kliniki­Okulistycznej­we­Wrocławiu­(wówczas­Bre­ slau),­był­twórcą­neurookulistyki.­Uhthoff­opisał­w­roku­1890­ zjawisko­ przejściowego­ zaburzenia­ widzenia­ u­ pacjentów­ z­SM,­występujące­po­wysiłku­fizycznym­i/lub­wzroście­tempe­ ratury­ciała,­np.­przy­gorącej­kąpieli(14,18)_{.­Zjawisko­to,­związa­} ne­z­pozagałkowym­zapaleniem­nerwu­wzrokowego,­nazwano­ w­roku­1961­jego­imieniem.­Uhthoff­zaobserwował­u­4­spo­ śród­100­chorych­na­SM­spowodowane­wzrostem­ciepłoty­cia­ ła­wystąpienie­odwracalnych­objawów­ocznych:­podwójnego­ widzenia,­pogorszenia­ostrości­wzroku­i­plamek­w­polu­widze­ nia.­Prowadziło­to­do­zawrotów­głowy­i­uczucia­niepewności­ w­nogach.­Autor­wiązał­te­objawy­z­wysiłkiem­fizycznym­po­ wodującym­podwyższenie­ciepłoty­ciała. Zjawisko­opisane­przez­Uhthoffa­na­ponad­100­lat­narzuci­ ło­ strategię­ postępowania­ rehabilitacyjnego­ w­ SM.­ Spowo­ dowało­ ono­ konserwatywne­ podejście,­ skutkujące­ ogranicze­ niem­ zabiegów­ cieplnych­ i­ wysiłku­ fizycznego­ niezbędnego­ podczas­ćwiczeń,­co­zmniejszyło­skuteczność­rehabilitacji(19)_.­ Powszechnie­przestrzegano­zasady,­że­chorzy­na­SM­nie­mogą­ mieć­zabiegów­z­dziedziny­hydroterapii­w­wodzie­o­tempera­ turze­przekraczającej­30°C,­zabiegów­z­użyciem­fal­wysokiej­ częstotliwości­(diatermia­krótkofalowa)­ani­okładów­parafino­ wych.­Nie­mogą­także­korzystać­z­sauny­ani­z­gorących­prysz­ niców.­Panował­do­niedawna­pogląd,­że­duży­wysiłek­fizycz­ ny­ może­ spowodować­ rzut­ choroby.­ Zalecano­ pozostawanie­ w­domu,­jeżeli­temperatura­zewnętrzna­przekracza­30°C,­uży­ wanie­ciemnych­okularów­przeciwsłonecznych,­unikanie­opa­ lania­się(1,2,10)_{.­Jeszcze­do­roku­1983­używano­testu­przegrzania­}

do­diagnostyki­SM.­Podwyższenie­ciepłoty­ciała­uzyskiwano­ poprzez­ naświetlanie­ organizmu­ promieniami­ podczerwony­ mi­lub­kąpiel­w­wodzie­o­temperaturze­od­106­do­110°F­(tj.­ 41,1­­43,3°C)­trwającą­od­10­do­15­minut(20)_.

Lepore­(1994)­twierdził,­że­oprócz­ciepła­czynnikami­wyzwa­ lającymi­zjawisko­Uhthoffa­mogą­być:­gorące­potrawy,­men­ struacja,­ a­ nawet­ palenie­ papierosów­ i­ stres­ psychiczny(21)_.­

kriożele­ciepłe­i­zimne,­polewy­Żniniewicza,­kąpiele­dwukomo­ rowe­i­czterokomorowe­(zstępujące)(9­­11)_{.­W­niektórych,­szcze­} gólnie­uporczywych­przypadkach­spastyczności­stosuje­się­fe­ nolizację­lub­alkoholizację­nerwów­obwodowych­(najczęściej­ nerwu­zasłonowego),­alkoholizację­nadtwardówkową­lub­pod­ pajęczynówkową­do­worka­oponowego.­Ostatnio­w­zwalcza­ niu­ nadmiernej­ ogniskowej­ spastyczności­ szerokie­ zastoso­ wanie­ znalazła­ toksyna­ botulinowa­ A,­ zaś­ w­ spastyczności­ uogólnionej­–­„pompa­baklofenowa”(12,13)_. Celem­gimnastyki­leczniczej­jest­zwiększenie­zakresu­ruchomo­ ści­w­stawach­(rangeofmotion,­ROM),­zwiększenie­siły­mięśni­ kończyn­i­poprawa­kontroli­nad­postawą­ciała­i­utrzymaniem­ równowagi.­W­tym­ostatnim­przypadku­wykonuje­się­ćwiczenia­ koordynacyjno­­równoważne­według­Frankela­i­ćwiczenia­kon­ troli­ układu­ przedsionkowego­ według­ Cawthorna­ i­ Cooksa.­ Należy­także­poinstruować­pacjentów­o­technice­bezpiecznego­ padania­w­razie­upadku­–­aby­uniknąć­obrażeń.­W­komplekso­ wej­rehabilitacji­bardzo­pomocne­są­ćwiczenia­w­wodzie­(aquatic

–waterexercises).

Do­ ważnych­ elementów­ kompleksowej­ rehabilitacji­ cho­ rych­ z­ SM­ należą:­ ćwiczenia­ relaksacyjne­ (trening­ autogen­ ny),­choreoterapia,­muzykoterapia,­spacery,­gry­i­zabawy­ru­ chowe,­ hipoterapia.­ Spośród­ form­ rekreacji­ godne­ polecenia­ są:­ pływanie,­ tenis­ stołowy,­ jazda­ na­ rowerze,­ bilard,­ kręgle.­ Każdorazowo­ dobór­ formy­ rekreacji­ musi­ być­ dostosowa­ ny­do­stanu­chorego,­jego­możliwości­fizycznych­i­upodobań.­ Czasem­konieczne­jest­przystosowanie­chorego­do­wózka­in­ walidzkiego.­ Ważne­ są­ wtedy­ właściwy­ dobór­ wózka,­ nauka­ przesiadania­się­oraz­zaopatrzenie­w­sprzęt­ortopedyczny­i­po­ mocniczy­sprzęt­służący­rehabilitacji.­Należy­przekazać­chore­ mu­choćby­minimum­wiedzy­z­zakresu­pielęgnacji,­profilakty­ ki­odleżyn,­odżywiania,­zaopatrzenia­ortopedycznego,­sprzętu­ pomocniczego,­spastyczności,­dysfunkcji­neurogennej­pęche­ rza­moczowego,­infekcji­dróg­moczowych.

