Alloplastyki rewizyjne stawu biodrowego powikłane złamaniami kości udowej - wyniki leczenia i rehabilitacji

Edward GOLEC1-2 SebastianNOWAK2 Joanna GOLEC2 Dariusz SIENKIEWICZ1 Piotr JURCZAK1 Piotr ZUZEK1

Alloplastyki rewizyjne stawu biodrowego powikłane złamaniami kości udowej - wyniki leczenia i rehabilitacji

’Klinika Chirurgii Urazowej i Ortopedii 5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z PoliklinikąSPZOZ w Krakowie

2Zakładu Fizjoterapii Instytutu Fizjoterapii WydziałuOchrony Zdrowia

Collegium Medicum

Uniwersytetu Jagiellońskiegow Krakowie Kierownik Kliniki iDyrektor Instytutu:

Dr hab.n. med. EdwardGolec

Dodatkowe

alloplastyka rewizyjnastawu biodrowego złamania okołoprotezowe kościudowej

Additionalkey

words:

revisionhip arthroplasty femur periprostheticfractures

Autorzy dokonują oceny wyników leczenia powikłanych złamaniami ko­

ści udowej alloplastyk rewizyjnych sta­

wów biodrowych endoprotezami ce­

mentowanymi. Dokonują tego w opar­

ciu o materiał kliniczny obejmujący lata 1996 - 2006. Do badania włączono 16 chorych, którzy w czasie przeprowa­

dzanego zabiegu rewizyjnego doznali złamania kości udowej. W grupie tej było 5 mężczyzn, co stanowi 31, 25%

oraz 11 kobiet, czyli 68, 75%. Typ do­

znanych złamań kości udowej ustalo­

no w oparciu o kryteria Vancouver.

Badanie kontrolne wykonano po 12 miesiącach od dnia przeprowadzone­

go zabiegu rewizyjnego w oparciu o zmodyfikowane kryteria podane przez Golca i wsp. Autorzy uzyskali wyniki bardzo dobre i dobre w złamaniach typu B2, B3 i C, a wynik zły w złamaniu typu B2. Zwracają jednocześnie uwa­

gę na znaczenie wykorzystania roz­

drobnionych przeszczepów kości auto- lub allogenicznej w czasie prze­

prowadzanego rewizyjnego zabiegu operacyjnego.

Authors have done evaluation of treatment outcomes of femur peri- prosthetic fractures complicating ce­

mented revision hip arthroplasty. It was done based on clinical material aged from 1996 to 2006. 16 patients with femur intraoperative peri-pros­

thetic fractures complicating ce­

mented revision hip arthroplasty were included to the study. 5 male (31. 25%) and 11 females (68. 75%) were included in this group. Type of femur periprosthetic fracture was estab­

lished according to Vancouver classi­

fication. Follow up evaluation was done 12 months after revision opera­

tion according to modified enterions announced by Golec and all. Authors obtained very good and good results in type B2, B3 and C fracture, but bad results in type B2 fracture. They pointed simultaneously on importance of use crumbled auto or allogenic bone grafts to perform revision operation.

Adresdo korespondencji:

Dr hab.med. EdwardGolec 30-350Kraków, ul. Zachodnia 10/37 Telefon:0602-335-868

lub służbowy: 0-12,63-08-202 lub 203 Fax: 0-12, 632-53-01

e-mail: bolec@poczta. onet. pl

Wstęp

Alloplastyki stawu biodrowego już od połowy ubiegłego stulecia stały się po ­ wszechnie akceptowanym i stale rozwijanym sposobem leczenia jego zmian zwyrodnie ­ niowych. Od roku 1960, a wiec od chwili implantacji pierwszej endoprotezy do stawu biodrowego wykonanej przez Charnleya, nastąpił nie tylko dynamiczny technologicz ­ ny i konstrukcyjny rozwój implantowanych endoprotez, ale również wdrażano i dosko ­ nalono nowe techniki operacyjne, co w za­

sadniczy sposób przyczyniło się do rozpo­

wszechnienia i sukcesu metody [24]. Nale ­ ży jednak pamiętać, że ten sposób postę ­ powania zagrożony jest występowaniem różnorodnych powikłań miejscowych i ogól­

noustrojowych. Z pewnościąnależądo nich między innymi powikłania zatorowo-zakrze- powe [5, 6], aseptyczne [18] i septyczne ob­

luzowanie elementów endoprotezy [8, 10]

oraz ich mechaniczne uszkodzenia [19, 25].

