Wydolność wysiłkowa pacjentów z przewlekłą elektrostymulacją serca

V IA MEDIC A

Ш

Wydolność wysiłkowa pacjentów z przewlekłą elektrostymulacją serca

B arb ara M ałecka, Jacek L elakow ski, Jacek M ajew ski i Jacek S zczepkow ski Klinika Elektrokardiologii Collegium Medicum U niw ersytetu Jagiellońskiego w Krakowie

E xercise capacity in patients w ith perm anent cardiac pacem aker

The aim of the study: The aim of the study was to evaluate an exercise capacity in a representative sample of paced patients (pts).

M aterial and m ethods: The study group consisted of 190 pts (100 M, 90 F) mean age 68,6 years (50-85 years) with cardiac pacemakers. The exercise capacity was evaluated using 6 min.walking corridor test. Results were analyzed by comparison to expected normal values as matched to age and gender. Exercise capacity was expressed as percentage o f expected values.

Results: Mean exercise capacity in all 190 pts was 49%. There were 3 different subgroups of pts. Group A — 2 7 pts with low capacity (< 39%), group B — 133 pts with intermediate

capacity (39-59%) and group C — 30 pts with good exercise capacity (> 59%).

In group A, the highest prevalence of cardiac failure and the highest percentage of VVIpacing without chronotropic response during exercise were found, as compared to other groups.

However, 23 pts with VVI pacing and without chronotropic reaction during exercise have had good or intermediate exercise capacity.

Conclusions: Pacemaker patients are characterized by lower exercise capacity as compared to expected values. Exercise tests enable the recognition of patients with low exercise capacity which can be the indication for changing a stimulation mode. (Folia Cardiol. 2000; 7: 335-340)

cardiac pacing, exercise capacity

Wstęp

W ydolność w ysiłko w a oznacza zd o ln o ść do wykonania w ysiłku o określonym koszcie e n e rg e ­ tycznym .

Badanie wydolności wysiłkowej u pacjentów ze sty m u la to re m s e rc a ograniczało się dotych czas głównie do analizy zależności typu stym ulacji i jej efektów hem odynam icznych [1-7].

W dostępnym piśm iennictw ie (poza pojedyn­

czym przykładem H einz i w sp. [8]) brakuje opraco-

Adres do korespondencji: Dr Barbara Małecka Klinika Elektrokardiologii CMUJ

KSS im. Jana Pawła II

ul. Prądnicka 80, 31-202 Kraków

Nadesłano: 28.07.2000 r. Przyjęto do druku: 10.09.2000 r.

wań, które oceniałyby wydolność wysiłkową pacjen­

tów stym ulow anych w całej populacji, przypisanej jedn em u ośrodkowi, zajm ującem u się w sposób zin­

tegrow any stym ulacją serca od pro cesu ustalania w skazań do kontroli am bulatoryjnej w łącznie.

C elem pracy je s t oznaczenie i analiza w ydol­

ności w ysiłkow ej w rep rez en taty w n ej grupie p a­

cjentów ze sty m u lato rem serca, zgłaszających się do kontroli w Poradni Rozruszników.

M ateriał i m etody

W 190-osobowej grupie pacjentów ze stałą s ty ­ m ulacją serca przeprow adzono badanie wydolności w ysiłkow ej. G rupa została tak dobrana, aby była reprezen taty w n a dla populacji chorych (stanow iąc 12,5% pop u lacji) z g łasz ając y ch się do k o n tro li

w P o rad ni R o zru szn ik ó w pod w z g lęd em trz e c h cech: w ieku, płci i rodzaju w szczepionego stym ula­

tora. B rak istotnych różnic pom iędzy badaną grupą a populacją Poradni w ykazano stosując te s t t i c 2, przy poziom ie ufności 0,05.

W tak dobranej grupie 190 chorych było 100 mężczyzn (52%) w w ieku 50-84 lat (średnio 69,0 lat) i 90 kobiet (48%) w wieku 54-85 lat (średnio 68,3 lat).