W­ odniesieniu­ do­ SM­ fizykoterapia­ jako­ uzupełnienie­ kine­ zyterapii­ jest­ elementem­ leczenia­ objawowego.­ Doniesienia­ na­ ten­ temat­ są­ w­ piśmiennictwie­ naukowym­ niezbyt­ liczne.­ Powszechnie­wiadomo,­że­ciepło­może­nasilać­objawy­choro­ by,­chociaż­nie­ma­pewności,­że­podwyższona­temperatura­po­ woduje­rzut­choroby.­Znany­jest­tzw.­fenomen­Uhthoffa­bę­ dący­ odpowiedzią­ chorego­ na­ nadmierne­ ciepło.­ Opisywano­ przejściowe­pogorszenie­stanu­zdrowia­u­chorych­na­SM­pod­ postacią­ podwójnego­ widzenia,­ spowodowanego­ przez­ pod­ wyższoną­ temperaturę,­ pogorszenia­ ostrości­ wzroku­ i­ czar­ nych­plam­w­oczach(14)_{.­Z­tego­powodu­przeciwwskazane­jest­}

stosowanie­ w­ SM­ okładów­ parafinowych­ i­ diatermii­ krótko­ falowej,­zaś­temperatura­wody­do­ćwiczeń­nie­powinna­prze­ kraczać­30°C.­Chorzy­ci­nie­powinni­korzystać­z­sauny­ani­go­ rących­pryszniców.­Zaleca­się­także­niewychodzenie­z­domu,­ jeżeli­temperatura­zewnętrzna­przekracza­30°C.

Elektroterapia­stosowana­jest­głównie­w­celu­zwalczania­bólu,­ nadmiernej­ spastyczności­ i­ dysfunkcji­ neurogennej­ pęcherza­ moczowego.­Zespół­z­Wiednia­pod­kierownictwem­Schuhfrie­ da­zastosował­u­20­chorych­z­SM­w­stanie­funkcjonalnym­od­ 2,5­ do­ 5­ w­ skali­ EDSS­ wibrację­ o­ częstotliwości­ 2,0­­4,4­ Hz­ i­amplitudzie­3­mm.­Wyniki­tych­badań­pilotażowych­wykazały,­

143

do­szpitali,­nie­odnotowano­zwiększenia­liczby­rzutów­choro­ by(33)_{.­ Z­ kolei­ badacze­ australijscy­ stwierdzili,­ że­ zwiększona­}

ekspozycja­na­światło­słoneczne­w­dzieciństwie­i­wczesnej­mło­ dości­zmniejsza­ryzyko­zachorowania­w­przyszłości­na­SM(34)_.­ Morris­i­wsp.­z­Sheffield­w­liście­do­redakcji­„Bone­Marrow­ Transplantation”,­w­którym­twierdzą,­że­zjawisko­Uhthoffa­wy­ stępuje­u­80%­chorych­na­SM,­opisali­ciekawy­przypadek­spo­ wodowanego­gorączką­pogorszenia­stanu­chorego­z­postępu­ jącym­SM­po­przeszczepie­komórek­macierzystych(35)_.

Davis­ i­ wsp.­ z­ Dallas­ na­ podstawie­ obserwacji­ zachowania­ 8­pacjentów­z­SM­stwierdzili,­że­podwyższenie­ciepłoty­ciała­ o­0,8°C­powoduje­zmniejszenie­szybkości­i­sprawności­ruchów­ przywodzących­gałki­oczne(19,36)_{.­Wynika­to­z­obniżenia­szyb­} kości­przewodzenia­we­włóknach­nerwowych­i­jest­odwracalne­ –­obniżenie­ciepłoty­ciała­poprzez­jego­oziębienie­może­dopro­ wadzić­do­odwrócenia­tych­niekorzystnych­objawów. zAStOSOWANiE­OzięBiANiA­ W­StWARDNiENiU­ROzSiANyM Pod­koniec­XX­wieku­zaczęło­się­ukazywać­coraz­więcej­publi­ kacji­na­temat­zastosowania­oziębiania­mięśni­obręczy­barko­ wej­i­mięśni­ud­w­SM.­Badacze­wyszli­z­założenia,­że­skoro­ hipertermia­ wpływa­ na­ tych­ chorych­ niekorzystnie,­ może­ im­ pomóc­oziębianie.­Albrecht­i­wsp.­wykazali­korzystny­wpływ­ 45­­minutowych­ okładów­ z­ lodu­ na­ przedramieniu­ w­ ataksji­ w­przebiegu­SM.­Doniesienie­to­otwiera­szansę­na­rozwiązanie­ problemu­usprawniania­niezborności­kończyn­górnych­–­do­ tychczasowe­ próby­ z­ zakładaniem­ na­ nadgarstki­ mankietów­ o­masie­od­0,5­do­1­kg­nie­dały­zadowalających­wyników(37)_.

Beenakker­i­wsp.­z­Groningen­przeprowadzili­kliniczne­rando­ mizowane­badania­z­użyciem­specjalnych­spodenek­u­10­wraż­ liwych­ na­ ciepło­ chorych­ na­ SM.­ Pod­ wpływem­ oziębiania­ przez­60­minut­do­temperatury­7°C­nastąpiła­poprawa­stabil­ ności­posturalnej­z­zamkniętymi­oczami,­poprawa­siły­mięśnio­ wej­i­zmniejszenie­uczucia­zmęczenia.­Nie­obserwowano­obni­ żenia­temperatury­w­obrębie­bębenka,­zaś­statystycznie­istotny­ spadek­wytwarzania­tlenku­azotu­przez­leukocyty­zdaniem­ autorów­może­świadczyć­o­zmniejszeniu­blokowania­przewod­ nictwa­w­zdemielinizowanych­włóknach­nerwowych(38)_.

