Warszawa, dnia 9 grudnia 2020 r. Poz UCHWAŁA NR 183/XXII/2020 RADY MIASTA PODKOWA LEŚNA. z dnia 26 listopada 2020 r.

(1)

UCHWAŁA NR 183/XXII/2020 RADY MIASTA PODKOWA LEŚNA

z dnia 26 listopada 2020 r.

w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i miejsca składania deklaracji przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Miasta Podkowa

Leśna oraz określenia warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej

Na podstawie art. 18 ust. 2 pkt 15 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym (Dz. U. z 2020 r., poz. 713 z późn. zm.) oraz art. 6n ust. 1 w zw. z art. 6m ust. 1a i 1b ustawy z dnia 13 września 1996 r.

o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (Dz. U. z 2020 r., poz. 1439 z późn. zm.) uchwala się, co następuje:

§ 1. Określa się:

1) wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości położonej na terenie Miasta Podkowa Leśna, na której zamieszkują mieszkańcy - załącznik nr 1 do uchwały,

2) wzór deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi składanej przez właściciela nieruchomości na której znajdują się domki letniskowe lub inne nieruchomości wykorzystywanej na cele rekreacyjno-wypoczynkowe - załącznik nr 2 do uchwały.

§ 3. Deklarację, o której mowa w § 1, składa się w Urzędzie Miasta Podkowa Leśna, ul. Akacjowa 39/40.

§ 4. 1. Właściciel nieruchomości może złożyć deklarację w formie elektronicznej poprzez przesłanie deklaracji na elektroniczną skrzynkę podawczą Urzędu Miasta Podkowa Leśna, na Platformie Usług Administracji Publicznej pod adresem http://epuap.gov.pl (poprzez wypełnienie formularza stanowiącego załącznik do uchwały) lub na adres poczty elektronicznej: urzadmiasta@podkowalesna.pl.

2. Deklaracje składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej sporządza się w formacie XML, przy zachowaniu układu informacji i powiązań między nimi w deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi, określonego w załączniku nr 3 i 4.

3. Deklaracje, składane za pomocą środków komunikacji elektronicznej muszą być opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym w rozumieniu ustawy z dnia 5 września 2016 r o usługach zaufania oraz identyfikacji elektronicznej (Dz.U. z 2020 r poz. 1173 z późn. zm.) lub podpisem potwierdzonym profilem zaufanym, elektronicznej platformy usług administracji publicznej zgodnie z art. 20a i 20ae ustawy z dnia 17 lutego 2005 r o informatyzacji działalności podmiotów realizujących zadania publicznej (Dz. U. z 2020 r.

poz. 346 z późn. zm.).

4. Przekazywanie deklaracji, za pomocą środków komunikacji elektronicznej odbywa się w sposób zapewniający bezpieczeństwo, wiarygodność i niezaprzeczalność danych w nich zawartych oraz w sposób zapewniający ich ochronę przed nieuprawnionym dostępem.

DZIENNIK URZĘDOWY

WOJEWÓDZTWA MAZOWIECKIEGO

Warszawa, dnia 9 grudnia 2020 r.

Poz. 12535

Elektronicznie podpisany przez:

Anna Teresa Gogołowicz Data: 2020-12-09 17:41:25

(2)

§ 4. Traci moc uchwała Nr 54/V/2019 Rady Miasta Podkowa Leśna z dnia 14 marca 2019 r. w sprawie określenia wzoru deklaracji o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi i miejscu składania deklaracji przez właścicieli nieruchomości położonych na terenie Miasta Podkowa Leśna oraz określenia warunków i trybu składania deklaracji za pomocą środków komunikacji elektronicznej (Dziennik Urzędowy Województwa Mazowieckiego z dnia 2 kwietnia 2019 r., poz. 4226).

§ 5. Uchwała wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Mazowieckiego z mocą obowiązywania od 1 stycznia 2021 r.

