Wpływ amlodypiny i enalaprylu na jakość życia chorych z pierwotnym nadciśnieniem tętniczym
Impact of Amlodipine and Enalapril on Quality of Life in Patients w ith Essential Hypertension
Summary
B a c k g ro u n d T h e a im o f th e stu d y w as to an aly se th e effect o f a m lo d ip in e a n d e n a la p ril in m o n o th e ra p y o f p rim a ry a rte ria l h y p e rte n s io n o n th e q u a lity o f life.
M a te ria l a n d m e th o d s T h e stu d y p o p u la tio n co n sisted o f 176 p atie n ts, 79 m e n a n d 97 w o m e n , ag ed fro m 19 to 75 years (m ae n age 50,4 ± 12,8) w ith m ild to m o d era te e sse n tial h y p e rte n sio n . T h e stu d y w as a m u ltic e n te r, prospective, ra n d o m ise d , d o u b le b lin d trial c o n d u c te d in p arallel gro u p s.
A fter 2 w eek s o f p laceb o th e p a tie n ts w ere ra n d o m ise d to a m lo d ip in e 2,5 m g /d a ily o r e n a la p ril 5 m g /d aily . I n case o f in a d e q u a te co n tro l o f b lo o d p re ssu re th e doses w ere in c reased u p to 10 m g (am lo d ip in e ) a n d 20 m g (en alap ril) daily. A fter a d ju s tm e n t o f dose tre a tm e n t w as c o n tin u e d for 8 w eeks. A m lo d ip in e w as u se d b y 87 p a tie n ts (46 m e n a n d 41 w o m e n ), w h e rea s e n a lap ril in 89 p a tie n ts (33 m e n a n d 56 w o m e n ). T h e q u a lity o f life w as m ea su re d tw ice: after th e w a s h -o u t p e rio d o n p laceb o a n d after th e active tre a t
m e n t u sin g s ta n d ard ise d q u e stio n n a ire s: th e P sychological G e n e ra l W ell-B ein g In d e x (P G W B ) a n d th e H e a lth S tatu s In d e x (H S I).
R e s u lts A fte r 8 w eek s b lo o d p re ssu re a n d h e a rt rate w ere s im ila r in b o th g ro u p s. B lo o d p re ssu re w as n o rm a lise d
(B P < 140/90 m m H g ) in 72,4% o f a m lo d ip in e a n d in 67,4% o f e n a la p ril u sers (N S ). A s c o m p a re d w ith b a se lin e th e g e n e ra l q u a lity o f life (P G W B ) im p ro v e d a fte r a m lo d ip in e (p < 0,01), e sp ecially in p a tie n ts > 50 years o f age. Im p ro v e d H R Q o L a m o n g a m lo d ip in e u sers w as asso c ia te d w ith d e c re as e d an x iety , a n d d ep resiv e m o o d , b e tte r w e ll-b e in g a n d v itality. S ig n ific a n tly im p ro v e d g e n e ra l H S I in d e x (sy m p to m s a sso ciated w ith h y p e rte n s io n ) w as o b served in y o u n g e r p a tie n ts ( < 50 years o f age) tre a te d w ith a m lo d ip in e (p < 0,05). A m lo d ip in e h a d a b e tte r effect o n g e n e ra l q u a lity o f life in th e P G W B tes t (n e t effect) th a n e n a la p ril (+ 8 ,3 % vs. 3,0% , p < 0,05).
C o n c lu s io n s I n c o n c lu sio n , th e g e n e ra l q u a lity o f life w as sig n ifican tly m o re im p ro v e d in p a tie n ts o n a m lo d ip in e th a n e n a la p ril w ith a sim ila r h y p o ten s iv e efficacy. F u r th e r m o r e th e im p ro v e d g e n e ra l q u a lity o f life a fte r a m lo d ip in e w as m o re p ro n o u n c e d in p a tie n ts o v er 50 years o f age. A m lo - d ip in e a n d e n a la p ril h a d a s im ila r effect o n re d u c in g th e sub jectiv e sy m p to m s a sso ciated w ith a rte ria l h y p e rte n sio n . key w o rd s : h y p e r te n s io n , q u a lity o f life, a m lo d ip in e , e n a la p r il
Arterial Hypertension 2001, vol. 5, no 1, pages 1—8.
Wstęp
Jedną z najpopularniejszych koncepcji, obejmujących jednocześnie wiele wymiarów zdrowia jest tzw. jakość życia (QoL — Quality o f Life). Stała się ona ważnym
Adres do korespondencji: dr med. Marek Klocek I Klinika Kardiologii Collegium Medicum UJ w Krakowie ul. Kopernika 17, 31-501 Kraków
tel.: (012) 42 1 -3 6 -4 0, faks: (012) 4 2 1 -3 7 -3 2 Q H Copyright © 2001 Via Medica, ISSN 1428-5851
wskaźnikiem korzyści całkowitych uzyskiwanych przez chorego w czasie stosowania różnych procedur diagno
styczno-leczniczych [1]. W medycynie pojęcie jakości życia koncentruje się głównie na tzw. jakości życia uwa
runkowanej stanem zdrowia (H RQ oL — Health-Rela
ted Quality o f Life). Prowadzone w ciągu ostatnich lat badania pozwoliły na osiągnięcie wśród badaczy kon
sensusu dotyczącego jej definicji. Jakość życia uw arun
kowana stanem zdrowia oznacza obecnie fizyczne, psy
chiczne i społeczne aspekty dobrego samopoczucia oraz negatywne skutki choroby, leczenia i niedołęstwa [2].
Pom im o w prow adzenia do terapii w ielu now o
czesnych leków przeciw nadciśnieniow ych nie obser
w uje się znaczącej popraw y w skuteczności leczenia nadciśnienia w populacji [3]. O bok niedostatecznej edukacji chorych, za jedną z głównych przyczyn tego zjawiska uw aża się negatywny wpływ nadciśnienia tętniczego i jego leczenia na jakość życia chorych.
