LECZENIE BIOLOGICZNE W PSYCHIATRII
Małgorzata Urban – Kowalczyk
Klinika Zaburzeń Afektywnych i Psychotycznych UM w Łodzi
Przygotowanie merytoryczne seminariów w formie prezentacji przypadków klinicznych w ramach projektu „Operacja - Integracja!" Zintegrowany Program
Uniwersytetu Medycznego w Łodzi (POWR.03.05.00-00-Z065/17) współfinansowany z Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu
Społecznego Priorytet III. Szkolnictwo wyższe dla gospodarki i rozwoju.
Działanie 3.5 Kompleksowe programy szkół wyższych
Leki psychotropowe
• Leki przeciwdepresyjne (tymoleptyki)
• Leki przeciwpsychotyczne (neuroleptyki)
• Leki stabilizujące nastrój
• Leki przeciwlękowe (anksjolityki)
• Leki nasenne
• Leki prokognitywne
• Inne
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD
WŁAŚCIWOŚCI
• Powinowactwo do wielu receptorów
• Nieselektywne inhibitory wychwytu monoamin (NA, DA, 5HT)
• Sine działanie antycholinergiczne
• Działanie antyhistaminowe
• Wpływ na układ krążenia
• Niebezpieczne przy przedawkowaniu (kardiotoksyczność)
• Duże ryzyko zmiany fazy w CHAD
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD
PRZEDSTAWICIELE
• Amitryptylina (przewlekłe zespoły bólowe)
• Doksepina
• Klomipramina (leczenie OCD)
• Imipramina
• Nortryptylina
• Dezipramina
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD
Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne TLPD
PRZECIWWSKAZANIA
• Jaskra
• Zaburzenia rytmu serca
• Choroba niedokrwienna serca, stan po zawale serca
• Znaczne nadciśnienie i niedociśnienie
• Przerost gruczołu krokowego
• Podeszły wiek
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
• Sedacja
• Ortostatyczne ↓ RR
• Przyrost masy ciała
• Suchość w ustach
• Zaparcia
• Nieostre widzenie
• Zatrzymanie moczu
• Tachykardia
• ↑ ciśnienia śródgałkowego
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI
WŁAŚCIWOŚCI
• Hamują wychwyt zwrotny serotoniny
• Bezpieczniejsze w przypadku przedawkowania niż TLPD
• Mniejsze ryzyko zmiany fazy w CHAD
• Lepsza tolerancja niż TLPD
PRZEDSTAWICIELE
• Citalopram
• Escitalopram
• Fluoksetyna
• Fluwoksamina
• Paroksetyna
• Sertralina
(dla pacjentów obciążonych kardiologicznie)
Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI
DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
• Niepokój, rozdrażnienie
• Bezsenność
• Zaburzenia funkcji seksualnych
• Bóle głowy i zawroty głowy
• Nudności, wymioty
• Biegunka
• Zespół serotoninowy
WSKAZANIA
• Zaburzenia depresyjne
• Zaburzenia lękowe
• Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne
• Bulimia – fluoksetyna w dawce 60 mg/g
(dawka p/depresyjna 20mg/d)
Inne leki przeciwdepresyjne
• Inhibitory wychwytu NA i 5HT (SNRI) wenlafaksyna, milnacipran, duloksetyna
• Inhibitory wychwytu NA reboksetyna
• Inhibitory wychwytu NA i DA bupropion
• Leki o działaniu receptorowym mianseryna, mirtazapina, trazodon
• Odwracalne inhibitory monoaminooksydazy (IMAO) moklobemid
• Agonista receptorów melatoninowych MT1 i MT2 agomelatyna
• Leki o innym mechanizmie działania tianeptyna
Neuroleptyki klasyczne
Mechanizm działania
Antagonizm wobec receptorów dopaminowych D2
Duże ryzyko objawów pozapiramidowych !