B adanie w ydolności w ysiłkow ej przeprow adzono 1158 dni przed zabiegiem w szczepienia sty m u lato ­ ra (zakres 6-7571 dni).

Rozkład typów stym ulacji przedstaw iał się n a­

stępująco:

— stym ulacja przedsionkow a AAI — 4,2%;

— stym ulacja kom orow a VVI — 73,2%;

— stym ulacja kom orow a o adaptow anej częstości VVIR — 4,2%;

— stym ulacja dwujamowa DDD — 17,3%;

— stym ulacja dwujamowa o adaptow anej c z ę sto ­ ści DDDR — 1,1%.

Chorobę niedokrw ienną serca rozpoznano u 180 (95% ) osób, n ad c iśn ie n ie tę tn ic z e u 121 (64% ), a niewydolność krążenia (I i II klasa wg NYHA) u 89 (47%) chorych z badanej grupy.

W EKG spoczynkow ym u 88 (46%) chorych stw ierdzono rytm z rozrusznika, u 43 (23%) — rytm endogenny hamujący stym ulację, a u pozostałych 59 (31%) — rytm endogenny zbliżony do zaprogram o­

wanej częstości stym ulatora, co prowadziło do kon­

kurencji rytmów.

Do oznaczenia w ydolności w ysiłkow ej użyto te s tu 6-m inutow ego m arsz u po płaskim podłożu (te st M6). W ybór m etody badawczej w ynikał z po­

trz e b y obiektyw nego o k re śle n ia w ykonyw anego w ysiłku fizycznego p rzez pacjentów z ro z ru sz n i­

kiem , możliwej do zrealizow ania w w arunkach kon­

troli am b ulatoryjnej. Zgodnie z p rz ed staw io n y m w 1993 roku przez G rupę Roboczą Europejskiego Tow arzystw a K ardiologicznego w ykazem te stó w wysiłkowych, te s t ten uznano za przydatny w klini­

ce kardiologicznej [9].

Langenfeld i wsp. [10] zastosow ali już w cze­

śniej te s t M6 u 97 chorych z rozrusznikam i serca w celu oceny ich wydolności wysiłkowej, uzysku­

jąc porów nyw alne wyniki jak przy użyciu cykloer- g om etru lub bieżni.

Badanie w ysiłkowe dla celów niniejszego opra­

cowania przeprow adzono jako część składow ą ru ­ tyn ow ej k o n tro li w P orad n i R ozruszników , b ez w cześniejszego specjalnego przygotow ania.

T est 6-m inutow ego m arszu przeprow adzano w w arunkach standardowych. Pacjenta ważono, a po w ykonaniu pom iaru ciśnienia m eto d ą K orotkow a z pozostaw ionym na ram ieniu m ankietem i re je stra ­

to rem EKG m etodą H oltera proszono go o p o ru sza­

nie się m aksym alnie szybko (w m iarę m ożliwości) przez 6 m in (m ierzonych stoperem ).

T est wykonywano w obecności lekarza i re h a ­ bilitanta. Pacjenta pouczono o konieczności zgłasza­

nia personelow i w szystkich niepokojących objawów.

Po zakończeniu te s tu m ierzono ciśnienie tętnicze, po konany d y stan s, z k tó re g o w yliczano ś re d n ią prędkość m arszu, oraz analizowano EKG.

Obciążenie pacjenta w trakcie te s tu wyliczano, posługując się w zorem W asserm ana [10, 11]:

obciążenie [moc śr., W]

= m asa ciała x (2,05 x S + 0,29 x S x G) - 2,8/10,5

gdzie: S = prędkość m arszu [km/h], G = n a­

chylenie bieżni [%]; w teście M6 G = 0.

W yliczona m oc oznacza ilość energii w ydatko­

wanej przez organizm w jed n o stce czasu. J e s t to m iara obciążenia bezw zględnego, jakiem u podołał chory [12].