Aseptyczne lub septyczne obluzowanie pa­

newki bądź trzpienia endoprotezy lub obu elementów jednocześnie wymaga wykona ­ nia zabiegu rewizyjnego z wykorzystaniem

przeszczepów autogenicznej lub allogenicz­

nej kości zamrożonej [3]. Możliwe jest rów ­ nież całkowite lub czasowe usunięcia en­

doprotezy [24]. U chorych, u których zdecy ­ dowano się, i u których możliwe było czaso ­ we usunięcie implantu należy wziąć pod uwa­

gę wszczepienie endoprotez tymczasowych typu spacer [2, 20], co obrazuje rycina 1.

Nie tylko powodują one bezpośrednią penetrację zawartego w nich antybiotyku w zapalnie zmienione środowisko stawu bio­

drowego, a więc redukcję procesu zapalne­

go, ale również umożliwiają obciążanie sta­

wu oraz zapobiegają jego przykurczom i bliznowaceniu. Stwarzają tym samym ko ­ rzystne warunki do odroczonego osadzenia endoprotezy ostatecznej.

Z pewnością bolesnym i niepokojącym śródoperacyjnym powikłaniem alloplastyki rewizyjnej stawu biodrowego są złamania okołoprotezowe kości udowej [13, 23].

Cel pracy

Celem przeprowadzonych badań była ocena wyników leczenia operacyjnego zła­

mań kości udowych doznanych w czasie

al ioplastyki rewizyjnej stawu biodrowego.

Materiał badawczy

Cel pracy zrealizowano woparciu omateria! klinicz­ ny obejmujący lata 1996 - 2006. Dobadania włączono 16 chorych, którzy bylileczeni w Klinice Chirurgii Urazo­ wej i Ortopedii5 Wojskowego Szpitala Klinicznego z Poliklinikąw Krakowie z powodu aseptycznego obluzo­ wania endoprotezcementowanych stawubiodrowego.

W czasieprzeprowadzanegozabiegurewizyjnego do­ znali onizłamaniakości udowej. W grupie tejbyło 5 mężczyzn, co stanowi31,25% oraz11 kobiet,czyli 68,75%. Złamania okołoprotezowe kościudowej przed­

stawia tabela I.

Do ocenytypuzłamania okołoprotezowego przyję­

to klasyfikację Vancouver [5], którejwskaźnikiobrazuje tabelaII.W związku z tym, że wskazaniem do wykona­ na alloplastykirewizyjnej było aseptyczne obluzowanie elementów endoprotez w poniższejklasyfikacjiuwzględ­ niono jedynielokalizację i charakter samego złamania bez elementu destabilizacji implantu.

Typ doznanego śródoperacyjnego złamaniakości udowejwedług klasyfikacjiVancouver w zależnościod typu aseptycznie obluzowanej endoprotezy przedstawia tabela III.

Śródoperacyjnie,w oparciu o klasyfikację Papro- skyego [17,18]ustalono typy ubytków tkanki kostnej, co obrazujetabela IV.

Metoda

W leczeniuśródoperacyjnychzłamań okołoprote- zowychkościudowej poreponowaniuodłamów kostnych w miejsca anatomicznie im należne, zastosowanoich stabilizację siatkami z vitalium,udową płytą mostującą dodatkowo wzmacnianą pętlami drutu lub śrubami AO, bądź obu „stabilizatorami"jednocześnie, co przedstawia rycina2.