Przedstawiciele
• Haloperidol
• Zuklopentiksol
• Chlorpromazyna
• Lewomepromazyna
• Chlorprotiksen
• Perazyna
• Chlorprothixen
• Tiorydazyna
Leki przeciwpsychotyczne II generacji
Mechanizm działania
• Wykazują słabe i wybiórcze działanie antydopaminergiczne.
• Bardziej wybiórcze powinowactwo do receptorów układu mezolimbicznego i mezokortykalnego, słabo blokują receptory w układzie nigrostriatalnym
Przedstawiciele
• Olanzapina
• Kwetiapina
• Risperidon
• Amisulpryd
• Aripiprazol
• Ziprazidon
• Sertindol
• Palimperidon
• Klozapina (schizofrenia lekooporna)
OBJAWY NIEPOŻĄDANE NEUROLEPTYKI KLASYCZNE LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI
Sedacja Chlorprotiksen, Promazyna,
Chlorpromazyna Lewomepromazyna
Olanzapina Klozapina Kwetiapina
Objawy pozapiramidowe Haloperidol Zuklopentiksol Perazyna
Risperidon Ziprazidon Amisulpryd
Hiperprolaktynemia Perazyna
Sulpiryd
Risperidon Amisulpryd
↓ ciśnienia tętniczego Promazyna, Chlorpromazyna, Chlorprotiksen, Lewomepromazyna
Klozapina Kwetiapina
Wydłużenie QTc w EKG Haloperidol Sertindol
Zprazidon
OBJAWY NIEPOŻĄDANE NEUROLEPTYKI
KLASYCZNE LEKI PRZECIWPSYCHOTYCZNE II GENERACJI
Działanie antycholinergiczne Chlorprotiksen Lewomepromazyna Chlorpromazyna
Klozapina Olanzapina
Leukopenia/agranulocytoza Wszystkie leki Klozapina
Wszystkie leki Reakcje fotoalergiczne Pochodne fenotiazyny - chlorpromazyna
Przyrost masy ciała i Zaburzenia metaboliczne
Klozapina Olanzapina Kwetiapina Risperidon
↓ progu drgawkowego Wszystkie leki Klozapina
Wszystkie leki
Inne: zatrucie wodne, zaburzenia funkcji seksualnych, ↑transaminaz
Objawy pozapiramidowe
Parkinsonizm polekowy Ostre dystonie
Akatyzja
Późne dyskinezy
Złośliwy zespół neuroleptyczny
Ostre dystonie
• Napadowe, bolesne skurcze mięśni, połączone z usztywnieniem i ruchami mimowolnymi
(kark, mięśnie gałek ocznych, żwacze, język, krtań)
• Nasilony niepokój
• Związane z zaburzeniem równowagi dopaminowo - cholinergicznej
• Częściej u młodych mężczyzn leczonych po raz pierwszy neuroleptykami.
• Ustępują po podaniu leków antycholinergicznych lub BZD.
• Częściej w czasie terapii neuroleptykami klasycznymi
Akatyzja
• Uczucie wewnętrznego i somatyczne odczuwanego niepokoju,
uniemożliwiającego usiedzenie w miejscu, spokojne stanie, leżenie.
• ↑ dawki neuroleptyku zwiększa niepokój akatyzyjny
• Leczenie: ↓ dawki neuroleptyku, β-bloker (propranolol)
• Częściej w czasie terapii neuroleptykami klasycznymi
Późne dyskinezy
• Nieregularne, mimowolne, choreoatetotyczne, hiperkinetyczne ruchy
obejmujące mięśnie mimiczne, powiek, ust, języka, powodujące rytmiczne układanie ust w ryjek, cmokanie, chrząkanie, wysuwanie żuchwy.
• ↑ ryzyka: stosowanie neuroleptyków w sposób przerywany, w dużych
dawkach dobowych, po odstawieniu neuroleptyków, neuroleptyki o dużym powinowactwie do receptorów D2.