O biektyw nym określen iem wydolności w ysił­

kowej je s t w ielkość obciążenia w zględnego. O zna­

cza ono s to s u n e k ob ciążen ia b ezw zg lęd n eg o do m aksym alnego, przyjętego teo rety czn ie dla dan e­

go człow ieka o określonej płci i w ieku [12].

Wobec nieprawidłowych reakcji rytm u serca ba­

danych chorych na wysiłek fizyczny nie można było skorzystać z indywidualnych obliczeń obciążenia m ak­

symalnego. Skorzystano ze znanych wzorów wylicza­

jących obciążenie należne dla człowieka zdrowego, uwzględniających m asę ciała, wiek i płeć [10, 13].

Obciążenie należne dla każdego chorego wyli­

czano ze wzorów:

Om[W] = m asa ciała x (3-0,1 x D) Od[W] = m asa ciała x (2,5-0,1 x D)

gdzie: Om — obciążenie należne dla m ężczyzn, Od — obciążenie należne dla kobiet, D — dekada życia > 30 rż.

Obciążenie w zględne przedstaw iano jako o dse­

tek obciążenia należnego.

W ydolność w ysiłkow a oznaczana w te n sposób je s t tym w iększa, im w iększe obciążenie w zględne w yrażone w p rocentach pokonał chory.

Analizę wydolności wysiłkowej przeprow adza­

no następująco — oznaczono śred n ią w arto ść ob­

ciążenia w zględnego dla całej 190-osobowej grupy, n astęp nie podzielono grupę na 3 podgrupy, przyj­

m ując następujące kryteria:

— niska (A) w ydolność to wydolność m niejsza niż śred nia m atem atyczna (X) z w artości obciąże-

nia w zględnego pokonanego przez 190 chorych po odjęciu jednego odchylenia standardow ego (< X-SD);

— um iarkowana (B) w ydolność to wydolność rów ­ na średniej z m arginesem jednego odchylenia standardow ego (X ± SD);

— dobra (C) w ydolność to w ydolność w iększa niż średnia po dodaniu jednego odchylenia standar­

dowego (> X + SD).

W yznaczone p o d g ru p y poró w nano ze sobą, uw zględniając w iek, płeć, czas leczenia stym ulacją, rozkład typów stymulacji, rodzaj zachowania się ry t­

m u serca w spoczynku i w czasie w ysiłku fizyczne­

go oraz rozkład w ystępow ania schorzeń kardiolo­

gicznych.

W celu oceny istotności różnic posłużono się te s te m t i c 2, przyjm ując poziom ufności 0,05.

Dni 1500

1000

500

1399

1158 1152

a

190 В

Ryc. 1. Czas leczenia stym ulacją. W ysokość s łu p k ó w ozna­

cza średnią liczbę dni od w szczepienia rozrusznika do dnia testu w y s iłk o w e g o . 190 — cała grupa. A , B, C — p o d g ru ­ py w y d o ln o ś c i.

Fig. 1. Duration of pacing. C olum ns — days fro m P M im ­ plantation to exercise test (mean). 190 — all the group.

A , B, C — sub gro ups o f pts w ith different exercise capacity.

Wyniki

Średnia wydolność wysiłkowa z w szystkich 190 badań wyniosła 49% obciążenia należnego; wielkość odchylenia standardow ego — 10%.

W ydzielone z populacji 190 chorych podgrupy A, B, C charakteryzow ały się:

— pacjenci z w ydolnością niską: < 39% obciąże­

nia należnego;

— pacjenci z w ydolnością um iarkowaną: 39-59%

obciążenia należnego;

— pacjenci z w ydolnością dobrą: > 59% obciąże­

nia należnego.

Ilość badanych w podgrupach w ynika z p rzy ję­

teg o sposobu podziału. W podgrupie A znalazło się 27 chorych (14,2%), w podgrupie B — 133 (70%), a w podgrupie C — 30 (15,8%). Podgrupy nie róż­

niły się isto tn ie pod w zględem w ieku i płci.