Dalszą część zabiegu przeprowadzanozgodnie z techniką X-change [24].Uzupełniano, więc zidentyfiko­

wane wcześniej ubytki tkankikostnej panewki stawu i kikutakościudowejprzeszczepamiallogenicznejkości zamrożonej. Przygotowano tym samym podłoże i stwo­

rzono biomechanicznewarunkidoostatecznego osadze­ nia elementówendoprotezy. W tak przygotowane śro­ dowiskoimplantowanoendoprotezętypuExeter, a osa­

dzano jąna gentamycynowym cemencieakrylowym. U 4 operowanych, czyli u 25%, w tym u 1 mężczyzny, czyli u6,25% oraz u 3 kobiet,czyli u 18,75% dodatkowo ob­ łożono okolicęokołopanewkową gąbkami garamycyno- wi z powodu śródoperacyjne zrodzonego podejrzenia o możliwej septycznej etiologii obluzowania obu elemen­

tów endoprotezy. Pobranymateriał natomiast, przeka­

zano do badania bakteriologicznego, który niepotwier­

dziłwcześniejszego podejrzenia. Wokresie okołoope- racyjnym uwszystkich operowanych stosowanoantybio- tykoterapię przez okres4-6 dni (tarcefandol, zinacef, metronidazol, fortum) oraz profilaktykę zatorowo-zakrze- pową przez 10-12 tygodni od dnia wykonania zabiegu (clexane, fraxiparyna).U 4operowanych, u których ist­

niało podejrzenie septycznej etiologiiobluzowania ele­

mentów endoprotezyprzedłużonostosowanieantybio­

tyków od 10-14 dni, to znaczy do chwili wielokrotnego wykluczenia septycznego tła obluzowaniaendoprotezy.

Drenażssący z rany operacyjnej dobutelekRedona utrzymywano do drugiej doby. W okresie tymchorzy wymagali przetoczenia średnio 2-4jednostek masy ery- trocytarnej oraz 1-2 jednostek mrożonego osocza.

Operowani chorzy byli pionizowani w2-3dobie po zabiegu operacyjnym. Było to poprzedzone siadaniem w łóżku ze spuszczonyminogami pozajegokrawędź.

Naukęchodzeniarozpoczynanood 4-5 doby - począt­

kowo zasekuracją balkonika ortopedycznego, anastęp­

nie kul łokciowych bez obciążania operowanej kończy­ ny. Bezwzględny zakaz obciążania operowanego stawu utrzymywano średniodo6 miesięcy.Indywidualizowa­ nogo w zależności od typu i rozległości zidentyfikowa­

nychubytków tkankikostnej w obrębie panewki stawu oraz kikuta kości udoweji wynikającej z tegostanurze­ czy konieczności użyciaprzeszczepów kostnych oraz w zależności od typu doznanego złamania okołoprotezo-

Tabela I

Złamania okołoprotezowe śródoperacyjne kości udowejczasie alloplastyki rewizyjnej.

Femur intraoperative periprostheticfractures during revision hiparthroplasty.

Typ endoprotezy

Mężczyźni Kobiety Razem

liczba % liczba % liczba %

Austin-Moore'a 1 6,25 3 18,75 4 25

Welleria 2 12,5 6 37,5 8 50

Ultima 2 12,5 2 12,5 4 25

Razem 5 31,25 11 68,75 16 100

Tabela II

KlasyfikacjaVancouverzłamań okołoprotezowychkości udowej.

Vancouver classification offemur periprosthetic fractures.

Typ złamania Charakterystyka złamania

Typ A Złamanie krętarza większego lub mniejszegokości udowej

TypB Złamania kości udowej w otoczeniu trzpieniaendoprotezy

Typ B1 Złamania kości udowej w otoczeniu trzpienia endoprotezy z zachowaniem jego stabilności

Typ B2 Złamania kościudowej wotoczeniu trzpienia endoprotezyzjegoobluzowaniem

Typ B3 Złamania kości udowej wotoczeniutrzpienia endoprotezy z jegoobluzowaniem oraz z ubytkami kostnymi, osteopenią lub osteolizą wokółniego

TypC Złamanietizonu kości udowej poniżej trzpieniaendoprotezy

Tabela III

Typ złamaniaokołoprotezowegokościudowej w oparciuoklasyfikację Vancouver.

Type offemurperiprosthetic fracture according to Vancouver classification.

Typ endoprotezy

Mężczyźni Kobiety

Razem Typzłamania w oparciu o klasyfikację Vancouver

A B1 B2 B3 C A B1 B2 B3 C

Austin-Moore'a - - - 1 - - - - 3 - 4

Wellefa - - - 2 - - - 3 2 1 8

Ultima - - - 2 - - - 1 1 - 4

Razem - - - 5 _- - - 4 6 1 16

wego. Potym czasie zezwalano na stopniowe i kontro­ lowane obciążanie operowanej kończyny rozpoczyna­ jąc od ciężaru nieprzekraczającego 20%masy ciała ope­ rowanego chorego.

