Pacjent ze stymulatorem
Ewa Piotrowicz, Rafał Baranowski
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie
Adres do korespondencji:
dr hab. med. Rafał Baranowski
Instytut Kardiologii im. Prymasa Tysiąclecia Kardynała Stefana Wyszyńskiego ul. Alpejska 42, 04–628 Warszawa tel.: 0 22 815 40 14, faks: 0 22 343 45 02 e-mail: rbaranowski@ikard.pl
Redaktor działu: dr hab. med. Rafał Baranowski
WPROWADZENIE
dr hab. med. Rafał Baranowski
W tym numerze przedstawiamy przypadki dwóch pacjentów z wszczepionymi rozrusznikami serca. Tacy pacjenci coraz częściej trafiają na wizyty do lekarzy rodzinnych, ponieważ mają również prozaiczne pro- blemy zdrowotne, takie jak gorączka czy ból brzucha.
Co należy zrobić, gdy podczas badania przedmiotowe- go okaże się, że rytm serca nie jest miarowy? Zanim podejmiemy jakąkolwiek decyzję, powinniśmy wyko- nać badanie EKG… Trzeba je wykonać także w sytu- acji, gdy podejrzewa się patologię układu sercowo- naczyniowego — przed skierowaniem pacjenta do kardiologa.
Wspomniane wyżej przypadki omówi Pani dr Ewa Piotrowicz.
PRZYPADEK 1.
dr Ewa Piotrowicz
Pacjent w wieku 64 lat z wszczepionym stymula- torem VVI zgłosił się na badanie kontrolne do porad- ni lekarza rodzinnego. Nie zgłaszał istotnych obja- wów klinicznych. Ostatnia kontrola rozrusznika od- była się przed 22 miesiącami!
W badaniu przedmiotowym stwierdzono: osłuchowo
— miarową pracę serca, słyszalny szmer skurczowy w rzucie zastawki aortalnej, prawidłowy oddechowy szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, HR równe 60/min, RR — 140/70 mm Hg.
Wykonano EKG (przesuw papieru 25 mm/s; ryc. 1).
Pytania, na które należy odpowiedzieć, to:
1. Co przedstawia zapis EKG?
2. Jakie inne badania powinno się zaproponować pacjen- towi?
3. Jakie będzie dalsze postępowanie?
Omówienie
Ad 1. Należy rozpocząć od oceny rytmu własnego pa- cjenta. Szukamy załamków P. Widać je bezdyskusyjnie w odprowadzeniu V1 — częstość wynosi 270/min; są roz- dzielone linią izoelektryczną. Natomiast w odprowadze- niach II, III, aVF wychylenia przedsionkowe bardziej przy- pominają falę F trzepotania przedsionków. Zatem rytmem własnym jest najprawdopodobniej trzepotanie przedsion- ków do różnicowania z częstoskurczem przedsionkowym.
Zespoły QRS to stymulacja komorowa 60/min.
Nie ma możliwości wglądu w program stymulatora, ponieważ pacjent zapomniał książeczki stymulatorowej.
Jednak, patrząc na zapis, możemy założyć, że pracuje zgodnie z programem. Stymulacja jest skuteczna, nie moż- na jednak ocenić sterowania — nie ma własnych ewolucji komorowych, przewiedzionych lub ektopowych.
Ad 2. Ze względu na słyszalny szmer skurczowy w rzu- cie zastawki aortalnej, przy braku dolegliwości zgłasza-
nych przez chorego, można podejrzewać bezobjawową stenozę aortalną. Niestety, nie wiadomo, kiedy i dlaczego implantowano choremu stymulator. Jeżeli było to dawno i nie ma związku z obecnymi zjawiskami osłuchowymi, powyższe rozpoznanie jest prawdopodobne.
Jak wiadomo, tryb stymulacji VVI jest polecany chorym z utrwalonym migotaniem czy trzepotaniem przedsion- ków, zatem arytmia nadkomorowa musiała być rozpozna- na w chwili wszczepiania rozrusznika (nie wiemy jednak, co było jej przyczyną).
Mimo że obecnie chory nie zgłasza dolegliwości, obowiązkowe jest zebranie szczegółowego wywiadu w kierunku: występowania omdleń, zawrotów głowy, dolegliwości dławicowych, pogorszenia tolerancji wy- siłku. Osoby starsze, prowadzące siedzący tryb życia, często mogą nie odczuwać postępującego ograniczenia wydolności fizycznej spowodowanego progresją wady serca. Oczywiście u pacjenta trzeba wykonać badanie echokardiograficzne w celu oceny stopnia zaawanso- wania wady, co pozwoli na zaplanowanie dalszej diag- nostyki i leczenia.
