Analiza tolerancji wysiłku na podstawie sześciominutowego testu marszowego – 6MWT – oraz subiektywnej oceny zmęczenia i duszności według skali Borga u mężczyzn z przepuklinami pachwinowymi przed i po operacji sposobem Lichtensteina

Analiza tolerancji wysiłku na podstawie

sześciominutowego testu marszowego – 6MWT – oraz

subiektywnej oceny zmęczenia i duszności według skali

Borga u mężczyzn z przepuklinami pachwinowymi

przed i po operacji sposobem Lichtensteina

Analysis of exercise tolerance on the basis of six-minute walk test –

6MWT and Borg RPE scale in men with inguinal hernia before and

after Lichtenstein repair

Ewa Machała

, Magdalena Redynk

, Aneta Gruchała

, Krzysztof Kołomecki

1Klinika Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Naczyniowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

Kierownik: dr n. med. Michał Kusiński

2Klinika Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Onkologicznej WWCOiT w Łodzi

3Zakład Psychodermatologii, Katedra Immunologii Klinicznej i Reumatologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi Historia artykułu: Otrzymano: 11.06.2020 Zaakceptowano: 28.09.2020 Opublikowano: 30.09.2020

STRESZCZENIE: Wstęp: Ocena tolerancji wysiłku odgrywa ważną rolę w kwalifikacji do leczenia i rehabilitacji.

Cel: Celem niniejszej pracy była ocena tolerancji wysiłku u chorych przed i po operacji przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina.

Materiał i metody: Do badania włączono mężczyzn operowanych z powodu przepukliny pachwinowej metodą Lichtensteina, których podzielono na grupę badaną (n = 50) i kontrolną (n = 50). Chorzy z grupy badanej spełniali kryterium współistnienia chorób układu krążenia i układu oddechowego. Dzień przed operacją i w 2. dobie po operacji pacjenci zostali poddani testowi 6-minutowego marszu (ang. 6 Minute Walk Test; 6MWT) oraz subiektywnie ocenili poziom zmęczenia według skali Borga (przed, bezpośrednio po i 10 minut po teście). Analizowano dystans 6MWT, poziom zmęczenia wg skali Borga. W 2. dobie po operacji 66% chorych z grupy badanej i 58% z grupy kontrolnej nie ukończyło testu. Pacjenci z grupy badanej przed operacją (500,07 ± 40,38 m) i w 2. dobie po operacji (243,46 ± 18,18 m) osiągali krótsze dystanse w porównaniu do grupy kontrolnej (565,93 ± 20,41 m; 249,47 ± 26,66 m), p < 0,001 i p = 0,481. Potwierdzono istotną statystycznie silnie ujemną korelację pomiędzy dystansem 6MWT przed operacją a wiekiem badanych. Pacjenci, którzy nie rozwinęli powikłań, osiągali w dniu przyjęcia istotnie dłuższe dystanse (dla grupy badanej p = 0,003, dla kontrolnej p = 0,004). Dla 6MWT przed operacją oraz 2 dni po operacji chorzy z grupy badanej wykazali istotnie wyższy poziom zmęczenia w porównaniu do grupy kontrolnej po teście (przed operacją:

p = 0,001, po operacji: p = 0,001). Pacjenci z grupy badanej częściej przerywali 6MWT i gorzej tolerowali wysiłek w porównaniu do grupy kontrolnej. 6MWT jest przydatnym narzędziem do określenia wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku.

SŁOWA KLUCZOWE: przepuklina pachwinowa, rehabilitacja pooperacyjna, skala Borga, sześciominutowy test marszowy – 6MWT, tolerancja wysiłku, wydolność fizyczna

ABSTRACT: Introduction: Assessment of exercise tolerance (ET) plays a major role in qualification for treatment and rehabilitation.

Aim: The aim of the study was to assess ET in patients before and after inguinal hernia operations with Lichtenstein method.

Material and methods: The cohort study included men with inguinal hernia divided into study (SG) (n = 50) and control groups (CG) (n = 50) who had undergone Lichtenstein surgery. Patients from the SG met the criterion of coexistence of cardiovascular and respiratory diseases. The day before and on the second day after surgery, patients performed 6MWT and subjectively assessed exertion according to the Borg RPE Scale (before, immediately after and 10 minutes after the test). 6MWT distance and Borg scale ratings were analyzed. On the second day after surgery 66% of patients from the SG and 58% from the CG did not complete the test. Patients from the SG before (500.07 ± 40.38 m) and on the second day after surgery (243.46 ±18.18 m) achieved shorter distances compared to the CG (565.93 ± 20.41 m; 249.47 ± 26.66 m), p < 0.001 and p = 0.481. A statistically significant negative correlation between 6MWT distance before surgery and the age of patients was confirmed. Patients who did not develop complications achieved significantly longer distances on admission (p = 0.003 for SG, p = 0.004 for CG). For 6MWT before surgery and 2 days after surgery, patients from the SG showed a significantly higher level of fatigue compared to the CG after the test (before: p = 0.001, after: p = 0.001). Patients from the SG often discontinued 6MWT and had lesser tolerance of effort compared to the CG. Therefore, 6MWT is a useful tool for ascertaining physical capacity and ET.

KEYWORDS: Borg scale, exercise tolerance, inguinal hernia, physical capacity, postsurgical rehabilitation, six-minute walk test – 6MWT

Wkład autorów:

A – Projekt badań B – Zbieranie danych C – Analiza statystyczna D – Interpretacja danych E – Przygotowanie manuskryptu F – Analiza literatury G – Zbieranie funduszy

WWW.PPCH.PL

2

badania z zastosowaniem 6MWT oceniany jest dystans marszu po płaskim, twardym podłożu pokonywany przez 6 minut oraz subiek- tywny poziom ciężkości wysiłku według skali Borga. Ocenie podlega zintegrowana odpowiedz wszystkich systemów organizmu, w tym układów: krążenia, oddechowego, ruchu. Badani mogą sami wybrać tempo, intensywność chodu. W trakcie marszu osiąga się submak- symalny poziom wydolności organizmu, a więc poziom osiągalny w trakcie wykonywania podstawowych czynności dnia co- dziennego. Dzięki temu lepiej odzwierciedla on poziom wydol- ności organizmu [9]. Rekomendowany jest przez środowisko kardiologów, pulmonologów, lekarzy rehabilitacji.

