Wyciąg pływania ( należy drukować obustronnie na jednej kartce ).doc ( 72,5 KB )

WYCIĄG PŁYWANIA

numer książeczki żeglarskiej/

książeczek żeglarskich

nazwisko imiona data urodzenia miejsce urodzenia

dyplom/ świadectwo wydane przez urząd morski numer dyplomu/ świadectwa data przyznania dyplomu/

świadectwa urząd wystawiający

Lp.

Nazwa statku

^{Typ statku}

nr IMO / Sygnał rozpoznawczy

Pojemność brutto

Moc maszyn kW/ KM

Rodzaj Żeglugi (niepotrzebne

skreślić)

Data

Stanowisko

* Ilość praktyki oblicza / nie oblicza UM

zaciągu zwolnienia m-ce dni

1. międzynarod.

kraj.

2. międzynarod.

kraj.

3. międzynarod.

kraj.

4. międzynarod.

kraj.

5. międzynarod.

kraj.

6. międzynarod.

kraj.

7. międzynarod.

kraj.

8. międzynarod.

kraj.

* oblicza - praktyka pływania obliczana na potrzeby UM

UWAGA! NALEŻY WYPEŁNIĆ DRUGĄ STRONĘ

9. międzynarod.

kraj.

10. międzynarod.

kraj.

PS 7.PD-01.F01 edycja: 1.05 obowiązuje od dnia: 01.07.2021r.

Strona 1 z 2

WYCIĄG PŁYWANIA

numer książeczki żeglarskiej/

książeczek żeglarskich

11. międzynarod.

kraj.

12. międzynarod.

kraj.

13. międzynarod.

kraj.

14. międzynarod.

kraj.

15. międzynarod.

kraj.

16. międzynarod.

kraj.

17. międzynarod.

kraj.

Czy na statku obowiązywał zmianowy system zatrudnienia? Tak

□

^Nie

□

w przypadku zmianowego systemu zatrudnienia na statku, podać jego warunki:

OŚWIADCZENIE

:

Świadomy (a) odpowiedzialności karnej za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą lub za zatajanie prawdy przewidzianej w art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r.

Kodeks Karny (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1444 z późn. zm) oświadczam, że wszystkie dane zawarte w niniejszym wyciągu pływania są zgodne z prawdą.

Wypełnia Urząd Morski

URZĄD MORSKI W GDYNI

Za zgodność z zapisami w książeczce żeglarskiej:

Data i podpis pracownika Urzędu Data i podpis

PS 7.PD-01.F01 edycja: 1.05 obowiązuje od dnia: 01.07.2021r.

Strona 2 z 2