Badanie kontrolne przeprowadzano, co 30dni przez pierwsze 3 miesiące od dniawykonanego zabie­

gu operacyjnego, a następne po kolejnych 2miesiącach doczasu pełnej przebudowy wykorzystanych przeszcze­ pów kostnych i wygojenia złamania okołoprotezowego.

Pierwsze kontrolne badanie radiologiczne wykonano po 3 miesiącach od przebytego zabiegu rewizyjnego. Ba­ danie kontrolne wykonane po12miesiącachod dnia wykonanego zabiegurewizyjnego stało siępodstawą do oceny uzyskanych wynikówleczenia. W tym celu przy­ jęto zmodyfikowanekryteria Golca [4],które obrazuje tabelaV. Modyfikacja ta polega na poszerzeniuskaliist­ niejącychjużkryteriów o wynik bardzodobry,dokonaniu oceny ruchomości operowanego stawu i jego przykur­ czu zgięciowego

Wyniki

U mężczyzn w zależności od typu asep ­ tycznie obluzowanej endoprotezy uzyskano 1 wynik bardzo dobry, co stanowi 6, 25% oraz 4 wyniki dobre, co daje 25%. Wyniki te ob­

razuje tabela VI.

U kobiet natomiast, uzyskano 1 wynik bardzo dobry, co daje 6, 25%, 9 wyników dobrych, czyli 56, 25% oraz 1 wynik zły, czy­

li 6, 25%. Wyniki te obrazuje tabela VI.

W zależności od typu złamania około­

protezowego kości udowej w złamaniach typu B2 uzyskano 1 wynik bardzo dobry, co

daje 6, 25%, 2 wyniki dobre, czyli 12, 5% oraz 1 wynik zły, czyli 6, 25%. W złamaniach typu B3 uzyskano 11 wyników dobrych, czyli 68, 75%. W złamaniach typu C uzyskano 1

W zależności od typu złamania około ­ protezowego kości udowej w złamaniach typu B2 uzyskano 1 wynik bardzo dobry, co daje 6, 25%, 2 wyniki dobre, czyli 12, 5% oraz 1 wynik zły, czyli 6, 25%. W złamaniach typu B3 uzyskano 11 wyników dobrych, czyli 68, 75%. W złamaniach typu C uzyskano 1 wynik bardzo dobry stanowiący 6, 25%.

Dane te obrazuje tabela VII.

Dyskusja

Śródoperacyjne złamania okołoprotezo­

we kości udowej jako powikłania pierwot­

nych i rewizyjnych alloplastyk stawów bio­

drowych stanowią technicznie trudny i zło­

żony problem leczniczy. Z pewnością wy ­ magają one rozszerzenia zabiegu operacyj­

nego o repozycję odłamów kostnych w miej­

sca anatomicznie im należne oraz ich sku ­ tecznego i przekonywującego ustabilizowa ­ nia [4]. Sytuacja ta wymaga również konty­

nuowania zabiegu rewizyjnego, a więc oczyszczenia rannych powierzchni kostnych z cementu akrylowego, tkanek martwiczych i ziarninujących, wypełnienia ubytków tkan­

ki kostnej rozdrobnionymi przeszczepami

kości autogenicznej lub allogenicznej kości

zamrożonej oraz osadzenia endoprotezy

Tabela IV

Typ ubytków tkankikostnejwgPaproskyego.

Bonętypedefect by Paprosky.

Typzłamania

Mężczyźni Kobiety

Razem Typ ubytku tkanki kostnej

jamisty segmenlamy mieszany jamisty segmentamy mieszany

liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba %

B2 - - - 1 6,25 3 18,75 4 25

B3 - - 1 6,25 4 25 1 6,25 2 12,5 3 18,75 11 68, 75

C - - - ■. - r 1 6,25 1 6,25

Razem - 1 6,25 4 25 1 6,25 3 18, 75 7 43,75 16 100

TabelaV

Zmodyfikowane kryteria Golca ocenyuzyskanych wyników leczeniaoperacyjnego złamań około- protezowych kości udowej.

