CEIDG*/KRS* Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS Numer identyfikacji podatkowej (NIP): WKT-ZTS

T-14

………

………

(oznaczenie przedsiębiorcy – nazwa)

………

(adres – miejsce zamieszkania)

CEIDG*/KRS* ………

Informacja o wpisie do CEIDG albo numer w rejestrze przedsiębiorców KRS

- - -

Numer identyfikacji podatkowej (NIP):

Numer telefonu: ……….………

Prezydent Miasta Nowego Sącza

Wydział Komunikacji i Transportu Urzędu Miasta Nowego Sącza

Wniosek

o zmianę licencji na wykonywanie transportu drogowego rzeczy/osób*

podstawa prawna: art. 7 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.

Wnoszę o zmianę licencji nr

z powodu zmiany (zaznaczyć właściwe):

- Nazwy Firmy:

- Siedziby firmy/

adresu zamieszkania:

- Numeru KRS/EDG:

- Sytuacji finansowej:

- Osoby zarządzającej:

- Pojazdów:

Wnioskowana liczba dodatkowych wypisów z licencji:

Do wniosku dołączam:

1. Oświadczenie osoby zarządzającej transportem.

2. Dokumenty potwierdzające posiadanie odpowiedniej zdolności finansowej.

3. Oświadczenie o dysponowaniu bazą eksploatacyjną.

4. Dowód uiszczenia opłaty za zmianę licencji.

5. Informację z Krajowego Rejestru Karnego lub oświadczenie o niekaralności za przestępstwa umyślne w dziedzinach określonych w art. 6 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009 dotyczącą osoby:

• będącej członkiem organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzającej spółką jawną lub komandytową,

• prowadzącej działalność gospodarczą – w przypadku innego przedsiębiorcy,

• zarządzającej transportem lub uprawnionej na podstawie umowy do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy.

6. Wykaz pojazdów.

Nowy Sącz dnia _______________________________________

____________________________________

(czytelny podpis wnioskodawcy)

WKT-ZTS. 7341.__.__.20____

Oświadczenie osoby zarządzającej transportem

do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

* zakreślić właściwe O-4

...

miejscowość, data

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany(-i):

……...………...………,

(imię i nazwisko)

Numer certyfikatu: ……….

Zakreślić właściwe:

oświadczam, że zgodnie z treścią art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy o pracę (jeżeli jest wymagana), będę pełnić rolę zarządzającego

transportem w sposób rzeczywisty i ciągły w przedsiębiorstwie, w którym jestem*:

właścicielem, udziałowcem,

zarządzającym zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS, dyrektorem,

pracownikiem,

będę zarządzał/a operacjami transportowymi tego przedsiębiorstwa, mam rzeczywisty związek z przedsiębiorstwem,

posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.

oświadczam, że zgodnie z art. 4 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, na podstawie umowy cywilno-prawnej jestem uprawniony/a do wykonywania zadań zarządzającego transportem w imieniu przedsiębiorcy:

umowa wiążąca mnie z przedsiębiorcą precyzuje zadania, które mam wykonywać w sposób rzeczywisty i ciągły oraz określa zakres obowiązków związanych z funkcją zarządzającego transportem,

kieruję operacjami transportowymi w nie więcej niż czterech różnych przedsiębiorstwach, realizowanymi za pomocą połączonej floty, liczącej ogółem nie więcej niż 50 pojazdów;

posiadam miejsce zamieszkania na terenie Wspólnoty.

Podstawa prawna: Art.7a ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r o transporcie drogowym.

Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

...

Czytelny podpis osoby zarządzającej transportem

Oświadczenie przedsiębiorcy o dysponowaniu bazą eksploatacyjnej

do wniosku o udzielenie/zmianę zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego

...

miejscowość, data

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany(-a) …...………, (imię i nazwisko)

zamieszkały(-a) ……...………,

(adres zamieszkania)

legitymujący(-a) się dowodem osobistym ……….………,

wydanym przez ………,

numer Pesel:

oświadczam, że:

dysponuję bazą eksploatacyjną, tj. miejscem wyposażonym w odpowiedni sprzęt techniczny i urządzenia techniczne umożliwiające prowadzenie działalności transportowej w sposób zorganizowany i ciągły, w skład której wchodzi co najmniej jeden z następujących elementów: miejsce postojowe, miejsce załadunku, rozładunku lub łączenia ładunków, miejsce konserwacji lub naprawy pojazdów;

adres bazy eksploatacyjnej: ………

Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

Podstawa prawna: Art. 7a ust. 3, pkt. 3 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym.

...

Czytelny podpis przedsiębiorcy*

UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.

O-5

Oświadczenie o niekaralności przedsiębiorcy/osoby zarządzającej transportem do wniosku o zmianę licencji / udzielenie zezwolenia

UWAGA! Oświadczenie składają osoby będące członkami organu zarządzającego osoby prawnej, osoby zarządzające spółką jawną lub komandytową (zgodnie z zasadą reprezentacji określoną w KRS) lub osoby prowadzące działalność gospodarczą.

O-6

...

miejscowość, data

O Ś W I A D C Z E N I E

Ja niżej podpisany(-a) …...……….………,

(imię i nazwisko)

zamieszkały(-a) ……...……….…,

(adres zamieszkania)

legitymujący(-a) się dowodem osobistym ……….……….,

wydanym przez ………,

numer Pesel:

oświadczam, że zgodnie z treścią Art. 7a ust. 3 pkt 7 i art. 7d ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym:

1) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej lub wykonalnych decyzji administracyjnych o nałożeniu kary pieniężnej za poważne naruszenie określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403 z dnia 18 marca 2016 r. uzupełniającego rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 1071/2009 w odniesieniu do klasyfikacji poważnych naruszeń przepisów unijnych, które mogą prowadzić do utraty dobrej reputacji przez przewoźnika drogowego, oraz zmieniającego załącznik III do dyrektywy 2006/22/WE Parlamentu Europejskiego i Rady (Dz. Urz. UE L 74 z 19.03.2016, str. 8), zwanym dalej "rozporządzeniem Komisji (UE) 2016/403", jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji,

2) nie orzeczono wobec mnie lub nałożono w drodze mandatu karnego lub mandatów karnych prawomocnie karę za wykroczenie stanowiące poważne naruszenie określone w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) 2016/403, jeżeli częstotliwość ich występowania, zgodnie z załącznikiem II do tego rozporządzenia, wymaga oceny dobrej reputacji,

3) nie wydano wobec mnie wykonalnej decyzji administracyjnej o nałożeniu kary pieniężnej za najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009, lub

4) nie orzeczono wobec mnie lub nałożono w drodze mandatu karnego prawomocnie karę za wykroczenie stanowiące najpoważniejsze naruszenie określone w załączniku IV do rozporządzenia (WE) nr 1071/2009.

Oświadczam, że jestem świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

...

Czytelny podpis przedsiębiorcy*/osoby zarządzającej transportem

W-2

Wykaz pojazdów: zgłaszanych do zezwolenia na wykonywanie zawodu przewoźnika drogowego* nr zgłaszanych do licencji* nr

Rodzaj tytułu prawnego do dysponowania pojazdem(własność, dzierżawa, leasing) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10 11 12 Nowy Sącz……………………………………………………………………………………………………………… (data) (podpis przedsiębiorcy