Przeprowadzone­ w­ USA­ pod­ auspicjami­ NASA­ wieloośrod­ kowe­ randomizowane­ badania­ 84­ chorych­ na­ SM­ wykaza­ ły­umiarkowaną­poprawę­funkcji­motorycznych­i­wzrokowych­ pod­ wpływem­ miejscowego­ oziębiania­ –­ poprawa­ ta­ okaza­ ła­ się­ jednak­ nieznamienna­ statystycznie.­ Autorzy­ zauważyli­ największe­korzyści­w­sferze­subiektywnej,­zwłaszcza­w­odnie­ sieniu­do­zmęczenia­(fatigue)(39)_{.­Edlich­i­wsp.­z­Uniwersytetu­}

Virginia­wśród­metod­wchodzących­w­skład­strategii­mających­ na­celu­zmniejszenie­zagrożenia­hipertermią­u­chorych­z­SM­ wymieniają­kąpiele­ochładzające,­ubiór­chroniący­przed­nasło­ necznieniem,­ okulary­ przeciwsłoneczne­ i­ zabiegi­ urologiczne­ zmniejszające­ryzyko­uroinfekcji(40)_. W­Centrum­Rehabilitacji­Valens­w­Szwajcarii­zastosowanie­ ochłodzonej­do­4°C­kamizelki­i/lub­spodenek­przez­60­minut­ dziennie­przyniosło­poprawę­u­20­pacjentów­znajdujących­się­ na­poziomie­poniżej­6,5­stopnia­w­skali­EDSS.­Meyer­­Heim­ Kohlmeier­i­wsp.­opisali­w­2000­roku­przypadek­zgonu­47­­let­ niego­czarnoskórego­pacjenta­chorującego­na­SM,­u­którego­ jako­jedyną­przyczynę­zgonu­przyjęto­przegrzanie­organizmu­ do­temperatury­105,7°F­(tj.­40,94°C)­podczas­gorącej­kąpie­ li­w­wannie(22)_{.­Z­hipertermią­wiązano­także­zjawisko­zmęcze­} nia­(fatigue)­w­SM,­ostatnio­opisywane­w­piśmiennictwie­coraz­ częściej.­Można­je­zdefiniować­jako­brak­energii­lub­uczucie­ wyczerpania­pozostające­bez­związku­z­depresją­lub­osłabie­ niem­ siły­ mięśniowej(23,24)_{.­ U­ 2/3­ chorych­ na­ SM­ występuje­}

ono­jako­jeden­z­trzech­głównych­objawów,­a­w­opinii­pacjen­ tów­ należy­ do­ najbardziej­ uciążliwych­ symptomów­ choroby.­ Niezależność­ zmęczenia­ od­ stopnia­ niepełnosprawności­ ru­ chowej­i­depresji­potwierdziły­niedawne­badania­amerykańskie­ i­niemieckie(24­­28)_. Fenomen­Uhthoffa­wiąże­się­w­pierwszym­rzędzie­z­pozagał­ kowym­zapaleniem­nerwu­wzrokowego­(PZNW)­w­SM.­Często­ przebiega­ono­bezobjawowo,­u­wielu­chorych­PZNW­wyprze­ dza­o­wiele­lat­wystąpienie­SM.­Charakterystyczne­jest­wów­ czas­ pogorszenie­ wzroku,­ zazwyczaj­ jednostronne,­ które­ na­ rasta­ w­ ciągu­ kilku­ dni.­ Czasami­ występują­ ból­ gałki­ ocznej­ i­zaburzenia­widzenia­w­trakcie­poruszania­gałką­oczną.­W­nie­ których­przypadkach­w­ciągu­3­­4­tygodni­może­dojść­do­zani­ ku­nerwu­wzrokowego.­Zazwyczaj­jednak­po­1­­2­tygodniach­ następuje­poprawa­widzenia­lub­całkowite­odzyskanie­wzroku.­ W­ciągu­kolejnych­lat­od­wystąpienia­PZNW­u­ok.­1/3­pacjen­ tów­rozwijają­się­inne­objawy­SM.­Zapalenie­nerwu­wzrokowe­ go­może­całkowicie­się­cofnąć­po­leczeniu­lub,­rzadziej,­dopro­ wadzić­do­zaniku­nerwu­wzrokowego.­Dochodzi­wówczas­do­ ubytków­w­polu­widzenia(24,29,30)_.

Pierwszą­ próbę­ ilościowej­ oceny­ zjawiska­ Uhthoffa­ u­ 20­ chorych­ na­ SM­ przeprowadzili­ Humm­ i­ wsp.­ w­ 2004­ roku.­ Wykorzystali­ oni­ potencjały­ wywołane­ do­ oceny­ szybkości­ przewodzenia­ w­ drodze­ ruchowej.­ Stwierdzili,­ że­ pod­ wpły­ wem­podwyższonej­temperatury­dochodzi­do­zwolnienia­szyb­ kości­przewodnictwa­we­włóknach­ruchowych­(centralmotor conductiontime,­CMCT)­(p=0,037)­i­zwolnienia­szybkości­ chodu­(p=0,0002)(31)_. Fizjoterapeutka­Colleen­Peterson­ze­Szpitala­Rehabilitacyjne­ go­w­Wheaton­opisała­ciekawy­przypadek,­który­może­podać­ w­wątpliwość­dotychczas­stosowane­środki­ostrożności­w­re­ habilitacji­ osób­ chorych­ na­ SM.­ Trzydziestotrzyletnia­ kobie­ ta­ z­ niedowładem­ czterokończynowym,­ chorująca­ od­ 3­ lat,­ została­przyjęta­na­kompleksową­rehabilitację­w­9­dni­po­ko­ lejnym­rzucie­choroby.­W­drugim­tygodniu­rozpoczęto­ćwicze­ nia­w­wodzie­o­temperaturze­94°F­(tj.­34,44°C),­które­trwały­ 45­minut­i­były­prowadzone­dwa­razy­w­tygodniu.­Po­upły­ wie­6­tygodni­obserwowano­znaczną­poprawę­samodzielności,­ mobilności­i­siły­mięśni.­Nie­obserwowano­pogorszenia­stanu­ neurologicznego­ani­zmęczenia­(fatigue)(32)_.

