Ocena wra˝liwoÊci na wybrane leki przeciwgrzybicze szczepów grzybów
wyizolowanych od kobiet ci´˝arnych z cukrzycà oraz zdrowych
Evaluation of susceptibility to antifungal agents of fungal strains isolated from pregnant women with diabetes and healthy pregnant women
Nowakowska Dorota
1,2, Gaj Zuzanna
2, Sobala Wojciech
4, Wilczyƒski Jan
1,31Klinika Medycyny Matczyno-P∏odowej i Ginekologii (KMMPiG), Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki (ICZMP) w ¸odzi
2Zak∏ad Zaka˝eƒ i Terapii P∏odu, III Katedra Po∏o˝nictwa i Ginekologii (III KPiG), Uniwersytet Medyczny (UM) w ¸odzi
3KMMPiG, III KPiG, UM w ¸odzi
4Instytut Medycyny Pracy w ¸odzi, Zak∏ad Epidemiologii Ârodowiskowej
Streszczenie
Wst´p: Obserwowany wzrost cz´stoÊci zara˝eƒ grzybami jest zwiàzany z post´pem diagnostyki mikologicznej oraz ze zmniejszonà wra˝liwoÊcià szczepów grzybów na powszechnie u˝ywane leki przeciwgrzybicze. Cukrzyca i cià˝a sà rozpatrywane jako niezale˝ne czynniki zwi´kszajàce ryzyko zara˝eƒ grzybami.
Cel pracy: Celem pracy by∏a ocena wra˝liwoÊci szczepów grzybów, wyizolowanych od kobiet ci´˝arnych z cukrzy- cà i zdrowych, na dziesi´ç leków przeciwgrzybiczych.
Materia∏y i metody: Badania przeprowadzono wÊród 102 ci´˝arnych z cukrzycà oraz 106 losowo wybranych zdrowych ci´˝arnych. Oznaczenia wra˝liwoÊci grzybów na leki dokonano metodà dyfuzyjno-krà˝kowà.
Wyniki: SpoÊród 624 próbek pobranych z pochwy, odbytu i jamy ustnej od 208 kobiet, grzyby wykryto
∏àcznie w 190 (30,4%) próbkach, w tym u 42,1% ci´˝arnych z cukrzycà oraz u 41,5% zdrowych ci´˝arnych. Szczepy wyizolowane od ci´˝arnych z cukrzycà wykazywa∏y najwi´kszà wra˝liwoÊç na pimarycyn´ (34,4%), nystatyn´
(31,3%) oraz tiokonazol (31,3%), natomiast szczepy izolowane od zdrowych ci´˝arnych by∏y najbardziej wra˝liwe na itrakonazol (59,6%) i mikonazol (53,2%). Porównanie stopnia wra˝liwoÊci szczepów na poszczególne leki w obu badanych grupach wykaza∏o, ˝e grzyby izolowane od zdrowych ci´˝arnych wykazywa∏y wi´kszà wra˝liwoÊç na dzia∏anie klotrimazolu (p=0,003), itrakonazolu (p<0,001) oraz mikonazolu (p=0,001).
Nie wykazano istotnych ró˝nic we wra˝liwoÊci szczepów mi´dzy badanymi grupami na dzia∏anie pimarycyny (p=0,54), nystatyny (p=0,75), amfoterycyny B (p=0,84), ketokonazolu (p=0,123) i flukonazolu (p=0,61).
Wnioski: Najskuteczniej dzia∏ajàcym lekiem in vitro wobec szczepów wyizolowanych od kobiet ci´˝arnych z cukrzy- cà by∏y: pimarycyna, nystatyna oraz tiokonazol, podczas gdy najwi´cej szczepów wyizolowanych od zdrowych ci´˝arnych wykazywa∏o wra˝liwoÊç na itrakonazol i mikonazol.
Stwierdzone istotne ró˝nice we wra˝liwoÊci szczepów izolowanych od ci´˝arnych z cukrzycà na dzia∏anie klotrima- zolu, itrakonazolu oraz mikonazolu sugerujà, ˝e cukrzyca mo˝e mieç wp∏yw na zwi´kszenie opornoÊci grzybów na niektóre leki przeciwgrzybicze.
S∏owa kluczowe:zara˝enia grzybami /wra˝liwoÊç /leki przeciwgrzybicze /cukrzyca / /cià˝a /
Adres do korespondencji:
Dorota Nowakowska
Klinika Medycyny Matczyno-P∏odowej i Ginekologii Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki
ul. Rzgowska 281/289, 93-338 ¸ódê tel. + 48 42 271 1305, fax.+ 48 42 271 14 71 e-mail: dnowakowska@yahoo.com
Otrzymano: 15.02.2009
Zaakceptowano do druku: 25.03.2009
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Wst´p
W ostatnich latach obserwuje si´ sta∏y wzrost cz´stoÊci zara˝eƒ grzybami, w tym zarówno powierzchniowych jak i uogólnionych [1]. Najcz´Êciej wykrywanym gatunkiem jest C.
albicans, izolowany w 80-90% zapaleƒ pochwy wywo∏anych przez grzyby [2]. WÊród pozosta∏ych gatunków obserwuje si´
tak˝e C. parapsilosis, C. glabrata, C. krusei i C. tropicalis.