D latego od kilkunastu lat H R Q o L jest — obok efek
tu hipotensyjnego oraz korygowania zaburzeń h e m odynam icznych i m etabolicznych — coraz p o wszechniej używ anym kryterium oceny leków sto
sowanych w leczeniu pacjentów z nadciśnieniem tętniczym [1, 4]. Podstaw ow ą zaletą koncepcji H R Q o L jest m ożliw ość oceny łącznego w pływ u (efektu netto) pozytywnych (np. zm niejszenie śm ier
telności z przyczyn sercowo-naczyniowych) i nega
tywnych (np. działania niepożądane leków, upośle
dzenie funkcjonow ania psychofizycznego) zjawisk występujących w przebiegu leczenia chorych z n a d ciśnieniem tętniczym . W iększość badaczy uznaje, że takie podejście pozw ala n a lepszą w spółpracę chore
go w trakcie terapii oraz istotne obniżenie kosztów leczenia [5, 6].
O d czasu przeprow adzenia pierw szego kontrolo
w anego bad an ia klinicznego porów nującego leki przeciw nadciśnieniow e pod w zględem w pływ u na jakość życia [7] zgrom adzono wiele danych św iad
czących o tym , że pom iędzy poszczególnym i klasa
m i leków obniżających ciśnienie tętnicze (a naw et pom iędzy preparatam i z tej samej klasy) istnieją wy
raźne różnice we wpływie n a H R Q o L [8, 9]. W yka
zano, że leki now ych generacji o długim czasie dzia
łania (głównie z grupy blokerów k an ału w apniow e
go i inhibitorów A C E) nie upośledzają H R Q oL , a naw et popraw iają niektóre jej składowe (sam opo
czucie, w italność, funkcje kognityw ne). W ykazano także, że enalapryl nie w pływ a na jakość życia osób z nadciśnieniem tętniczym [8] i stosowany jest często jako „punkt odniesienia” przy ocenie leków hipotensyjnych [6]. C elem przeprow adzonego b a
dania było porów nanie w pływ u am lodypiny i ena- laprylu n a jakość życia chorych z nadciśnieniem tęt
niczym pierw otnym .
Materiał i metody
B adanie m iało charakter wieloośrodkowego, pro
spektywnego, random izow anego program u, p rz e prow adzonego m etodą podw ójnie ślepej próby w grupach rów noległych i zostało w ykonane w edług jednolitego protokołu1. N a przeprow adzenie bada
1 B a d a n ie z o sta ło w y k o n a n e d z ię k i p o m o cy firm y A d a m e d S p. z o.o.
nia uzyskano zgodę regionalnych Komisji E tycz
nych, a wszyscy uczestnicy podpisali „F orm ularz Świadomej Zgody” n a u d ział w badaniu. D o progra
m u zakw alifikow ano osoby powyżej 18 rż. z łagod
nym lub um iarkow anym nadciśnieniem tętniczym pierw otnym , dotychczas nieleczone lub leczone am bulatoryjnie jednym lekiem hipotensyjnym . Z u d zia
łu w badaniu w ykluczono kobiety w ciąży lub kar
miące, kobiety w w ieku rozrodczym niestosujące a n tykoncepcji, a także osoby z w tórnym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym , rozp o zn an ą chorobą n ie
dokrw ienną serca, przew lekłą niewydolnością serca i astm ą oskrzelową. U wszystkich pacjentów na po
czątku i na końcu program u w ykonano badania bio
chem iczne krwi (morfologia, elektrolity, m ocznik, kreatynina, kwas moczowy, stężenie fibrynogenu, w skaźniki wątrobowe) oraz badanie elektrokardio
graficzne serca.
C zterech pacjentów wycofało się z badania pod
czas okresu placebo: u 1 chorego wystąpił ciężki in cydent niepożądany (zaw ał serca niezakończony zgonem ), 2 w ykluczono z pow odu praw idłow ych wartości ciśnienia tętniczego krwi (placebo respon
ders), a 1 z pow odu utraty kontaktu. O statecznie an a
lizą objęto 176 osób, 79 m ężczyzn i 97 kobiet, w w ie
ku 19-75 lat (średnia w ieku 50,4 ± 12,8 lat). Średni czas trw ania nadciśnienia tętniczego wynosił 8,8 ±
± 3,2 lat, a w skaźnik masy ciała 27,6 ± 4,3 kg/m 2.
U wszystkich badanych przez pierwsze 2 tygodnie stosowano placebo (ryc. 1). Następnie pacjentów loso
wo przydzielano do leczenia amlodypiną (benzenosul- fonian amlodypiny) w dawce 2,5 mg/d. lub enalapry- lem (maleinian enalaprylu) w dawce 5 mg/d. Oba leki przygotowano w jednakowych opakowaniach zawiera
jących tabletki o identycznych formach. Pacjenci odby
wali wizyty kontrolne co 2 tygodnie. Podczas każdej z wizyt m ierzono ciśnienie tętnicze (średnia z 2 pom ia
R yc in a 1. Plan badania i schem at oceny jakości życia
Figure 1. The schedule of the trial and assessm ent of the quality of life
rów) i częstotliwość serca w w arunkach standardowych.
Oceniano także występowanie zdarzeń niepożądanych oraz stopień współpracy pacjenta. Gdy stwierdzone w czasie wizyty kontrolnej lub w pomiarach domowych średnie wartości ciśnienia skurczowego (SBP — systo
lic blood pressure) były wyższe niż 140 m m H g lub rozkurczowego (DBP — diastolic blood pressure) wy
ższe niż 90 m m H g dawki leków zwiększano do 5 m g amlodypiny i 10 m g enalaprylu, a następnie — przy dalszym braku kontroli ciśnienia tętniczego krwi — do 10 m g amlodypiny i 20 m g enalaprylu. Po ustaleniu dawki leczenie kontynuowano przez 8 tygodni.