Celem niniejszej pracy była ocena tolerancji wysiłku u chorych przed i po operacji przepukliny pachwinowej z użyciem siatki syn- tetycznej metodą Lichtensteina. Wydolność wysiłkową mierzono na podstawie 6MWT w zależności od: czasu hospitalizacji (w 1. dobie hospitalizacji, tzn. dzień przed operacją, oraz w 4. dobie hospitali- zacji, tzn. 2 dni po operacji), obciążeń chorobowych, wystąpienia powikłań pooperacyjnych. Bezpośrednim i jednym z najważniej- szych założeń pracy była ocena pooperacyjnej zmiany tolerancji wysiłku oraz subiektywnej oceny zmęczenia pacjentów. Zamierzenie badania stanowiło także określenie wpływu współistniejących obcią- żeń zdrowia chorego na przebieg okołooperacyjny. Podjęto również próbę odpowiedzenia na pytanie, czy ocena tolerancji wysiłku na podstawie testu marszowego będzie wiarygodnym badaniem w ocenie przed- i pooperacyjnej wydolności.

MATERIAŁ I METODY

Badanie przeprowadzono w Klinice Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Onkologicznej w WWCOiT w Łodzi. Od marca 2017 r.

do stycznia 2020 r. do grupy badanej włączono pacjentów spełnia- jących przynajmniej 1 z następujących kryteriów:

•

•

•

•

•

Podstawą kwalifikacji do grupy badanej było przede wszyst- kim współistnienie chorób towarzyszących (przynajmniej 1 z podanych): układu krążenia (stabilne zespoły wieńcowe, prze- wlekła niewydolność serca, inne stabilne przewlekłe stany chorobo- we), układu oddechowego [przewlekła niewydolność oddechowa, POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc), astma oskrzelowa, choroby restrykcyjne i obturacyjne układu oddechowego oraz inne stabilne, przewlekłe stany chorobowe].

Zgodnie z zaleceniami „Guidelines for the Six-Minute Walk Test” American Thoracic Society (ATS), do kryteriów wyłą- czenia z badania należały: niestabilna choroba wieńcowa, zawał mięśnia serca w okresie ostatniego miesiąca, tętno spo- czynkowe powyżej 120 uderzeń/minutę, ciśnienie skurczo- we powyżej 180 mmHg, rozkurczowe powyżej 100 mmHg, niekontrolowane ciśnienie tętnicze.

Analizie poddano jedynie wyniki chorych mężczyzn, których prze- pukliny pachwinowe były operowane metodą Lichtensteina z uży- ciem siatki syntetycznej.

WYKAZ SKRÓTÓW

6MWT – test 6-minutowego marszu ATS – ang. American Thoracic Society

ERAS – współczesna kompleksowa formuła opieki okołooperacyjnej dla poprawy efektów leczenia POChP – przewlekła obturacyjna choroba płuc

WSTĘP

Szacuje się, że na całym świece co roku przeprowadzanych jest około 20 milionów operacji przepuklin pachwinowych [1].

Zaliczane są one, obok cholecystektomii, do najczęstszych ope- racji planowych wykonywanych w chirurgii ogólnej. W Pol- sce dane dotyczące liczby zabiegów są niepełne bądź nieak- tualne, jednakże ocenia się ich liczbę w przybliżeniu na 70 tysięcy na rok [2]. Przepukliny pachwinowe stanowią ¾ wszyst- kich przepuklin ściany brzusznej i u mężczyzn występują około 8 razy częściej [3], co jest związane z zawartością i funkcją kana- łu pachwinowego. W Polsce dominującą techniką chirurgiczną stosowaną w leczeniu przepuklin pachwinowych jest otwarte za- opatrzenie z użyciem siatki metodą Lichtensteina. Uznaje się, że operacje te wpłynęły pozytywnie na zmniejszenie częstości wystę- powania nawrotów oraz skrócenie okresu rehabilitacji pozabiego- wej, a tym samym przyśpieszyły powrót pacjenta do czynności dnia codziennego i pracy [4, 5]. Niemniej jednak, czas rekonwalescencji po operacjach przepuklin pachwinowych jest wciąż kontrower- syjnym i raczej ubogo zbadanym zagadnieniem. Rekomendacje oparte są na nielicznych retrospektywnych obserwacyjnych bada- niach, lecz także w znaczniej mierze na przyjętych tradycyjnych zaleceniach chirurgicznych [4].

Występowanie chorób przewlekłych (towarzyszących) u pa- cjentów kwalifikowanych do zabiegów chirurgicznych wypływa negatywnie na rokowanie, utrudnia rehabilitację i zdrowienie pozabiegowe, zwiększa ryzyko występowania powikłań. Udo- wodniono, że ćwiczenia wydolnościowe zarówno przed, jak i po operacji chirurgicznej, pozytywnie wpływają na stan zdro- wia pacjentów, a tym samym na skrócenie czasu hospitalizacji [6, 7]. Wykazano, że ograniczona, niedostateczna przedopera- cyjna sprawność fizyczna zwiększa ryzyko wystąpienia powikłań i przedłuża okres powrotu do zdrowia po zabiegach przeprowa- dzanych w obrębie jamy brzusznej [8]. Z tego powodu chirurdzy i osoby udzielające porad w podstawowej opiece zdrowotnej po- winny rozważyć zalecanie pacjentom kwalifikowanym do operacji ćwiczenia ruchowe mające wspływ na poprawę tolerancji wysiłku.

Tym samym należy dążyć do optymalizacji leczenia chorób towa- rzyszących. Powyższe postulaty znajdują się w protokole ERAS (ang. enhanced recovery after surgery) – współczesnej komplekso- wej formule opieki okołooperacyjnej dla poprawy efektów leczenia.