Rzadziej wykrywa si´ C. pseudotropicalis, C. guilliermondii i C. lusitaniae [3, 4].
Ryzyko zara˝enia grzybami uzale˝nione jest od odpowiedzi immunologicznej gospodarza, wieku i sposobu od˝ywiania. Czynnikami zwi´kszajàcymi ryzyko zara˝enia sà m.in. inwazyjne zabiegi diagnostyczne i terapeutyczne oraz przebyte d∏ugotrwa∏e terapie antybiotykami i sterydami.
Wzrost cz´stoÊci zara˝eƒ grzybami wykazano tak˝e w przy- padku cià˝y i cukrzycy, a tak˝e pierwotnych i wtórnych niedoborów immunologicznych (tj. AIDS, procesy nowot- worowe) oraz chorób o pod∏o˝u autoimmunologicznym [5].
Wspó∏czeÊnie u˝ywane w profilaktyce i leczeniu zara˝eƒ grzybami leki nale˝à g∏ównie do grupy polienów i pochodnych azoli. Do nowych leków zalicza si´ antymetabolity, allylaminy i echinokandyny. Leki polienowe (m.in. amfoterycyna B, nys- tatyna, pimarycyna) wià˝à si´ ze sterolami b∏ony komórkowej grzybów, co prowadzi do zwi´kszenia jej przepuszczalnoÊci, zaburzenia procesów metabolicznych, a w ostatecznoÊci do Êmierci komórki grzyba [6]. Pochodne azoli m.in. imidazole (klotrimazol, mikonazol, tiokonazol) i triazole (flukonazol, itrakonazol i ketokonazol) dzia∏ajà na bia∏ko hemu cytochro- mu P-450 zale˝nego od 14-α-demetylazy sterolu.
Zablokowanie aktywnoÊci dzia∏ania tego enzymu powoduje zmniejszenie poziomu ergosterolu w b∏onie komórkowej grzy- ba i akumulacji jego prekursorów, co prowadzi do zmian struktury i funkcji b∏ony komórkowej. Pochodne imidazolu zaburzajà tak˝e syntez´ triglicerydów [7].
Leki z grupy antymetabolitów, do których nale˝y 5-fluo- rocytozyna, majà zdolnoÊç do przenikania do cytoplazmy komórki grzyba, gdzie po redukcji do fluorouracylu wbu- dowujà si´ do kwasu RNA i blokujà syntez´ bia∏ka. 5-fluoro- cytozyna mo˝e tak˝e ulegaç przekszta∏ceniu we fluo- rodeoksyurydyn´ i zaburzaç syntez´ kwasu DNA co prowadzi do nieprawid∏owych podzia∏ów komórek [6]. Najnowszà grupà leków stosowanych w zara˝eniach grzybami sà ally- laminy reprezentowane przez terbinafin´ oraz echikandyny, do których zaliczamy kaspofungin´ i mikafungin´. Allylaminy blokujà poczàtkowy etap syntezy ergosterolu, a echikandyny hamujà syntez´ glukanu [7].
Obserwowany wzrost cz´stoÊci zara˝eƒ grzybami jest zwiàzany z post´pem diagnostyki mikologicznej, ale tak˝e z wykazywanà przez wielu autorów zmniejszonà wra˝liwoÊcià szczepów grzybów na powszechnie u˝ywane leki przeciwgrzy- bicze. Powoduje to zwi´kszenie liczby i cz´stoÊci stosowanych leków, jak równie˝ koniecznoÊç powtarzania terapii. Ocena wra˝liwoÊci izolowanych szczepów na powszechnie stosowane leki przed podj´ciem leczenia, mo˝e u∏atwiç wybór skutecznego leku i zapobiegaç rozprzestrzenianiu si´
opornych szczepów grzybów.
Cel pracy
Celem prezentowanej pracy by∏o przeprowadzenie w warunkach in vitro, oceny wra˝liwoÊci szczepów grzybów wyi- zolowanych od kobiet ci´˝arnych z cukrzycà i zdrowych na dziesi´ç powszechnie stosowanych leków przeciwgrzybiczych.
Materia∏ i metody Grupa badana
Badania przeprowadzono wÊród 208 ci´˝arnych kobiet hospitalizowanych w KMMPiG ICZMP w ¸odzi, w tym 106 z cukrzycà oraz 102 ci´˝arnych wybranych losowo, u których wykluczono cukrzyc´.
Abstract
Objectives: An increase in the frequency of fungal infections is related with progress in mycology and decreased susceptibility of fungal strains to commonly used antifungal agents. Diabetes and pregnancy are two independent factors believed to be responsible for an increased risk of mycoses.