A m lodypinę stosowano u 87 osób, 46 m ężczyzn i 41 kobiet (średnia w ieku 50,1 ± 12,8 lat), a enala- pryl u 89 osób, 33 m ężczyzn i 56 kobiet (średnia w ie
ku 50,6 ± 13,0 lat).
Jakość życia badanych oceniano 2-krotnie: po okre
sie placebo i po okresie aktywnego leczenia (ryc. 1), za pom ocą dwóch standaryzowanych kwestionariuszy wypełnianych przez badanych: Psychologicznego W skaźnika Dobrego Samopoczucia (PGW B — Psy
chological General Well-Being Index) [10, 11] oraz Kwestionariusza Stanu Zdrowia (H SI — Health Sta
tus Index) — część A [12, 13].
T est PG W B składa się z 22 pytań dotyczących ostatniego tygodnia terapii. N a każde z tych pytań pa
cjent odpowiada, stosując skalę 6-punktową. M inim al
na liczba punktów jaką m ożna uzyskać, wynosi 22, a m aksym alna 132 — wartości te oznaczają odpowied
nio najniższy i najwyższy poziom jakości życia i są nazywane w skaźnikiem ogólnym jakości życia. T est PGW B pozw ala ponadto n a uzyskanie danych o 6 wymiarach jakości życia (zwanych w teście pod- skalami): Lęk, Depresja, Samokontrola, Sam opoczu
cie, Zdrowie i W italność [10]. Kwestionariusz służy do ogólnej oceny jakości życia (generic test), jest przy
datny w w arunkach ambulatoryjnych, a jego wypeł
nienie zajm uje 5-15 m in. Używany był m.in. w bada
n iu Hypertension Optimal Treatment (H O T ) [11].
K w estionariusz H S I jest ankietą szczegółową (di
sease-specific), składającą się z 35 pytań dotyczących występow ania objawów u chorych z nadciśnieniem tętniczym w ciągu ostatniego miesiąca. Jego w ypeł
nienie zajm uje 15-20 m in, odpow iedzi udziela się stosując skalę binarną: tak/nie. T est polecany jest do porów nyw ania leków przeciw nadciśnieniow ych pod w zględem skutków ubocznych [12]. M aksym alny w skaźnik ogólny testu wynosi 35 punktów i oznacza najlepszą jakość życia (brak objawów zw iązanych z nadciśnieniem tętniczym ). P oza w skaźnikiem ogólnym , H S I pozw ala n a szczegółow ą analizę zm ian zachodzących w poszczególnych objaw ach podczas leczenia. K w estionariusz ten był używ any m .in. w b adaniu Syst-Eur [14].
Analiza statystyczna
Z badań populacyjnych wynika, że za istotne kli
nicznie należy przyjąć zm iany we wskaźniku ogólnym kwestionariusza PGW B wynoszące więcej niż ±2%
wyniku wyjściowego [10]. Z m iana w granicach do
± 2% wskaźnika ogólnego obserwowuje się bez lecze
nia, jeśli test jest powtarzany w odstępie 6-16 tygodni.
Za kryterium poprawy/pogorszenia ogólnej jakości życia przyjęto zatem różnicę m iędzy wyjściowym a końcowym w skaźnikiem ogólnym testu PGW B większą niż ±2% . Kryterium poprawy/pogorszenia w teście H S I wynosi ± 1 punkt (±2,86% ) i oznacza brak lub wystąpienie danego objawu [12].
W analizie danych w ykorzystano program Stati- stica 5.0 PL. R andom izację do leczenia aktywnego przeprow adzono za pom ocą program u napisanego w języku T u rb o Pascal v. 6.0 z w ykorzystaniem funkcji „R andom ”. Po ocenie podstawow ych para
m etrów rozkładu badanych cech, analizow ano n o r
m alność ich rozkładu. D o badania różnic m iędzy zm iennym i stosowano test t-S tudenta, test C z po
praw ką Yatesa, test W ilcoxona dla zm iennych zależ
nych. Ponadto w ykorzystano test U M anna-W hit- neya oraz test K ołm ogorow a-Sm irnow a. Z a z n a m ien n e statystycznie przyjęto p < 0,05 w relacji dw ustronnej.
Wyniki
Skuteczność hipotensyjna i bezpieczeństwo Po zakończeniu przyjm ow ania placebo u pacjen
tów zakw alifikow anych do leczenia am lodypiną i enalaprylem wartości SBP i D B P oraz częstotliwość serca nie różniły się. W ysokość ciśnienia tętniczego po 8 tygodniach stosowania am lodypiny i enalaprylu istotnie zm niejszyła się. N a końcu badania u cho
rych w obu grupach uzyskano podobne wartości ciś
n ienia tętniczego i częstotliwości serca (tab. I). N o r
malizację ciśnienia tętniczego (BP < 140/90 m m Hg) uzyskano u 72,4% osób stosujących am lodypinę i u 67,4% przyjm ujących enalapryl (N S). W czasie trw ania fazy aktywnego leczenia nie obserwowano występow ania ciężkich działań niepożądanych ani istotnych klinicznie zm ian w badanych param etrach biochem icznych.
Ogólna jakość życia
W wyjściowej ocenie jakości życia zarówno wskaź
n ik ogólny testu PGW B, jak i wartości jego podskal były podobne u osób w obu badanych grupach (tab. II).