Przewodniczący Rady Miasta Podkowa Leśna

Michał Gołąb

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

Załącznik nr 3 do uchwały Nr 183/XXII/2020

Rady Miasta Podkowa Leśna z dnia 26 listopada 2020 r.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>

<TaggedPDF-doc>

<?xpacket begin='' id='W5M0MpCehiHzreSzNTczkc9d'?>

<?xpacket begin="" id="W5M0MpCehiHzreSzNTczkc9d"?>

<x:xmpmeta x:xmptk="Adobe XMP Core 5.6-c017 91.164464, 2020/06/15-10:20:05 "

xmlns:x="adobe:ns:meta/"><rdf:RDF xmlns:rdf="http://www.w3.org/1999/02/22-rdf- syntax-ns#"><rdf:Description xmlns:pdfx="http://ns.adobe.com/pdfx/1.3/"

xmlns:pdf="http://ns.adobe.com/pdf/1.3/" xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/"

xmlns:xmpMM="http://ns.adobe.com/xap/1.0/mm/"

xmlns:xmp="http://ns.adobe.com/xap/1.0/" rdf:about=""><xmp:ModifyDate>2020-12- 02T08:33:33+01:00</xmp:ModifyDate><xmp:CreateDate>2020-12-

02T08:33:30+01:00</xmp:CreateDate><xmp:MetadataDate>2020-12-

02T08:33:33+01:00</xmp:MetadataDate><xmp:CreatorTool>Acrobat PDFMaker 20 dla programu Word</xmp:CreatorTool><xmpMM:DocumentID>uuid:95913f4e-9977-4045- 99ad-1a27ebdc4a11</xmpMM:DocumentID><xmpMM:InstanceID>uuid:81427852-8f50- 43b8-b3a6-

eb16e44b7b67</xmpMM:InstanceID><xmpMM:subject><rdf:Seq><rdf:li>6</rdf:li></rdf:Se q></xmpMM:subject><dc:format>xml</dc:format><dc:title><rdf:Alt><rdf:li xml:lang="x- default">Załącznik do uchwały</rdf:li></rdf:Alt></dc:title><dc:description><rdf:Alt><rdf:li xml:lang="x-

default"/></rdf:Alt></dc:description><dc:creator><rdf:Seq><rdf:li>katarzyna.lubecka</rdf:l i></rdf:Seq></dc:creator><pdf:Producer>Adobe PDF Library

20.13.98</pdf:Producer><pdf:Keywords/><pdfx:SourceModified>D:20201202072400</pdfx :SourceModified><pdfx:Company/><pdfx:Comments/></rdf:Description></rdf:RDF></x:x mpmeta>

<?xpacket end="w"?>

<?xpacket end='r'?>

<Sect>

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

(12)

<Table>

Podstawa prawna: art. 6m i art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

(tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 1439 z późn.zm.).

Składający: właściciel nieruchomości położonych w granicach

administracyjnych gminy Miasto Podkowa Leśna (przez właścicieli nieruchomości rozumie się także: współwłaścicieli, użytkowników

wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; a także inne podmioty władające nieruchomością

Organ właściwy Burmistrz Miasta Podkowa Leśna

do złożenia deklaracji:

Miejsce składania Urząd Miasta Podkowa Leśna, ul. Akacjowa 39/41, 05- 807 Podkowa Leśna

deklaracji:

Termin składania: – 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości

pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

(13)

– w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana

</TD>

</TR>

A. OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

</TD>

</TR>

<TD>

Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ pierwsza deklaracja </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ zmiana danych zawartych w deklaracji </LBody></LI></L>

(dzień – miesiąc – rok) __ __- __ __-__ __ __ __

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ korekta deklaracji </LBody></LI></L>

(14)

(dzień – miesiąc – rok) __ __- __ __-__ __ __ __ (data korygowanej deklaracji)

korekta dotyczy okresu od __

__-__ __-__ __ __ __ do __ __-__ __-__ __ __ __

</TD>

</TR>

A. 1. SKŁADAJĄCY DEKLARACJĘ (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

</TD>

</TR>

<TD><L>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ właściciel nieruchomości </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">□

współwłaściciel </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ użytkownik wieczysty </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">□ inny podmiot władający nieruchomością </LBody></LI></L>

</TD>

</TR>

(15)