Dotychczasowym­ poglądom­ zdają­ się­ także­ przeczyć­ wyniki­ przeprowadzonych­we­Francji­i­opublikowanych­w­2006­roku­ badań­nad­wpływem­fali­upałów­na­chorych­z­SM­w­2003­roku.­ Było­to­najbardziej­upalne­lato­od­53­lat.­Oceniono­wpływ­wy­ sokich­temperatur­na­przyjęcia­chorych­na­SM­do­szpitali­oraz­ na­ liczbę­ rzutów­ choroby.­ Stwierdzono­ niewielki,­ nieistotny­ statystycznie­ wpływ­ temperatury­ otoczenia­ na­ liczbę­ przyjęć­

144

kinezy­­­i­fizykoterapii.­Grupie­badanej­zaaplikowano­niejedno­ rodne­pole­magnetyczne­o­częstotliwościach­impulsów­miesz­ czących­się­w­przedziale­180­­195­Hz­i­kształcie­zbliżonym­do­ piłokształtnego.­Maksymalna­wartość­indukcji­na­powierzch­ ni­maty­wynosiła­45­µT.­Ze­względu­na­rozmieszczenie­w­ma­ cie­ 3­ par­ cewek­ elektromagnetycznych­ o­ różnej­ ilości­ zwo­ jów,­w­okolicy­kończyn­dolnych­wytwarzane­było­najsilniejsze­ pole­magnetyczne,­natomiast­w­górnej­części­maty­–­pole­naj­ słabsze.­Zastosowano­matę­o­polu­magnetycznym­generowa­ nym­według­schematu­M2P3­i­6.­stopniu­intensywności­ampli­ tudy­impulsu­przez­21­dni­2­razy­dziennie.­W­grupie­kontrolnej­ nie­stosowano­pola­magnetycznego,­wykorzystano­opcję­pla­ cebo­magnetostymulatora. Ocena­niewydolności­ruchowej­w­skali­EDSS­wykazała­więk­ szą­poprawę­w­grupie­poddanej­działaniu­pola­magnetyczne­ go­(6,2­stopnia­w­skali­EDSS­na­początku­badania,­a­po­21­ dniach­–­5,1)­niż­w­grupie­kontrolnej­(odpowiednio­6,1­i­5,5).­ Różnica­nie­była­jednak­istotna­statystycznie­(p>0,05).­Jakość­ życia­chorych­z­SM­okazała­się­znamiennie­wyższa­w­grupie­ poddanej­magnetostymulacji­niż­w­grupie­kontrolnej.­Różnica­ między­średnimi­w­obu­grupach­po­21­dniach­obserwacji­była­ istotna­statystycznie­(p<0,01).­Spośród­analizowanych­skład­ ników­jakości­życia­największą­różnicę­odnotowano­w­zakresie­ poprawy­stanu­psychicznego­(złagodzenie­depresji,­ustąpienie­ lęku,­ lepsza­ kontrola­ emocji,­ zachowań­ i­ myśli,­ zrelaksowa­ nie)­ i­ zmniejszeniu­ ograniczeń­ w­ wykonywaniu­ codziennych­ czynności­(w­wyniku­obniżenia­napięcia­mięśni­i­poprawy­siły­ mięśniowej­oraz­zmniejszenia­zaburzeń­czucia­i­bólu).­W­naj­ mniejszym­stopniu­magnetostymulacja­wpłynęła­na­społeczne­ składniki­jakości­życia­(zadowolenie­z­pracy,­życia­rodzinne­ go,­statusu­ekonomicznego).­Poprawa­po­21­dniach­obserwa­ cji­była­nieznaczna­i­nie­różniła­się­od­grupy­kontrolnej.­W­żad­ nym­przypadku­nie­zaobserwowano­działań­ubocznych(43)_.

Richards­ na­ podstawie­ obserwacji­ 30­ chorych­ z­ SM,­ u­ któ­ rych­zastosowano­zmienne­pole­magnetyczne­o­częstotliwości­ 4­­13­Hz­(50­­100­miligausów)­przez­10­do­24­godzin­na­dobę­ w­okresie­2­miesięcy,­zauważył­korzystny­wpływ­pulsującego­ pola­ magnetycznego­ wyrażający­ się­ w­ subiektywnej­ popra­ wie­jakości­życia­pacjentów­z­SM(44)_{.­Również­Lappin­i­wsp.­}

stwierdzili­ korzystny­ wpływ­ zmiennego­ pola­ magnetycznego­ na­ uczucie­ zmęczenia­ (fatigue)­ i­ jakość­ życia­ u­ 117­ chorych­ stymulowanych­codziennie­przez­4­tygodnie(45)_.

tERAPiA­OPARtA­NA­zADANiACH­ (TAsK­ oRIENTED APPRoACH)

Podejście­zachowawcze­w­odniesieniu­do­rehabilitacji­w­SM­obo­ wiązywało­jeszcze­do­końca­XX­wieku­–­unikano­wysiłku­fizycz­ nego­jako­znanego­czynnika­mogącego­wywoływać­rzut­choro­ by.­W­ostatnich­latach­ukazały­się­jednak­doniesienia­wskazujące­ na­skuteczność­treningu­kondycyjnego­w­SM­(aerobicexercise),­ zgodnie­z­wymogami­evidence-basedmedicine­(EBM).­Wykazano,­ że­przy­zachowaniu­ścisłych­kryteriów­kwalifikacji­do­wysiłku­ae­ robowego­można­uzyskać­poprawę­wydolności­chorych,­nie­na­ rażając­ich­na­wystąpienie­rzutu­choroby.­Trening­ten­musi­jednak­ trwać­co­najmniej­kilka­tygodni,­a­najlepiej­kilka­miesięcy(46,47)_. i­wsp.­stwierdzili­poprawę­szybkości­chodu­(mierzonej­testem­ przejścia­25­stóp),­wydłużenie­dystansu­chodu,­wzrost­siły­mię­ śni­kończyn­dolnych­(w­skali­Lovetta),­sprawności­manualnej­ (testem­9­otworów­i­9­kołków)­i­subiektywną­poprawę­samopo­ czucia.­ Nie­ obserwowano­ poprawy­ spastyczności,­ utrzyma­ nia­ równowagi­ ani­ funkcji­ poznawczych­ (mierzonych­ testem­ PASAT)(41)_.