Modified Golec's enterions for evaluation obtained outcomesofoperative treatmentfemurperiprosthetic fracture.

Tabela VI

Wyniki leczenia wzależności od typu aseptycznie obluzowanej endoprotezy.

Outcomes oftreatment accordingto the type of aseptic hip endoprothesis loosening.

Wynik Oceniane wskaźniki

bardzo dobry

Złamanie okołoprotezowe wygojone, endoproteza klinicznie i radiologicznie stabilna,operowany staw biodrowy bezbolesnyo czynnym zgięciu powyżej 1000, bezprzykurczu zgięciowego,

chód wydolny

dobry

Złamaniewygojone,endoproteza kliniczniei radiologicznie stabilna, umiarkowanegostopnia i okresowo występujące dolegliwościbóloweoperowanego stawu, zwłaszcza powysiłkowe,

czynnezgięciestawu od80-1000, przykurcz zgłęciowe do 200, chód asekurowany kulami łokciowymi

dostateczny

Złamaniewygojone,endoproteza klinicznie i radiologicznieniestabilna wymagającazabiegu rewizyjnego, stałe dolegliwości bólowe operowanego stawu, bolesne czynnezgięcie

od60-800,chód asekurowany kulami łokciowymilub balkonikiemortopedycznym

zły

Złamanie nie wygojone,endoproteza klinicznie iradiologicznieniestabilna,w tym zprzyczyn septycznych, kolejny zabieg rewizyjny lub konieczność usunięciaendoprotezy (staw wiszący),

stałe dolegliwości bólowe operowanego stawu, jegoczynnezgięcie poniżej600 ibolesne, przykurcz zgięciowe powyżej 200, chód asekurowany balkonikiem ortopedycznym lubchory

porusza sięna wózku inwalidzkim

Typ złamania

Mężczyźni Kobiety

Razem Typ ubytku tkankikostnej

Austin-Moore'a Wellesa Ultima Austin-Moore'a Wellesa Ultima

liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba % liczba %

Bardzo dobry _{- -} - - ^{1 6,}25 - - 1 6,25 _{- -} 2 12,5

Dobry 1 6, 25 2 12,5 1 6,25 3 18,75 4 25 2 12,5 13 68, 75

Dostateczny - - - -

Zły - ■ - - - 1 6,25 - - 1 6,25

Razem 1 6, 25 2 12,5 2 12,5 3 18,75 6 37,5 2 12,5 16 100

TabelaVII

Wynikileczenia w zależnościod typu złamania okołoprotezowego kości udowej u obu płci.

Outcomes of treatment accordingto thetypeof femur periprosthetic fracture in both genders.

Typ złamania

Wynik

Razem

bardzo dobry dobry dostateczny zły

liczba % liczba % liczba % liczba % liczba %

B2 1 6, 25 2 12,5 - - 1 6, 25 4 25

B3 - - 11 68, 75 - - - - 11 68, 75

C 1 6, 25 _{- -} - - - - 1 6,25

Razem 2 12, 5 13 81,25 - - 1 6, 25 16 100

rewizyjnej. Od szeregu lat w tym celu po­

sługujemy się metodąX-change, wierni za­

sadzie - jak najwięcej przeszczepów kost­

nych, jak najmniej cementu [24]. Śródope- racyjne złamanie kości udowej nie pozosta ­ wia naszym zdaniem operatorowi żadnej al ­ ternatywy, jak tylko zrealizować i zakończyć wcześniej zaplanowany zabieg operacyjny bez względu na zaistniała sytuację. Jego ro ­

kowanie pozostaje jednak wielką niewiado­

mą. Stanowisko to jest zbieżne z zasadami postępowania w powikłanych złamaniami okołoprotezowymi allopiastykach pierwot­

nych stawu biodrowego głoszonymi między innymi przez Linahla i wsp. [13], czy też Kle­

ina i wsp. [11]. Warto również przypomnieć, że jeszcze w 1981 roku Johansson, Mc Bro- om i Barrington [9] na łamach Journal

Joint

Surgery zalecali nieoperacyjne lecze ­ nie odległych złamań okołoprotezowych kości udowej, mimo tego, że proponowaną metodą uzyskali 60% wyników niezadowa ­ lających.

