UCHWAŁA NR XX-69/2020 RADY MIEJSKIEJ W WOŁOMINIE
z dnia 28 maja 2020 r.
w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właścicieli nieruchomości zamieszkałych.
Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (t. j.Dz. U.
z 2020r. poz. 713 z późn. zm. ) w związku z art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz.U. z 2019 r. poz.2010 z późn. zm.). Rada Miejska w Wołominie uchwala, co następuje:
§ 1. Określa się wzory deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanych:
1) przez właścicieli nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym wielorodzinnym, na której zamieszkują mieszkańcy, stanowiącą załącznik nr 1 do niniejszej uchwały;
2) przez właścicieli nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym, na której zamieszkują mieszkańcy, stanowiącą załącznik nr 2 do niniejszej uchwały;
§ 2. Deklarację sporządzoną zgodnie z wzorem, o którym mowa w § 1, właściciel nieruchomości składa do Burmistrza Wołomina w Urzędzie Miejskim w Wołominie, bądź przesyła drogą pocztową z zastrzeżeniem § 3, w terminach wskazanych w art. 6m ust. 1 i 2 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2019r., poz. 2010 z późn. zm.).
§ 3. 1. Dopuszcza się składanie deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej we wszystkich formatach wymienionych w rozporządzeniu Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 września 2011 roku w sprawie sporządzania i doręczania dokumentów elektronicznych oraz udostępniania formularzy, wzorów, kopii dokumentów elektronicznych (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 180), według warunków i trybu określonego niniejszą uchwałą.
2. Przekazywanie za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej deklaracji musi odbywać się w sposób zapewniający bezpieczeństwo, wiarygodność i niezaprzeczalność danych w nich zawartych oraz w sposób zapewniający ich ochronę przed nieuprawnionym dostępem, za pośrednictwem ogólnopolskiej platformy ePUAP.
3. Deklaracja przesłana w formie elektronicznej powinna być podpisana kwalifikowanym podpisem elektronicznym albo podpisem potwierdzonym profilem zaufanym ePUAP, albo opatrzona kwalifikowaną pieczęcią elektroniczną.
4. Format elektroniczny wzoru deklaracji, o którym mowa w § 1 określony jest w formacie danych XML.
5. Układ informacji i powiązań między danymi w deklaracji w formacie XML określa załącznik nr 3 do uchwały.
§ 4. 1. Deklarację, o której mowa § 1, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca..
2. W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, właściciel nieruchomości obowiązany jest złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana.
§ 5. Z dniem wejścia w życie niniejszej uchwały traci moc uchwała Nr XVII-2/2020 Rady Miejskiej w Wołomina z dnia 23 stycznia 2020r. w sprawie wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości zamieszkałych (Dz. Urz. Woj. Maz. z 2020.
Poz. 2872).
§ 6. Wykonanie uchwały powierza się Burmistrzowi Wołomina.
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 1
Przewodniczący Rady Miejskiej w Wołominie
Marek Górski
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 2
str. 1
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI składana przez właścicieli nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym
WIELORODZINNYM, na której zamieszkują mieszkańcy
Wypełnić ręcznie lub komputerowo drukowanymi literami. Wypełnić pola białe znakiem „X” lub słownie.
Podstawa prawna: Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 2010).
Składający
1):
Formularz przeznaczony jest do właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym
wielorodzinnym, położonych na terenie Gminy Wołomin, na których zamieszkują mieszkańcy. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust.1 pkt 4 Ustawy).
Organ właściwy
do przyjęcia deklaracji: BURMISTRZ GMINY WOŁOMIN
Miejsce składania: URZĄD MIEJSKI W WOŁOMINIE ul. OGRODOWA 4, 05-200 WOŁOMIN
Termin składania:
Pierwsza deklaracja: w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca (art. 6m ust. 1 Ustawy).
Nowa deklaracja: do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będąca podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (art.
6m ust. 2 Ustawy)..
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę prawną do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z ustawą z dnia 17 czerwca 1966 r.o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 2070).