Po 8 tygodniach ogólna jakość życia (w skaźnik ogól-
Tabela I. Wartość ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i częstotliwości serca wyjściowo i po 8 tygodniach aktywnego leczenia amlodypiną i enalaprylem
Table I. Systolic and diastolic BP values, and heart rate at the beginning and after 8-week active treatment with amlodipine and enalapril
Amlodypina n = 87
Enalapryl n = 89 p
Amlodypina n = 87
Enalapryl
n = 89 p
Na początku badania Po 8 tygodniach
SBP [mm Hg] 156,6 ± 11,0 156,8 ± 12,0 NS 133,0 ± 11,3* 133,4 ± 11,2* NS
DBP [mm Hg] 95,2 ± 6,7 95,6 ± 6,6 NS 81,1 ± 7,9* 81,7 ± 7,6* NS
Częstotliwość serca (uderzeń/min) 79,7 ± 8,6 79,2 ± 9,9 NS 75,9 ± 7,8** 76,2 ± 9,3** NS
* p < 0,001 — badanie w yjścio w e vs końcowe
* p < 0,01 — badanie w yjścio w e vs końcowe
Tabela II. Jako ść życia chorych leczonych amlodypiną i enalaprylem wyjściowo i po 8 tygodniach leczenia według testu PGWB (wartości średnie w punktach)
Table II. General quality of life in patients treated with amlodipine and enalapril at the beginning and after 8-week treatment assessed by the PGWB test (mean score in points)
Test PGWB Amlodypina Enalapryl
Na początku badania Na końcu badania p Na początku badania Na końcu badania p
W skaźnik ogólny 97,4 ± 17,9 105,3 ± 15,9 < 0,01 99,6 ± 16,1 102,6 ± 16,9 NS
Lęk 22,3 ± 4,3 24,0 ± 4,6 < 0,01 22,7 ± 4,5 23,5 ± 4,5 < 0,05
Nastrój depresyjny 14,9 ± 2,9 16,0 ± 2,8 < 0,01 15,4 ± 2,4 15,3 ± 2,7 NS
Samopoczucie 15,2 ± 3,5 17,1 ± 3,1 < 0,01 15,9 ± 3,1 16,9 ± 3,1 < 0,01
Samokontrola 14,7 ± 3,1 15,6 ± 2,6 NS 14,7 ± 2,8 14,9 ± 2,7 NS
Zdrowie ogólne 13,8 ± 2,9 14,6 ± 2,6 NS 14,1 ± 2,6 15,0 ± 2,7 < 0,05
Witalność 16,4 ± 3,9 18,1 ± 3,2 < 0,01 16,9 ± 3,5 17,6 ± 3,3 < 0,05
Uwaga: Podskale „Lęk" i „Nastrój depresyjny" są w teście PGW B tzw. skalam i odwrotnymi, oznacza to, że uzyskanym w yższym w artościom punktowym odpowiadają odpowiednio niższe poziomy podskal „Lęk" i „Depresja".
ny testu PGW B) nie zm ieniła się w grupie stosującej enalapryl, a poprawiła się u otrzymujących amlodypi- nę (p < 0,01). Popraw a H R Q oL w grupie osób przyj
m ujących amlodypinę w iązała się z obniżeniem po
ziom u lęku oraz nastroju depresyjnego, z lepszym sa
m opoczuciem i witalnością.
Szczegółow a an aliza z u w zg lęd n ien iem płci b a danych w ykazała, że u m ężczyzn stosujących am lodypinę popraw a jakości życia w ynikała z p o p ra
wy w podskalach: Lęk (p < 0,01), Sam okontrola (p < 0,01) i W italność (p < 0,001), zaś u kobiet w podskalach: Nastrój depresyjny (p < 0,05) i Sam o
poczucie (p < 0,05). Z kolei po zak o ń czen iu lecze
n ia enalaprylem obserw ow ano popraw ę (chociaż istotnie niższą) w 4 podskalach u m ężczyzn: Lęk (p < 0,01), S am okontrola (p < 0,05), S am o p o czu cie (p < 0,05), W italność (p < 0,01), a w 1 u kobiet
— N astrój depresyjny (p < 0,05).
U osób poniżej 50 rż. leczonych enalaprylem, w ocenie końcowej, obserwowano poprawę w podska
lach: Samopoczucie (p < 0,001), W italność (p < 0,05) i Zm niejszenie poziom u lęku (p < 0,01). N atom iast w odpowiadającej wiekiem grupie leczonej amlody- piną stwierdzono poprawę tylko w podskali W italność (p < 0,05). W ocenie końcowej H R Q oL osób powy
żej 50 rż. stosujących amlodypinę wykazano istotną poprawę w podskalach: Lęk (p < 0,05), Nastrój de
presyjny (p < 0,05), Samopoczucie (p < 0,05) oraz W italność (p < 0,05) i brak jakichkolwiek zm ian w podskalach testu PGW B u odpowiadających wie
kiem osób z grupy stosującej enalapryl.
W ykorzystując kryterium popraw y lub pogorsze
nia jakości życia w kw estionariuszu PG W B , stwier
dzono, że ogólna jakość życia popraw iła się u 62,1%
osób stosujących am lodypinę i u 52,8% osób leczo
nych enalaprylem (N S). B rak zm ian w ogólnej jako
ści życia po fazie aktywnego leczenia obserwowano u 17,2% osób leczonych am lodypiną i u 24,7% osób stosujących enalapryl. Pogorszenie jakości życia na końcu badania zgłaszało 20,7% osób przyjm ujących am lodypinę i 22,5% leczonych enalaprylem (N S).
Stopień pogorszenia jakości życia w teście PG W B był podobny w obu grupach i wynosił odpow iednio:
-9 ,9 pkt. (od - 3 do -2 3 pkt.) w grupie pacjentów przyjm ujący am lodypinę i -12,4 pkt. (od - 3 do -3 7 pkt.) w grupie chorych stosujących enalapryl. N ie stw ierdzono zależności m iędzy popraw ą lub pogor
szeniem jakości życia a stopniem kontroli ciśnienia tętniczego i częstotliwością serca.