B. DANE

IDENTYFIKACYJNE SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

</TD>

</TR>

<TD>

Nazwisko i imię / pełna nazwa składającego deklarację

</TD>

</TR>

<TD>

Numer PESEL

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Adr es email (nie wymagane )

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Nr telefonu (nie wymagane )

</TD>

</TR>

</TR>

(16)

B.1. ADRES

ZAMIESZKANIA/SIEDZIBY SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

</TD>

<TD>

Gmina

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Uli ca

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Nr domu

</TD>

<TD>

<P xml:lang

="PL">

Nr lokalu

</TD>

<TD>

<P xml:lan g="PL"

>

<P xml:lan g="PL"

>

</TD>

</TR>

<TD>

Miejscowość

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Ko d

pocztowy

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Poc zta

</TD>

<TD>

<P xml:lang

="PL">

</TD>

</TR>

B.2.ADRES DO

KORESPONDENCJI (w przypadku gdy jest inny niż adres zamieszkania wskazany w B.1.)

</TD>

</TR>

<TD>

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Uli ca

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Nr domu

</TD>

<TD>

<P xml:lang

="PL">

Nr

</TR>

(17)

lokalu

</TD>

<TD>

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Ko d

pocztowy

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Poc zta

</TD>

</TR>

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">C. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ

ZAMIESZKUJĄ MIESZKAŃCY

</LBody></LI></L>

UWAGA: Właściciel nieruchomości dysponujący większą liczbą nieruchomości składa odrębną deklarację, co do każdej nieruchomości.

</TD>

</TR>

<TD>

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Uli ca

<P xml:lang=

"PL">

</TD>

<TD>

<P xml:lang=

"PL">Nr domu

</TD>

<TD>

<P xml:lang

="PL">

Nr lokalu

</TD>

</TR>

(18)

</TD>

<P xml:lang=

"PL">Ko d

pocztowy

<P xml:lang=

"PL">

</TD>

<P xml:lang=

"PL">Poc zta

</TD>

D. OPŁATA ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI.

Dane niezbędne do ustalenia wysokości miesięcznej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

</TD>

</TR>

<TD>

zużycie wody z nieruchomości <Figure><ImageData

src="obrazy/Zał 1_img_0.jpg"/></Figure>

D1. miesięczne zużycie wody wynosi ………. m3

Iloczyn miesięcznego zużycia wody z poz. D.1 oraz stawki opłaty, która wynosi 9 zł

</TR></T able>

(19)

….………… X 9 zł =

………. zł

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ………..……. zł

(słownie

……….………

………..……..…

……...)

Oświadczam, że posiadam kompostownik i kompostuję w nim wszystkie bioodpady stanowiące odpady komunalne*

Iloczyn miesięcznego zużycia wody z poz. D.1 oraz stawki opłaty, która wynosi 8,4 zł

….………… X 8,4 zł =

………. zł

Wysokość opłaty miesięcznej za gospodarowanie odpadami komunalnymi wynosi ………..……. zł

(słownie

……….………

………..……..…

……...)

*Tylko zaznaczenie oświadczenia upoważnia do zniżki

</TD>

OBLICZENIE DLA SELEKTYWNEGO SPOSOBU ZBIERANIA ODPADÓW

</TextBox><TextBox>

OBLICZENIE OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNLANYMI W PRZYPADKU KOMPOSTOWANIA BIOODPADÓW

STANOWIĄCYCH ODPADY KOMUNALNE

(20)

</TextBox>

<Table>

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

Oświadczam, że znane mi są objaśnienia i pouczenia oraz treść klauzuli informacyjnej.

</TD>

</TR>

………

………..………..

(miejscowość i data) (czytelny podpis)

</TD>

</TR>

F. ADNOTACJE ORGANU

W tym, potwierdzenie i data przyjęcia deklaracji:

(21)

</TD>

</TR>

G. ZAŁĄCZNIKI

(np. pełnomocnictwo)

</TD>

</TR></Table>

Pouczenie:

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o

postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427 z późn.zm.).