Czas leczenia p rzew lekłą stym ulacją był naj­

kró tszy w podgrupie C (ryc. 1). Różnica była w y­

raźna, lecz n ieisto tn a statystycznie.

P rzeprow adzono porów nanie m iędzy podgru­

pam i pod w zględem odsetkow ego udziału różnych typów stym ulacji (ryc. 2). Podgrupa A w yróżniała się znam iennie niższym odsetkiem stym ulacji dwu- jam ow ej (p < 0,05).

W całej grupie i poszczególnych podgrupach przeanalizowano zachowanie się rytm u serca w EKG spoczynkowym , a n astępnie w odpowiedzi na w y si­

łek fizyczny.

O gółem w yodrębniono 4 g rupy ry tm u serca:

P — 100% stym ulacji, PI — konkurencja rytmów, S — rytm zatokowy, AF — m igotanie przedsionków.

W spoczynku (ryc. 3) zw raca uwagę 100-pro- centow a dominacja stym ulacji we w szystkich pod­

grupach, najw iększa w podgrupie A. W yraźna od-

(%)

100 80

60

40 20

0

~TZX~

4,2 17,3

3,7

70,5

3,7 3 ,7 4,5

70,1

19______________

23,3

3,3

■ AAI

□ Wl

□ DDD

■ W IR

□ DDDR 190

Ryc. 2. Rozkład ty p ó w s ty m u la c ji. W y s o k o ś ć s łu p k ó w oznacza o d s e tk o w y u d z ia ł p a c je n tó w z d a n y m układ em s ty m u la c y jn y m w p o d g ru p ie . O b ja ś n ie n ie s k ru tó w ja k na ryc. 1.

Fig. 2. Types o f card ia c pa cin g. C o lu m n s — pe rce n ta g e o f p a tie n ts w ith c e rta in s tim u la tio n m o d e . O th e r a b b re ­ v ia tio n s like fig . 1.

m ienność zachowania się rytm ów w spoczynkowym EKG w podgrupie A od innych podgrup je s t n ieisto t­

na staty sty czn ie (p = 0,07).

Dopiero analiza rozkładu ry tm u w ysiłkowego (ryc. 4) zróżnicow ała podgrupy w sposób istotny.

N ajczęstszą reakcją na w ysiłek było przyspieszenie ry tm u en d o g e n n eg o (zatokow ego lub m igotania przed sio n k ó w ) we w sz y stk ic h po dgrup ach , lecz p rzy sp ieszen ie rytm u zatokow ego w ystąpiło is to t­

nie częściej staty sty cznie (p < 0,025) u pacjentów z dobrą w ydolnością (C).

Zbadano rów nież śred n ią częstość ry tm u zato ­ kowego na szczycie wysiłku w poszczególnych pod­

grupach: A — 99/min, B — 105/min, C — 111/min.

Pojawiająca się podczas tej analizy tendencja do sil­

niejszej reakcji chronotropow ej w podgrupie C była nieisto tn a statysty cznie.

(%)

80

60

40­

20

0

56 46

31 20

46 ЗО

7 7 ЗО

40 37

22 23

■ Р

□ PI

□ S

■ AF

190 В

Ryc. 3. Rozkład ry tm u s p o c z y n k o w e g o . W y s o k o ś ć s łu p ­ k ó w oznacza o d s e tk o w y u d z ia ł p a c je n tó w m a ją c y c h o k re ś lo n y ry tm serca w s p o czyn ku w danej p o d g ru p ie . 190 — cała g ru pa . A , B, C — p o d g ru p y w y d o ln o ś c i.

G ru p y ry tm u serca: P — 100% s ty m u la c ji, PI — k o n k u ­ rencja ry tm ó w , S — ry tm za to k o w y , AF — m ig o ta n ie prz e d s io n k ó w .