Jakość życia związana z objawami nadciśnienia tętniczego
W badaniu wyjściowym, w obu grupach średnie wartości wskaźnika ogólnego testu H SI były podobne (amlodypina 28,1 ± 4,2 pkt., enalapryl 27,6 ± 4,7 pkt., p = N S). N a początku badania na podstawie testu, w grupie zakwalifikowanej do leczenia amlodypiną mężczyźni, a w grupie zakwalifikowanej do leczenia enalaprylem kobiety charakteryzowały się wyższą jako
ścią życia (tab. III). Po zakończeniu leczenia, zarówno w grupie osób leczonych amlodypiną jak i w grupie przyjmującej enalapryl, mężczyźni wykazywali wyższą jakość życia niż kobiety.
Istotną popraw ę w zakresie w skaźnika ogólnego testu H S I obserwowano w m łodszej grupie w ieko
wej ( < 50 rż.) leczonej am lodypiną (p < 0,05).
N a początku program u najczęściej zgłaszanymi przez badanych objawami w teście H S I były: osłabie
nie koncentracji (85,2%), bóle głowy (65,3%), nycturia (51,7%), senność (38,1%), zaburzenia seksualne (29,0%), zaparcia (27,8%), suchość w ustach (26,1%) i suchy kaszel (19,9%). Nie stwierdzono wyjściowych
różnic w częstości tych objawów między osobami przyj
mującymi amlodypinę a stosującymi enalapryl.
Pod wpływem leczenia amlodypiną zmniejszyła się częstość: bólów głowy o 33% (p < 0,001), suchego kasz
lu o 50% (p < 0,05) i zaburzeń koncentracji o 18%
(p < 0,05). Z kolei po leczeniu enalaprylem zmniejszy
ła się liczba osób skarżących się na bóle głowy o 33%
(p < 0,01), uczucie senności o 28% (p < 0,05), zabu
rzenia widzenia o 50% (p < 0,01) oraz zaburzenia sfe
ry seksualnej o 25% (p < 0,05). Po 8 tygodniach w kwe
stionariuszu H SI nie obserwowano istotnego wzrostu częstości nowych objawów, w tym obrzęków podudzi w grupie osób stosujących amlodypinę i suchego kasz
lu w grupie osób przyjmujących enalapryl.
Jakość życia — efekt netto stosowania amlodypiny i enalaprylu
Jakość życia zw iązana z objaw am i nadciśnienia tętniczego popraw iła się netto o +3,57% w grupie leczonej am lodypiną i +3,70% w grupie stosującej enalapryl, co odpow iada ustąpieniu jednego obser
w ow anego wyjściowo objaw u u każdego pacjenta w obu badanych grupach (ryc. 2). W ynik ten nie
znacznie przekroczył kryterium popraw y dla testu H S I, czyli +2,86% .
Zastosowanie am lodypiny przyczyniło się do istot
nie większej popraw y ogólnej jakości życia w teście PG W B (p < 0,05) n iż przyjm ow anie enalaprylu (ryc. 3). N ie stw ierdzono, aby dodatni efekt netto sto
sowania am lodypiny zależał od płci badanych.
Dyskusja
Przegląd dużej liczby random izow anych badań klinicznych oceniających wpływ terapii przeciw -
Tabela III. Jako ść życia chorych leczonych amlodypiną i enalaprylem w odniesieniu do płci i wieku (test HSI — wartości średnie w punktach)
Table III. Quality of life in patients treated with amlodipine and enalapril in relation to gender and age (the HSI test — mean score in points)
W skaźnik HSI
(w punktach) Amlodypina Enalapryl
Na początku badania Na końcu badania p Na początku badania Na końcu badania p
Cala grupa 28,1 ± 4,2 29,1 ± 4,8 < 0,01 27,6 ± 4,7 28,7 ± 4,1 NS
Mężczyźni 29,7 ± 4,9* 30,3 ± 5,4* NS 25,5 ± 5,1 30,2 ± 4,4* < 0,01
Kobiety 25,1 ± 5,1 26,5 ± 5,8 < 0,01 27,8 ± 5,3* 27,3 ± 4,8 NS
W iek < 50 lat 28,7 ± 4,3 29,9 ± 4,5 < 0,05 27,1 ± 5,7 28,8 ± 5,9 NS
W iek > 50 lat 27,4 ± 4,1 28,2 ± 4,9 NS 26,8 ± 5,3 27,7 ± 6,0 NS
* p < 0,01 — m ężczyźni vs kobiety w tej samej grupie
R yc in a 2. Zm iany jako ści życia (efekt netto) zw iązanej z objawa mi nadciśnienia tętniczego u pacjentów leczonych am lodypiną i enalaprylem oceniane testem HSI
Figu re 2. Changes in hypertension-related quality of life (net ef
fect) in patients treated with amlodipine and enalapril asse sse d by the HSI
R yc in a 3. Zm iany ogólnej jako ści życia (efekt netto) u pacjentów leczonych am lodypiną i enalaprylem oceniane testem PgWb Figu re 3. Changes in general quality of life (net effect) in patients treated w ith amlodipine and enalapril a sse sse d by the PG W B
nadciśnieniowej na jakość życia chorych pozwala stwierdzić, że nowe generacje leków obniżających ciś
nienie tętnicze (zwłaszcza długodziałających) nie upo
śledzają jakości życia chorych. Ponadto, jedno z du
żych badań porównujących różne rodzaje monoterapii wykazało poprawę H R Q oL niezależnie od zastosowa
nego leku hipotensyjnego i płci badanych [15, 16].