Już w 1974 roku między innymi Mc

[14] oraz

Barrington i

[9] przyczyn złamań kości udowej u chorych po allopla- styce stawu biodrowego upatrywali przede wszystkim w procesach przeciążeniowych i nadmiernym „eksploatowaniu” operowanej kończyny, w śródoperacyjnym, jatrogennym jej uszkodzeniu skutkującym w obserwacji odległej osłabieniem jej struktury i zmiana­

mi osteolitycznymi, a także w nieprawidło­

wym osadzeniem implantu. Na zmiany bio ­ chemiczne i biomechaniczne kości zacho ­ dzące u operowanych alloplastyką totalną stawu biodrowego jako procesom zwiększa­

jącym ryzyko wystąpienia złamań okołopro­

tezowych, zwraca uwagę również Hedstrom

i wsp. [7]. Ich zdaniem zmiany te nabierają

szczególnej ekspresji i znaczenia w allopla-

stykach rewizyjnych. Należy również zwró-

Rycina 1

Endoprotezatypu "spacer" stawu biodrowego lewego. Rtg w projekcjia-p.

Left hip spacertypeendoprothesis. a-p radiograph.

Rycina 2

Złamanie okoloprotezowe kości udowej lewej typu B2wg klasyfikacji Vancouver zespolonepłytą mostującą (bridge-plate). Rtg w projekcji a-p.

Left femur periprosthetic fracturetypeB2 acording to Vancouver classificationstabilisedby bridgeplate, a-pradiograph.

cić uwagę na stopień destrukcji kości udo­

wej towarzyszący aseptycznemu obluzowa ­ niu trzpienia endoprotezy. W tym celu po­

wszechnie stosowane są kryteria Amery­

kańskiej Akademii Ortopedów (AAOS) oraz kryteria

[17, 18]. Jak wynika z obserwacji własnych złamaniom kości udo­

wej w czasie rewizyjnego zabiegu operacyj­

nego najczęściej towarzyszyły mieszane ubytki tkanki kostnej. Stwierdzono je u 11 operowanych, co stanowi 68, 75%. Rozpa ­ trując problematykę zarówno alloplastyk pierwotnych, jak i rewizyjnych stawu biodro­

wego powikłanych złamaniami okołoprote- zowymi kości udowej, część autorów zwra ­ ca uwagę na znaczenie przeszczepów kost­

nych w procesie osteointegracji i odtwór­

czej osteogenezy. Zdaniem miedzy innymi Hedstroma i wsp. [7] „zniszczenie” kości pierwotnym zabiegiem operacyjnym, w tym jej złamaniami, nie może być kompensowa­

ne jedynie substytucją przeszczepami kost ­ nymi. Należy pamiętać, że złamania około- protezowe kości udowej zdecydowanie czę­

ściej dotyczą chorych z septycznymi powi­

kłaniami alloplastyki pierwotnej. Nie tylko więc „osłabienie" kości zabiegiem operacyj ­ nym, ale przede wszystkim agresywny, miej­

scowy proces zapalny i wynikające z niego zaburzenia ogólnoustrojowe z pewnością sprzyjają ewentualnym złamaniom kości

udowej [4]. Na konieczność leczenia ope ­ racyjnego złamań okołoprotezowych kości udowej z wykorzystaniem przeszczepów kostnych zwracają również uwagę

oraz

i wsp. [15].

Z pewnością również przeprowadzenie al ­ loplastyki rewizyjnej stawu biodrowego u chorych dotkniętych chorobą Pageta lub in ­ nymi schorzeniami metabolicznymi tkanki kostnej jest w znacznym stopniu zagrożone powikłaniem pod postacią śródoperacyjne- go złamania kości udowej. Takie stanowi­

sko prezentują między innymi

oraz Sochart i

[21].

W leczeniu operacyjnym złamań około­

protezowych kości udowej stosowane są różnorodne materiały zespalające. Są nimi między innymi pętle drutu, system BMP [4, 12], płyty integrujące [26] czy też szew kostny. W materiale własnym wykorzysty ­ waliśmy płyty udowe mostujące, popręg Webera oraz pętle drutu [4]. Płyta udowa mostującą wydaje się być przydatną w zła ­ maniach typu B (B1, B2, B3) oraz w złama ­ niach typu C wg klasyfikacji Vancouver. Do­

datkowo wzmacniana szwem kostnym lub pętlami drutu daje dobrą stabilizację uzyska ­ nej repozycji odłamów kostnych. W złama ­ niach typu B (B1, B2, B3) zastosowanie je­

dynie pętli drutu nie zapewnia stabilnego zespolenia odłamów kostnych, a tym sa ­

mym stabilności trzpienia endoprotezy.