W­ ostatnich­ latach­ wśród­ chorych­ z­ SM­ bardzo­ popularna­ stała­się­krioterapia­ogólnoustrojowa.­Zabieg­polega­na­prze­ bywaniu­przez­kilka­minut­w­komorze­krioskopowej­w­niskiej­ temperaturze,­zwykle­od­­­110­do­­­160°C.­Po­zabiegu­koniecz­ na­jest­gimnastyka­lecznicza.­W­efekcie­u­niektórych­chorych­ można­uzyskać­poprawę,­zwłaszcza­zmniejszenie­spastyczno­ ści­mięśni,­zmniejszenie­bólu,­poprawę­ukrwienia­kończyn­dol­ nych,­zmniejszenie­obrzęków.­Do­tej­pory­brak­dowodów­na­ ukowych­ na­ wpływ­ krioterapii­ ogólnoustrojowej­ na­ przebieg­ choroby,­lecz­wpływ­na­poziom­immunoglobulin­w­surowicy­ krwi­zachęca­do­badań­longitudinalnych.­W­ostatnich­latach­ popularnością­wśród­chorych­na­SM­cieszą­się­zabiegi­krio­ terapii­ogólnoustrojowej­w­komorze­krioskopowej­o­tempera­ turze­od­­­110­do­­­130°C.­Należy­podkreślić,­że­krioterapia­nie­ może­ być­ wyłączną­ metodą­ fizjoterapii,­ po­ zabiegu­ pacjenci­ powinni­przejść­na­ćwiczenia­w­sali­gimnastycznej.­W­kwalifi­ kacji­do­tego­rodzaju­terapii­należy­uwzględniać­przeciwwska­ zania­względne­i­bezwzględne.­Wśród­licznych­przeciwwskazań­ do­krioterapii­ogólnoustrojowej­należy­wymienić­wyniszczenie­ organizmu,­klaustrofobię,­zaburzenia­czucia­powierzchniowe­ go,­ chorobę­ Raynauda,­ niedokrwistość,­ nietolerancję­ zimna,­ alergię­na­zimno,­zażywanie­niektórych­leków­(np.­neurolepty­ ków),­niedoczynność­tarczycy,­wady­serca,­chorobę­wieńcową,­ zaburzenia­rytmu­serca­przy­jego­częstości­wyższej­od­100/min,­ ciężkie­schorzenia­dróg­oddechowych. MAgNEtOStyMUlACjA­ OgólNOUStROjOWA Urządzenia­do­stymulacji­ogólnoustrojowej­zmiennym­polem­ magnetycznym­ o­ niskiej­ indukcji­ powstały­ stosunkowo­ nie­ dawno.­Wartość­indukcji­magnetycznej­w­tej­terapii­nie­prze­ kracza­100­µT­(0,1­mT).­Dostępne­na­rynku­aparaty­generu­ ją­maksymalną­indukcję­pól­ok.­45­µT.­Natężenia­te­podzielone­ są­na­różne­stopnie­intensywności.­Każdy­z­nich­ma­stałą,­od­ powiednią­wartość­indukcji­i­trwa­8­minut.­W­przebiegu­róż­ nych­programów­zmieniają­się­stopnie­intensywności­stymula­ cji.­Zabiegi­można­stosować­do­kilku­razy­dziennie,­o­stałych­ porach­dnia,­z­przerwami­3­­4­godzin.­Pod­koniec­dnia­zaleca­ się­stosowanie­najniższych­stopni­intensywności.­Podczas­jed­ nej­serii­zabiegów­trwającej­do­kilku­tygodni­dawki­stopniowo­ rosną,­aby­pod­koniec­zmaleć(42)_. Brola­i­wsp.­przebadali­76­osób­w­średnim­wieku­38­lat,­z­wie­ loletnim­wywiadem­(od­2­do­21­lat,­średnio­8,5)­i­klinicznie­ pewnym­SM.­Chorych­tych­podzielono­losowo­na­dwie­równo­ liczne­grupy­po­38­chorych­–­grupę­badaną­i­grupę­kon­trolną.­ Stan­kliniczny­grupy­badanej­został­oceniony­na­4­do­8­punk­ tów­(średnio­6,2)­w­skali­EDSS­(Kurtzkego),­zaś­w­grupie­kon­ trolnej­ na­ 6,1.­ Obie­ grupy­ poddano­ identycznemu­ cyklowi­

145

PIŚMIENNICTWO: BIBLIOGRAPHY: Brown­T.R.,­Kraft­G.H.:­Exercise­and­rehabilitation­for­indi­ 1.­ viduals­with­multiple­sclerosis.­Phys.­Med.­Rehabil.­Clin.­N.­ Am.­2005;­16:­513­­555. Khan­F.,­Turner­­Stokes­L.,­Ng­L.,­Kilpatrick­T.:­Multidisci­ 2.­

plinary­ rehabilitation­ for­ adults­ with­ multiple­ sclerosis.­ J.­Neurol.­Neurosurg.­Psychiatry­2008;­79:­114. Mauritz­K.H.:­Nowe­elementy­w­rehabilitacji­chorych­na­stward­ 3.­ nienie­rozsiane.­Farmakoter.­Psych.­Neurol.­2005;­3:­249­­251. Solari­A.,­Filippini­G.,­Gasco­P.­i­wsp.:­Physical­rehabilita­ 4.­ tion­has­a­positive­effect­on­disability­in­multiple­sclerosis­ patients.­Neurology­1999;­52:­57­­62. Wiles­C.M.,­Newcombe­R.G.,­Fuller­K.J.­i­wsp.:­Controlled­ 5.­ randomised­crossover­trial­of­the­effects­of­physiotherapy­on­ mobility­in­chronic­multiple­sclerosis.­J.­Neurol.­Neurosurg.­ Psychiatry­2001;­70:­174­­179.