U chorych bez objawów ze stenozą aortalną wskazane jest przeprowadzenie testu wysiłkowego, natomiast u cho- rych z objawami z zaawansowaną wadą próba wysiłkowa
jest przeciwwskazana, co więcej — grozi nagłym zgonem sercowym.
Ad 3. Dalsze postępowanie będzie zależało od oceny klinicznej oraz od wyników badania echokardiograficzne- go i testu wysiłkowego. Każdy chory ze stenozą aortalną powinien pozostawać pod okresową kontrolą kardiologa.
Pacjent z bezobjawową stenozą aortalną, zakwalifikowa- ny do leczenia zachowawczego, powinien odbywać wizy- ty kontrolne co 6–12 miesięcy, natomiast pełną ocenę echo- kardiograficzną i test wysiłkowy trzeba u niego przepro- wadzać przynajmniej raz w roku. W przypadku pojawie- nia się nawet nieznacznych objawów badania kontrolne należy wykonywać częściej.
U opisywanego chorego trzeba również zaplanować okresową kontrolę układu stymulującego co 6 miesięcy (a nie co 22 miesiące!). Trzeba przypomnieć pacjentowi o konieczności systematycznej kontroli rozrusznika.
PRZYPADEK 2.
Pacjent w wieku 69 lat z wszczepionym stymulatorem VVI zgłosił się do poradni rejonowej z powodu infekcji górnych dróg oddechowych przebiegającej z gorączką do 38,5 °C. Mężczyzna jest długotrwale leczony acenokuma- rolem z powodu napadowego migotania przedsionków
Rycina 1.
w wywiadzie. Poza typowymi objawami infekcji nie zgło- sił innych istotnych dolegliwości.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono: niemiarowy rytm serca, osłuchowo nad polami płucnymi szmer odde- chowy pęcherzykowy prawidłowy, RR wynoszące 130/
/80 mm Hg oraz typowe objawy infekcji górnych dróg od- dechowych.
Pytania, na które należy odpowiedzieć, to:
1. Co przedstawia zapis EKG?
2. Dlaczego rytm serca jest niemiarowy?
3. Jakie badania powinniśmy wykonać?
Omówienie
Ad 1. Należy rozpocząć od przeanalizowania krok po kroku zapisu EKG (przesuw papieru 25 mm/s; ryc. 2). Za- cznijmy od oceny rytmu własnego pacjenta. Poszukajmy załamków P. W odprowadzeniach kończynowych pierw- szy załamek P jest „ukryty” w zespole QRS, drugi załamek P jest widoczny tuż za drugim zespołem QRS, trzeci zała- mek P „siedzi” w załamku T trzeciej ewolucji QRS, a czwar- ty załamek P widać przed piątym zespołem QRS. Podobną sekwencję zdarzeń zapisano w odprowadzeniach przed- sercowych (załamki P są najlepiej widoczne w odprowa- dzeniach V1–V3). Widzimy dodatnie załamki P w odpro- wadzeniach I, II i ujemne załamki P w odprowadzeniu
aVR — tym samym spełnione są kryteria rytmu zatoko- wego, a zatem rytmem własnym jest rytm zatokowy 48/min (bradykardia zatokowa).
Kolejny krok to ocena zespołów QRS. Zarówno w od- prowadzeniach kończynowych, jak i w odprowadzeniach przedsercowych pierwsza, druga, trzecia i piąta ewolucja to stymulacja komorowa 57/min.
Czy jest coś interesującego w pobudzeniach wystymu- lowanych? Tak. W odprowadzeniach I, aVL, V5 i V6 mor- fologia zespołów QRS ma postać: pik stymulatora–QR, co jest wskaźnikiem przebytego zawału serca. Obecność QRS typu: pik stymulatora–QR w odprowadzeniu V6 pozwala określić przybliżoną lokalizację martwicy w ob- rębie ściany przedniej lewej komory.
Czwarta ewolucja w odprowadzeniach kończyno- wych i przedsercowych jest poprzedzona załamkiem P, pobudzenie zostaje przewiedzione do komór z wydłużo- nym (~290 ms) czasem PQ, a zatem ewolucje te (w odpro- wadzeniach kończynowych i przedsercowych) to własne poszerzone (~130 ms) zespoły QRS. Ich morfologia speł- nia kryteria bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Koniecznie trzeba zwrócić uwagę na obecność w pobudzeniu wła- snym patologicznego załamka Q w odprowadzeniu aVL.
Wiadomo, że do charakterystycznych cech bloku lewej odnogi należy brak załamka Q w odprowadzeniach I, aVL,
Rycina 2.