The aim: The aim of the study was to assess the susceptibility of fungal strains isolated from pregnant women with diabetes as well as healthy pregnant women to ten antifungal agents.
Material and methods: In the study 106 diabetic pregnant women and 102 healthy pregnant women were includ- ed. Susceptibility of the fungal strains was assessed in vitro by disk diffusion test.
Results: Fungal strains were detected in 190 (30.4%) out of 624 samples obtained from vagina, rectum and oral cavity of 208 women. Fungi were found in 42.1% of pregnant women with diabetes and in 41.5% of health preg- nant patients. Strains isolated from the diabetic women showed the highest susceptibility to pimaricin (34.4%), nys- tatin (31.3%) and tioconazole (31.3%) while those from healthy pregnant women were mostly susceptible to itra- conazole (59.6%) and miconazole (53.2%). The comparison of the susceptibility of fungi to antifungal agents revealed that the strains isolated form healthy women were significantly more susceptible to clotrimazole (p=0.003), itraconazole (p<0.001) and miconazole (p=0.001). No difference was found in susceptibility to pimaricin (p=0.54), nystatin (p=0.75), amphotericine B (p=0.84), ketoconazole (p=0.123) and fluconazole (p=0.61) between those two groups of fungal strains.
Conclusions: Significant differences in susceptibility of fungi isolated from pregnant diabetic women to clotrima- zole, itraconazole and miconazole suggest that diabetes has influence on resistance of fungal strains to some anti- fungal agents.
Key words:fungal infections /antifungal agents /diabetes mellitus /pregnancy / /susceptibility /
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Badanie mikologiczne u wszystkich badanych kobiet obej- mowa∏o analiz´ materia∏ów pobranych z tylnego sklepienia pochwy oraz odbytu, a tak˝e pop∏uczyn jamy ustnej. Ogó∏em zbadano 624 próbki materia∏ów biologicznych, z których wy- izolowano 190 aksenicznych szczepów grzybów.
Rozpoznawanie cukrzycy
U ci´˝arnych przeprowadzono testy przesiewowe i diagno- styczne w oparciu o zalecenia Komitetu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego [8]. Wszystkim badanym podczas pierwszej wizyty zalecono oznaczenie st´˝enia gluko- zy we krwi ˝ylnej na czczo, a je˝eli by∏o ono wi´ksze lub rów- ne 5,8mmol/l (105mg/dl), wykonywano test wg zaleceƒ Âwia- towej Organizacji Zdrowia (World Health Orgqnization, WHO), z obcià˝eniem doustnym 75g glukozy.
Mi´dzy 24 a 28 tygodniem cià˝y, u wszystkich ci´˝arnych wykonano test przesiewowy obcià˝enia 50g glukozy podanej doustnie z oznaczeniem poziomu glukozy we krwi po up∏ywie 60 min. Je˝eli st´˝enie glukozy we krwi ˝ylnej by∏o wy˝sze od 140mg/dl (7,8mmol/l), ale ni˝sze od 180mg/dl (10mmol/l), przeprowadzano test diagnostyczny z doustnym obcià˝eniem 75g glukozy. Przy nieprawid∏owym wyniku testu prze- siewowego, a prawid∏owym wyniku testu diagnostycznego, ponownie wykonywano test w 32 tygodniu cià˝y. Dla przeprowadzenia testu diagnostycznego (75g) przyj´to kryte- ria WHO [8].
W procesie diagnostycznym przyj´to kryteria wyrównania cukrzycy wed∏ug wytycznych Europejskiej Grupy ds.
Post´powania w Cukrzycy Insulinozale˝nej, wed∏ug których minimalny poziom glukozy na czczo powinien wynosiç 60- 95mg/dl, poziom glukozy w 1 godzinie po posi∏ku – poni˝ej 140mg/dl, a poziom glukozy w 2 godzinie po posi∏ku nie powinien przekraczaç 120mg/dl [9].
Badania mikologiczne
Badania mikologiczne by∏y wykonywane w Zak∏adzie Dia- gnostyki i Leczenia Chorób Paso˝ytniczych i Grzybic Katedry Biologii i Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w ¸odzi.
Materia∏ do oceny mikologicznej preparatów uzyskanych od badanych kobiet by∏ pobierany na p∏ynne pod∏o˝e Sabo- urauda i inkubowany w temperaturze 20°C, 25°C oraz 37°C przez okres 24h, a nast´pnie w temperaturze pokojowej przez kolejne 48h. Po badaniu mikroskopowym (w powi´k- szeniu 100 i 400 x) i stwierdzeniu elementów grzybów, hodow- le przesiewano kilkukrotnie na agar Sabourauda w celu wy- izolowania z pojedynczych kolonii aksenicznych szczepów.