Fig. 3. Resting c a rd ia c rh y th m . C o lu m n s — pe rce n ta g e o f pts w ith c e rta in rh y th m . P — 100% o f p a cin g , S — sin us rh y th m , A F — atrial fib rilla tio n , PI — p a cin g and in trin s ic rh y th m . O th e r a b b re v ia tio n s like in fig . 1.

(%)

80

60

40

20

0

70

56 56

37 24

17

33 30

24 16

□ S

□ AF

□ P 17i l l

190 В

tL

Ryc. 4. Rozkład ry tm u w y s iłk o w e g o . W y s o k o ś ć s łu p ­ k ó w oznacza p ro c e n to w y u d z ia ł d e m o n s tru ją c y c h p o ­ szczególne rodzaje ry tm u serca w czasie w y s iłk u fiz y c z ­ ne g o , w całej 1 9 0 -o s o b o w e j g ru p ie oraz p o d g ru p a c h A , B, C. O b ja ś n ie n ie s k ru tó w ja k na ryc. 1-3.

Fig. 4. C ardiac rh y th m d u rin g e xe rcise . C o lu m n s — pe r­

c en tage o f pts w ith c e rta in rh y th m . O th e r a b b re v ia tio n s like fig s . 1-3.

Analiza w spółistniejących sch o rzeń kardiolo­

gicznych wykazała, że niew ydolność serca w y stę ­ powała znam iennie częściej w podgrupie A (67%) niż w podgrupach B (47,5%), gdzie p < 0,05, i C (27%), gdzie p < 0,0025. Nie stw ierdzono różnic pom iędzy podgrupam i pod w zględem w ystępow a­

nia choroby niedo k rw ien n ej s e rc a i nadciśnienia tętniczego.

D yskusja

Populacja chorych zgłaszających się do kontro­

li ro z ru szn ik a s e rc a je s t zróżnicow ana pod w zg lę­

dem sposobu stym ulow ania serca. Nie zm ienia to faktu konieczności u stalen ia sta n u zdrow ia dużej zbiorow ości osób stym ulow anych, w szczegó ln o­

ści ich w ydolności w ysiłkow ej, w porów naniu z p a­

ram etram i obserw ow anym i u ludzi zdrowych. Z p i­

śm ien n ictw a w ynika, że decydującą rolę w p o p ra­

w ianiu w skaźników hem odynam icznych podczas w ysiłku odgryw a w z ro st często ści akcji serca, co może występować spontanicznie, jak również w efek­

cie działania rozruszników umożliwiających taką od­

powiedź [1-8, 14-16]. Z kolei tru d n o przyjąć, że w szyscy chorzy cechujący się sta łą c z ęsto ścią r y t­

m u serca ze sty m u la to ra są skazani na n isk ą w y­

dolność w ysiłkow ą. L elakow ski i w sp. [17] w yka­

zali u n iek tó ry ch chorych stym ulow anych w t r y ­ bie VVI dobrą w ydolność wysiłkową, potw ierdzoną p rz y ro s te m p o jem n o ści m in u to w ej s e rc a m im o n iezm ien n o ści tę tn a . F akt te n au to rz y tłu m aczą ro sn ącą kurczliw ością m ięśn ia serco w eg o podczas w ysiłku (w zrost objętości w yrzutow ej), w yrów nu­

jącą brak w z ro stu tętn a.

W niniejszej pracy w ykazano, że w ydolność wysiłkowa badanej grupy była nisk a i w ynosiła n ie­

znacznie poniżej połowy w artości przew idzianej dla osób zdrowych. Pesym istyczną wym owę takiej ob­

serwacji tłum aczy częściowo fakt, że ocena dotyczy­

ła ludzi długo chorujących, zwłaszcza z powodu cho­

roby w ieńcow ej, n adciśnienia tętn iczeg o i blisko w 50% obciążonych początkowym i stadiam i niew y­

dolności serca.