A.OKOLICZNOSCI POWODUJĄCE OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez wstawienie znaku X)
PIERWSZA DEKLARACJA obowiązuje od ……….. ……….. ………
dzień miesiąc rok
ZMIANA /KOREKTA DANYCH obowiązuje od ……….. ……….. ………
dzień miesiąc rok
USTANIE OBOWIĄZKU UISZCZANIA OPŁATY obowiązuje od ……….. ……….. ………
dzień miesiąc rok
B.STATUS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez wstawienie znaku X)
WŁAŚCICIEL WSPÓŁWŁAŚCICIEL
2)SPÓŁDZIELNIA / WSPÓLNOTA MIESZKANIOWA JEDNOSTKA ORGANIZACYJNA LUB OSOBA POSIADAJACA NIERUCHOMOSCI W ZARZĄDZIE
UŻYTKOWNIK WIECZYSTY INNY PODMIOT WŁADAJĄCY NIERUCHOMOŚCIĄ ………...……
C. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez wstawienie znaku X)
*Dot. właścicieli będących osobami fizycznymi **Dot. właścicieli niebędących osobami fizycznymi *** Dane nieobowiązkowe osoba fizyczna osoba prawna jednostka organizacyjna nie posiadająca osobowości prawnej Nazwisko i imię* / pełna nazwa**
Numer PESEL
*Numer NIP
**Identyfikator REGON
**Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
3)* Imię ojca
3)* Imię matki
3)*
Nr telefonu*** Adres e-mail***
Załącznik Nr 1 do uchwały Nr XX-69/2020 Rady Miejskiej w Wołominie
z dnia 28 maja 2020 r.
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 1
str. 2
D. ADRES ZAMIESZKANIA* / ADRES SIEDZIBY **
*Dot. właścicieli będących osobami fizycznymi **Dot. właścicieli niebędących osobami fizycznymi
Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
E. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY
wypełnić, jeżeli jest inny niż adres nieruchomości podany w punkcie D (dla każdej nieruchomości należy złożyć odrębną deklarację)
Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu
Numer ewidencyjny działki oraz obrębu z ewidencji gruntów i budynków
(należy podać w przypadku braku nadanego numeru
porządkowego budynku)
………
Poczta Kod
F. ADRES KORESPONDENCYJNY
(wypełnić, jeżeli jest inny niż adres nieruchomości podany w punkcie D)
………...
………
G. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI WIELORODZINNYCH, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY
G1. NIERUCHOMOŚCI POSIADAJĄCE WODOMIERZ GŁÓWNY, WYKORZYSTUJĄCE WODĘ NA CELE SOCJALNO- BYTOWE W POPRZEDNIM ROKU KALNDARZOWYM LUB W PRZYPADKU GDY NIERUCHOMOŚĆ NIE BYŁA ZAMIESZKAŁA PRZEZ CAŁY POPRZEDNI ROK - MIN. 3 NASTĘPUJĄCE PO SOBIE MIESIĄCE POPRZEDNIEGO ROKU GDY BYŁA ZAMIESZKAŁA
5)Roczne zużycie wody w roku poprzedzającym złożenie deklaracji
5)Średnie miesięczne zużycie wody
Stawka opłaty określona uchwałą Rady Miejskiej
4)Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(kol. 2 x kol. 3= kol. 4)
1 2 3 4
... m
3... m
3...zł ...zł
G 2. NIERUCHOMOŚCI NIEPODŁĄCZONE DO SIECI WODOCIĄGOWEJ, NIEPOSIADĄJACE WODOMIERZA GŁÓWNEGO, ZAMIESZKAŁE KRÓCEJ NIŻ 3 MIESIĄCE LUB POBIERAJĄCE RÓWNOCZEŚNIE WODĘ NA CELE SOCJALNO – BYTOWE Z SIECI WODOCIĄGOWEJ ORAZ WŁASNEGO UJĘCIA
Liczba osób zamieszkujących nieruchomość
Przeciętna miesięczna norma zużycia wody m
3/os./m-c określona uchwałą Rady Miejskiej
4)minus odliczenia
6)Stawka opłaty określona uchwałą Rady Miejskiej
4)Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(kol.1 x kol. 2 x kol. 3= kol. 4)
1 2 3 4
.
...os. ... m
3/os./m-c ...zł ...zł
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 2
str. 3
J. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ /OSOBY REPREZENTUJĄCEJ Czytelny podpis składającego deklarację Data wypełnienia deklaracji
……….. ……….. ………
dzień miesiąc rok
Podpis (pieczęć) osoby reprezentującej/pełnomocnika
7)K. ADNOTACJE URZĘDOWE
Objaśnienia:
1. Jeżeli obowiązek złożenia deklaracji może jednocześnie dotyczyć kilku podmiotów spośród wskazanych w art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, zobowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością.