Kolonie wysiewano na p∏ytki Petriego z agarem Sabourauda, pozostawiano w temperaturze pokojowej i nast´pnie okreÊla- no ich cechy makroskopowe. Nast´pnie sporzàdzano prepara- ty bezpoÊrednie i oceniano wielkoÊç komórek wegetatywnych, obecnoÊç strz´pek i pseudostrz´pek, blastospor, chlamydo- spor, germ tubes lub innych wytworów grzybni.
Do badaƒ mikroskopowych, z ka˝dego wyodr´bnionego szczepu zak∏adano mikrohodowle na szkie∏kach podstawo- wych. W celu identyfikacji gatunku badano wybrane w∏aÊci- woÊci biochemiczne poszczególnych szczepów, za pomocà testów API 20 C i API C AUX (bioMérieux).
Ocena wra˝liwoÊci szczepów grzybów na leki
Do oceny stopnia wra˝liwoÊci szczepów grzybów u˝yto metody dyfuzyjno-krà˝kowej na pod∏o˝u YNB (yeast nitro- gen base). W tym celu zastosowano zestaw do oznaczania wra˝liwoÊci grzybów na leki (Dom Handlowy Nauki Sp. z o.o, PAN w Krakowie).
Ka˝dy zestaw zawiera∏ 10 substancji o nast´pujàcych st´˝eniach leku: nystatyna (N) 100 j, pimarycyna (P) 10μg, amfoterycyna B (A) 10μg, 5-fluorocytozyna (F) 0,5μg, klotri- mazol (C) 10μg, mikonazol (M) 10μg, ketokonazol (K) 10μg, tiokonazol (T) 10μg, flukonazol (Fl) 10μg oraz itrakonazol (I) 10μg. Do oznaczeƒ stosowano 0,5% pod∏o˝e YNB (Difco) z dodatkiem 3% glukozy i 1,8% agaru (pH 7,0), które wyle- wano na szalki Petriego o Êrednicy 9cm. Zawiesin´ wyizolowa- nych aksenicznych szczepów pochodzàcych z 24-72 godzinnej hodowli na pod∏o˝u Sabourauda przygotowano zgodnie z zaleceniem producenta rozprowadzajàc p∏asko wype∏nione
„oczko” ezy Êrednicy 2mm w 5ml p∏ynu fizjologicznego i równomiernie rozprowadzano po powierzchni pod∏o˝a YNB usuwajàc zb´dny nadmiar.
Nast´pnie na powierzchni posianego pod∏o˝a nak∏adano krà˝ki bibu∏owe nasàczone odpowiednim lekiem i inkubowano w temp. 37°C. Strefy zahamowania wzrostu odczytywano po 24 godz. inkubacji, a dla szczepów wolno rosnàcych po 48-72 godz.
Stopieƒ wra˝liwoÊci danego szczepu okreÊlano w oparciu o wielkoÊç strefy zahamowania wzrostu wokó∏ krà˝ka z bada- nym lekiem mierzonej w mm. W odniesieniu do amfoterycyny B przy Êrednicy strefy zahamowania wzrostu ≥16mm szczep grzyba okreÊlano jako wra˝liwy przy Êrednicy 12-16mm – o zmniejszonej wra˝liwoÊci, a przy <12mm jako szczep opor- ny. Dla 5-fluorocytozyny zahamowanie wzrostu dla szczepów wra˝liwych wynosi∏o ≥20mm, dla szczepów o zmniejszonej wra˝liwoÊci 16-20mm, natomiast dla szczepów opornych
<16mm. W przypadku pozosta∏ych leków Êrednica strefy za- hamowania wzrostu dla szczepu wra˝liwego wynosi∏a
≥18mm, dla szczepu o zmniejszonej wra˝liwoÊci 14-18mm, podczas gdy dla szczepu opornego <14mm.
Analiza statystyczna
Wnioskowanie statystyczne przeprowadzono przy poziomie istotnoÊci p<0,05 przy u˝yciu testów dwustronnych.
Wra˝liwoÊç na antybiotyki w dwu badanych grupach porów- nano przy u˝yciu testu dok∏adnego Fishera. Ró˝nice cz´stoÊci w opornoÊci na antybiotyki przedstawiono jako iloraz szans.
Obliczeƒ statystycznych dokonano przy pomocy pakietu statystycznego STATA 9.
Wyniki
Charakterystyka badanych grup
Badania przeprowadzono wÊród 102 ci´˝arnych z cukrzy- cà, w tym 44 (43,1%) z cukrzycà rozpoznanà przed cià˝à oraz 58 (56,9%) z cukrzycà wykrytà po raz pierwszy w cià˝y. Grup´
kontrolnà stanowi∏o 106 losowo wybranych zdrowych ci´˝arnych.
Ârednia wieku w grupie ci´˝arnych z cukrzycà wynosi∏a 31 lat (±5), natomiast w grupie zdrowych ci´˝arnych 28,9 lat (±4,5).