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Podkowa Leśna deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. </LBody></LI>

(22)

<LI><LBody xml:lang="PL">3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub

określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Podkowa Leśna nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpadami komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">4) Właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania za okres wsteczny, z wyjątkiem sytuacji dotyczącej śmierci mieszkańca. W przypadku śmierci mieszkańca złożenie nowej deklaracji jest możliwe w terminie 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">5) Jeżeli obowiązki wskazane w ustawie mogą jednocześnie dotyczyć kilku podmiotów spośród wskazanych w ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, obowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością. W takim przypadku podmioty, o których mowa w ust. 1 pkt 4 ustawy, mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z ustawy.

</LBody></LI></L>

Objaśnienia:

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL. Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">2) Deklarację składa właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy (przez właścicieli nieruchomości rozumie się także:

współwłaścicieli, użytkowników wieczystych oraz jednostki organizacyjne i osoby

posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w

którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową).

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">3) Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za

gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości ma obowiązek złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">4) W przypadku zmiany danych zawartych w deklaracji, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklaracje w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana (art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">5) Korektę deklaracji, właściciel nieruchomości, powinien złożyć w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwiska, adresu zamieszkania), a także w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji z błędów

(23)

rachunkowych lub oczywistych omyłek (art. 81 i nast. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa), 6) Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy, stanowi iloczyn m3 zużytej wody oraz stawki opłaty za

gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadającej na jednego mieszkańca, uchwalonej uchwałą Rady Miasta Podkowa Leśna. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">7) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Miasta Podkowa Leśna. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">8) Do deklaracji składanej w formie elektronicznej objaśnienia wypełniania deklaracji stosuje się odpowiednio </LBody></LI></L>

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r (Dz. U. z 2018 poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich informacji (RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wypełniając niniejszą deklarację wskazuje się, że:

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">1) Administratorem, przekazanych przez Państwa danych jest Urząd Miasta Podkowa Leśna reprezentowany przez Burmistrza Miasta Podkowa Leśna Akacjowa 39/41, 05 807 Podkowa Leśna, tel. 22 75 92 100 , email: <Link

xml:lang="PL">urzadmiasta@podkowalesna.pl</Link></LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (art. 37 ust 1 lit a RODO), z którym można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Akacjowa 39/41, 05 807 Podkowa Leśna lub email: <Link

xml:lang="PL">iod@podkowalesna.pl</Link></LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań publicznych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi) z zakresu administracji samorządowej lub administracji rządowej

nałożonych ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 1439) oraz ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach

(t.j.Dz.U.2020 poz.797). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">4) Celem przetwarzania danych jest spełnienie obowiązków wynikających z Ustawy o samorządzie gminnym z dnia 8 marca 1990r (tj. Dz. U. z 2020 r.

poz. 713 z późn.zm.) oraz ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 1439 z późn.zm.) oraz ustawą z dnia 27 kwietnia 2001r. o odpadach (tj.Dz.U.2020 poz.797 z późn.zm..). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">5) Powierzone dane osobowe są przechowywane przez Administratora zgodnie z Rozporządzeniem w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów

(24)

zakładowych (Dz. U. nr 14 poz. 67 z dnia 18.01.2011 r) zgodnie z określonym terminem.

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">6) Państwa dane mogą być udostępniane organom nadzorczym, służbom i organom administracji publicznej, prokuraturze oraz innym podmiotom zgodnie z przepisami prawa. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">7) Zebrane od Państwa dane osobowe nie będą

przekazywane do podmiotów administracji poza Unią Europejską lub Europejskim Obszarem Gospodarczym chyba, że wymagałoby tego prawo. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">8) Posiadają Państwo prawo do: <L>

<LI><LBody xml:lang="PL">a. Dostępu do danych (art. 15 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">b. Sprostowania/poprawienia swoich danych (art. 16 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">c. Usunięcia danych przetwarzanych bezpodstawnie (art. 17 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">d. Ograniczenie przetwarzania danych (art. 18 RODO)

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">e. Przeniesienia danych (art. 20 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">f. Wniesienia skargi do organu nadzorczego (art. 77 RODO), gdy uznają Państwo iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy RODO lub inne przepisy określające sposób przetwarzania i ochrony danych osobowych. </LBody></LI></L></LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">9) Państwa dane osobowe są przetwarzane ręcznie oraz automatycznie w celu spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, jak również w celach statystycznych i archiwalnych. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">10) Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami. </LBody></LI></L>

</Sect></TaggedPDF-doc>

Michał Gołąb

(25)

Załącznik nr 4 do uchwały Nr 183/XXII/2020

Rady Miasta Podkowa Leśna z dnia 26 listopada 2020 r.