Finlayson­ M.,­ Cho­ C.:­ A­ descriptive­ profile­ of­ caregivers­

6.­ of­older­adults­with­MS­and­the­assistance­they­provide.­Dis­ abil.­Rehabil.­2008;­30:­1848­­1857. Kozubski­W.,­Liberski­P.­(red.):­Choroby­układu­nerwowego.­ 7.­ Wyd.­II,­PZWL,­Warszawa­2008:­569­­570. Di­Fabio­R.P.,­Soderberg­J.,­Choi­T.­i­wsp.:­Extended­outpatient­ 8.­ rehabilitation:­its­influence­on­symptom­frequency,­fatigue,­and­ functional­status­for­persons­with­progressive­multiple­sclerosis.­ Arch.­Phys.­Med.­Rehabil.­1998;­79:­141­­146. Grochmal­S.,­Zielińska­­Charszewska­S.­(red.):­Rehabilitacja­ 9.­

w­ chorobach­ układu­ nerwowego.­ PZWL,­ Warszawa­ 1986:­ 235­­237. Kesselring­J.,­Beer­S.:­Symptomatic­therapy­and­neurorehabil­ 10.­ itation­in­multiple­sclerosis.­Lancet­Neurol.­2005;­4:­643­­652. Opara­J.:­Kompleksowa­rehabilitacja­chorych­ze­stwardnie­ 11.­ niem­rozsianym.­Neurol.­Neurochir.­Pol.­1998;­32:­623­­632. Barnes­ M.P.,­ Kent­ R.M.,­ Semlyen­ J.K.,­ McMullen­ K.M.:­

12.­

Spasticity­in­multiple­sclerosis.­Neurorehabil.­Neural­Repair­ 2003;­17:­66­­70.

Haselkorn­ J.K.,­ Balsdon­ Richer­ C.,­ Fry­ Welch­ D.­ i­ wsp.;­

13.­

Multiple­Sclerosis­Council­for­Clinical­Practice­Guidelines:­ Overview­ of­ spasticity­ management­ in­ multiple­ sclerosis.­ Evidence­­based­management­strategies­for­spasticity­treat­ ment­ in­ multiple­ sclerosis.­ J.­ Spinal­ Cord­ Med.­ 2005;­ 28:­ 167­­199.

Uhthoff­ W.:­ Untersuchungen­ über­ die­ bei­ der­ multiplen­

14.­

Herdsklerose­ vorkommenden­ Augenstörungen.­ Arch.­ Psy­ chiatr.­Nervenkrankh.­1890;­21:­305­­410. Schuhfried­O.,­Mittermaier­C.,­Jovanovic­T.­i­wsp.:­Effects­ 15.­ of­whole­­body­vibration­in­patients­with­multiple­sclerosis:­ a­pilot­study.­Clin.­Rehabil.­2005;­19:­834­­842. Centonze­D.,­Koch­G.,­Versace­V.­i­wsp.:­Repetitive­transcra­ 16.­

nial­ magnetic­ stimulation­ of­ the­ motor­ cortex­ ameliorates­ spasticity­in­multiple­sclerosis.­Neurology­2007;­68:­1045­­1050. Nielsen­J.F.,­Sinkjaer­T.,­Jakobsen­J.:­Treatment­of­spasticity­

17.­

with­repetitive­magnetic­stimulation;­a­double­­blind­place­ bo­­controlled­study.­Mult.­Scler.­1996;­2:­227­­232. Stützer­ P.,­ Kesselring­ J.:­ Wilhelm­ Uhthoff:­ a­ phenomenon­

18.­ 1853­to­1927.­Int.­MS­J.­2008;­15:­90­­93. Opara­J.,­Szwejkowski­W.,­Pidsudko­Z.:­Czy­opisanie­zjawi­ 19.­ ska­Uhthoffa­utrudniło­rehabilitację­w­stwardnieniu­rozsia­ nym?­Rehabil.­Med.­w­druku.

Nelson­ D.A.,­ McDowell­ F.:­ The­ effects­ of­ induced­ hyper­

20.­ thermia­on­patients­with­multiple­sclerosis.­J.­Neurol.­Neu­ rosurg.­Psychiatry­1959;­22:­113­­116. Lepore­F.E.:­Uhthoff’s­symptom­in­disorders­of­the­anterior­ 21.­ visual­pathways.­Neurology­1994;­44:­1036­­1038.

Kohlmeier­ R.E.,­ DiMaio­ V.J.M.,­ Kagan­­Hallet­ K.:­ Fatal­

22.­

hyperthermia­in­hot­baths­in­individuals­with­multiple­scle­ rosis.­Am.­J.­Forensic­Med.­Pathol.­2000;­21:­201­­203. Dworzańska­E.,­Mitosek­­Szewczyk­K.,­Stelmasiak­Z.:­Zespół­

23.­

zmęczenia­ w­ stwardnieniu­ rozsianym.­ Neurol.­ Neurochir.­ Pol.­2009;­43:­71­­76.

Opara­J.A.,­Szwejkowski

24.­ W.,­BrolaW.:­Jakość­życia­w­zaburze­

niach­widzenia­w­stwardnieniu­rozsianym.­Wiad.­Lek.­2008;­ 61:­62­­66.

Fisk­ J.D.,­ Pontefract­ A.,­ Ritvo­ P.G.­ i­ wsp.:­ The­ impact­

25.­ of­fatigue­on­patients­with­multiple­sclerosis.­Can.­J.­Neurol.­ Sci.­1994;­21:­9­­14. Janardhan­V.,­Bakshi­R.:­Quality­of­life­in­patients­with­mul­ 26.­ tiple­sclerosis:­the­impact­of­fatigue­and­depression.­J.­Neu­ rol.­Sci.­2002;­205:­51­­58.

Kos­ D.,­ Kerckhofs­ E.,­ Nagels­ G.­ i­ wsp.:­ Origin­ of­ fatigue­

27.­

in­multiple­sclerosis:­review­of­the­literature.­Neurorehabil.­ Neural­Repair­2008;­22:­91­­100.

