Projekt finansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego WNIOSEK O DOPUSZCZENIE DO UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
Zamawiający:
Park Kulturowy Fortyfikacji Miejskich „Twierdza Gdańsk”
ul. Gradowa 6, 80-802 Gdańsk, Polska
Wykonawca:
Nazwa:………..………
adres wykonawcy*: ul………, kod:……….. miejscowość:……….
Tel.*: ………..………… Faks.: ………..….….……… Województwo:……….………..
NIP*: ………..
W odpowiedzi na ogłoszenie o przetargu ograniczonym na:
Wykonanie dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej „Matematyczna łamigłówka” na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012
1. Oświadczamy, że akceptujemy w całości wszystkie warunki zawarte w ogłoszeniu o zamówieniu.
2. SKŁADAMY WNIOSEK o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.
3. Wraz z wnioskiem składamy następujące oświadczenia i dokumenty:
……….
………
………
………
………
………
………
………
………..……… ………..………
Miejscowość, data Podpis i pieczęć
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
--- Informacja dla Wykonawcy:
Formularz oferty musi być podpisany przez osobę lub osoby uprawnione do reprezentowania firmy i przedłożony wraz z dokumentem (-ami) potwierdzającymi prawo do reprezentacji wykonawcy przez osobę podpisującą ofertę.
* w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika wykonawcy
** niepotrzebne skreślić
Projekt finansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego
Załącznik nr 1 do wniosku OŚWIADCZENIE
Zamawiający:
Park Kulturowy Fortyfikacji Miejskich „Twierdza Gdańsk”
ul. Gradowa 6, 80-802 Gdańsk, Polska
Wykonawca:
Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
………..………
ul.* ……… kod*: ……….. miejscowość*: ……….……….………
Tel*.: ………….…..……… Faks*.: ………..….……… Województwo*: …….……….…...…
NIP*: ………
Stosownie do treści art. 22 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r., Nr 113 poz. 759 ze zm.) w nawiązaniu do przetargu ograniczonego na
Wykonanie dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej „Matematyczna łamigłówka” na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012
Ja/my, niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz wykonawcy oświadczam/y, iż Wykonawca spełnia warunki, dotyczące:
a) posiadania uprawnień do wykonywania działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania,
b) posiadania wiedzy i doświadczenia,
c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia,
d) sytuacji ekonomicznej i finansowej.
________________ dnia __ __ 2012 roku
Podpis osoby(osób)
uprawnionej(nych) do
reprezentowania Wykonawcy
Projekt finansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego
Załącznik nr 2 do wniosku
Zamawiający:
Park Kulturowy Fortyfikacji Miejskich „Twierdza Gdańsk”
ul. Gradowa 6, 80-802 Gdańsk, Polska
Wykonawca:
Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
………
ul.* ……… kod*: ……….. miejscowość*: ………..………..
Tel*.: ………….…..……… Faks*.: ………..….……… Województwo*: ………
NIP*: ………
Wykaz usług
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na
Wykonanie dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej „Matematyczna łamigłówka” na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012
my, niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz wykonawcy oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma/firmy zrealizowała/y w ciągu ostatnich 3 lat, a jeżeli okres działalności jest krótszy – w tym okresie następujące zamówienia:
Lp.
Zleceniodawca (adres) (ze wskazaniem czy
dotyczy obiektu zabytkowego)
Nazwa zrealizowanego zamówienia w tym określenie zakresu wykonanych prac
Powierzchnia użytkowa obiektu w m2
Wartość usługi PLN (brutto)
Data i miejsce wykonania
usługi
1.
2.
3
4
5
Uwaga!
Do wykazu należy dołączyć dokumenty potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie.
* w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika wykonawcy
____________ dnia __ __ 2012 roku
Podpis osoby(osób) uprawnionej(nych) do reprezentowania Wykonawcy
Projekt finansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego
Załącznik nr 3 do wniosku
Oświadczenie
o braku podstaw do wykluczenia z postępowania
Zamawiający:
Park Kulturowy Fortyfikacji Miejskich „Twierdza Gdańsk”
ul. Gradowa 6, 80-802 Gdańsk, Polska
Wykonawca:
Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
………..……….…………
ul.* ……… kod*: ……….. miejscowość*: ………
Tel*.: ………….…..……… Faks*.: ………..….……… Województwo*: ……….…..
NIP*: ………
Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na Wykonanie, dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej
„Matematyczna łamigłówka” na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012
Ja/my, niżej podpisany/i działając w imieniu i na rzecz wykonawcy oświadczam/y, iż Wykonawca nie podlega wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art.
24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.
________________ dnia __ __ 2012 roku
Podpis osoby(osób) uprawnionej(nych) do reprezentowania Wykonawcy
Projekt finansowany w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego dla Województwa Pomorskiego
Załącznik nr 4 do wniosku
Zamawiający:
Park Kulturowy Fortyfikacji Miejskich „Twierdza Gdańsk”
ul. Gradowa 6, 80-802 Gdańsk, Polska
Wykonawca:
Nazwa i adres wykonawcy/wykonawców w przypadku oferty wspólnej:
………..………
ul.* ……… kod*: …… miejscowość*:………..……….
Tel*.: ………….…..……… Faks*.: ………..….……… Województwo*:………
NIP*: ………
Wykaz osób,
którymi dysponuje lub będzie dysponował Wykonawca i które będą uczestniczyć w wykonywaniu zamówienia Przystępując do udziału w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu ograniczonego na Wykonanie, dostawę i montaż interaktywnej wystawy edukacyjnej „Matematyczna łamigłówka” na potrzeby Centrum Hewelianum ZP/17/2012
my, niżej podpisani działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczamy, iż w wykonywaniu zamówienia będą uczestniczyły następujące osoby:
Lp. Imię i nazwisko
Nazwa i adres zamawiającego oraz Nazwa
zamówienia (z określeniem rodzaju obiektu np. muzeum, galeria
itp.)
Okres wykony wykon usługi (dzień-miesiąc-
rok (początek)
Okres wykony wykon usługi (dzień-miesiąc-
rok (koniec)
Opis wykształcenia, kwalifikacji zawodowych /Rodzaj posiadanych uprawnień
Informacja o podstawie dysponowania osobą wykazaną
w wykazie**
Zarządzający projektem(zadanie 1)
Elektryk
Zarządzający projektem(zadanie 2)
Grafik
Informatyk
Matematyk
Uwaga!
* w przypadku oferty wspólnej należy podać dane dotyczące pełnomocnika wykonawcy
** informacja o podstawie do dysponowania – należy podać czy jest to np. umowa o pracę, umowa zlecenie, itp.
__________________ dnia __ __ 2012 roku
Podpis osoby(osób) uprawnionej(nych) do reprezentowania wykonawcy