Test 6-minutowego marszu (ang. 6 Minute Walk Test; 6MWT), zwany także testem marszowym, korytarzowym, jest do- brze tolerowany oraz bezpieczny dla pacjenta, a przy tym łatwy do wykonania. Stosuje się go w praktyce klinicznej do:

określenia tolerancji wysiłku, kwalifikacji do leczenia, rehabi- litacji, przewidywania skutków usprawniania, adaptacji do czynności „dnia codziennego” oraz rokowania [9]. Stał się on popularną metodą oceny wydolności fizycznej w praktyce klinicznej – szczególnie w: pulmonologii, kardiologii, rehabilitacji. W czasie

Utworzono grupę kontrolną, w której kryterium włączenia stanowiło leczenie operacyjne przepukliny pachwinowej sposobem Lichtenste- ina przy braku współistnienia u badanych chorób towarzyszących.

Charakterystykę ilościową oraz socjodemograficzną grupy badanej i grupy kontrolnej zaprezentowano w Tab. I. Charakterystykę grupy badanej pod względem występowania chorób przewlekłych (należy zaznaczyć, że jeden pacjent może mieć wiele chorób towarzyszą- cych) umieszczono w Tab. II.

Pacjenci zakwalifikowani do badania przed i po zabiegach operacyj- nych przepuklin pachwinowych metodą Lichtensteina zostali pod- dani 6MWT oraz subiektywnie ocenili poziom zmęczenia na pod- stawie zmodyfikowanego 10-stopniowego kwestionariusza wg skali Borga w dniu przyjęcia, tzn. dzień przed operacją, oraz w 2. dobie po operacji (4. dobie hospitalizacji). Jedynie chorzy w stabilnym stanie klinicznym, spełniający kryteria włączenia oraz kryteria określone przez ATS, zostali poddawani badaniu. Na podstawie kwestiona- riusza według skali Borga, pacjent subiektywnie oceniał poziom zmęczenia, duszności przed testem, bezpośrednio i 10 mi- nut po teście. Prowadzono kontrolne pomiary tętna, ciśnie- nia skurczowego, rozkurczowego i saturacji krwi przed, bez- pośrednio i 10 minut po teście. W czasie badania oceniano dystans marszu pokonanego przez 6 minut, subiektywny poziom ciężkości wysiłku wg skali Borga.

WYNIKI

Analizie poddano wyniki testu 6MWT oraz subiektywną ocenę zmęczenia i duszności wg skali Borga dla grupy bada- nej w porównaniu do grupy kontrolnej. Przed operacją wszy- scy pacjenci ukończyli 6MWT, zarówno z grupy kontrolnej, jak i badanej. W 2. dobie po operacji 33 chorych (66%) z gru- py badanej i 29 (58%) chorych z grupy kontrolnej nie ukoń- czyło testu (przerwało go w trakcie). Pacjenci z choroba- mi towarzyszącymi częściej rezygnowali z ukończenia 6MWT (we wszystkich przypadkach z powodu dolegliwości). Dane przed- stawiające charakterystykę, wyniki – osiągnięty dystans podczas 6MWT, subiektywną ocenę zmęczenia i duszności wg skali Borga w zależności od grupy przedstawiono w Tab. III. Wizualną prezen- tację średnich wyników, dystansu osiągniętego podczas 6MWT dla pacjentów grupy badanej w porównaniu do grupy kontrolnej zaprezentowano na Ryc. 1.

Przed przeprowadzonymi operacjami dystans przebyty przez pacjentów z grupy badanej wynosił przeciętnie 500,07 ± 40,38 m, zaś dla grupy kontrolnej I – 565,93 ± 20,41 m. Potwierdzono istot- ną różnicę w przebytym dystansie przed operacją pomiędzy obie- ma grupami. Z kolei dla testu przeprowadzonego 2 dni po ope- racji dystans zmniejszył się ponad 2x dla obu grup (był istotnie niższy niż przed operacją) i wynosił odpowiednio: 243,46 ± 18,18 m dla pacjentów grupy badanej oraz 249,47 ± 26,66 m dla grupy kontrolnej. Wynik testu wykonanego 2 dni po operacji różnił się istotnie w grupach. Porównanie średniej zmiany pokonanego dy- stansu pomiędzy poszczególnymi testami 6MWT daje podsta- wy do stwierdzenia istotnej różnicy w zmianie dystansu pomię- dzy grupą badaną i kontrolną. Pacjenci z grupy badanej, a więc z obciążeniami w postaci towarzyszących chorób serca lub układu oddechowego, przed operacją i w 2. dobie po operacji osiągali krótsze dystanse podczas 6MWT. Analizę porównawczą median dystansu przebytego podczas 6MWT oraz jego zmiany dla grup przedstawiono w Tab. IV.

Powodami nieukończenia testu były najczęściej: dolegliwości bólowe okolicy operowanej, uczucie dyskomfortu w pachwinie i kończynach dolnych, osłabienie, zawroty głowy, duszność, problemy z koordynacją. Obawa przed nadmiernym wysiłkiem fizycznym i ewentualnymi powikłaniami towarzyszyła wszystkim pacjentom i była powodem przerywania 6MWT lub powodem przerw podczas testu. Powyższe dolegliwości częściej zgłaszali pacjenci grupy badanej.

GRUPA BADANA GRUPA KONTROLNA

N 50 50

Mężczyźni 50 (100%) 50 (100%)

Wiek 59,66 ± 10,85 45,44 ± 10,21

Wzrost 1,72 ± 0,12 1,73 ± 0,14

Waga 84,90 ± 39,59 79,30 ± 24,7

BMI 28,79 ± 4,7 24,4 = 80 ± 3,8

Dane przedstawione jako n (%) lub jako średnia arytmetyczna ± odchylenie standardowe Tab. I. Charakterystyka ilościowa i socjodemograficzna grupy badanej i kontrolnej.

CHOROBY TOWARZYSZĄCE GRUPA BADANA N = 50

Choroba niedokrwienna serca 28 (56%)

HA 25 (50%)

POChP 12 (24%)

Astma oskrzelowa 9 (18%)

Cukrzyca 14 (28%)

Choroby serca i układu krążenia inne niż HA

i choroba niedokrwienna serca 13 (26%)

Stan po operacjach brzusznych 11 (22%)

Stan po operacji przepukliny 10 (25%)

Inne przepukliny 8 (16%)

Nikotynizm (także w przeszłości) 16 (32%)

Stan po prostatektomii 2 (4%)

Choroby tkanki łącznej 8 (16%)

Nowotwory (w tym złośliwe) 5 (10%)

Tab. II. Liczba przypadków chorób towarzyszących w grupie badanej.