<?xml version="1.0" encoding="UTF-8"?>

<TaggedPDF-doc>

<?xpacket begin='' id='W5M0MpCehiHzreSzNTczkc9d'?>

<?xpacket begin="" id="W5M0MpCehiHzreSzNTczkc9d"?>

<x:xmpmeta x:xmptk="Adobe XMP Core 5.6-c017 91.164464, 2020/06/15-10:20:05 "

xmlns:x="adobe:ns:meta/"><rdf:RDF xmlns:rdf="http://www.w3.org/1999/02/22-rdf- syntax-ns#"><rdf:Description xmlns:pdfx="http://ns.adobe.com/pdfx/1.3/"

xmlns:pdf="http://ns.adobe.com/pdf/1.3/" xmlns:dc="http://purl.org/dc/elements/1.1/"

xmlns:xmpMM="http://ns.adobe.com/xap/1.0/mm/"

xmlns:xmp="http://ns.adobe.com/xap/1.0/" rdf:about=""><xmp:ModifyDate>2020-12- 02T08:33:53+01:00</xmp:ModifyDate><xmp:CreateDate>2020-12-

02T08:33:49+01:00</xmp:CreateDate><xmp:MetadataDate>2020-12-

02T08:33:53+01:00</xmp:MetadataDate><xmp:CreatorTool>Acrobat PDFMaker 20 dla programu Word</xmp:CreatorTool><xmpMM:DocumentID>uuid:aa9d14d6-9062-4631- 9d79-df26618cba54</xmpMM:DocumentID><xmpMM:InstanceID>uuid:d731d950-a5b6- 4100-b9af-

1cc1dc919cbd</xmpMM:InstanceID><xmpMM:subject><rdf:Seq><rdf:li>6</rdf:li></rdf:Se q></xmpMM:subject><dc:format>xml</dc:format><dc:title><rdf:Alt><rdf:li xml:lang="x- default">Załącznik do uchwały</rdf:li></rdf:Alt></dc:title><dc:description><rdf:Alt><rdf:li xml:lang="x-

default"/></rdf:Alt></dc:description><dc:creator><rdf:Seq><rdf:li>katarzyna.lubecka</rdf:l i></rdf:Seq></dc:creator><pdf:Producer>Adobe PDF Library

20.13.98</pdf:Producer><pdf:Keywords/><pdfx:SourceModified>D:20201202072422</pdfx :SourceModified><pdfx:Company/><pdfx:Comments/></rdf:Description></rdf:RDF></x:x mpmeta>

<?xpacket end="w"?>

<?xpacket end='r'?>

<Sect>

POLA JASNE WYPEŁNIĆ DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

DEKLARACJA

O WYSOKOŚCI OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI

(26)

<Table>

Podstawa prawna: art. 6m i art. 6n ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach

(tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 1439 z późn.zm.).

Składający:

właściciel nieruchomości położonych w granicach administracyjnych gminy Miasto Podkowa Leśna (przez właścicieli nieruchomości rozumie się także:

posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; a także inne podmioty władające

nieruchomością

Organ właściwy Burmistrz Miasta Podkowa Leśna

do złożenia deklaracji:

(27)

Miejsce składania Urząd Miasta Podkowa Leśna, ul. Akacjowa 39/41, 05-807 Podkowa Leśna

deklaracji:

Termin składania: – 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych,

– w przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana

</TD>

</TR>

A.

OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI

</TD>

</TR>

(28)

<TD>

<P

xml:lang="PL">Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji: (zaznaczyć właściwy kwadrat)

<L>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ pierwsza deklaracja </LBody></LI>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ zmiana danych zawartych w deklaracji

</LBody></LI></L>

(dzień – miesiąc – rok) __ __-__ __-__

__ __ __

<L>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ korekta deklaracji </LBody></LI></L>

(dzień – miesiąc – rok) __ __-__ __-__

__ __ __ (data korygowanej deklaracji)

korekta dotyczy okresu od __ __-__ __- __ __ __ __ do __ __-__ __-__

__ __ __

</TD>

</TR>

(29)

A. 1.

SKŁADAJĄCY

DEKLARACJĘ (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

</TD>

</TR>

<TD><L>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ właściciel nieruchomości </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">□

współwłaściciel </LBody></LI>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ użytkownik wieczysty </LBody></LI>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ jednostka organizacyjna lub osoba posiadająca nieruchomość w zarządzie lub użytkowaniu

</LBody></LI>

<LI><LBody

xml:lang="PL">□ inny podmiot władający nieruchomością

</LBody></LI></L>

</TD>

</TR>

B. DANE WŁAŚCICIELA

NIERUCHOMOŚCI SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ

(30)

</TD>

</TR>

<TD>

Nazwisko i imię składającego deklarację

</TD>

</TR>

<TD>

Numer PESEL

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">Ad res email (nie wymagane)

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">Nr telefonu (nie wymagane)

</TD>

</TR>

B.1.

ADRES ZAMIESZKANIA SKŁADAJĄCEGO

DEKLARACJĘ (adres do korespondencji)

</TD>

</TR>

(31)

</TD>

<P

xml:lang="PL">Uli ca

</TD>

<P

xml:lang="PL">Nr domu

</TD>

<P

xml:lang="PL">

Nr lokalu

</TD>

</TR>

<TD>

<P

xml:lang="PL">Miejscowość

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">Ko d pocztowy

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">Poc zta

</TD>

</TR>

B.2.

ADRES DO

KORESPONDENCJI (w przypadku gdy adres jest inny niż adres zamieszkania wskazany w B.1.)

</TD>

</TR>

<TD>

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">UIi ca

</TD>

<TD>

<P

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">

Nr lokalu

</TD>

</TR>

<TD>

<P

</TD>

<TD>

<P

</TD>

<TD>

<P

</TD>

</TR>

<L>

</TR>

(32)

<LI><LBody

xml:lang="PL">C. ADRES NIERUCHOMOŚCI NA KTÓREJ ZNAJDUJE SIĘ DOMEK LETNISKOWY LUB INNEJ NIERUCHOMOŚCI WYKORZYSTYWANEJ NA CELE REKREACYJNO- WYPOCZYNKOWE

</LBody></LI></L>

(UWAGA:

Właściciel nieruchomości dysponujący większą liczbą nieruchomości składa odrębną deklarację, co do każdej nieruchomości)

</TD>

<TD>

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">Uli ca

<P

xml:lang="PL">

</TD>

<TD>

<P

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">

Nr lokalu

</TD>

</TR>

<TD>

<P

</TD>

<TD>

<P

xml:lang="PL">

</TD>

<TD>

<P

</TD>

</TR>

D.

WYSOKOŚC OPŁATY.

</TR>

(33)

</TD>

<TD>

Roczna ryczałtowa stawka opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi z nieruchomości:

153 zł (słownie: sto pięćdziesiąt trzy złote)

<P

xml:lang="PL">Oświadczam, że odpady komunalne zbierane i gromadzone są w sposób

selektywny.

</TD>

</TR>

E.

OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO

DEKLARACJĘ

<P

xml:lang="PL">Oświadczam,

</TR>

(34)

że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą.

<P

xml:lang="PL">Oświadczam, że znane mi są objaśnienia i pouczenia oraz treść klauzuli informacyjnej.

</TD>

………

……

………..………

…..

(miejscowość i data) (czytelny podpis)

</TD>

</TR>

F.

ADNOTACJE ORGANU

(w tym, potwierdzenie i data przyjęcia deklaracji)

</TR>

(35)

</TD>

</TD>

</TR>

</TD>

</TR>

G.