Potw ierdzono w cześniejsze obserw acje z pi­

śmiennictwa, że czynnikiem przesądzającym o wydol­

ności wysiłkowej je st zdolność przyspieszenia czyn­

ności serca podczas obciążenia. N ależy zw rócić uw a­

gę na fakt, że 23 p acjentów m iało um iarkow aną i dobrą wydolność, mimo że w czasie wysiłku byli na­

dal w 100% zależni od niefizjologicznej stymulacji VVI.

Dzięki przeprow adzonym badaniom w yodręb­

niono dość liczną 27-osobową (14,2%) grupę pacjen­

tów o niskiej wydolności. P raw ie 1/3 spośród nich k o rzy stała z niefizjologicznej stym ulacji VVI bez m ożliwości przy spieszen ia pracy serca.

M ały udział pacjentów ze stym ulacją fizjolo­

giczną (AAI, DDD) oraz o m odulowanej częstości (VVIR) w naszym badaniu uniemożliwia wiarygodną ocenę zależności wydolności wysiłkowej od rodza­

ju stym ulacji, a wynika z faktu, że głównym k ry te ­ rium doboru pacjentów była chęć stw o rz en ia jak najbardziej reprezentatyw nej grupy chorych kontro­

lowanych w naszym ośrodku.

Wnioski

1. Pacjenci z rozrusznikiem w ykazują niższą w y­

dolność w ysiłkow ą niż założona teorety cznie dla płci i wieku.

2. Badania wysiłkow e ułatw iają identyfikację pa­

cjentów z niską wydolnością wysiłkową, nieod- powiadających w ysiłkow ym p rzysp ieszeniem rytm u serca, co m oże być w skazaniem do zmia­

ny try b u stym ulacji.

Streszczenie W ydolność w ysiłkow a osób z rozrusznikiem

Cel pracy: Oznaczenie i analiza wydolności wysiłkowej w reprezentatywnej grupie pacjentów ze stymulatorem serca, zgłaszających się do kontroli w Poradni Rozruszników.

M ateriał i metody: Badana grupa obejmowała 190 osób (100 M, 90 K) w wieku 50-85 lat (średnio 68,6 lat) z przewlekłą stymulacją serca, u których wydolność wysiłkową mierzono za pomocą testu 6-minutowego marszu. Miarą wydolności wysiłkowej była wielkość obciążenia względnego pokonywanego przez pacjentów, wyrażona w procentach (odnoszących obciążenie bezwzględne do należnego). Wyznaczono średnią wartość wydolności wysiłkowej dla całej ba­

danej testem wysiłkowym grupy. Przeprowadzono analizę wydolności wysiłkowej w wydzielo­

nych podgrupach.

Wyniki: Średnia wydolność wysiłkowa z wszystkich 190 badań wyniosła 49% obciążenia należ­

nego. Podgrupa A — pacjentów z niską wydolnością (< 39%) — liczyła 27 osób; B — z umiarko­

waną wydolnością (39-59%) — 133 osoby i C — z dobrą wydolnością (> 59%) — 30 osób.

Podgrupa A wyróżniała się niskim odsetkiem stymulacji dwujamowej (DDD), a wysokim procentem chorych z niewydolnością serca. Pacjenci z podgrupy A liczniej niż pozostali w czasie wysiłku korzystali ze 100-procentowej stymulacji komorowej (VVI) bez możliwości przyspieszenia pracy serca. Zidentyfikowano 23-osobową grupę chorych z dobrą (4) i umiarko­

waną (19) wydolnością, mimo że nie wykazywała przyspieszenia serca w czasie wysiłku, pozostając w niefizjologicznej stymulacji VVI.