500,07

243,76 565,93

249,47

0 100 200 300 400 500 600

Dystans przed operacją Dystans po operacji Grupa badana Grupa kontrolna

Ryc. 1. Wykres przedstawiający średni dystans osiągnięty podczas 6MWT dla grupy badanej i kontrolnej.

WWW.PPCH.PL

4

W grupie badanej i kontrolnej nie stwierdzono powikłań śródope- racyjnych. Powikłania pooperacyjne wystąpiły u 24% (12 chorych) pacjentów grupy badanej i 16% (8 chorych) z grupy kontrolnej.

Potwierdzono, że częstość występowania komplikacji była wyższa w grupie badanej niż w grupie kontrolnej. Zdarzały się przypadki, że pacjenci rozwijali więcej niż jedno powikłanie. Powikłania od- notowane (w grupie badanej i kontrolnej) to: dolegliwości bólo- we okolicy operowanej – 18 przypadków, krwiak, obrzęk okolicy operowanej – 8 przypadków, zaostrzenie niewydolności krążenia – 2 przypadki, niekontrolowane nadciśnienie tętnicze – 5 przy- padków, epizod zatrzymania moczu – 2 przypadki. Czas hospita- lizacji nie był wydłużony u osób z powikłaniami. We wczesnym okresie pooperacyjnym nie stwierdzono u pacjentów infekcji ran.

Potwierdzono istotną statystycznie silnie ujemną korelację pomię- dzy dystansem przebytym w trakcie 6MWT przeprowadzonym przed operacją a wiekiem badanych, zarówno dla grupy badanej, jak i kontrolnej. Oznacza to, że starsi pacjenci osiągali krótsze dystanse w porównaniu do młodszych. W przypadku 6MWT wy- konanego po operacji dla osób, które go ukończyły, potwierdzono silną ujemną korelację dystansu testu z wiekiem w grupie kontro- lnej, podczas gdy dla grupy badanej stwierdzono umiarkowaną ujemną korelację (Tab. V.).

Wynik dystansu przebytego podczas 6MWT w pierwszym dniu hospitalizacji (przed operacją) istotnie różnił się pomiędzy pacjentami z późniejszymi powikłaniami pooperacyjnymi a tymi, u których powikłania nie wystąpiły. W grupie badanej pacjen- ci bez powikłań osiągali w dniu przyjęcia średni dystans 512,89

± 26,90 m, zaś pacjenci z późniejszymi powikłaniami 459,48

± 49,64 m, MD = 53,41, CI95 [21,07; 85,74], p = 0,003. W gru- pie kontrolnej pacjenci bez powikłań w ciągu sześciominuto- wego marszu przebywali pierwszego dnia hospitalizacji średnio 570,45 ± 17,41 m, zaś pacjenci, u których wystąpiły powikłania pooperacyjne: 542,20 ± 19,38 m, MD = 28,25, CI95 [11,68; 44,82], p = 0,004. Po operacji żaden z pacjentów z powikłaniami poza- biegowymi nie ukończył testu 6MWT, zarówno w grupie testo- wej, jak i kontrolnej (Tab. VI.).

Wszyscy pacjenci z grupy badanej i kontrolnej ocenili poziom duszności oraz zmęczenia przed przeprowadzeniem 6MWT na poziomie zerowym – to znaczy negowali odczuwanie dolegliwo- ści (dotyczy zarówno testu przed operacją, jak i 2 dni po operacji).

Dla testu 6MWT przed operacją oraz 2 dni po operacji pacjenci z grupy badanej wykazali istotnie wyższy poziom zmęczenia w porównaniu do grupy kontrolnej bezpośrednio po teście (dla 6MWT przed operacją: p = 0,001, dla 6MWT 48 h po operacji: p = 0,001).

GRUPA TESTOWA GRUPA KONTROLNA P

N 50 50

Wiek, lata 59,66 ± 10,85 45,44 ± 10,21 <0,001

Dystans 6MWT przed operacją 500,07 ± 40,38 565,93 ± 20,41 <0,001

Ukończenie 6MWT, n (%) 50 (100,0%) 50 (100,0%) >0,999

Skala Borga przed testem 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) n/a

Skala Borga po teście 2,00 (1,00; 3,38) 1,00 (0,13; 1,00) <0,001

Skala Borga 10 min po teście 0,00 (0,00; 1,00) 0,00 (0,00; 0,00) <0,001

Dystans 6MWT po operacji 243,76 ± 18,18 249,47 ± 26,66 0,481

Ukończenie 6MWT, n (%) 17 (34,0%) 21 (42,0%) 0,537

Powikłania po operacji, n (%) 12 (24,0%) 8 (16,0%) 0,453

Skala Borga przed testem 0,00 (0,00; 0,00) 0,00 (0,00; 0,00) n/a

Skala Borga po teście 2,50 (2,00; 3,00) 2,00 (1,50; 2,50) <0,001

Skala Borga 10 min po teście 1,00 (0,00; 1,00) 0,00 (0,00; 0,00) <0,001

Dane przedstawione jako średnia arytmetyczna ± odchylenie standardowe lub jako mediana (Q1; Q3), o ile nie oznaczono inaczej. Grupy porównano testem chi-kwadrat, t-studenta lub U Manna- Whitney’a. n/a – brak możliwości wykonania testu z uwagi na takie same wartości dla wszystkich pacjentów.

Tab. III. Charakterystyka i wyniki 6MWT, subiektywnej oceny zmęczenia i duszności wg skali Borga dla grupy badanej i kontrolnej.

DYSTANS PRZEBYTY W 6MWT, m GRUPA BADANA

N = 50 GRUPA KONTROLNA

N = 50 P

(0) Przed operacją 513,4

(480,2; 525,9) 568,3

(550,4; 580,2) p < 0,001

(1) 2 dni po operacji 240,2

(230,8; 260,4) 250,1

(230,4; 270,2) p = 0,481

Zmiana: (1) – (0) -282,0

(-295,0; -270,0) -328,0

(-340; -306,0) p < 0,001

(1) do (0) p < 0,001 p < 0,001 -

Dane przedstawione jako mediana (Q1; Q3), test U Manna-Whitney’a, test Wilcoxona dla par.