ZAŁĄCZNIKI

(np.

pełnomocnictwo)

</TD>

</TR></Table>

Pouczenie:

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">1) Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o

postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2020 r. poz. 1427 z późn.zm.).

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">2) Właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Podkowa Leśna deklarację o wysokości opłaty za gospodarowanie

(36)

odpadami komunalnymi w ciągu 14 dni od dnia zamieszkania na nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">3) W przypadku zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi lub

określonej w deklaracji ilości odpadów komunalnych powstających na danej nieruchomości właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć do Burmistrza Miasta Podkowa Leśna nową deklarację w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana. Opłatę za gospodarowanie odpada komunalnymi w zmienionej wysokości uiszcza się za miesiąc, w którym nastąpiła zmiana. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">4) Właściciel nieruchomości nie może złożyć deklaracji zmniejszającej wysokość zobowiązania za okres wsteczny, z wyjątkiem sytuacji dotyczącej śmierci mieszkańca. W przypadku śmierci mieszkańca złożenie nowej deklaracji jest możliwe w terminie 6 miesięcy od dnia tego zdarzenia. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">5) Jeżeli obowiązki wskazane w ustawie mogą jednocześnie dotyczyć kilku podmiotów spośród wskazanych w ust. 1 pkt 4 ustawy z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach, obowiązany do ich wykonania jest podmiot lub podmioty faktycznie władające nieruchomością. W takim przypadku podmioty, o których mowa w ust. 1 pkt 4 ustawy, mogą w drodze umowy zawartej w formie pisemnej, wskazać podmiot obowiązany do wykonania obowiązków wynikających z ustawy.

</LBody></LI></L>

Objaśnienia:

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">1) Wypełniając deklarację należy pamiętać o prawidłowym wskazaniu identyfikatora, którym obecnie jest numer PESEL. Numer PESEL wpisują do deklaracji osoby objęte rejestrem PESEL. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">2) Deklarację składa właściciel nieruchomości, na której zamieszkują mieszkańcy (przez właścicieli nieruchomości rozumie się także:

posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, a także inne podmioty władające nieruchomością; jeżeli nieruchomość jest zabudowana budynkiem wielolokalowym, w

którym ustanowiono odrębną własność lokalu, obowiązki właściciela nieruchomości wspólnej oraz właściciela lokalu obciążają wspólnotę mieszkaniową albo spółdzielnię mieszkaniową).

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">3) Pierwszą deklarację o wysokości opłaty za

gospodarowanie odpadami komunalnymi właściciel nieruchomości ma obowiązek złożyć w terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych (art. 6m ust. 1 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">4) W przypadku zmiany danych zawartych w deklaracji, właściciel nieruchomości jest obowiązany złożyć nową deklaracje w terminie do 10 dnia miesiąca następującego po miesiącu, w którym nastąpiła zmiana (art. 6m ust. 2 ustawy z dnia 13 września 1996 roku o utrzymaniu czystości i porządku w gminach). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">5) Korektę deklaracji, właściciel nieruchomości, powinien złożyć w przypadku zmiany danych nie będących podstawą ustalenia należnej opłaty za

(37)

gospodarowanie odpadami komunalnymi (np. zmiana nazwiska, adresu zamieszkania), a także w przypadku konieczności zmiany uprzednio złożonej deklaracji z błędów

rachunkowych lub oczywistych omyłek (art. 81 i nast. ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Ordynacja podatkowa), </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">6) Wyliczenie miesięcznej opłaty dla tego nieruchomości na której zamieszkują mieszkańcy, stanowi iloczyn m3 zużytej wody oraz stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi przypadającej na jednego mieszkańca, uchwalonej uchwałą Rady Miasta Podkowa Leśna. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">7) Miesięczne stawki opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi reguluje odrębna uchwała Rady Miasta Podkowa Leśna. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">8) Do deklaracji składanej w formie elektronicznej objaśnienia wypełniania deklaracji stosuje się odpowiednio </LBody></LI></L>

Klauzula informacyjna:

Zgodnie z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018 r (Dz. U. z 2018 poz. 1000) oraz Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich informacji (RODO) oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE wypełniając niniejszą deklarację wskazuje się, że:

<L>

<LI><LBody xml:lang="PL">1) Administratorem, przekazanych przez Państwa danych jest Urząd Miasta Podkowa Leśna reprezentowany przez Burmistrza Miasta Podkowa Leśna Akacjowa 39/41, 05 807 Podkowa Leśna, tel. 22 75 92 100 , email: <Link

xml:lang="PL">urzadmiasta@podkowalesna.pl</Link></LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">2) Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (art. 37 ust 1 lit a RODO), z którym można się kontaktować pisemnie, za pomocą poczty tradycyjnej na adres: Akacjowa 39/41, 05 807 Podkowa Leśna lub email: <Link

xml:lang="PL">iod@podkowalesna.pl</Link></LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">3) Państwa dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji zadań publicznych, zgodnie z art. 6 ust. 1 lit. c RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze) i art. 6 ust. 1 lit. e RODO (tj. przetwarzanie jest niezbędne do wykonania zadania realizowanego w interesie publicznym lub w ramach sprawowania władzy publicznej powierzonej administratorowi) z zakresu administracji samorządowej lub administracji rządowej

nałożonych ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 1439) oraz ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. o odpadach

(t.j.Dz.U.2020 poz.797). </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">4) Celem przetwarzania danych jest spełnienie obowiązków wynikających z Ustawy o samorządzie gminnym z dnia 8 marca 1990r (tj. Dz. U. z 2020 r.

poz. 713 z późn.zm.) oraz ustawą z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach tj. Dz.U. z 2020 r., poz. 1439 z późn.zm.) oraz ustawą z dnia 27

kwietnia 2001r. o odpadach (tj.Dz.U.2020 poz.797 z późn.zm..). 5) Powierzone dane osobowe są przechowywane przez Administratora zgodnie z Rozporządzeniem w sprawie instrukcji

(38)

kancelaryjnej, jednolitych rzeczowych wykazów akt oraz instrukcji w sprawie organizacji i zakresu działania archiwów zakładowych (Dz. U. nr 14 poz. 67 z dnia 18.01.2011 r) zgodnie z określonym terminem. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">6) Państwa dane mogą być udostępniane organom nadzorczym, służbom i organom administracji publicznej, prokuraturze oraz innym podmiotom zgodnie z przepisami prawa. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">7) Zebrane od Państwa dane osobowe nie będą

przekazywane do podmiotów administracji poza Unią Europejską lub Europejskim Obszarem Gospodarczym chyba, że wymagałoby tego prawo. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">8) Posiadają Państwo prawo do: <L>

<LI><LBody xml:lang="PL">a. Dostępu do danych (art. 15 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">b. Sprostowania/poprawienia swoich danych (art. 16 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">c. Usunięcia danych przetwarzanych bezpodstawnie (art. 17 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">d. Ograniczenie przetwarzania danych (art. 18 RODO)

</LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">e. Przeniesienia danych (art. 20 RODO) </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">f. Wniesienia skargi do organu nadzorczego (art. 77 RODO), gdy uznają Państwo iż przetwarzanie danych osobowych Państwa dotyczących narusza przepisy RODO lub inne przepisy określające sposób przetwarzania i ochrony danych osobowych. </LBody></LI></L></LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">9) Państwa dane osobowe są przetwarzane ręcznie oraz automatycznie w celu spełnienia obowiązków wynikających z przepisów prawa, jak również w celach statystycznych i archiwalnych. </LBody></LI>

<LI><LBody xml:lang="PL">10) Administrator dokłada wszelkich starań, aby zapewnić wszelkie środki fizycznej, technicznej i organizacyjnej ochrony danych osobowych przed ich przypadkowym czy umyślnym zniszczeniem, przypadkową utratą, zmianą, nieuprawnionym ujawnieniem, wykorzystaniem czy dostępem, zgodnie ze wszystkimi obowiązującymi przepisami. </LBody></LI></L>

</Sect></TaggedPDF-doc>

Michał Gołąb