Zwłaszcza w septycznych alloplastykach rewizyjnych szybko tracąone swojąpierwot- nąi pozorną stabilność przyczyniając się nie tylko do destabilizacji zespolenia, ale rów ­ nież trzpienia endoprotezy [4]. Przedmiotem jednak prezentowanego opracowania były powikłane złamaniami kości udowej allopla ­ styki rewizyjne bez septycznej etiologii.

Istotnym elementem postępowania lecz ­ niczego z chorymi po alloplastykach rewi­

zyjnych stawu biodrowego powikłanych zła ­ maniami kości udowej jest z pewnością ko­

nieczność realizacji przemyślanego i indy ­ widualizowanego programu rehabilitacji [4].

Na konieczność takiego właśnie przebiegu ich usprawniania zwracają uwagę między innymi Wodzisławski i wsp. [26] oraz Abe,

[1]. Ich zda­

niem chorzy ci wymagają długotrwałego odciążenia operowanej kończyny, prowa­

dzenia ćwiczeń usprawniających w odcią ­ żeniu oraz izometrycznych. W materiale wła ­ snym zwracano szczególną uwagę na szyb ­ ką pionizację operowanych, co miało miej­

sce w 2-3 dobie po przebytym zabiegu ope ­ racyjnym, oraz na naukę chodzenia z ase ­ kuracją balkonika ortopedycznego i kul łok ­ ciowych bez obciążania operowanej kończy­

ny do 6 miesięcy od dnia wykonanej allo­

plastyki rewizyjnej. Po tym czasie dopiero

zalecano kontrolowane obciążanie opero ­ wanej kończyny rozpoczynając je od obcią­

żania ciężarem nie przekraczającym 20%

masy ciała osoby operowanej. Dalsza część procesu rehabilitacji związana była z rozle ­ głością ubytków tkanki kostnej panewki sta ­ wu biodrowego i kikuta kości udowej, z cha ­ rakterem odniesionego złamania kości udo­

wej, sposobem jego zespolenia, ewentual­

nym wystąpieniem powikłań w okresie oko- łooperacyjnym oraz z ogólną psycho-fizycz- ną kondycją operowanych. Podobnie jak w zaleceniach Wodzisławskiego i wsp. [26]

oraz

wsp. [1] zwracano również uwa­

gę na siłę mięśni pośladkowych, zginających i prostujących staw biodrowy oraz na kon ­ trolę nad stabilizacją operowanego stawu biodrowego, ale również stawu kolanowe ­ go i stopy.

Piśmiennictwo

1. Abe T.,Tschuida N., IshibashiH. et al.: Compari­

son between the short program andthe long pro­ gramof post-operative rehabilitation of hip fracture for making the criticalpath. Nippon Ronen Igakkai Zasshi 2001, 38, 514.

2. Bartazzoni Minęli E., Benini A., MagnanB.: Re­ lease of gentamicin and vancomycin from temporary human hip spacers in two-stagerevisionof infected arthroplasty. J.Antimicrob. Chemotherap. 2004, 53, 329.

3. GażdzikT.: Zastosowanieprzeszczepówkostnych w rekonstrukcji ubytków ścianpanewkimiednicy w czasie endoprotezoplastyki stawu biodrowego. Chir.

Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1997, 62,123.

4. Golec E., Nowak S., Golec J. i wsp.: Złamania okołoprotezowe jako powikłania alloplastykitotalnej stawu biodrowego- wyniki odległe leczenia i

rehabilitacji. Kwart. Ortop. 2006, 3, 210.

5. Harkess J. W.: Atrhroplastyof hip.Campbell's Op­

erative Orthopedics. Wydanie9. Mosby, St.Louis, London, Toronto, 1998 296.