Tab. IV. Analiza porównawcza dystansu przebytego w 6MWT oraz jego zmiany dla grupy badanej i kontrolnej.

Ocena zmęczenia dokonana 10 min po przeprowadzeniu testu 6MWT także różniła się istotnie między grupami przed opera- cją i 2 dni po operacji. Wzrost poziomu zmęczenia bezpośrednio po teście w porównaniu do oceny sprzed testu był istotnie wyż- szy dla grupy badanej niż kontrolnej dla 6MWT przed operacją oraz 2 dni po operacji.

Zmiana zmęczenia ocenionego 10 min po teście w porównaniu do poziomu wyjściowego różniła się istotnie dla testu przed ope- racją oraz dla testu 2 dni po operacji dla obu grup i była wyższa dla grupy badanej. Porównanie zmiany oceny zmęczenia 10 min po teście w porównaniu do oceny bezpośrednio po teście poka- zuje, że dla 6MWT przed operacją u pacjentów z grupy badanej zmęczenie istotniej się obniżyło niż u pacjentów z grupy kon- trolnej (p < 0,001). Natomiast 2 dni po operacji nie stwierdzo- no korelacji pomiędzy zmianą w ocenie zmęczenia i duszności według skali Borga między grupą badaną i kontrolną (Tab. VII.).

W grupie badanej i kontrolnej wszyscy pacjenci przed 6MWT w dniu przyjęcia do szpitala i 2 dni po operacji oceniali subiek- tywnie zmęczenie i duszność wg skali Borga na poziomie 0.

W grupie badanej potwierdzono istotną statystycznie silnie ujem- ną korelację pomiędzy dystansem przebytym w 6MWT przepro- wadzonym przed operacją a wynikiem w teście Borga zarówno bezpośrednio po teście, jak i 10 minut po teście. Z kolei w gru- pie kontrolnej potwierdzono umiarkowaną ujemną korelację po- między dystansem w 6MWT przeprowadzonym przed operacją a wynikiem w kwestionariuszu Borga bezpośrednio po teście.

W pomiarze 10 minut po przedoperacyjnym 6MWT wszystkie osoby z grupy kontrolnej miały wynik testu Borga ponownie na poziomie 0. W przypadku 6MWT przeprowadzonego po ope- racji potwierdzono istotną statystycznie silnie ujemną korelację pomiędzy dystansem a oceną duszności i zmęczenia według skali Borga bezpośrednio po teście dla grupy badanej oraz słabą kore- lację w grupie kontrolnej między dystansem a oceną zmęczenia i duszności 10 minut po teście. W innych przypadkach po lecze- niu operacyjnym nie potwierdzono związku pomiędzy dystansem w 6MWT a oceną według skali Borga (Tab. VIII.).

DYSKUSJA

Na podstawie badań stwierdziliśmy, że 6MWT okazał się być przydatnym narzędziem do monitorowania zdrowienia poope- racyjnego oraz określenia wydolności fizycznej przedoperacyjnej i statusu fizycznego po zabiegu. Wielu autorów na podstawie ba- dań rekomenduje podobne zastosowanie 6MWT oraz stosuje go w praktyce klinicznej przed lub po operacjach: kardiochirurgicz- nych [10, 11], torakochirurgicznych [12, 13], ortopedycznych [14].

Coraz częściej wykorzystywany jest on także jako przedoperacyjne narzędzie do analizy ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych [12, 13, 15–17]. Pecorelli i wsp. wskazują na uzasadnione zastoso- wanie testu w ocenie usprawniania po operacjach kolorektalnych oraz do oceny interwencji mających na celu rehabilitację poza- biegową chorych [18]. Należy jednak podkreślić, że dysponujemy wciąż niewielką ilością badań nad wczesną pooperacyjną wydolno- ścią fizyczną. Nie stwierdzono również istnienia uprzednich prac analizujących przed- i pooperacyjną tolerancję wysiłku u chorych z przepuklinami pachwinowymi także w zależności od istnienia obciążeń zdrowotnych, chorób towarzyszących.

Wyniki badania wskazują na obniżenie pooperacyjnej wydolności fizycznej u chorych poprzez ponad dwukrotne skrócenie osiąga- nego dystansu podczas 6MWT (dla grupy badanej z ok. 500,07

± 40,38 przed operacją do 243,76 ± 18,18 po operacji i dla grupy kontrolnej z 565,93 ± 20,41 przed operacją do 249,47 ± 26,66 po operacji) i zwiększone natężenie odczuwania duszności i zmęczenia ocenianego według skali Borga bezpośrednio po teście w 2. dobie po leczeniu zabiegowym (zarówno dla grupy badanej i kontrolnej).

Należy zaznaczyć, że u pacjentów z chorobami układu krążenia i układu oddechowego zmęczenie oraz duszność utrzymywały się dłużej po operacji w porównaniu do pomiarów przed opera- cją. Potwierdzono, że chorzy z obciążeniami zdrowotnymi za- równo przed, jak i po operacji przepukliny pachwinowej, osiągali istotnie krótsze dystanse podczas testu marszowego w porów- naniu do grupy kontrolnej. Analizując dane, można stwierdzić, że pacjenci z grupy badanej gorzej tolerowali wysiłek fizyczny i znacznie częściej był on ograniczany przez odczuwane dolegli- wości związane z chorobami towarzyszącymi (których nasilenie

KORELACJA WIEK – DYSTANS 6MWT PRZED OPERACJĄ PO OPERACJI

r_s P r_s P

Grupa badana -0,84 <0,001 -0,43 0,089

Grupa kontrolna -0,74 <0,001 -0,50 0,022

Współczynnik korelacji Spearmana.

Tab. V. Korelacja pomiędzy wiekiem a dystansem w 6MWT.