V5 i V6, odpowiadającego wstępnej depolaryzacji przegro- dy międzykomorowej z lewa na prawo. Obecność załam- ka Q w tych odprowadzeniach w przypadku bloku lewej odnogi przemawia za przebytym zawałem.
Należy zwrócić uwagę, że konfiguracja zespołów QRS, zarówno w pobudzeniach wystymulowanych, jak i w po- budzeniach własnych, wskazuje na przebyty zawał ścia- ny przedniej.
Ocena odcinka ST-T (repolaryzacji), zarówno w pobu- dzeniach wystymulowanych, jak i własnych (z powodu ist- nienia zjawiska pamięci elektrycznej), nie jest miarodajna.
Analizując zapis „stymulatorowy”, nie możemy pomi- nąć oceny funkcji układu stymulującego. Do tego celu nie- zbędne są podstawowe dane o programie stymulatora (którymi nie dysponujemy). W przedstawionym elektro- kardiogramie ocena stymulacji i sterowania powinna być zweryfikowana z danymi z programatora, choć „na pierw- szy rzut oka” nic nie wskazuje na zaburzenia ani stymula- cji, ani sterowania.
Ad 2. Niemiarowość pracy serca nie wynika z migota- nia przedsionków (co można było brać pod uwagę ze względu na wywiad), ale jest spowodowana występowa- niem własnych pobudzeń zatokowych.
Ad 3. Obecnie pacjent wymaga objawowego leczenia infekcji górnych dróg oddechowych. Jak wyżej wspomnia- no, przyjmuje długotrwale acenokumarol, zatem trzeba być ostrożnym z podawaniem kwasu acetylosalicylowego, po- nieważ może zwiększyć ryzyko krwawienia; w tej sytuacji bardziej zalecany jest paracetamol. Sprawdźmy INR (zakres terapeutyczny 2,0–3,0). Nie można zapomnieć o uzupełnie- niu niedoborów wodno-elektrolitowych. Pacjent ma go- rączkę, poci się, a w wywiadzie podaje napadowe migota-
nie przedsionków i najprawdopodobniej przebył zawał — wzrasta więc ryzyko pojawienia się arytmii. Z uwagi na brak objawów osłuchowych nad polami płucnymi nie jest ko- nieczne wykonanie RTG klatki piersiowej. Po ustąpieniu infekcji powinniśmy uzupełnić diagnostykę kardiologiczną.
Ponieważ elektrokardiogram przemawia za przebyciem zawału serca, wskazane byłoby zaplanowanie badania echokardiograficznego oraz wykonanie podstawowych te- stów oceniających tolerancję wysiłku (6-minutowy test marszowy, próba wysiłkowa). Oczywiście w próbie wysił- kowej nie będziemy w stanie ocenić zmian odcinka ST, jed- nak możliwa będzie ocena wydolności pacjenta, obecności klinicznych objawów choroby wieńcowej, reakcji tętna i ciśnienia tętniczego podczas wysiłku.
Kolejną kwestią wartą poruszenia jest wybór trybu sty- mulacji u tego pacjenta. Problem jest złożony. Nie wiemy, dlaczego wybrano ten tryb stymulacji. Obecnie chory ma rytm zatokowy, co nie jest korzystne — może doprowadzić do pogorszenia stanu pacjenta lub nawet tak zwanego ze- społu stymulatorowego. Jak wiadomo, stymulacja VVI jest niezależna od rytmu przedsionków, a zatem nie zapewnia synchronizacji pobudzeń przedsionków i komór, co nie jest korzystne u chorych pozostających na rytmie zatokowym.
Ponadto trzeba pamiętać, że, z jednej strony, następstwem stymulacji VVI u pacjentów z rytmem zatokowym, w przy- padku współistnienia przewodzenia komorowo-przedsion- kowego (wstecznego), mogą być objawy tak zwanego ze- społu stymulatorowego. Z drugiej strony, u opisywanego pacjenta w wywiadzie stwierdzono napadowe migotanie przedsionków. Można się zastanowić nad możliwością zmiany trybu stymulacji, zwłaszcza w przypadku, w którym doszłoby do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta.