• Częściej u kobiet, osób w podeszłym wieku, z uszkodzeniem OUN.
• Niepodatne na leczenie, nasilają się w stanach napięcia emocjonalnego, ustępują w czasie snu, mogą zaburzać chód, mowę, połykanie itp.
Późne dyskinezy
Klozapina
1. Najbardziej atypowy z leków przeciwpsychotycznych II generacji 2. Najmniejsze ryzyko objawów pozapiramidowych
3. Największe ryzyko ↓ progu drgawkowego
4. Największe ryzyko przyrostu masy ciała i powikłań metabolicznych 5. Najsilniejsze działanie antycholinergiczne
6. Bardzo niebezpieczny przy przedawkowaniu!
7. Największe ryzyko leukopenii - obligatoryjna kontrola morfologii krwi
Anksjolityki
• Barbiturany
• Benzodiazepiny
• Leki antyhistaminowe – hydroksyzyna
• Buspiron – agonista receptorów serotoninowych 5-HT1A
• Większość leków przeciwdepresyjnych
• Niektóre neuroleptyki np. kwetiapina, olanzapina, chlorprotiksen, promazyna
• Pregabalina
• β – blokery (propranolol)
Benzodiazepiny
Krótkodziałające T1/2 do 6 h
O pośrednim czasie działania
T1/2 6-24h
Długodziałające T1/2 ˃ 24h
Midazolam ale !
T1/2
metabolitu = 20h
Alprazolam Lorazepam Estazolam
Diazepam Klonazepam Klorazepat Nitrazepam Oksazepam
Działanie benzodiazepin
1. Przeciwlękowe (anksjolityczne) 2. Przeciwpadaczkowe
3. Nasenne
4. Miorelaksacyjne
• Hamujące ośrodek oddechowy (zakaz łączenia z alkoholem !)
• Potencjał uzależniający
• Działanie antycholinergiczne (ostrożnie w ch. ukł. krążenia)
• Ciąża kategoria C lub D
• Antidotum: FLUMAZENIL
Stabilizatory nastroju
• Węglan litu
• Kwas walproinowy
• Karbamazepina
• Lamotrygina
• Niektóre neuroleptyki:
- klozapina - olanzapina - kwetiapina - aripiprazol - risperidon
Kwas walproinowy i karbamazepina
→ konieczna kontrola stężenia we krwi
→ ryzyko leukopenii i hiponatremii (karbamazepina)
→ karbamazepina obniża stężenia wielu leków!
Lamotrygina
→ brak działania przeciwmaniakalnego
Węglan litu
Wymagane badania dodatkowe:
hormony tarczycy
elektrolity (Na, K)
mocznik
kreatynina
EKG
morfologia
glikemia
lipidogram
• Stosowany w profilaktyce nawrotów CHAD, zaburzeń schizoafektywnych.
• Potencjalizuje działanie leków przeciwdepresyjnych.
• Leczenie wymaga kontrolowania
poziomu litu w surowicy (wąskie okno terapeutyczne, efekt zależny od
stężenia).
• Hamuje wydzielanie tyroksyny niedoczynność tarczycy !
Możliwa suplementacja hormonów tarczycy i utrzymanie leczenia
Węglan litu
Przeciwwskazania
• Stany zapalne i niewydolność nerek
• Znaczna niedoczynność tarczycy
• Zaawansowane wole
• Niewydolność krążenia
• Zaburzenia wodno – elektrolitowe
• Znaczne nadciśnienie
• Miastenia
Stężenia w surowicy
• Stężenie profilaktyczne w CHAD 0,5 – 0,8 mmol/l
• Stężenie w manii 1 – 1,2 mmol/l
• Stężenie toksyczne ˃ 1,2 mmol/l
• Kliniczne objawy zatrucia ˃ 1,8 – 2,0 mmol/l
Leki nasenne
• Benzodiazepiny
- estazolam, nitrazepam
• Niebenzodiazepinowi agoniści receptora GABA – „Z”:
- zopiklon, zaleplon, zolpidem
• Leki przeciwpsychotyczne
• Leki przeciwdepresyjne
• Leki przeciwhistaminowe
• Leki melatoninergiczne
Elektrowstrząsy
• Złożony mechanizm działania (liczne neuroprzekaźniki, receptory, enzymy wewnątrzkomórkowe, zmiana ekspresji genów).