BRAK POWIKŁAŃ POWIKŁANIA MD (95% CI) P

Grupa badana

Dystans 6MWT przed operacją 512,89 ± 26,90 459,48 ± 49,64 53,41 (21,07; 85,74) 0,003

Dystans 6MWT po operacji 243,76 ± 18,18 - - -

Grupa kontrolna

Dystans 6MWT przed operacją 570,45 ± 17,41 542,20 ± 19,38 28,25 (11,68; 44,82) 0,004

Dystans 6MWT po operacji 249,47 ± 26,66 - - -

Dane przedstawione jako średnia arytmetyczna ± odchylenie standardowe. Grupy porównano testem t-studenta. MD – różnica średnich pomiędzy pacjentami z powikłaniami i bez powikłań z 95% poziomem ufności.

Tab. VI. Dystans w 6MWT względem obecności powikłań.

WWW.PPCH.PL

6

± 49,64 m, w grupie kontrolnej 542,20 ± 19,38 m) w porów- naniu do pacjentów z optymalnym przebiegiem hospitalizacji (w grupie badanej 512,89 ± 26,90 m, w grupie kontrolnej 570,45

± 17,41 m). Częstość występowania powikłań była wyższa w grupie z obciążeniami kardiologicznymi i pulmonologicz- nymi (12 w grupie badanej i 8 w grupie kontrolnej). Potwier- dzono wcześniejsze doniesienia, że pacjenci z chorobami to- warzyszącymi z niską tolerancją wysiłku, osiągający krótsze dystanse podczas 6MWT, predysponują do rozwijania powikłań pooperacyjnych [13, 15, 16, 19]. W grupie badanej stwierdzono przypadki zaostrzenia niewydolności krążenia (2 przypadki) i niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego (5 przypadków).

Krwiaki i obrzęk rany okolicy operowanej występowały czę- ściej w grupie badanej, szczególnie u chorych stosujących leki przeciwzakrzepowe. Nie stwierdzono przypadku ukończenia 6MWT u osób z powikłaniami. Świadczy to o znacznym ogra- niczeniu wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku chorych we wczesnym powikłanym okresie pooperacyjnym. Należy zazna- czyć, że zgodnie z naszą wiedzą nie stwierdzono istnienia ba- dania analizującego wydolność fizyczną na podstawie 6MWT u chorych z przepuklinami pachwinowymi. Nie dysponujemy więc obiektywnymi danymi, z którymi można porównać otrzy- mane wyniki. Z analizy dostępnej literatury wynika, że śred- ni dystans pokonywany przez zdrowych mężczyzn w różnych grupach wiekowych wynosił: 576 m (377–778 m) [21], 735

± 98 [22], 638 ± 44 [23], 685 ± 49 [24], 429 ± 47 [25] (dane ze- stawione w artykule autorstwa Dourado) [26]. Średnie wyni- ki osiągane przez chorych z grupy badanej i kontrolnej przed zabiegiem operacyjnym z uwzględnieniem obciążeń zdro- wotnych korespondują z wynikami wcześniejszych doniesień (pomimo innych założeń prac) [27, 28].

Po operacjach przepuklin pachwinowych zaleca się pacjen- tom 6–8 tygodniowy okres ograniczenia wysiłku fizycznego (szczególnie zawodowego w zależności od ciężkości pracy), w tym dźwigania przedmiotów ważących więcej niż 10 kg [29].

stwierdzano po operacjach). Skutkowało to dość częstym prze- rywaniem testu przez badanych (33 przypadki – 66% w grupie badanej i 29 przypadków – 58% w grupie kontrolnej) w 2. dobie po operacji przepukliny pachwinowej sposobem Lichtensteina.

Niemniej jednak należy zaznaczyć, że w większości przypad- ków najczęściej dochodziło do przerwania 6MWT z powodu dolegliwości bólowych bądź dyskomfortu okolicy operowanej, na które nakładały się: duszność, zawroty głowy, a nawet oba- wy przed kontynuacją marszu. Z tego powodu istotnie wyso- ki odsetek nieukończonego 6MWT bezpośrednio po operacji nie budzi niepokoju badacza, lecz pozwala wysnuć wnioski, że w przyszłości w podobnych analizach konieczna będzie ewa- luacja każdego dystansu pokonanego przez chorego względem czasu pomimo przerw lub decyzji zaniechania kontynuacji te- stu. Dokładniejszej analizy wymaga także nieproporcjonalne skrócenie dystansu po zabiegu względem dystansu przed za- biegiem w grupie kontrolnej. Młodsi, nieobciążeni choroba- mi pacjenci pokonywali w czwartej dobie hospitalizacji zale- dwie 249,47 ± 26,66 m (pierwszego dnia przyjęcia do szpitala – 565,93 ± 20,41 m), a więc średnio 5,71 m więcej niż chorzy z grupy badanej z ograniczoną tolerancją wysiłku. Wpływ na wynik mogła mieć większa liczba ukończonych pozabiegowych prób testowych (21 dla grupy kontrolnej, 17 dla grupy badanej).

W trakcie obserwacji pacjentów wysuwał się jednak wniosek, że indywidualny status pozabiegowy, dolegliwości poopera- cyjne, obawy przed skutkiem nadmiernego wysiłku fizycz- nego w większości przypadków ograniczały wyniki osiągane przez badanych. Wcześniej wielu autorów na podstawie badań stwierdzało, że dystans 6MWT i występujące objawy klinicz- ne są współzależne [10, 19]. Zgodnie z innymi publikacjami [10, 18, 20], odnotowano wyższą tolerancję wysiłku u pacjen- tów młodszych względem starszych. Na uwagę zasługuje ana- liza pokonanego dystansu i oceny duszności oraz zmęczenia wg skali Borga u chorych, którzy rozwinęli wczesne powikła- nia po leczeniu operacyjnym. W dniu przyjęcia do szpitala pokonywali oni krótsze dystanse (w grupie badanej – 459,48

SKALA BORGA GRUPA BADANA GRUPA KONTROLNA P

6MWT przed operacją

(0) Przed testem 0,0 (0,0; 0,0) 0,0 (0,0; 0,0) n/d

(1) Po teście 2,0 (1,0; 3,0) 1,0 (0,0; 1,0) <0,001

(2) 10 min po teście 0,0 (0,0; 1,0) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001