W takim przypadku podmioty, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 4 ww. ustawy mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot zobowiązany do wykonania obowiązków wynikających z cytowanej ustawy i załączyć ją do deklaracji, odnotowując ten fakt w części H niniejszej deklaracji.
2. W przypadku składania deklaracji przez współwłaścicieli nieruchomości, każdy współwłaściciel składa odrębnie deklarację przy jednoczesnym wskazaniu w części B deklaracji tytułu "współwłasność"
3.Pole obowiązkowe w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL (np. cudzoziemca).
4. Stawka opłaty oraz średnia miesięczna norma zużycia wody na jednego mieszkańca zostały określone w uchwale Rady Miejskiej w Wołominie w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i ustalenia wysokości tej opłaty oraz zwolnienia z części opłaty w związku z kompostowaniem bioodpadów w przydomowym kompostowniku.
5. a) Zużycie wody będące podstawą ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi średnie miesięczne zużycie przez danego właściciela nieruchomości wody wykorzystanej na cele socjalno-bytowe za poprzedni rok kalendarzowy, ustalone w oparciu o wodomierz główny.
H. UWAGI PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ *** Dane nieobowiązkowe
I. ZAŁĄCZNIKI
oświadczenie właściciela nieruchomości niewyposażonej w dodatkowy wodomierz (podlicznik) o ilości wody bezpowrotnie zużytej (podlewanie terenów zielonych, pojenie zwierząt) - oświadczenie można składać do 31 grudnia 2022r.
pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 3
str. 4
b) W przypadku, gdy nieruchomość nie była zamieszkała przez danego właściciela nieruchomości przez okres całego poprzedniego roku kalendarzowego, podstawę wyliczenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi średnia ilość zużytej wody za okres, nie krótszy jednak niż 3 kolejno następujące po sobie miesiące poprzedniego roku kalendarzowego, gdy nieruchomość była zamieszkała.
c) W przypadku, gdy udokumentowane zużycie wody na cele socjalno-bytowe, ustalone w oparciu o wodomierz główny, w kolejnych 3 miesiącach danego roku jest mniejsze lub większe o więcej niż 30% od ilość zużytej wody, będąca podstawą ustalenia opłaty, ilość zużytej wody będąca podstawą ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi stanowi średnią ilość zużytej wody w kolejnych 3 miesiącach danego roku poprzedzających złożenie deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi.
d) Ilość zużytej wody będąca podstawą ustalenia opłaty, może być pomniejszona o ilość wody odrębnie opomiarowanej wykorzystywanej na inne cele, w tym bezpowrotnie zużytej wody (podlewanie terenów zielonych). Pomniejszenie ilości zużytej wody może nastąpić wyłącznie pod warunkiem zalegalizowania dodatkowego wodomierza (podlicznika) przez Przedsiębiorstwo Wodociągów i Kanalizacji w Wołominie.
6. Do dnia 31 grudnia 2022 roku w przypadku nieruchomości niewyposażonej w dodatkowy wodomierz (podlicznik) ilość zużytej wody, będąca podstawą ustalenia opłaty, może być pomniejszona o nie więcej niż 10% na podstawie oświadczenia złożonego przez właściciela nieruchomości.
7. Deklarację podpisuje podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji lub osoba upoważniona do podpisywania deklaracji. Dokumentem upoważniającym do podpisywania deklaracji jest np. pełnomocnictwo, prawomocne postanowienie sądu ustanawiające przedstawiciela ustawowego, uchwała wspólnoty mieszkaniowej o wyborze zarządu, umowa w formie aktu notarialnego o określeniu sposobu zarządu nieruchomością wspólną i powierzeniu osobie fizycznej lub prawnej, umowa spółki osobowej, itp.
Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł. Pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, rodzicom, dziadkom, rodzeństwu jest zwolnione od opłaty skarbowej.
KLAUZULA INFORMACYJNA o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W – ogólne rozporządzenie o ochronie danych, informujemy, iż:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Burmistrz Wołomina. ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin.
2. Do kontaktów w sprawie ochrony Państwa danych osobowych został powołany inspektor ochrony danych, z którym można się kontakto wać wysyłając e-mail na adres iod@wolomin.org.pl.
3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO w celu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z art. 6m ust. 1b z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, która nakłada na administratora obowiązek ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, prowadzenie czynności związanych z naliczeniem i poborem opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz utrzymanie czystości i porządku w gminie.
4. Odbiorcą Państwa danych osobowych są: strony i uczestnicy postępowań oraz podmioty uprawnione na podstawie obowiązujących przepisów.