Wnioski: Pacjenci z rozrusznikiem wykazują niższą wydolność wysiłkową niż założona teore­

tycznie dla płci i wieku. Badania wysiłkowe ułatwiają identyfikację pacjentów z niską wydol­

nością wysiłkową, nieodpowiadających wysiłkowym przyspieszeniem rytmu serca, co może być wskazaniem do zmiany trybu stymulacji. (Folia Cardiol. 2000; 7: 335-340)

stym ulacja serca, w ydolność w ysiłkow a

Piśm iennictw o

1. Capucci A., Boriani G., Specchia S., Marinelli M., Santarelli A., Magnani B. Evaluation by cardiopulmo­

nary exercise te st of DDDR versus DDD pacing.

PACE 1992; 15: 1908-1913.

2. Deharo J.C., Badier M., Thirion X., R itter Ph., Pro- venier F., Graux P. i wsp. A randomized, single­

blind crossover comparison of the effects of chron­

ic DDD and dual sensor VVIR pacing mode on qual- ity-of-life and cardiopulmonary perform ance in complete heart block. PACE 1996; 19: 1320-1326.

3. French W.J., Haskell R.J., Wesley G.W., Florio J.

Physiological benefits of a pacemaker with dual chamber pacing at low heart rates and single cham­

ber rate responsive pacing during exercise. PACE 1988; 11: 1840-1845.

4. Linde-Edelstam C., Hjemdahl P., Pehrsson S.K., As­

trom H., Nordlander R. Is DDD pacing superior to VVIR? A study on cardiac sympathetic nerve activity and myocardial oxygen consumption at rest and dur­

ing exercise. PACE 1992; 15: 425-434.

5. Linde-Edelstam C., Nordlander R., Pehrsson S.K., Ryden L. A double-blind study of submaximal exer­

cise tolerance and variation in paced rate in atrial synchronous compared to activity sensor modulated ventricular pacing. PACE 1992; 15: 905-915.

6. Nordlander R., Hedman A., Pehrsson S.K. Rate re­

sponsive pacing and exercise capacity — A comment.

PACE 1989; 12: 749-751.

7. Pehrsson S.K. Hemodynamics with various modes of pacing. ESS 1995; 3: 87-88.

8. Heinz M., Worl H.H., Alt E., Theres H., Blomer H.

Which patient is most likely to benefit from a rate responsive pacemaker? PACE 1988; 11: 1834-1839.

9. ESC Working Group On Exercise Physiology, Phys- iopathology and Electrocardiography: Guidelines for cardiac exercise testing. Eur. H eart J. 1993; 14:

969-988.

10. Langenfeld H., Schneider B., Grimm W., Beer M., Knoche M., Riegger G. i wsp. The six-minut walk

— an adequate exercise test for pacemaker patients?

PACE 1990; 13: 1761-1765.

11. Wasserman K., Hansen J.E., Sue D.J., Whipp B.J., Casaburi R. Principles of exercise testing and inter­

pretation. wyd. II. Lea Febiger, Philadelphia, Stany Zjednoczone 1994.

12. Kozłowski S., Nazar K. Wprowadzenie do fizjologii klinicznej. PZWL, Warszawa 1995.

13. Lollgen H. Kardiopulmonale Funktions- diagnostik.

Ciba-Geigy GmbH Wehr/Baden 1995.

14. Lelakowski J., Szczepkowski J., Sędziwy L. O potr­

zebie rewizji wskazań do przewlekłej stymulacji ko­

morowej serca. Wiad. Lek. 1991; 44: 295-300.

15. Ovsyshcher I.E. Matching optimal pacemaker to pa­

tient: do we need a large scale clinical trial of pace­

maker mode selection? PACE 1995; 18: 1845-1852.

16. Świątecka G., Lewicka-Nowak E. Wybrane aspekty kliniczne stymulacji serca z adaptowaną częstotliwoś­

cią impulsów. ESS 1995; 3: 89-94.

17. Lelakowski J., Sędziwy L., Szczepkowski J. Chorzy z całkowitym blokiem przedsionkowo-komorowym leczeni stymulacją komorową; skutki hemodynamicz­

ne wysiłku. Kardiol. Pol. 1994; 41: 294-299