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Cz´stoÊç zara˝eƒ i rozk∏ad gatunków grzybów w badanej grupie kobiet
Oceniajàc w toku badaƒ mikologicznych 624 próbek pobranych od 208 kobiet, grzyby wykryto ∏àcznie w 30,4%
próbek. Wyst´powanie grzybów stwierdzono u 42,1%
ci´˝arnych z cukrzycà oraz u 41,5% zdrowych kobiet. Ogó∏em w materia∏ach pobranych z pochwy, odbytu i jamy ustnej badanych kobiet stwierdzono obecnoÊç 190 szczepów grzy- bów, które zakwalifikowano do 2 rodzajów i 7 gatunków.
WÊród nich 97,4% nale˝a∏o do rodzaju Candida, natomiast pozosta∏e 2,6% do rodzaju Geotrichum. WÊród grzybów z ro- dzaju Candida przewa˝ajàcà wi´kszoÊç stanowi∏y szczepy z gatunku C. albicans (91,6%). Ponadto stwierdzono obecnoÊç C. parapsilosis(3,7%), C. glabrata (0,5%), C. krusei (0,5%), C.
kefyr(0,5%) i C. guilliermondii (0,5%).
Ocena wra˝liwoÊci analizowanych szczepów na leki
W przedstawionej pracy badano wra˝liwoÊç wyizolowa- nych szczepów grzybów na leki polienowe (amfoterycyna B, pimarycyna, nystatyna), pochodne azoli (klotrimazol, miko- nazol, ketokonazol, tiokonazol, flukonazol i itrakonazol) oraz antymetabolity (5-fluorocytozyna). (Tabela I).
Najwi´kszà aktywnoÊç in vitro wobec szczepów wyizolo- wanych w grupie ci´˝arnych z cukrzycà wykazywa∏a pimary- cyna (34,4%), nystatyna (31,3%) oraz tiokonazol (31,3%).
Wra˝liwoÊç na ketokonazol wykryto natomiast tylko u 8,3%
badanych szczepów w tej grupie, a na amfoterycyn´ B u 16%.
W grupie zdrowych ci´˝arnych najwi´cej szczepów wyka- zywa∏o wra˝liwoÊç na itrakonazol (59,6%) i mikonazol (53,2%). (Tabela I).
Najmniejsza liczba szczepów by∏a wra˝liwa na 5-fluorocy- tozyn´ (14,9%), ketokonazol (16%) i amfoterycyn´ B (16%).
Tabela I. Porównanie wra˝liwoÊci na leki przeciwgrzybicze szczepów grzybów wyizolowanych od kobiet ci´˝arnych z cukrzycà i zdrowych.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Porównanie stopnia wra˝liwoÊci szczepów na poszczegól- ne leki w obu badanych grupach wykaza∏o, ˝e w wi´kszoÊci przypadków grzyby izolowane od zdrowych ci´˝arnych wyka- zywa∏y wi´kszà wra˝liwoÊç na badane in vitro leki przeciw- grzybicze. Stwierdzono istnienie szeregu statystycznie istot- nych ró˝nic we wra˝liwoÊci szczepów pochodzàcych od zdro- wych ci´˝arnych w stosunku do szczepów pochodzàcych od ci´˝arnych z cukrzycà, tj. na dzia∏anie klotrimazolu (p=0,003, OR=0,36), itrakonazolu (p<0,001, OR=0,23) oraz mikonazo- lu (p=0,001, OR=0,37). (Tabela I).
W przypadku aktywnoÊci tiokonazolu ró˝nica we wra˝li- woÊci by∏a bliska istotnoÊci statystycznej (p=0,053, OR=0,55).
Wyjàtkiem okaza∏a si´ aktywnoÊç 5-fluorocytozyny. Zaobser- wowano, ˝e wra˝liwoÊç na ten lek wykazywa∏o ponad dwu- krotnie wi´cej szczepów wyizolowanych od ci´˝arnych z cu- krzycà (30,2%), ni˝ od grupy zdrowych ci´˝arnych (14,9%).
Ró˝nica ta by∏a istotna statystycznie (p=0,015, OR=2,46).
(Tabela I).
Analiza aktywnoÊci pozosta∏ych leków przeciwgrzybi- czych nie wykaza∏a statystycznie istotnych ró˝nic we wra˝li- woÊci szczepów mi´dzy badanymi grupami (pimarycyna p=0,54, OR=1,23; nystatyna p=0,75, OR=1,13; amfoterycyna B p=0,84, OR=0,90; ketokonazol p=0,123, OR=0,48; fluko- nazol p=0,61, OR=0,82). (Tabela I).
Dyskusja
Cukrzyca i cià˝a sà rozpatrywane jako niezale˝ne czynniki zwi´kszajàce ryzyko zara˝eƒ grzybami, zw∏aszcza z rodzaju Candida [10-12]. W oparciu o baz´ PubMed, mo˝na stwier- dziç, ˝e w prezentowanej pracy po raz pierwszy dokonano oceny wra˝liwoÊci szczepów grzybów wyizolowanych od ko- biet ci´˝arnych z cukrzycà oraz zdrowych na wybrane leki przeciwgrzybicze.