Państwa dane osobowe możemy także przekazywać podmiotom, które przetwarzają je na zlecenie administratora na podstawie umowy powierzenia danych są nimi.: podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty świadczące usługi serwisowe dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych , podmioty świadczące usługi w zakresie odbioru i zagospodarowania odpadów komunalnych z nieruchomości oraz inne podmioty wykonujące wyspecjalizowane usługi. Jednakże przekazanie Państwa danych nastąpić może tylko wtedy, gdy zapewnią one odpowiednią ochronę Państwa danych.
5. Państwa dane osobowe przetwarzane będą do czasu istnienia podstawy do ich przetwarzania, w tym również przez okres przewidziany w przepisach dotyczących przechowywania i archiwizacji dokumentacji i tak:
1) do 10 lat od dnia złożenia deklaracji zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
2) do przedawnienia roszczeń.
6. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora przysługuje Pani/Panu prawo do:
1. dostępu do treści danych na podstawie art. 15 RODO;
2. sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO;
3. ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 18 RODO
7. Podanie Państwa danych jest wymogiem ustaw na podstawie, których działa administrator. Jeżeli Państwo odmówią podania swoich danych lub przekażą nieprawidłowe dane, administrator nie będzie mógł zrealizować celu, do jakiego zobowiązują go przepisy prawa.
8. Przysługuje Państwu także skarga do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo niezgodność przetwarzania danych osobowych z prawem (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00 -193 Warszawa)
9. Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
10. Administrator nie przekazuje danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych.
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 4
.
DEKLARACJA
O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI składanej przez właścicieli nieruchomości zabudowanej budynkiem mieszkalnym
JEDNOPRODZINNYM, na której zamieszkują mieszkańcy.
NALEŻY WYPEŁNIĆ WYŁĄCZNIE POLA JASNE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM
Podstawa prawna:
Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2019 r. poz. 2010), z uwzględnieniem późniejszych zmian, dalej zwana Ustawą
Składający:
Formularz przeznaczony jest do właścicieli nieruchomości położonych na terenie Gminy Wołomin, na których zamieszkują mieszkańcy. Przez właścicieli rozumie się także współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością (art. 2 ust.1 pkt 4 Ustawy).
Organ właściwy do
przyjęcia deklaracji: Burmistrz Gminy Wołomin
Miejsce składania: Urząd Miejski w Wołominie, ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin
Termin składania:
Pierwsza deklaracja: w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca (art. 6m ust. 1 Ustawy).
Nowa deklaracja: do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana danych będąca podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
(art. 6m ust. 2 Ustawy).
A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (
zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez wstawienie znaku „X”):
☐ 1.pierwsza deklaracja data zamieszkania na nieruchomości …….. - …………. - ………
dzień miesiąc rok
☐ 2.zmiana/korekta danych zawartych w deklaracji
1)data zaistnienia zmian …….. - …………. - ………
dzień miesiąc rok
☐ 3.ustanie obowiązku uiszczania opłaty
1)data ustania obowiązku opłaty …….. - …………. - ………
dzień miesiąc rok
B.
PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
2)(zaznaczyć właściwy kwadrat):
☐ właściciel nieruchomości
☐ współwłaściciel nieruchomości
☐ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub w użytkowaniu
inny podmiot władający nieruchomością
☐ użytkownik wieczysty ☐
C. DANE PODMIOTU ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
*Dot. właścicieli będących osobami fizycznymi **Dot. właścicieli niebędących osobami fizycznymi *** Dane nieobowiązkowe
☐ 1. osoba fizyczna ☐ 2. osoba prawna ☐ 3. jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE ZOBOWIĄZANEGO DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI
Imię i nazwisko* / Nazwa pełna **
PESEL*
NIP**
REGON**
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
3)*
Imię ojca
3)*
Imię matki
3)*
nr tel.***
adres poczty elektronicznej***
Załącznik Nr 2 do uchwały Nr XX-69/2020 Rady Miejskiej w Wołominie
z dnia 28 maja 2020 r.