Merkelbach­S.,­Sittinger­H.,­Koenig­J.:­Is­there­a­differential­

28.­

impact­ of­ fatigue­ and­ physical­ disability­ on­ quality­ of­ life­ in­multiple­sclerosis?­J.­Nerv.­Ment.­Dis.­2002;­190:­388­­393. Potemkowski­A.:­Zapalenie­nerwu­wzrokowego­jako­początkowy­

29.­

objaw­stwardnienia­rozsianego.­Klin.­Oczna­2000;­102:­95­­98. Selmaj­ K.:­ Stwardnienie­ rozsiane­ –­ kryteria­ diagnostyczne­

30.­ i­naturalny­przebieg­choroby.­Polski­Przegląd­Neurologiczny­ 2005;­1:­99­­105. Do­tej­pory­chorym­na­SM­zalecano­unikanie­wysiłku­fizycz­ nego­jako­czynnika­mogącego­wywołać­rzut­choroby.­W­ostat­ nich­latach­ukazały­się­jednak­doniesienia­wskazujące­na­rolę­ ćwiczeń­aerobowych­(aerobicexercise)­w­poprawie­wydolno­ ści­chorych.­Są­one­elementem­strategii­postępowania­opartej­ na­zadaniach­i­skoncentrowanej­na­niepełnosprawności.­Ćwi­ czenia­te­są­wykonywane­na­bieżni­ruchomej­i­na­cykloergo­ metrze­rowerowym.­Solari­i­wsp.­z­Mediolanu­na­podstawie­ obserwacji­50­pacjentów­z­SM­poddanych­rehabilitacji­stacjo­ narnej­stwierdzili­utrzymywanie­się­poprawy­w­dziedzinie­nie­ pełnosprawności­przez­okres­od­3­do­9­tygodni(4)_.

Badania­ przeprowadzone­ przez­ Kileff,­ Lord,­ Parisera,­ Peta­ jana,­Rietberga,­Romberga­oraz­Snook­wykazały,­że­przy­za­ pewnieniu­ stałej­ kontroli­ ćwiczenia­ aerobowe­ stosowane­ ze­ wzrastającym­ obciążeniem­ przynoszą­ poprawę­ wydolności­ fizycznej,­ bez­ zbytniego­ ryzyka­ wystąpienia­ pogorszenia­ sta­ nu­ neurologicznego­ chorego.­ Trening­ ten­ musi­ jednak­ trwać­ co­najmniej­kilka­tygodni,­a­najlepiej­kilka­miesięcy.­Warto­przy­ tym­zauważyć,­że­autorzy­opublikowanych­do­tej­pory­donie­ sień­różnią­się­w­poglądach­na­temat­tego,­czy­ćwiczenia­te­ prowadzą­również­do­poprawy­jakości­życia­chorych(48­­54)_.

PODSUMOWANiE

Podejmowane­ w­ ostatnich­ latach­ badania­ rzuciły­ więcej­ światła­na­fenomen­Uhthoffa,­mimo­to­wpływ­przegrzania­ na­chorych­ze­stwardnieniem­rozsianym­nadal­nie­jest­jed­ noznaczny,­konieczne­jest­przeprowadzenie­dalszych­badań.­ Niemniej­ jednak­ podniesienie­ temperatury­ zabiegów­ ciepl­ nych,­ wprowadzenie­ oziębiania­ miejscowego­ i­ krioterapii­ ogólnoustrojowej­oraz­prowadzenie­kontrolowanego,­inter­ wałowego­treningu­kondycyjnego­zwiększa­nadzieję­na­co­ raz­większą­skuteczność­rehabilitacji­chorych­ze­stwardnie­ niem­rozsianym.

146

Brola­W.,­Węgrzyn­W.,­Czernicki­J.:­Wpływ­zmiennego­pola­

43.­

magnetycznego­ na­ niewydolność­ ruchową­ i­ jakość­ życia­ chorych­ze­stwardnieniem­rozsianym.­Wiad.­Lek.­2002;­55:­ 136­­143. Richards­T.L.,­Lappin­M.S.,­Acosta­­Urquidi­J.­i­wsp.:­Dou­ 44.­ ble­­blind­study­of­pulsing­magnetic­field­effects­on­multiple­ sclerosis.­J.­Altern.­Complement.­Med.­1997;­3:­21­­29. Lappin­ M.S.,­ Lawrie­ F.W.,­ Richards­ T.L.,­ Kramer­ E.D.:­

45.­ Effects­of­a­pulsed­electromagnetic­therapy­on­multiple­scle­ rosis­fatigue­and­quality­of­life:­a­double­­blind,­placebo­con­ trolled­trial.­Altern.­Ther.­Health­Med.­2003;­9:­38­­48. Benedetti­M.G.,­Gasparroni­V.,­Stecchi­S.­i­wsp.:­Treadmill­ 46.­ exercise­in­early­multiple­sclerosis:­a­case­series­study.­Eur.­J.­ Phys.­Rehabil.­Med.­2009;­45:­53­­59. Dalgas­U.,­Ingemann­­Hansen­T.,­Stenager­E.:­Physical­exer­ 47.­ cise­and­MS­recommendations.­Int.­MS­J.­2009;­16:­5­­11. Kileff­J.,­Ashburn­A.:­A­pilot­study­of­the­effect­of­aerobic­ 48.­ exercise­on­people­with­moderate­disability­multiple­sclero­ sis.­Clin.­Rehabil.­2005;­19:­165­­169. Lord­S.E.,­Wade­D.T.,­Halligan­P.W.:­A­comparison­of­two­ 49.­

physiotherapy­ treatment­ approaches­ to­ improve­ walking­ in­ multiple­ sclerosis:­ a­ pilot­ randomized­ controlled­ study.­ Clin.­Rehabil.­1998;­12:­477­­486.

Pariser­ G.,­ Madras­ D.,­ Weiss­ E.:­ Outcomes­ of­ an­ aquatic­

50.­

exercise­program­including­aerobic­capacity,­lactate­thresh­ old,­ and­ fatigue­ in­ two­ individuals­ with­ multiple­ sclerosis.­ J.­Neurol.­Phys.­Ther.­2006;­30:­82­­90.