Zara˝enia grzybami stwierdza si´ u 30%, a nawet u ponad 50% ci´˝arnych [13-15]. Odsetek izolacji zale˝y od liczby i ro- dzaju badanej ontocenozy [16]. W badanym materiale grzyby wykryto u 42,1% ci´˝arnych z cukrzycà oraz u 41,5% zdro- wych kobiet. Zgodnie z wczeÊniejszymi doniesieniami, najcz´- Êciej stwierdzano w obu grupach C. albicans, odpowiednio 93,8% i 89,4% wyizolowanych szczepów [2, 17, 18].
Przyczyny podatnoÊci ci´˝arnych na zara˝enia grzybami nie sà wyjaÊnione, ale prawdopodobnie zwiàzane sà z fizjolo- gicznymi zmianami, tj. obni˝enie integralnoÊci komórkowej, wzrost poziomu hormonów, w szczególnoÊci estrogenów, ob- ni˝one pH i zwi´kszone st´˝enie glikogenu w pochwie. Wyso- ki poziom estrogenów powoduje zwi´kszenie powierzchniowej ekspresji kompleksów glikoproteinowych na powierzchni na- b∏onka pochwy, które dzia∏ajà jako receptory dla grzybów i u∏atwiajà im adherencj´ oraz penetracj´ Êcian pochwy. W na- b∏onku pochwy zwi´ksza si´ równie˝ zawartoÊç glikogenu, który jest êród∏em substancji od˝ywczych dla wzrostu i na- mna˝ania Candida [4, 12, 19, 20].
W cukrzycy stwierdzono zak∏ócenie prawid∏owej funkcji granulocytów, monocytów i limfocytów. Sprawia to, i˝ chorzy na cukrzyc´ sà bardziej podatni na zara˝enia grzybami mi´dzy innymi narzàdów p∏ciowych, jamy ustnej i przewodu pokar- mowego [10, 21-23].
Obserwowane w pracy ró˝nice we wra˝liwoÊci grzybów izolowanych w dwóch badanych grupach kobiet ci´˝arnych
sugerujà, ˝e cukrzyca mo˝e mieç wp∏yw na zwi´kszenie opor- noÊci grzybów na niektóre leki przeciwgrzybicze. W piÊmien- nictwie nie znaleziono podobnych danych. Badania Manfredi i wsp. przeprowadzone wÊród osób z cukrzycà i zdrowych nie wykaza∏y ró˝nic mi´dzy szczepami wyizolowanymi w tych grupach [24]. Dotyczy∏y one jednak kobiet nieci´˝arnych oraz jedynie grzybicy jamy ustnej, a do badaƒ wykorzystano od- miennà metod´ oceny wra˝liwoÊci grzybów na leki (Fungi- test®, Bio-Rad). Autorzy stwierdzili jednak˝e ró˝nice we wra˝- liwoÊci na leki, szczepów pochodzàcych od pacjentów z cu- krzycà z W∏och i Wielkiej Brytanii. Szczepy wyizolowane w grupie badanej w oÊrodku w Londynie wykazywa∏y wi´kszà opornoÊç na flukonazol, mikonazol i ketokonazol, w porów- naniu z grzybami uzyskanymi od pacjentów z oÊrodka w Parmie. Autorzy sugerujà, ˝e lokalizacja geograficzna mo˝e mieç wp∏yw na zmniejszenie wra˝liwoÊci szczepów grzybów na dany lek, poniewa˝ cz´stsze jego stosowanie w danym regionie wp∏ywa na rozwijanie si´ jego opornoÊci [24].
Kuriyama i wsp. [25] opisali ró˝nice we wra˝liwoÊci na ba- dane leki, szczepów Candida pochodzàcych od pacjentów uprzednio leczonych, w porównaniu ze szczepami wyizolowa- nymi od osób, u których grzybic´ jamy ustnej leczono po raz pierwszy. ¸ukaszuk i wsp. [26], przy u˝yciu metody dyfuzyjno- krà˝kowej na pod∏o˝u YNB, stwierdzili istotne ró˝nice we wra˝liwoÊci szczepów grzybów izolowanych od pacjentów z chorobami nowotworowymi w porównaniu z grupà osób zdrowych. Szczepy C. albicans pochodzàce od osób chorych wykazywa∏y najwi´kszà opornoÊç na pimarycyn´ (51,1%) i nystatyn´ (40,4%) oraz w 22,5% opornoÊç na pochodne imi- dazoli. Stwierdzili ponadto, ˝e 48,9% szczepów wyizolowa- nych od chorych onkologicznych by∏o opornych na jeden i wi´cej badanych leków, podczas gdy w grupie osób zdrowych tylko 27,1% [26].