N a podstawie otrzym anych wyników m ożna stwierdzić, że zarów no stosowanie am lodypiny jak i enalaprylu w m onoterapii nadciśnienia tętniczego, powoduje cofnięcie się jednego objawu związanego z nadciśnieniem u każdego chorego. Z m iana ta wiąże się z popraw ą ogólnej jakości życia o 3% po zastoso
w aniu enalaprylu i o 8% po zastosowaniu amlodypi- ny. Efekt wydaje się niewielki, jednakże osoby w łą
czone do badania cechowały się wyjściowo stosunko
wo wysokim poziom em jakości życia. W badaniach własnych obejmujących ponad 1500 osób leczonych am bulatoryjnie z pow odu nadciśnienia tętniczego stwierdzono, że średnia wartość w skaźnika ogólnego kw estionariusza PG W B jest niższa o 10 punktów od otrzymanej w niniejszym badaniu [17]. W ynika z tego, że zastosowanie długodziałającego blokera kanału wapniowego, naw et u chorych z nadciśnie
niem tętniczym, charakteryzujących się wysoką jako
ścią życia, m oże przyczynić się do jej dalszej istotnej poprawy.
Podobne wyniki do uzyskanych w niniejszym ba
daniu otrzym ali O m vik i wsp., którzy porów nali am- lodypinę (5-10 m g/d.) z enalaprylem (10-40 mg/d.) w aspekcie ich tolerancji, skuteczności hipotensyjnej i w pływ u na jakość życia w g rupie 461 osób z łagod
nym lub um iarkow anym nadciśnieniem tętniczym [18]. W ykazali oni, że stosow ane leki dały podobny efekt hipotensyjny oraz 2-procentow ą popraw ę ja
kości życia po leczeniu enalaprylem i 9-procentow ą po leczeniu am lodypiną. W sp o m n ian e badanie p ro w adzono dalej w form ie otwartej p rzez 2 lata [19]
— dotyczyło jednak tylko chorych, którzy uzyskali dobrą kontrolę ciśnienia za pom ocą m o noterapii am lodypiną w ciągu pierw szego roku. O kazało się, że korzystny efekt hipotensyjny am lodypiny u trz y m ał się n a dobrym poziom ie p rzez dalsze 2 lata, lek był dobrze tolerow any oraz obserw ow ano niew iel
ką, choć statystycznie istotną (2-4% ), dalszą p o p ra
wę jakości życia.
Stosując am lodypinę i enarapryl uzyskano p o dobny efekt hipotensyjny, lecz popraw a ogólnej ja
kości życia (kw estionariusz PG W B ) była w iększa u leczonych am lodypiną. W ystępow ało to szczegól
nie w yraźnie u osób po 50 rż., chociaż u pacjentów w tej grupie wiekowej nie uzyskano popraw y w te
ście H S I zarów no po leczen iu am lodypiną, jak i enalaprylem . Jednakże odsetek chorych, u których ogólna jakość życia pogorszyła się, był większy wśród leczonych enalaprylem i dotyczyło to głów nie osób po 50 rż. W arto rów nież dodać, że — jak w ykazano w przeprow adzonym bad an iu — zasto
sowanie w m onoterapii leku przeciw nadciśnienio- wego m oże spow odow ać pogorszenie jakości życia u 13-21% pacjentów . U zyskane w tym zakresie dane są zgodne z w ynikam i innych autorów [20, 21].
N a uwagę zasługuje znaczna liczba objawów wy
stępujących u badanych w ocenie wyjściowej dokona
nej za pom ocą kw estionariusza H S I. C hociaż do udziału w programie kwalifikowano osoby stosujące długotrwale tylko jeden lek hipotensyjny, większość z nich skarżyła się na osłabienie koncentracji uwagi (85%), bóle głowy (65%) czy nycturię (52%), a 26-38%
badanych także na senność, zaburzenia seksualne, za
parcia i suchość w ustach. W ynik ten jest zbliżony do danych otrzymanych przez Pająka i wsp. [22] stosują
cych podobne metody badawcze.
Zastosow anie am lodypiny i enalaprylu z m n iej
szyło o 1/3 liczbę osób skarżących się n a bóle głowy.
Efekt ten należy wiązać z popraw ą kontroli ciśnienia tętniczego. O słabienie koncentracji uwagi — d om i
nujący objaw u chorych w obu badanych grupach — zm niejszyło się tylko u pacjentów leczonych am lo- dypiną. W ynika to praw dopodobnie z wpływu, jaki w ykazują długodziałające blokery k anału w apnio
wego na funkcje kognityw ne, o czym donoszono w kilku badaniach [23, 24].
W p rzep ro w ad zo n y m b a d a n iu poró w n an o w pływ am lodypiny i enalaprylu n a ogólną jakość życia oraz n a jakość życia zw iązan ą z n a d ciśn ie
n iem tętniczym , w ykorzystując jednocześnie dwa kw estionariusze. T e n sposób oceny jest polecany w b ad an ia ch k linicznych, gdyż pozw ala uzyskać p ełniejszą w iedzę dotyczącą sam opoczucia chorych [25]. Podobne do przedstaw ionego badanie, porów nujące w pływ m o n o terap ii am lodypiną, bisoprolo- lem i enalaprylem na jakość życia chorych z łagod
nym i u m iark o w an y m n ad c iśn ien iem tętniczym , p rzep ro w ad zili W eir i wsp. [21], którzy do oceny H R Q o L użyli trzech k w estionariuszy. P opraw ę ogólnej jakości życia i jakości życia zw iązanej z n ad ciśn ien iem tętniczym po 12 tygodniach lecze
n ia obserw ow ano w g ru p ie osób otrzym ujących am lodypinę oraz bisoprolol, ale nie enalapryl. P o praw a H R Q o L zależała bezpośrednio od z m n ie j
szenia częstości d ziała ń n iepożądanych, a w d użo m niejszym sto p n iu od wielkości redukcji ciśnienia tętniczego. Z kolei w b a d an iu T O M H S (Treatm ent O f M ild Hypertension Study), w ram ach którego p o rów nyw ano pięć leków hipotensyjnych (w tym am - lodypinę i enalapryl) z placebo [15], okazało się, że popraw a jakości życia u chorych z łagodnym n a d ciśnieniem tętniczym dotyczyła w podobny sposób w szystkich leków użytych w b a d a n iu i była tym w iększa, im lepszy uzyskano efekt hipotensyjny.