KOMENTARZ
Przedstawione dwa przypadki „stymulatorowe”
ilustrują nie zawsze łatwe problemy. Jednak gdyby ktoś chciał to skomentować słowami, że „tacy pacjenci do niego nie trafiają”, to będzie daleki od rzeczywistości klinicznej. Pacjentów z rozrusznikami serca jest coraz więcej i mają oni również zwyczajne problemy interni- styczne. Z tego powodu umiejętność oceny EKG u ta-
kich osób staje się niezbędna. W takich przypadkach ocena EKG będzie warunkowała, czy chorego skieru- jemy natychmiast do szpitala, czy może na kontrolę sty- mulatora lub do kardiologa. Ocena takich zapisów nie jest aż tak trudna, jak się wydaje. Stymulatory najczę- ściej działają prawidłowo, choć trzeba też umieć rozpo- znać w EKG przynajmniej podstawowe problemy
rozruszników. Co jest zatem potrzebne do opisu EKG pacjenta ze stymulatorem? Elementów jest kilka:
• podstawowa wiedza o stymulacji;
• doświadczenie w „klasycznej” elektrokardiografii;
• znajomość parametrów stymulatora;
• „narzędzia” do oceny EKG, czyli przede wszystkim cyrkiel — stymulatory funkcjonują interwałami.
Pamiętajmy też, by w takich zapisach EKG zwra- cać uwagę nie tylko na stymulację, ale także na obec- ność własnego rytmu, własne ewolucje oraz arytmie.
Poszukiwanie własnego rytmu jest ważne również wtedy, gdy obserwujemy tylko ewolucje wystymulo- wane. Jest przecież istotne, czy pacjent ma rytm zato- kowy czy migotanie przedsionków.
U tych dwóch pacjentów ze stymulacją VVI obser- wowaliśmy dwa różne rytmy. Pierwszy z nich miał trzepotanie przedsionków — typowy rytm u pacjen- ta ze stymulatorem VVI. Można tylko dodać, że brak ewolucji własnych, przy tak szybkim rytmie przed- sionków, jest pośrednim dowodem na upośledzone przewodzenie przedsionkowo-komorowe. Można powiedzieć, że widać, dlaczego wszczepiono stymu-
lator. Elektrofizjolodzy na pewno zapytają, dlaczego nie skierowano pacjenta na ablację trzepotania przed- sionków. Na pewno trzeba pomyśleć o takiej opcji, mając na uwadze stan kliniczny pacjenta, ale, stąpa- jąc twardo po ziemi, trzeba dodać, że obecnie nie mamy w naszym kraju możliwości wykonania takich zabiegów u wszystkich chorych.
Drugi pacjent ma rytm zatokowy, ale wiemy, że jego problemem klinicznym jest napadowe migotanie przedsionków. Nie wiadomo, jaki jest obecnie stan kontroli arytmii — czy obecność rytmu zatokowego w badaniu EKG jest czymś wyjątkowym, czy też utrzy- muje się od dłuższego czasu. Jeżeli tak, to, z jednej stro- ny, można rozważać zmianę trybu stymulacji, by nie dopuścić do ewentualnego rozwinięcia zespołu sty- mulatorowego. Z drugiej strony, nie możemy przewi- dzieć, czy dołożenie elektrody do przedsionka nie stworzy warunków do wyzwalania napadów arytmii.
Oczywiście, koledzy elektrofizjolodzy mogą wykonać próbę ablacji takiej arytmii, ale problem oczekiwania na zabieg tego typu jest jeszcze bardziej złożony niż w przypadku trzepotania przedsionków.
Rycina 3.
Na koniec jeszcze jeden zapis wykonany u pacjen- ta ze stymulatorem VVI (ryc. 3). Widać tylko ewolucje wystymulowane. Czy jesteśmy w stanie znaleźć cechy rytmu własnego? Nie znajdziemy załamków P rytmu zatokowego. Czy w takim razie pacjent ma migotanie przedsionków? Uwaga, ostrożnie z tym rozpozna- niem. Popatrzmy uważnie na zapis; zauważymy po zespołach QRS wsteczne załamki P. Co to oznacza? Po pierwsze, pacjent na pewno nie ma migotania przed- sionków. Po drugie, wiemy, dlaczego nie widać załam- ków P rytmu zatokowego — wsteczne załamki P naj- prawdopodobniej „rozładowują” węzeł zatokowy. Po trzecie, taki obraz nie jest korzystny dla pacjenta —
wsteczne przewodnictwo to, można rzec, „zaprosze- nie” do rozwinięcia zespołu stymulatorowego.
Taki zapis EKG pacjent powinien pokazać pod- czas najbliższej kontroli rozrusznika. Przewodnic- two wsteczne nie jest zjawiskiem stałym; bywa, że podczas kontroli stymulatora nie jest widoczne. Sko- ro już mamy dowody na jego obecność, to trzeba je zachować. Mogą się przydać, gdyby w przyszłości stan pacjenta uległ pogorszeniu, a jedną z potencjal- nych przyczyn byłoby podejrzenie zespołu stymu- latorowego.
dr hab. med. Rafał Baranowski
