Z13 Strona 1 z 2
ZGŁOSZENIE
BUDOWY OBIEKTÓW LUB WYKONANIA ROBÓT
BUDOWLANYCH NIE WYMAGAJĄCYCH POZWOLENIA NA BUDOWĘ
Wydział Architektury i Budownictwa Urzędu Miejskiego Wrocławia pl. Nowy Targ 1/8 50- 141 Wrocław
A DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTORA Imię i nazwisko lub nazwa instytucji / pieczęć
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA Imię i nazwisko
Miejscowość Kod pocztowy
Ulica / Plac* Nr domu Nr lokalu
Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane (jednolity tekst Dz. U. z 2006 r. Nr 156, poz.
1118 z późniejszymi zmianami)
ZGŁASZAM ZAMIAR BUDOWY OBIEKTU LUB WYKONANIA ROBÓT BUDOWLANYCH
przewidywany termin rozpoczęcia
***
C DANE IDENTYFIKACYJNE INWESTYCJI **
Nazwa i rodzaj całego zamierzenia budowlanego, rodzaj obiektu lub zespołu obiektów bądź robót budowlanych
WROCŁAW Ulica / Plac* Nr Nr lokalu
Nr działki Arkusz mapy Obręb Nr działki Arkusz mapy Obręb
Z 13
73540
miejscowość i data
Miejsce na pieczęć Urzędu
WYPEŁNIĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
Z13 Strona 2 z 2
D OPŁATA SKARBOWA (wypełnia wnioskodawca zaznaczając właściwe kwadraty i wpisując wartości w pola oznaczone kolorem białym) wpłata opłaty skarbowej gotówką lub za pomocą kart płatniczych w kasach Urzędu Miejskiego albo na rachunek bankowy Gminy Wrocław BZ WBK SA 1/O Wrocław nr 03 1090 2398 0000 0006 0800 3288 nie podlega art. 2 ust. 1 pkt 2 budownictwo mieszkaniowe (w tym urządzenia
i budowle z nim związane) pkt 2 jednostki budŜetowe art. 7
pkt 3 jednostki samorządu terytorialnego
załącznik cz. IV ppkt 3 pełnomocnictwo dla małŜonka, rodzeństwa ...
zwolnienie
inne przypadki przewidziane ustawą, art. ...
kwota zapłacona uzupełniona naleŜna dopłata zwrot 1. zaświadczenie
(za kaŜde) 17 zł x ... = ...
2. pełnomocnictwo 17 zł x ... = ...
3. suma opłat
poz. 1-2 ... zł ... zł ... zł ... zł ... zł
zweryfikowano wysokość pobranej
opłaty
podpis i pieczęć
nr pokwitowania kwota data
wpłaty
podpis i pieczęć osoby przyjmującej
ołączenied uodwod zapłaty w 3n di ugiąc
zwrot dowodu
zapłaty
wpłata na rachunek bankowy
wysokość opłaty zostanie zweryfikowana po opracowaniu dokumentu wg przepisów ustawy o opłacie skarbowej z dnia 16 listopada 2006 roku (Dz. U. nr 225 poz. 1635 ze zmianami)
E DO ZGŁOSZENIA DOŁĄCZAM:* Ilość
OPRACOWANIE ZAWIERAJĄCE:
• opis określający rodzaj, zakres i sposób wykonywania robót,
• szkice i rysunki,
• decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach (w przypadku inwestycji mogących znacząco oddziaływać na środowisko)
1.
• inne pozwolenia wymagane odrębnymi przepisami,
projekt zagospodarowania terenu (jeŜeli jest wymagany - art. 30 ust. 3 i 4 ustawy - Prawo budowlane) wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia
budowlane wraz z:
• zaświadczeniem o przynaleŜności projektantów (oraz sprawdzających) do właściwej izby samorządu zawodowego z określonym terminem waŜności aktualne na dzień opracowania projektu,
2.
• oświadczeniem projektanta (oraz sprawdzającego) o sporządzeniu projektu zagospodarowania terenu, zgodnie z obowiązującymi przepisami oraz zasadami wiedzy technicznej,
3. oświadczenie o posiadaniu prawa do dysponowania nieruchomością na cele budowlane - formularz O4,
4. pełnomocnictwo udzielone osobie działającej w imieniu inwestora,
5. w przypadku wniosku składanego przez osobę prawną „odpis aktualny z Rejestru Przedsiębiorców” Krajowego Rejestru Sądowego,
6. wykaz działek w przypadku inwestycji liniowej lub braku miejsca w części C, 7. dowód zapłaty opłaty skarbowej
8.
Proszę o wydanie zaświadczenia.
podpis inwestora lub osoby przez niego upowaŜnionej
* niepotrzebne skreślić
** w przypadku inwestycji liniowej naleŜy podać nazwy ulic (maksymalnie 5)oraz dołączyć wykaz działek, przez które inwestycja przebiega
*** do wykonania robót budowlanych moŜna przystąpić jeŜeli w terminie 30 dni od dnia doręczenia zgłoszenia właściwy organ nie wniesie sprzeciwu