R ów nież w b a d an ia ch p opulacji polskiej [17]
stw ierdzono ścisłą zależność m iędzy jakością życia a k o n tro lą ciśnienia tętniczego, w ykazując n a j
lepszą jakość życia u osób z ciśnieniem tętniczym poniżej 140/90 m m H g stosujących jeden lek prze- ciw nadciśnieniow y.
Wnioski
1. Popraw a ogólnej jakości życia jest istotnie wy
ższa u pacjentów stosujących am lodypinę niż u cho
rych przyjm ujących enalapryl, przy podobnej sku
teczności hipotensyjnej obu leków.
2. Popraw a ogólnej jakości życia podczas stoso
w ania am lodypiny jest szczególnie w yraźna u pa
cjentów po 50 rż.
3. A m lodypina i enalapryl w podobnym stopniu w pływają na zm niejszenie objawów subiektywnych zw iązanych z nadciśnieniem tętniczym .
Streszczenie
Wstęp Celem badania była ocena wpływu na jakość życia amlodypiny i enalaprylu stosowanych w monote- rapii pacjentów z nadciśnieniem tętniczym pierwotnym.
Materiał i metody W b ad an iu w zięło u d ział 176 osób, 79 m ężczyzn i 97 kobiet, w w ieku 19-75 lat (średnia w ieku 50,4 ± 12,8 lat) z łagodnym lub u m iarkow anym nadciśnieniem tętniczym . Było to wieloośrodkow e, prospektyw ne, random izow ane ba
danie, przeprow adzone m etodą podw ójnie ślepej próby w grupach równoległych. Po 2 tygodniach sto
sowania placebo pacjenci byli losowo przydzielani do leczenia am lodypiną w dawce 2,5 m g/d. lub ena
laprylem w dawce 5 m g/d. W razie niedostatecznej kontroli ciśnienia tętniczego dawki leków zw iększa
no m aksym alnie do 10 m g am lodypiny i 20 m g ena- laprylu n a dobę — leczenie kontynuow ano przez 8 tygodni. Am lodypinę stosowano u 87 osób (46 m ęż
czyzn i 41 kobiet), a enalapryl u 89 osób (33 m ęż
czyzn i 56 kobiet). Jakość życia (H R Q oL ) badanych oceniano 2-krotnie: po okresie placebo i po okresie aktywnego leczenia, za pom ocą standaryzow anych kw estionariuszy — Psychologicznego W skaźnika D obrego Sam opoczucia (PGW B) oraz K w estiona
riusza Stanu Z drow ia (H SI).
W yniki Po 8 tygodniach stosowania am lodypiny i enalaprylu w obu grupach uzyskano podobne w ar
tości ciśnienia tętniczego i częstotliwości serca. N o r
malizację ciśnienia tętniczego (BP < 140/90 m m Hg) uzyskano u 72,4% osób stosujących am lodypinę i u 67,4% przyjmujących enalapryl (NS). W porów
n an iu z badaniem wyjściowym w ocenie końcowej ogólna jakość życia (test PGW B) popraw iła się u otrzymujących amlodypinę (p < 0,01), szczególnie w yraźnie u pacjentów po 50 rż. Popraw a H R Q oL u pacjentów przyjmujących amlodypinę w iązała się z obniżeniem poziom u lęku oraz nastroju depresyj
nego, z lepszym sam opoczuciem i witalnością. Istotną poprawę w zakresie w skaźnika ogólnego testu H SI (objawy zw iązane z nadciśnieniem tętniczym) obser
wowano w młodszej grupie wiekowej ( < 50 rż.) le
czonej am lodypiną (p < 0,05). Zastosowanie amlody- piny przyczyniło się do większej poprawy ogólnej ja
kości życia w teście PGW B (efekt netto) niż stosowanie enalaprylu (+8,3% vs +3,0% , p < 0,05).
W nioski Podsum ow ując, stw ierdzono, że popraw a ogólnej jakości życia była istotnie wyższa u pacjen
tów stosujących am lodypinę niż u chorych otrzym u
jących enalapryl, przy podobnej skuteczności hipo- tensyjnej obu leków. Ponadto, popraw a ogólnej ja
kości życia podczas stosow ania am lodypiny była szczególnie w yraźna u pacjentów powyżej 50 rż., a także am lodypina i enalapryl w podobnym stopniu wpływały na zm niejszenie objawów zw iązanych z nadciśnieniem tętniczym .
słowa kluczowe: nadciśnienie tętnicze, jakość życia, amlodypina, enalapryl
Nadciśnienie Tętnicze 2001, tom 5, nr 4, strony 1—8.
Piśmiennictwo
1. F letch er A.E.: Q u ality o f life in the m a n a g em e n t o f h y p er
tension. C lin. Exp. H yp erten s. 1999, 21, 961-972.
2. Spilker B., Revicki D . A.: T axonom y o fq u a lity oflife. W : Spil- ker B. (red.) Q uality o f life and pharm acoeconom ics in clinical trials. Lippincott-Raven Publishers, Philadelphia 1996.
3. Rywik S.: W y b ran e p roblem y z epidem iologii nad ciśn ien ia tętniczego. M edipress 1998, M edical U pd ate: N a d ciśn ie n ie T ę tn ic z e 1998, supl. 7, 3 -11.
