1 ANKIETA INFORMACYJNA O DZIECKU
„POZNAJEMY SIEBIE”
SZANOWNI RODZICE!
Bardzo cieszymy się, że Państwa dziecko zostało przyjęte do „Bajkowej Przystani”. W trosce o dobre samopoczucie Wasze i Waszego dziecka, którego już niedługo będziecie zostawiać pod naszą opieką, stworzyliśmy ankietę, która pozwoli nam poznać potrzeby dzieci jeszcze zanim trafią do naszej placówki.
Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, jak wielkim przeżyciem dla dziecka i dla rodziców jest rozpoczęcie przygody wśród grupy rówieśniczej. Ze swojej strony zrobimy wszystko, aby było to przeżycie miłe i jak najmniej stresujące.
Imię i nazwisko dziecka:……….
Data urodzenia:……….
INFORMACJE O DZIECKU:
1. Czy dziecko uczęszczało wcześniej do żłobka, przedszkola lub korzystało z innej formy opieki (klubik przedszkolny, niania itp.)?
………
………
………...
2. Pod czyją opieką pozostaje dziecko w domu podczas nieobecności rodziców?
………
………
………...
3. Czy dziecko ma rodzeństwo? Jeśli tak, to w jakim wieku?
………
………
………...
4. Czy dziecko pozostaje pod opieką jakiejś poradni specjalistycznej? Jeśli tak, z jakiego powodu?
………
………
………...
5. Czy dziecko często choruje?
………
………
………...
2 6. Inne uwagi o stanie zdrowia, jakie chcieliby Państwo przekazać:
………
………
………...
7. Posiłki - proszę zaznaczyć stwierdzenie, które charakteryzuje Państwa dziecko:
Praktycznie je wszystko, nie ma specjalnych upodobań.
Jest wiele potraw, których dziecko nie lubi i nie chce jeść.
Jest niejadkiem
Dziecko ma specjalne potrzeby związane z żywieniem. Jakie?
………
………
………
Jest alergikiem uczulonym na :
………
………
………
8. Opowiedz nam jak Twoje dziecko spożywa posiłki?
………
………
………..……...
9. Jakie lubi potrawy? Czy jest coś czego nie lubi jeść?
………
………
………...
10. Czy dziecko jest uczulone na inne alergeny, nie związane z pokarmami? (jakie?)
………
………
………...
11. Proszę zaznaczyć stwierdzenie, które charakteryzuje Państwa dziecko:
Ubieranie:
Potrafi samo się ubrać.
Ubiera się z niewielką pomocą osób dorosłych.
Wymaga pomocy przy ubieraniu.
3 Potrzeby fizjologiczne:
Korzysta z pampersa.
Jest w trakcie odpieluchowania.
Pamięta o potrzebach fizjologicznych.
Samodzielnie korzysta z toalety.
Zgłasza swoje potrzeby, ale wymaga pomocy przy pójściu do toalety.
Trzeba je pilnować, bo zapomina o zgłaszaniu potrzeb fizjologicznych.
Higiena:
Samodzielnie myje i wyciera ręce.
Potrzebuje pomocy przy myciu i wycieraniu rąk.
Potrafi samodzielnie wydmuchać nos.
Lateralizacja:
Jest praworęczne czy leworęczne (podkreślić prawidłową odpowiedź).
Inne uwagi dotyczące samodzielności dziecka:
………
………
………...
12. Czy dziecko w domu śpi w ciągu dnia? Jeśli tak - jak często, jak długo, w jakich godzinach? W jaki sposób zasypia i lubi spać w ciągu dnia? Czy Twoje dziecko ma ulubioną piosenkę przy, której zasypia?
Czy może potrzebuje całkowitej ciszy?
………
………
………
…...
13. Czy dziecko mówi? Jeśli tak, czy mówi w sposób zrozumiały dla osób z poza rodziny?
………
………
………...
14. Czy dziecko łatwo nawiązuje kontakty z nowymi osobami (dorosłymi i dziećmi)?
………
………
………...
...
4 15. Czy do tej pory dziecko miało kontakt z rówieśnikami. Jeśli tak, jak dziecko zachowuje się w
kontaktach z rówieśnikami?
………
………
………...
16. Jak spędzacie Państwo wolny czas z dzieckiem?
………
………
………
………..………...
17. Czy spędzają Państwo wspólnie czas na świeżym powietrzu? Jeśli tak, w jakiej formie? Na placu zabaw, spacery, wycieczki? Czy wtedy dziecko jest samodzielne? W zależności od jego wieku czy chodzi samodzielnie/ w wózku/ na rękach/ w nosidle, czy biega swobodnie, chodzi za rękę? Czy trudno jest je upilnować?
………
………
………
………..………...
18. Co dziecko lubi robić? W co najchętniej się bawi? Czym łatwo je zainteresować, zająć?
………
………
………..………...
19. Ulubione zabawki mojego dziecka to:
………
………
………...
20. Ulubione książki mojego dziecka to:
………
………
………...
21. Czy Twoje dziecko ma ulubioną bajkę?
………
………
………..………...
5 22. Ulubione muzyka/ piosenki mojego dziecka to (z repertuaru osób dorosłych i/ lub dzieci)?
………
………
………..…………...
23. Co sprawia radość Waszemu dziecku? Czy jest coś co zawsze sprawia, że ma dobry humor?
………
………
………..…………...
24. Czego dziecko nie lubi robić?
………
………
………..……...
25. Czy dziecko czegoś konkretnego się boi?
………
………
………..………...
26. W jakich sytuacjach dziecko się denerwuje? Jak wtedy się zachowuje? Jak można mu pomóc, gdy jest zdenerwowane, niespokojne lub odczuwa lęk? Co najczęściej uspokaja Twoje dziecko?
………
………
………
………..………...
27. Czy dziecko ma szczególne uzdolnienia? (jeśli tak to jakie?)
………
………
………..………...
28. Czy dziecko ma w domu określane zasady postępowania? Jeśli tak, jakie?
………
………
………..………
………..…...
6 29. Czy dziecko ma określone obowiązki w domu (adekwatne do wieku)? Jeśli tak - proszę wymienić jakie?
………
………
………
………..………...
30. Czy stosują Państwo nagrody lub kary wobec dziecka?
………
………
………..…………...
31. Proszę o przekazanie tych informacji o dziecku, które uznacie Państwo za ważne:
………
………
………
………...
32. Proszę napisać o swoich oczekiwaniach wobec nauczycieli/ opiekunów placówki:
………
………
………
………...
………..
data i podpis Rodzica/ Prawnego opiekuna