Rozró˝nia si´ dwa typy opornoÊci grzybów na leki prze- ciwgrzybicze, tj. pierwotnà i wtórnà. W przypadku tej pierw- szej, grzyby sà odporne na leki, z którymi nie mia∏y wczeÊniej- szego kontaktu, np. C. glabrata i C. krusei w stosunku do flu- konazolu. OpornoÊç wtórna rozwija si´ u szczepów pierwotnie wra˝liwych na drodze selekcji osobników naturalnie opornych lub pojawiajàcych si´ w populacji mutantów. Takà opornoÊç stwierdza si´ mi´dzy innymi w przypadku C. lusitaniae i C.
glabrata,u których stwierdzono obecnoÊç zmodyfikowanych steroli o zmniejszonym powinowactwie do nystatyny [27, 28].
Oznaczanie wra˝liwoÊci szczepów grzybów na stosowane powszechnie leki przeciwgrzybicze nie jest rutynowo stosowa- ne w diagnostyce mikologicznej [1]. Doniesienia wskazujàce na wzrost cz´stoÊci wyst´powania szczepów grzybów opor- nych na leki przeciwgrzybicze lub nawet ca∏e grupy leków su- gerujà, ˝e tego typu oznaczenia powinny byç cz´Êciej stosowa- ne w praktyce, w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu si´
i utrzymywaniu szczepów opornych [1, 29].
Cz´Êç testowanych w pracy w warunkach in vitro leków przeciwgrzybiczych nie powinna byç u˝ywana w trakcie cià˝y lub mo˝e byç stosowana tylko w wyjàtkowych przypadkach.
W ka˝dej jednak sytuacji wykonanie testu wra˝liwoÊci wyizo- lowanych szczepów na dzia∏anie leków przeciwgrzybiczych przyczynia si´ do skuteczniejszego i szybszego zwalczania grzybicy oraz umo˝liwia wybór leku najmniej obcià˝ajàcego dla pacjenta.
This copy is for personal use only - distribution prohibited.
Wnioski
1. Najskuteczniej dzia∏ajàcym lekiem in vitro wobec szczepów wyizolowanych od kobiet ci´˝arnych z cukrzycà by∏y:
pimarycyna, nystatyna oraz tiokonazol, podczas gdy naj- wi´cej szczepów wyizolowanych od zdrowych ci´˝arnych wykazywa∏o wra˝liwoÊç na itrakonazol i mikonazol.
2. Stwierdzone istotne ró˝nice we wra˝liwoÊci szczepów wyod- r´bnionych od ci´˝arnych z cukrzycà na dzia∏anie klotrima- zolu, itrakonazolu oraz mikonazolu sugerujà, ˝e cukrzyca mo˝e mieç wp∏yw na zwi´kszenie opornoÊci grzybów na niektóre leki stosowane w terapii.
Podzi´kowania
Autorzy sk∏adajà podzi´kowania
prof. dr hab. n. med. Alicji Kurnatowskiej za umo˝liwienie przeprowadzenia badaƒ mikologicznych w Zak∏adzie Diagnostyki i Leczenia Chorób Paso˝ytniczych i Grzybic Katedry Biologii i Genetyki Medycznej UM w ¸odzi oraz dr Annie Brot za udzia∏
w pobieraniu materia∏ów biologicznych do badaƒ.
Badania by∏y finansowane z grantu Komitetu Badaƒ Naukowych nr 2 P05E 068 28.
PiÊmiennictwo
1. Hospenthal D, Murray C, Rinaldi M. The role of antifungal susceptibility testing in the therapy of candidiasis. Diagn Microbiol Infect Dis. 2004, 48, 153-160.
2. Nowakowska D, Kurnatowska A, Stray-Pedersen B, [et al.]. Species distribution and influence of glycemic control on fungal infections in pregnant women with diabetes. J Infect. 2004, 48, 339-346.
3. Bates S. Vaginal discharge. Curr Opin Obstet Gynecol. 2003, 13, 218-223.
4. Ferrer J. Vaginal candidosis: epidemiological and etiological factors. Int J Gynaecol Obstet. 2000, 71, Suppl 1, S21-S27.
5. Remington J, Klein J. Infectious diseases of the fetus and newborn infant. Philadelphia:
W.B. Saunders Company, 2001, 1371-1418.
6. Sanglard D, Odds F. Resistance of Candida species to antifungal agents: molecular mechanisms and clinical consequences.Lancet Infect Dis. 2002, 2, 73-85.
7. Ciok-Pater E, Bia∏ucha A, Szabelska M, [i wsp.]. Mechanizmy opornoÊci dro˝d˝y na stosowane leki przeciwgrzybicze. Mikol Lek. 2008, 15, 49-53.
8. Zalecenia Zespo∏u Ekspertów do Spraw Wczesnego Rozpoznawania Cukrzycy w Cià˝y.
Ginekol Pol. 1995, 66, 137.