WSKAZANIA:
1. Ciężkie epizody depresyjne w przebiegu chorób afektywnych 2. Schizofrenia
3. Ciężkie depresje w przebiegu zaburzeń schizoafektywnych 4. Ostra katatonia w przebiegu zaburzeń afektywnych
5. Epizod ciężkiej manii w przebiegu CHAD
Elektrowstrząsy
Kwalifikacja:
• EEG, EKG
• Konsultacja internistyczna
• Konsultacja neurologiczna
• Konsultacja okulistyczna
• Konsultacja anestezjologiczna
Stany podwyższonego ryzyka:
• Świeży zawał, niestabilna ch. Wieńcowa, niewyrównana nwd. Krążenia, ciężkie wady zastawkowe serca
• Tętniaki
• ↑ ciśnienie śródczaszkowe (krwawienie, guz)
• Świeży udar mózgu
• POCHP, astma, zapalenie płuc
• Ciężkie zaburzenia metaboliczne
Elektrowstrząsy
• Zabiegi jedno lub dwuskroniowe
• Serie 12 – 15 zabiegów, ewentualnie zabiegi przypominające co 2-4 tygodnie.
• Krótkotrwałe znieczulenie ogólne ze zwiotczeniem mięśni szkieletowych
• Rejestracja EEG i EKG podczas zabiegu
• Zabieg skuteczny = czas trwania napadu min 30 sekund DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE
- Wahania ciśnienia krwi podczas zabiegu - Przejściowa arytmia nadkomorowa - Nudności po zabiegu
- Zaburzenia świadomości po zabiegu
- Zaburzenia funkcji poznawczych (przemijające)
Przypadek kliniczny
• Pacjentka lat 47, od 15 lat leczona psychiatrycznie z powodu schizofrenii.
Od kilku miesięcy w pogorszeniu stanu psychicznego, sama odstawiła leki.
W obrazie klinicznym stwierdzono urojenia oddziaływania, odsłonięcia myśli, prześladowcze, pseudohalucynacje słuchowe, formalne zaburzenia myślenia. Włączono do leczenia risperidon, którego dawkę zwiększono stopniowo do 5 mg/d z dobrym efektem klinicznym. Po ok. miesięcy pacjentka zgłosiła nasilony niepokój, pobudzenie psychoruchowe, twierdziła, że nie może znaleźć sobie miejsca.
Przypadek kliniczny
Rozpoznanie wstępne: akatyzja związana ze stosowaniem risperidonu
Różnicowanie: nasilenie niepokoju psychotycznego, zespół parkinsonowski Badania dodatkowe: ocena stanu neurologicznego, ewentualna konsultacja
neurologiczna
Postępowanie terapeutyczne:
• Redukcja lub całkowite odstawienie leku
• Ewentualna zmiana na lek o mniejszym powinowactwie do receptorów D2 np. kwetiapina, olanzapina
• Leki korygujące: biperiden lub pridinol
• Leki dodatkowe: propranolol, benzodiazepiny
Przypadek kliniczny
Wskazania do hospitalizacji psychiatrycznej:
• Akatyzja o znacznym nasileniu
• Istotne pogorszenie stanu psychicznego w trakcie modyfikacji leczenia (agresja, autoagresja, ryzyko samobójcze)
• W wywiadzie trudności z dobraniem właściwego leku
przeciwpsychotycznego (liczne działania niepożądane, brak
zadawalającego efektu klinicznego, poważne obciążenia somatyczne)
względne wskazanie do hospitalizacji psychiatrycznej