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 1
C.2. ADRES ZAMIESZKANIA ZOBOWIĄZANEGO* / ADRES SIEDZIBY ZOBOWIĄZANEGO**
Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
C.2.1. ADRES DO KORESPONDENCJI ZOBOWIĄZANEGO
(wypełnić gdy jest inny niż adres zamieszkania)Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
C.3. DANE IDENTYFIKACYJNE WSPÓŁMAŁŻONKA ZOBOWIĄZANEGO
2)współmałżonek ☐ współwłaściciel ☐ Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok)
3)Imię ojca
3)Imię matki
3)nr tel.*** adres poczty elektronicznej***
C.4. ADRES ZAMIESZKANIA OSOBY WSKAZANEJ W CZĘŚCI C.3 (wypełnić, jeżeli adres jest inny niż podany w części C.2.)
Kraj Województwo Powiat
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
D. ADRES NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE (wypełnić, jeżeli jest inny niż podany w części C.2.)
Gmina Ulica Nr domu Nr lokalu
Miejscowość Kod pocztowy Poczta
Numer ewidencyjny działki oraz obrębu z ewidencji gruntów i budynków (należy podać w przypadku braku nadanego numeru porządkowego budynku)
………
E. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNEJ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI DLA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI JEDNORODZINNYCH, NA KTÓRYCH ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY E.1. Oświadczam, że nieruchomość wskazana w części D. niniejszej deklaracji wyposażona jest w przydomowy kompostownik
i kompostowane są w nim bioodpady stanowiące odpady komunalne
(dotyczytylko właścicieli nieruchomości zabudowanych budynkiem mieszkalnym jednorodzinnym)
(zaznaczyć właściwy kwadrat poprzez wstawienie znaku „X”)
TAK ☐ NIE ☐
E.2. Oświadczam, iż na terenie nieruchomości wskazanej w części D. niniejszej deklaracji zamieszkuje
następująca liczba mieszkańców ……….
liczba mieszkańców
E.3. Wyliczenie zwolnienia z tytułu posiadania przydomowego kompostownika
Liczba mieszkańców ……… Wysokość zwolnienia
4)………… zł/1 os. Wyliczenie zwolnienia ……… zł
(liczba mieszkańców x wysokość zwolnienia)
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 2
E.4. Wyliczenie miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi
Liczba mieszkańców
(wpisać liczbę wskazaną w E.2.)Stawka opłaty za gospodarowanie odpadami
komunalnymi
4)Wyliczone zwolnienie z tytułu posiadania
przydomowego kompostownika (
wpisać wysokość zwolnieniawyliczonej w części E.3.
)
Miesięczna opłata za gospodarowanie odpadami
komunalnymi (
iloczyn wartości z kolumny 1 i 2minus wartość z kolumny 3
)
1 2 3 4
……… ……….. zł ……….. zł ……… zł
F. UWAGI PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ
*** Dane nieobowiązkowe………....
………....
………....
………....
………....
………....
G. ZAŁĄCZNIKI
☐ Pełnomocnictwo w przypadku reprezentowania właściciela nieruchomości przez pełnomocnika
H. PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ /OSOBY REPREZENTUJĄCEJ
Czytelny podpis składającego deklarację Czytelny podpis współmałżonka/współwłaściciela
Data wypełnienia deklaracji (dzień-miesiąc-rok) Podpis (pieczęć) osoby reprezentującej/pełnomocnika
5)I. ADNOTACJE ORGANU
Id: 587D5036-FA79-456B-89AA-AE6356BDD66A. Uchwalony Strona 3
Pouczenie:
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r.
o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2019 r. poz. 1438 z późn. zm.).
Objaśnienia:
1) Informacje wyjaśniające przyczynę złożenia nowej deklaracji, np. zgon osoby zamieszkałej w nieruchomości, urodzenie dziecka, zmiana miejsca zamieszkania, itp., można wpisać w części F. niniejszego formularza.
W przypadku zbycia nieruchomości, dotychczasowy właściciel składa deklarację zgłaszając ustanie obowiązku uiszczania opłaty i wpisując jednocześnie w części F. deklaracji stosowne uzasadnienie.
2) Jeżeli obowiązek złożenia deklaracji może jednocześnie dotyczyć kilku podmiotów spośród wskazanych w art. 2 ust. 1 pkt 4 ustawy o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, zobowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością. W takim przypadku podmioty, o którym mowa w art. 2 ust. 1 pkt 4 ww. ustawy mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot zobowiązany do wykonania obowiązków wynikających z cytowanej ustawy i załączyć ją do deklaracji, odnotowując ten fakt w części G niniejszej deklaracji.
W przypadku składania deklaracji przez współwłaścicieli nieruchomości, każdy współwłaściciel składa odrębnie deklarację przy jednoczesnym wskazaniu w części B deklaracji tytułu "współwłasność"
W przypadku nieruchomości będącej przedmiotem małżeńskiej wspólności ustawowej deklarację wypełniają i podpisują oboje małżonkowie.