Petajan­ J.H.,­ Gappmaier­ E.,­ White­ A.T.­ i­ wsp.:­ Impact­

51.­

of­aerobic­training­on­fitness­and­quality­of­life­in­multiple­ sclerosis.­Ann.­Neurol.­1996;­39:­432­­441.

Rietberg­ M.B.,­ Brooks­ D.,­ Uitdehaag­ B.M.,­ Kwakkel­ G.:­

52.­

Exercise­therapy­for­multiple­sclerosis.­Cochrane­Database­ Syst.­Rev.­2005;­(1):­CD003980.

Romberg­A.,­Virtanen­A.,­Ruutiainen­J.:­Long­­term­exercise­

53.­

improves­ functional­ impairment­ but­ not­ quality­ of­ life­ in­multiple­sclerosis.­J.­Neurol.­2005;­252:­839­­845. Snook­E.M.,­Motl­R.W.:­Effect­of­exercise­training­on­walk­ 54.­ ing­mobility­in­multiple­sclerosis:­a­meta­­analysis.­Neurore­ habil.­Neural­Repair­2009;­23:­108­­116. Humm­A.M.,­Beer­S.,­Kool­J.­i­wsp.:­Quantification­of­Uhthoff’s­ 31.­

phenomenon­ in­ multiple­ sclerosis:­ a­ magnetic­ stimulation­ study.­Clin.­Neurophysiol.­2004;­115:­2493­­2501. Peterson­C.:­Exercise­in­94°F­water­for­a­patient­with­multi­ 32.­ ple­sclerosis.­Phys.­Ther.­2001;­81:­1049­­1058. Tataru­N.,­Vidal­C.,­Decavel­P.­i­wsp.:­Limited­impact­of­the­sum­ 33.­ mer­heat­wave­in­France­(2003)­on­hospital­admissions­and­ relapses­ for­ multiple­ sclerosis.­ Neuroepidemiology­ 2006;­ 27:­ 28­­32.

van­der­Mei­I.A.,­Ponsonby­A.L.,­Dwyer­T.­i­wsp.:­Past­expo­

34.­

sure­to­sun,­skin­phenotype,­and­risk­of­multiple­sclerosis:­ case­­control­study.­BMJ­2003;­327:­316­­321.

Morris­ E.S.,­ Sharrack­ B.,­ Dalley­ C.D.,­ Snowden­ J.A.:­

35.­

The­Uhthoff­phenomenon:­a­potential­post­transplant­com­ plication­ in­ advanced­ progressive­ multiple­ sclerosis.­ Bone­ Marrow­Transplant.­2007;­40:­1003­­1004.

Davis­S.L.,­Frohman­T.C.,­Crandall­C.G.­i­wsp.:­Modeling­

36.­

Uhthoff’s­ phenomenon­ in­ MS­ patients­ with­ internuclear­ ophthalmoparesis.­Neurology­2008;­70:­1098­­1106. Albrecht­H.,­Schwecht­M.,­Pöllmann­W.­i­wsp.:­Lokale­Eis­ 37.­ applikation­in­der­Therapie­der­gliedkinetischen­Ataxie.­Kli­ nischer­Nachweis­positiver­Behandlungseffekte­bei­Patienten­ mit­multipler­Sklerose.­Nervenarzt­1998;­69:­1066­­1073. Beenakker­E.A.,­Oparina­T.I.,­Hartgring­A.­i­wsp.:­Cooling­ 38.­ garment­treatment­in­MS:­clinical­improvement­and­decrease­ in­leukocyte­NO­production.­Neurology­2001;­57:­892­­894. Schwid­S.R.,­Petrie­M.D.,­Murray­R.­i­wsp.;­NASA/MS­Cool­ 39.­ ing­Study­Group:­A­randomized­controlled­study­of­the­acute­ and­ chronic­ effects­ of­ cooling­ therapy­ for­ MS.­ Neurology­ 2003;­60:­1955­­1960. Edlich­R.F.,­Buschbacher­R.M.,­Cox­M.J.­i­wsp.:­Strategies­to­ 40.­ reduce­hyperthermia­in­ambulatory­multiple­sclerosis­patients.­ J.­Long­Term­Eff.­Med.­Implants­2004;­14:­467­­479. Meyer­­Heim­A.,­Rothmaier­M.,­Weder­M.­i­wsp.:­Advanced­ 41.­ lightweight­cooling­­garment­technology:­functional­improve­ ments­ in­ thermosensitive­ patients­ with­ multiple­ sclerosis.­ Mult.­Scler.­2007;­13:­232­­237. Opara­J.,­Szwejkowski­W.,­Brola­W.,­Pidsudko­Z.:­Stymula­ 42.­ cja­magnetyczna­w­stwardnieniu­rozsianym.­Fizjoterapia­ (Wrocław)­w­druku.

informacja­dla­autorów!

Chcąc­zapewnić­naszemu­czasopismu­„Aktualności­Neurologiczne”­wyższą­indeksację­MNiSW­i­Index­Copernicus,­

zwracamy­się­do­Autorów­o­dopełnienie­poniższych­warunków­podczas­przygotowywania­pracy­do­publikacji:

–­Publikację­należy­opatrzyć­afiliacją­z­podaną­nazwą­ośrodka­i­jego­pełnym­adresem­oraz­numerem­telefonu.

–­Praca­oryginalna­powinna­być­poprzedzona­streszczeniem­zawierającym­od­200­do­250­słów,­

a­poglądowa­i­kazuistyczna­–­od 150 do 200.­Streszczeniu­pracy­oryginalnej­należy­nadać­budowę­strukturalną:­

wstęp,­materiał­i­metoda,­wyniki,­wnioski.­

–­Liczba­słów­kluczowych­nie­może­być­mniejsza­niż­5.­Słowa­kluczowe­nie­powinny­być­powtórzeniem­tytułu.­

Najlepiej­stosować­słowa­kluczowe­z­katalogu­MeSH.

– Praca­oryginalna­winna­zawierać­elementy:­wstęp,­materiał­i­metoda,­wyniki,­omówienie,­wnioski,­piśmiennictwo.

– Piśmiennictwo­powinno­być­ułożone­w­kolejności­cytowania.

Pełny­Regulamin­ogłaszania­prac­znajduje­się­na­stronie­78.