9. European IDDM Policy Group. Consensus Guidelines for the Management Insulin Dependent Diabetes. Medicom Europe BV, Bessum, 1993.
10. Nowakowska D, Wilczyn_ski J, Kurnatowska A. Ocena wp∏ywu st´˝enia glukozy we krwi na cz´stoÊç wyst´powania zara˝eƒ grzybami pochwy, jamy ustnej i odbytu u kobi- et ci´˝arnych z cukrzycà. Diabetol Pol. 2002, 9, 175-180.
11. Chong P, Abdul Hadi S, Lee Y, [et al.]. Genotyping and drug resistance profile of Candida spp. in recurrent and one-off vaginitis, and high association of non-albicans species with non-pregnant status.Infect Genet Evol. 2007, 7, 449-456.
12. Sobel J. Candidal vulvovaginitis. Clin Obstet Gynecol. 1993, 36, 153-165.
13. Hay P, Czeizel A. Asymptomatic Trichomonas and Candida colonization and pregnan- cy outcome. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2007, 21, 403-409.
14. Torgerson R, Marnach M, Bruce A, [et al.]. Oral and vulvar changes in pregnancy. Clin Dermatol. 2006, 24, 122-132.
15. Nowakowska D, Gaj Z, Nowakowska-G∏àb A, [i wsp.]. Cz´stoÊç wyst´powania zara˝eƒ grzybami u kobiet ci´˝arnych i nieci´˝arnych z cukrzycà i bez cukrzycy. Ginekol Pol.
2008, 80, 207-212.
16. Nowakowska D, Kurnatowska A, Wilczyƒski J. Multifocal fungal infections in pregnant women. Wiad Parazytol. 2001, 47, Suppl 1, 119-124.
17. Nowakowska D, Kurnatowska A, Stray-Pedersen B, [et al.]. Prevalence of fungi in the vagina, rectum and oral cavity in pregnant diabetic women: relation to gestational age and symptoms. Acta Obstet Gynecol Scand. 2004, 83, 251-256.
18. Trama J, Adelson M, Raphaelli I, [et al.]. Detection of Candida species in vaginal sam- ples in a clinical laboratory setting. Infect Dis Obstet Gynecol. 2005, 13, 63-67.
19. Cotch M, Hillier S, Gibbs R, [et al.]. Vaginal Infections and Prematurity Study Group.
Epidemiology and outcomes associated with moderate to heavy Candida colonization during pregnancy.Am J Obstet Gynecol. 1998, 178, 374-380.
20. Hollmer C, Essmann M, Ault K, [et al.] Adherence and blocking of Candida albicans to cultured vaginal epithelial cells: treatments to decrease adherence.Infect Dis Obstet Gynecol. 2006, 2006, 98218.
21. Hryncewicz-Gwóêdê, A, Plomer-Niezgoda E, Baran E. TrudnoÊci lecznicze grzybicy u chorych na cukrzyce.Mikol Lek. 2006, 13, 315-317.
22. Goswami R, Dadhwal V, Tejaswi S, [et al.]. Species-specific prevalence of vaginal can- didiasis among patients with diabetes mellitus and its relation to their glycaemic status.
J Infect. 2000, 41, 162-166.
23. Malazy O, Shariat M, Heshmat R, [et al.]. Vulvovaginal candidiasis and its related fac- tors in diabetic women. Taiwan J Obstet Gynecol. 2007, 46, 399-404.
24. Manfredi M, McCullough M, Polonelli L, [et al.]. In vitro antifungal susceptibility to six antifungal agents of 229 Candida isolates from patients with diabetes mellitus.Oral Microbiol Immunol. 2006, 21, 177-182.
25. Kuriyama T, Williams D, Bagg J, [et al.]. In vitro susceptibility of oral Candida to seven antifungal agents. Oral Microbiol Immunol. 2005, 20, 349-353.
26. ¸ukaszuk C, Krajewska-Ku∏ak E, Niczyporuk W, [i wsp.]. Wra˝liwoÊç na chemioter- apeutyki przeciwgrzybicze szczepów grzybów dro˝d˝opodobnych izolowanych od pac- jentów z chorobà nowotworowà. Onkol Pol. 1999, 4, 1-4.
27. Fryberg M, Oehlschlager A, Unrau A. Sterol biosynthesis in antibiotic-resistant yeast:
nystatin. Arch Biochem Biophys. 1974, 160, 83-89.
28. Sojakova M, Liptajova D, Borovsky M, [et al.]. Fluconazole and itraconazole susceptibil- ity of vaginal yeast isolates from Slovakia. Mycopathologia. 2004, 157, 163-169.
29. Wirsching S, Michel S, Köhler G, [et al.]. Activation of the multiple drug resistance gene MDR1 in fluconazole-resistant, clinical Candida albicans strains is caused by mutations in a trans-regulatory factor.J Bacteriol. 2000, 182, 400-404.