3) Pole obowiązkowe w przypadku osoby nieposiadającej numeru PESEL (np. cudzoziemca).
4) Stawka opłaty oraz wysokość zwolnienia z tytułu posiadania przydomowego kompostownika zostały określone w uchwale Rady Miejskiej w Wołominie w sprawie metody ustalenia opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i ustalenia wysokości tej opłaty oraz zwolnienia z części opłaty w związku z kompostowaniem bioodpadów w przydomowym kompostowniku.
5) Deklarację podpisuje podmiot zobowiązany do złożenia deklaracji lub osoba upoważniona do podpisywania deklaracji. Dokumentem upoważniającym do podpisywania deklaracji jest np. pełnomocnictwo, prawomocne postanowienie sądu ustanawiające przedstawiciela ustawowego, uchwała wspólnoty mieszkaniowej o wyborze zarządu, umowa w formie aktu notarialnego o określeniu sposobu zarządu nieruchomością wspólną i powierzeniu osobie fizycznej lub prawnej, umowa spółki osobowej, itp.
Złożenie dokumentu stwierdzającego udzielenie pełnomocnictwa lub prokury albo jego odpisu, wypisu lub kopii podlega opłacie skarbowej w wysokości 17,00 zł. Pełnomocnictwo udzielone małżonkowi, rodzicom, dziadkom, rodzeństwu jest zwolnione od opłaty skarbowej.
KLAUZULA INFORMACYJNA o przetwarzaniu danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W – ogólne rozporządzenie o ochronie danych, informujemy, iż:
1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Burmistrz Wołomina. ul. Ogrodowa 4, 05-200 Wołomin.
2. Do kontaktów w sprawie ochrony Państwa danych osobowych został powołany inspektor ochrony danych, z którym można się kontaktować wysyłając e-mail na adres iod@wolomin.org.pl.
3. Państwa dane osobowe przetwarzane będą na podstawie art. 6 ust. 1 lit c RODO w celu wykonania obowiązku prawnego ciążącego na administratorze w związku z art. 6m ust. 1b z ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, która nakłada na administratora obowiązek ustalenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, prowadzenie czynności związanych z naliczeniem i poborem opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi oraz utrzymanie czystości i porządku w gminie.
4. Odbiorcą Państwa danych osobowych są: strony i uczestnicy postępowań oraz podmioty uprawnione na podstawie obowiązujących przepisów. Państwa dane osobowe możemy także przekazywać podmiotom, które przetwarzają je na zlecenie administratora na podstawie umowy powierzenia danych są nimi.: podmioty uprawnione do obsługi doręczeń, podmioty świadczące usługi serwisowe dla użytkowanych w Urzędzie systemów informatycznych , podmioty świadczące usługi w zakresie odbioru i zagospodarowania odpadów komunalnych z nieruchomości oraz inne podmioty wykonujące wyspecjalizowane usługi. Jednakże przekazanie Państwa danych nastąpić może tylko wtedy, gdy zapewnią one odpowiednią ochronę Państwa danych.
5. Państwa dane osobowe przetwarzane będą do czasu istnienia podstawy do ich przetwarzania, w tym również przez okres przewidziany w przepisach dotyczących przechowywania i archiwizacji dokumentacji i tak:
1) do 10 lat od dnia złożenia deklaracji zgodnie z Rozporządzeniem Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011r. w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych.
2) do przedawnienia roszczeń.
6. W związku z przetwarzaniem danych osobowych przez Administratora przysługuje Pani/Panu prawo do:
1) dostępu do treści danych na podstawie art. 15 RODO;
2) sprostowania danych na podstawie art. 16 RODO;
3) ograniczenia przetwarzania danych na podstawie art. 18 RODO
7. Podanie Państwa danych jest wymogiem ustaw na podstawie, których działa administrator. Jeżeli Państwo odmówią podania swoich danych lub przekażą nieprawidłowe dane, administrator nie będzie mógł zrealizować celu, do jakiego zobowiązują go przepisy prawa.
8. Przysługuje Państwu także skarga do organu nadzorczego - Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, jeśli uznają Państwo niezgodność przetwarzania danych osobowych z prawem (na adres Urzędu Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa)
9. Państwa dane nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany, w tym również w formie profilowania.
10. Administrator nie przekazuje danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowych.
