Załącznik nr 9 do Regulaminu ustalania wysokości , przyznawania i wypłacania świadczeń pomocy materialnej dla studentów studiów stacjonarnych i niestacjonarnych oraz trybu i kryteriów ich przyznawania w
Lingwistycznej Szkole Wyższej w Warszawie
...
(imię i nazwisko)
OŚWIADCZENIE CZŁONKA RODZINY O DOCHODZIE NIEPODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH, OSIĄGNIĘTYM W ROKU KALENDARZOWYM POPRZEDZAJĄCYM
OKRES ZASIŁKOWY
Oświadczam, że w roku kalendarzowym ... uzyskałam/uzyskałem dochód w wysokości ... zł ... gr z tytułu:
1) gospodarstwa rolnego*) - ... zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych ...);
2) ...;
3) ...;
4) ... .
Oświadczam, że jestem świadomy/świadoma odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
... ...
(miejscowość, data) (podpis członka rodziny składającego oświadczenie)
Pouczenie
Odpowiedzialność kar na i dyscyplinarna za podanie niezgodnych z prawdą oświadczeń wynika z:
Art. 233 ustawy Kodeks karny (odpowiedzialność karna do3 lat pozbawienia wolności);
Art. 212 ustawy Prawo o szkolnictwie wyższym (kary dyscyplinarne –aż do wydalenia z uczelni włącznie).