Zmiana: (1) – (0) 2,0 (1,0; 3,0) 1,0 (0,0; 1,0) <0,001

Zmiana: (2) – (1) -2,0 (-2,0; 1,0) -1,0 (-1,0; 0,0) <0,001

Zmiana: (2) – (0) 0,0 (0,0; 1,0) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001

6MWT 2 dni po operacji

(0) Przed testem 0,0 (0,0; 0,0) 0,0 (0,0; 0,0) n/d

(1) Po teście 2,5 (2,0; 3,0) 2,0 (1,5; 2,5) <0,001

(2) 10 min po teście 1,0 (0,0; 1,0) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001

Zmiana: (1) – (0) 2,5 (2,0; 3,0) 2,0 (1,5; 2,5) <0,001

Zmiana: (2) – (1) -2,0 (-2,0; -1,5) -2,0 (-2,0; -1,5) 0,659

Zmiana: (2) – (0) 1,0 (0,0; 1,00) 0,0 (0,0; 0,0) <0,001

Dane przedstawione jako mediana (Q1; Q3), test U Manna-Whitney’a, n/d – nie dotyczy (wszyscy pacjenci mieli identyczny wynik, co uniemożliwia wykonanie testu statystycznego).

Tab. VII. Analiza porównawcza oceny zmęczenia wg skali Borga dla grup.

codziennego, np. chodzenie, powinny być pierwszymi ćwi- czeniami rehabilitacyjnymi.

Pacjenci z grupy badanej z chorobami towarzyszącymi częściej przerywali 6MWT i gorzej tolerowani wysiłek w porównaniu do grupy kontrolnej. 6MWT jest przydatnym narzędziem do określenia wydolności fizycznej i tolerancji wysiłku.

Pomimo wielu badań stwierdzających, że wczesna rehabili- tacja nie wpływa na zwiększenie częstości występowania po- wikłań i nawrotów przepuklin [29, 30], w środowisku chirur- gów wciąż istnieje przeświadczenie o korzyściach płynących ze ścisłego ograniczenia aktywności fizycznej po operacji.

Bezspornym jest, że wcześniejsze podjęcie rehabilitacji przy- spiesza okres rekonwalescencji, dlatego proste czynności dnia

KORELACJA TEST BORGA-DYSTANS 6MWT PRZEBYTY DYSTANS PRZED OPERACJĄ PRZEBYTY DYSTANS PO OPERACJI

R p R P

Grupa badana

Skala Borga przed 6MWT (1. doba) . . . .

Skala Borga bezpośrednio po 6MWT (1. doba) -0,83 <0,001 -0,71 0,001

Skala Borga 10 minut po 6MWT (1. doba) -0,75 <0,001 . .

Skala Borga przed 6MWT (4. doba) . . . .

Skala Borga bezpośrednio po 6MWT (4. doba) -0,32 0,022 -0,30 0,241

Skala Borga 10 minut po 6MWT (4. doba) -0,24 0,094 0,06 0,829

Przebyty dystans przed operacją 1,00 . 0,53 0,027

Przebyty dystans po operacji 0,53 0,027 1,00 .

Grupa kontrolna

Skala Borga przed 6MWT (1. doba) . . . .

Skala Borga bezpośrednio po 6MWT (1. doba) -0,45 0,001 0,03 0,893

Skala Borga 10 minut po 6MWT (1. doba) . . . .

Skala Borga przed 6MWT (4. doba) . . . .

Skala Borga bezpośrednio po 6MWT (4. doba) -0,55 <0,001 0,00 0,988

Skala Borga 10 minut po 6MWT (4. doba) -0,33 0,019 -0,26 0,258

Przebyty dystans przed operacją 1,00 . 0,60 0,004

Przebyty dystans po operacji 0,60 0,004 1,00 .

Współczynnik korelacji Spearmana. n/a – brak możliwości obliczenia współczynnika korelacji z uwagi na takie same wartości dla wszystkich pacjentów.

Tab. VIII. Korelacja pomiędzy testem Borga a dystansem w 6MWT.

PIŚMIENNICTWO

1. Shrestha B.M.: Inguinal Hernia Repair: Principles and Practice in the United Kingdom. J Nepal Med Assoc., 2016; 55(204): 45–46.

2. Pierściński S., Szopiński J., Szmytkowski J., Dąbrowiecki J.: Próba oceny często- ści występowania i kosztów leczenia operacyjnego przepuklin pachwinowych w Polsce w latach 2001–2002. Przegl Epidemiologiczny, 2005; 59: 981–986.

3. Garden O.J., Bradbury A.W., Forsythe J.L.R., Parks R.W.: A Davidson Title.

Principles and Practice of Surgery, edit. II polish. Elsevier, Edra Urban and Partner, 2018: 155.

4. Forbes J., Fry N., Hwang H., Karimuddin A.A.: Timing of return to work after hernia repair: recommendations based on a literature review. BCMJ, 2012;

54(7): 341–345.

5. McCormack K., Scott N., Go P.M., Ross S., Granr A.M.: EU Hernia Trialists Collaboration. Laparosco¬pic techniques versus open techniques for inguinal hernia repair. Coch¬rane Database Syst Rev, 2003; 1: CD001785.

6. Pearse R.M., Harrison D.A., James P., Watson D., Hinds Ch. et al.: Identifica- tion and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom. Critical Care, 2006; 10(3): R81.

7. Khuri S.F., Henderson W.G., DePalma R.G., Mosca C., Healey N.A. et al.: De- terminants of long-term survival after major surgery and the adverse effect of postoperative complications. Annals of Surgery, 2005; 242(3): 326–341.

8. Reilly D.F., McNeely M.J., Doerner D., Greenberg D.L., Staiger T.O. et al.: Self- -reported exercise tolerance and the risk of serious perioperative complications.

Archives of Internal Medicine, 1999; 159(18): 2185–2192.

9. Machała E., Zadworny D., Janiak J., Machała P.: Application of six minute walk test in clinical practice. World Scientific News, 2018; 107: 125–135.