4. K locek M .: B adanie jakości życia w ch o ro b ach u k ła d u ser- cow o-naczyniow ego. N ad ciśn ien ie T ętn icz e 1998, 3, 176-184.
5. D a h lo f C.: W ell-b ein g (quality o f life) in co n n ectio n w ith hypertensive treatm en t. C lin. C ardiol. 1991, 14, 97-103.
6. W ik lu n d I.: H y p erten sio n . W : S pilker B. (red.) Q u ality o f L ife a n d P harm aco eco n o m ic s in C linical T rials. L ip p in c o tt- -Raven P ublishers, P h ilad elp h ia 1996, 893-902.
7. C roog S .H ., L evine S., T es ta M . A. i w sp.: T h e effects o f antih y p erten siv e therapy o n q u ality o f life. N . E ngl. J. M ed.
1986, 314, 1657-1663.
8. Beto J.A., B ansal V.K.: Q u ality o f life in trea tm e n t o f h y p er
tension. A m etaanalysis o f clinical trials. Am. J. H ypertens.
1992, 5, 125-133.
9. K locek M ., K aw ecka-Jaszcz K.: L eczenie nad ciśn ien ia tęt
niczego z perspektyw y jakości życia pacjenta. K linika 1996, 3, 6, 295-302.
10. D u p u y H .J.: T h e P sy c h o lo g ic a l G e n e r a l W e ll-b e in g (PG W B ) Index. W : W en g e r N .K ., M attsson M .E ., F u rb erg
C .D ., E lin so n J. red. A ssessm ent o f q u ality o f life in clinical trials ofcardiovascular therapies. Le Jacq P u b lish in g Inc. 1984.
11. W ilk u n d I., H a llin g K., R yden-B ergsten T ., F letc h er A.:
D oes low ering the blood pressure im prove the m ood? Q u a li- ty -o f-life re su lts fro m H y p e rte n s io n O p tim a l T r e a tm e n t (H O T ) Study. B lood Press. 1997, 6, 357-364.
12. B u lp itt C., F letch er A. E.: T h e m ea su re m e n t o f q u a lity o f life in hypertensive patients: a practical approach. Br. J. Clin.
P h arm aco l. 1990, 30, 353-364.
13. Klocek M., Kawecka-Jaszcz K, Rynkiewicz A., Sobiczewski W.:
W pływ rilmenidyny na jakość życia chorych z pierwotnym nadciś
nieniem tętniczym. N adciśnienie T ętnicze 1999, 1, 27-34.
14. F letcher A .E., B u lp itt C., T u o m ile h to J. i w sp.: Q u ality o f life o f elderly patien ts w ith isolated systolic h ypertension: b a seline data from the S y st-E u r T rial. J. H yp erten s. 1998, 16, 1117-1124.
15. G rim m R .H ., G ra n d its G.A., C u tle r J.A. i w sp.: R elation
ships o f q u ality o f life m easures to lo n g -term lifestyle a n d d ru g treatm en t in the T re a tm e n t o f M ild H yperten sio n Study. Arch.
Int. M ed. 1997, 157, 638-648.
16. Lew is C. E., G ran d its A., F lack J. i w sp.: Efficacy a n d tole
ran ce o f antih y p erten siv e trea tm e n t in m en a n d w o m e n w ith stage 1 diastolic hypertension. Results o f the T re a tm e n t o f M ild H y p erten sio n Study. A rch. Inter. M ed. 1996, 156, 377-385.
17. K locek M .: Jakość życia k obiet z n a d ciśn ien iem tętniczym . W : K aw ecka-Jaszcz K., G ro d zick i T . (red.): N a d ciśn ie n ie tęt
nicze u kobiet. a -m e d ic a press, B ielsko-B iała 2000.
18. O m vik P., T h au lo w E., H e rlan d O. B. i wsp.: D ouble-blind, parallel, com parative study o n q uality o f life d u rin g treatm en t w ith am lodipine or enalapril in m ild or m oderate hypertensive patients; a m ulticentre study. J. H ypertens. 1993, 11, 103-113.
19. O m vik P., H erlan d O.B., T h au lo w E. i wsp.: Evaluation and quality o f life assessment o f am lodipine an d enalapril in patients w ith hypertension. J. H u m . Hypertens. 1995, 9, supl. 1, 17-24.
20. Battersby C., H a rtle y K., F letch er A .E. i w sp.: Q u ality o f life in treated h ypertension: a case-control c o m m u n ity based study. J. H u m . H yp erten s. 1995, 9, 854-859.
21. W eir M. R., P rista n t L. M ., P a p ad em etrio u V. i w sp.: A n ti
h ypertensive therapy a n d q u ality o f life. In flu en ce o f blood pressure red u ctio n , adverse events a n d prio r an tihypertensive therapy. Am. J. H yp erten s. 1996, 9, 854-859.
22. P ająk A., K locek M ., G ro d zick i T ., K aw alec E., K aw ecka- Jaszcz K.: W ystępow anie objaw ów n iep o żąd an y c h a sk u tecz
ność leczenia pierw otnego n adciśnienia tętniczego. N ad ciśn ie
nie T ę tn ic z e 1999, 3, 182-191.
23. C roog S. H ., Elias M . F., C o lto n T . i w sp.: Effects o f a n ti
h ypertensive m ed icatio n o n q u ality o f life in elderly w om en.
Am. J. H yp erten s. 1994, 7, 329-339.
24. F le tch er A .E., B u lp itt C.: Q u a lity o f life in the trea tm e n t o f hypertension. T h e effect o f calciu m antagonists. D ru g s 1992, 44 (supl. 1), 135-140.
25. T esta M.A.: Parallel perspectives on q u ality o f life d u rin g antihypertensive therapy: im pact o f responder, survey en v iro n m en t a n d q u e stio n n a ire structure. J. C ardiovasc. P harm acol.
1993, supl. 2, 18-25.