6. Hayers T. M.:Managment of venous thromboembo­ lism: past, present andfuture.Arch. Int. Med. 2003, 163, 759.

7. Hedstrom M., SjobergK., SsonJ. et al.: Changes inbiochemical markers of bonemetabolism andBMD duringthefirst year aftera hip fracture.Acta Orthop.

Scand. 2001, 72,248.

8. Jabłoński J., SerafinJ., KowalskiM.: Analiza porównawcza endoprotezoplastyki cementowej i bezcementowej biodraw aspekcieobluzowania aseptycznego.Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1996, 61, (Supl. 3A), 107.

9. JohannssonJ. E., McBroom R.,BarringtonT. W.

et al.: Fracture ofipsilateral femur in patients wihto­ talhipreplacement.J. Bone Joint Surg.1981, 63, 1435.

10. JóżwiakM., Bednarek J.:Wykrywanie i anatomiczna lokalizacja powikłań zapalnychpototalnej endo- protezoplastyce stawów biodrowych przy użyciu nanokolloidu albuminowego znakowanego techne­ tem (Tc99). Chir.Narz. Ruchu Ortop. Pol. 1994, 59, (Supl. 3), 287.

11. Klein G., Parviz J., Rapuri V. et al.: Proximalfemo­ ral replacementfor the treatment of periprostheticfrac­ ture. J. Bone Joint Surg. 2005, 87, 1777.

12. Lachowicz J., Romaniu W., GrzylJ. iwsp.: Rzadkie zaopatrzenie powikłaniaprotezoplastyki stawu biodrowego.Kwart.Ortop. 2002, 1,75.

13. Lidhal H., Malchau H., HerbertsP. et al.: Peri-pros- thetic femoral fractures. J. Arthrop. 2005, 20, 857.

14. Mc Elfresh E.C., Coventry M. M.: Femoraland pelvic fractures after total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1974, 56-A,483.

15. Meek R.M. D., GarbuzD.S., Marsi B.A. et al.:

Interoperativ fracture of the femurin revision total hip arthroplasty with a diaphyseal fitting stem. J. Bone Joint Surg. 2004, 86,480.

16. Oakley A.P.: Rapid osteolysis after revision hip ar­

throplastyinPaget's disease. The J.Arthrop. 2003, 18,204.

17. PaproskyW. G., Perona P.G., Lawrance J. M.:

Acetabular defect classificationandsurgical recon­

struction in revision arthroplasty a 6 year follow-up evolution. J.Arthrop.1992, 9, 33.

18. Paprosky W.G., Magnus R.E.: Principles of bone grafting in revision total hip arthroplasty. Acetabular technique. Clin. Ortop.1994, 298,147.

19. Porez-RadziszewskaM., Halmann K., Dudziński W. i wsp.: Uszkodzenia endoprotezy stawu biodrowego jako przyczyna niepowodzeń allo­ plastyki.Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol.2003,68, 169.

20. SchoellnerC.,Fuerderer S.,Rompe J. D.et al.:

Indyvidual bone cement spacer (IBCS)for septic hip revision-preliminary report. Arch. Orthop. Trauma.

Surg.2003, 123, 254.

21. Sochart D.H., PorterM.I.: Charnleylow-friction ar­

throplasty forPaget'sdiseaseofthehip. J. Arthrop.

2000, 15, 210.

22. Springer B. D., BerryD. J.,LawellenD. G.: Treat­ mentof periprosthelicfemoralfractures following hip arthroplasty with femoral componentrevision. J.

BoneJoint Surg. 2003, 85, 2156.

23. Tabsh I., WeddellJ.P., MortonJ.: Total hiparthro­

plasty for complications of proximalfemoral frac­

tures. J. Orthop.Trauma. 1997, 11,166.

24. WidawskiA., GolecE., Nowak S.: Odległe wyniki rewizyjnych alloplastykstawubiodrowegometodą X-change. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol. 2003,68, 165.

25. Włodarski J., Żołyński K.: Wpływ czynników mechanicznych na wynikniepowodzeń po całko­ witych endoprotezoplastykach stawu biodrowego.

Kwart.Ortop. 1996, 4, 32.

26. Wodzisławski W., LewczykL., Kentel M.i wsp.:

Złamaniakości udowej u pacjentów zendoprotezą stawubiodrowego.Kwart. Ortop. 2003,2, 108.