10. Fiorina C., Vizzardi E., Lorusso R., Maggio M., Cicco G. et al.: Nodari Fag- giano Cas The 6-min Walking Test Early After Cardiac Surgery. Reference Values and the Effects of Rehabilitation Programme. Eur J Cardiothorac Surg, 2007; 32(5): 724–729.

11. Yueh-Chi Ch., Kun-Chung Ch., Li-Hua L., Yi-Liang W., Te-Jen L. et al.: Vali- dating the 6-minute walk test as an indicator of recovery in patients under- going cardiac surgery. Medicine, 2018; 97(42): e12925.

12. Santos B.F.A., Souza H.C.D., Miranda A.P.B., Cipriano F.G., Gastaldi A.C.:

Performance in the 6-minute walk test and postoperative pulmonary com- plications in pulmonary surgery: an observational study. Braz J Phys Ther., 2016; 20(1): 66–72.

13. Keeratichananont W., Thanadetsuntorn Ch., Keeratichananont S.: Value of preoperative 6-minute walk test for predicting postoperative pulmonary complications. Ther Adv Respir Dis., 2016; 10(1): 18–25.

14. Heiberg K.E., Ekeland A., Bruun-Olsen V., Mengshoel A.M.: Recovery and Prediction of Physical Functioning Outcomes During the First Year After Total Hip Arthroplasty. Arch Phys Med Rehabil., 2013; 94(7): 1352–1359.

15. Santos B.F.A., Miranda A.P.B., Souza H.C.D., Cipriano F.G.: Performance in the 6-minute walk test and postoperative pulmonary complications in pul- monary surgery: An observational study. Braz J Phys Ther, 2016; 20(1): 66–72.

WWW.PPCH.PL

8

23. Chetta A., Zanini A., Pisi G., Aiello M., Tzani P. et al.: Reference values for the 6-min walk test in healthy subjects 20-50 years old. Respir Med., 2006;

100(9): 1573–1578.

24. Camarri B., Eastwood P.R., Cecins N.M., Thompson P.J., Jenkins S.: Six mi- nute walk distance in healthy subjects aged 55–75 years. Respir Med, 2006;

100(4): 658–665.

25. Alameri H., Al-Majed S., Al-Howaikan A.: Six-min walk test in a healthy adult Arab population. Respir Med, 2009; 103(7): 1041–1046.

26. Dourado V.Z.: Reference Equations for the 6-Minute Walk Test in Healthy In- dividuals. Braz J Phys Ther., 2013; 17(6): 556–563.

27. Miccichè V., Esposito C., Santaniello W., Scarpati G., Zito M.G. et al.: Six-mi- nute walk test in pre-operative evaluation of patients for upper abdominal surgery. EJA, 2019; 36(2): 164–166.

28. Sinclair R.C.F., Batterham A.M., Davies S., Cawthorn L., Danjoux G.R.: Va- lidity of the 6 min walk test in prediction of the anaerobic threshold before major non-cardiac surgery. BJA, 2012; 108(1): 30–35.

29. Forbes J., Fry N., Hwang H., Karimuddin A.A.: Timing of return to work after hernia repair: Recommendations based on a literature review. BCMJ, 2012;

54(7): 341–345.

30. Taylor E.W., Dewar E.P.: Early return to work after repair of a unilateral ingu- inal hernia. Br J Surg, 1983; 70: 599–600.

16. Shulman M.A., Cuthbertson B.H., Wijeysundera D.N., Pearse R.M., Thomp- son B. et al.: Using the 6-minute walk test to predict disability- free survival after major surgery. Br J Anaesth., 2019; 122(1): 111–119.

17. Dilangalen O.: Utility of 6- minute walk test in predicting postoperative pul- monary complications among patients undergoing cardiothoracic surgeries.

Chest Journal, 2018; 154 (4): 971A.

18. Pecorelli N., Fiore Jr J., Gillis Ch., Awasthi R., Mappin- Kasirer B. et al.: The six- minute walk test as a measure of postoperative recovery after colorectal resection: further examination of its measurement properties. Surgical Endo- scopy, 2016; 30: 2199–2206.

19. Leon A.S., Certo C., Comoss P., Pina I., Balady G.: Scientific evidence of the value of cardiac rehabilitation services with emphasis on patients following myocardial infarction: Exercise conditioning component. J Cardiopulm Re- habil, 1990; 10: 79–87.

20. De Feo S., Opasich C., Capietti M., Cazzaniga E., Mazza A. et al.: Functional and psychological recovery during intensive hospital rehabilitation following cardiac surgery in the elderly. Monaldi Arch Chest Dis., 2002; 58: 35–40.

21. Enright P.L., Sherrill D.L.: Reference equations for the six-minute walk in he- althy adults. Am J Respir Crit Care Med., 1998; 158(5, 1): 1384–1387.

22. Gibbons W.J., Fruchter N., Sloan S., Levy R.D.: Reference values for a multiple repetition 6-minute walk test in healthy adults older than 20 years. J Cardio- pulm Rehabil., 2001; 21(2): 87–93.

Liczba słów: 3251 Liczba stron: 8 Tabele: 8 Ryciny: 1 Piśmiennictwo: 30 10.5604/01.3001.0014.4207 Spis treści: https://ppch.pl/issue/13473

Some right reserved: Fundacja Polski Przegląd Chirurgiczny. Published by Index Copernicus Sp. z o. o.

Autorzy deklarują brak konfliktu interesów.

The content of the journal „Polish Journal of Surgery” is circulated on the basis of the Open Access which means free and limitless access to scientific data.

This material is available under the Creative Commons – Attribution-NonCommercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0).

The full terms of this license are available on: https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/legalcodeode Lek. Ewa Machała; Klinika Chirurgii Endokrynologicznej, Ogólnej i Naczyniowej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi;

ul. Pabianicka 62, 91-513 Łódź, Polska; tel.: +48 426895171; e-mail: ewamachala@o2.pl

Machala E., Redynk M., Gruchala A., Kolomecki K.: Analysis of exercise tolerance on the basis of six-minute walk test – 6MWT and Borg RPE scale in men with inguinal hernia before and after Lichtenstein repair; Pol Przegl Chir 2021: 93 (1): 1-8 DOI:

Prawa autorskie:

Konflikt interesów:

Autor do korespondencji:

Cytowanie pracy: