www.kardiologiapolska.pl
Komentarz redakcyjny Kardiologia Polska
2010; 68, 9: 1013–1014 Copyright © Via Medica ISSN 0022–9032
Hipercholesterolemia równie ważna jak glikemia u chorych z zawałem serca i cukrzycą
dr n. med. Zbigniew Siudak, dr hab. n. med. Dariusz Dudek
Zakład Hemodynamiki i Angiokardiografii, Instytut Kardiologii, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum, Kraków
W bardzo interesującej pracy z Zabrza [1] przeanalizowano dane re- jestrowe prawie 2000 chorych z zawa- łem serca (MI) leczonych pierwotną przezskórną interwencją wieńcową w celu wykazania związku lub jego bra- ku między stężeniem cholesterolu frak- cji LDL (LDL-C), cukrzycą a rokowa- niem wewnątrzszpitalnym. Jak zwykle w tym momencie pojawiają się wątpli- wości, na ile wnioskowanie, nawet na podstawie dużych badań rejestrowych, może wpływać na codzienną praktykę kliniczną? Z doświadczenia wiadomo, że wytyczne towarzystw naukowych powstają głównie na podstawie badań randomizowanych. Duże, wieloośrod- kowe rejestry pacjentów z MI nie mają mocy randomizowa- nych badań klinicznych, jednak odzwierciedlają rzeczywistość i codzienną praktykę kliniczną lepiej niż badania randomizo- wane ze ściśle wyselekcjonowanymi grupami chorych, zwy- kle niskiego ryzyka. Nowoczesne metody analizy statystycz- nej (metody regresji logistycznej, metody propensity score) pozwalają obecnie z większą pewnością formułować wnio- ski w badaniach przeprowadzonych metodą rejestrową [2].
Dlatego też z tym większą uwagą przystąpiliśmy do oceny wartości klinicznej pracy Pres i wsp. [1].
Współistnienie zaburzeń gospodarki lipidowej i cukrzy- cy u chorych z MI wiąże się z gorszym rokowaniem nie tylko w okresie wewnątrzszpitalnym, ale także w obserwacji odle- głej, dlatego też w aktualnych wytycznych dotyczących le- czenia STEMI zwraca się szczególną uwagę na te grupy cho- rych [3]. W prewencji wtórnej po MI zaleca się stosowanie statyny niezależnie od wyjściowego stężenia cholesterolu w celu jak najszybszego uzyskania stężenia LDL-C < 100 mg/dl (zalecenie klasy I A) lub < 80 mg/dl u pacjentów wysokiego ryzyka (zalecenia klasy IIa A). W przypadku chorych na cu- krzycę pożądane wartości HbA1c powinny być mniejsze niż 6,5% (zalecenie klasy I B). Ponadto okazuje się, że w przy- padku cukrzycy to nie samo rozpoznanie choroby implikuje rokowanie, ale bardziej stężenie glukozy we krwi w momen- cie przyjęcia chorego do szpitala przedstawiane w wartościach
bezwzględnych [4]. Z podobnego założenia wyszli autorzy omawianej pracy, analizując wpływ LDL-C (za punkt odcię- cia przyjęto wartość 3,7 mmol/l) w podgrupie chorych ze STEMI z cukrzycą i bez niej. Autorzy wykazali, że stężenie LDL-C przy przyjęciu determinuje negatywnie rokowanie wewnątrzszpitalne i jest niezależnym czynnikiem zgonu je- dynie u pacjentów z cukrzycą. Wyniki innych badań doty- czących tego zagadnienia są rozbieżne w tej kwestii — poda- je się różny moment pomiaru stężenia LDL-C. W badaniu polskich badaczy opublikowanym w Kardiologii Polskiej w 2004 roku potwierdzono zależność między stężeniem LDL-C mierzonego w ciągu pierwszych 24 godzin od wystąpienia MI a rokowaniem i powikłanym przebiegiem hospitalizacji [7]. Z kolei Foody i wsp. nie potwierdzili zależności między stężeniem cholesterolu całkowitego a śmiertelnością w ob- serwacji 6-letniej chorych z MI powyżej 65. roku życia [8].
Podobnie jak w przypadku pomiarów glikemii istnieje więc duże ryzyko błędu nie tylko pomiarowego, ale również inter- pretacyjnego i metodologicznego w prowadzeniu tego typu badań.
Jakie implikacje praktyczne mogą mieć wyniki tego ba- dania? Mimo że nie ma mocnych dowodów na ustalenie bezpośredniej zależności między podwyższonym stęże- niem LDL-C, cukrzycą (elementy zespołu metaboliczne- go) a rokowaniem chorych ze STEMI leczonych inwazyj- nie, to jednak na tych pacjentów powinno się zwrócić szczególną uwagę. W praktyce będzie to oznaczać włą- czenie do leczenia statyny, której jak najwcześniejsze po- danie u chorych z ostrym zespołem wieńcowym wiąże się z redukcją zdarzeń niepożądanych w obserwacji odległej [5]. Równie ważne jest przestrzeganie statynoterapii i mo- nitorowanie stężenia cholesterolu w obserwacji odległej.
Kim i wsp. udowodnili, że osiągnięcie przez chorych po- żądanego stężenia LDL-C i jego utrzymanie wiąże się z lep- szym rokowaniem i mniejszą częstością występowania re- stenozy w stentach typu DES, które także coraz częściej są już stosowane u chorych ze STEMI [6].
Artykuł Pres i wsp. jest kolejnym dowodem na to, jak wielkie znaczenie ma odpowiednia diagnoza i leczenie scho- rzeń współwystępujących z zawałem serca. Zachęcamy Au- torów do analizy wyników odległych, co może stanowić o jeszcze większej wartości naukowej opisywanych zależności.
1014
www.kardiologiapolska.pl
Zbigniew Siudak, Dariusz Dudek
Piśmiennictwo
1. Pres D, Gąsior M, Lekston A et al. Relationship between low- -density lipoprotein cholesterol level on admission and in- -hospital mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction, with or without diabetes, treated with percutaneous coronary intervention. Kardiol Pol, 2010; 68:
1005–1012.
2. Zeymer U, Senges J. Why do we need prospective registries in patients with acute myocardial infarction? Eur Heart J, 2003;
24: 1611–1612.
3. Van de Werf F, Bax J, Betriu A et al.; ESC Committee for Prac- tice Guidelines (CPG). Management of acute myocardial in- farction in patients presenting with persistent ST-segment ele- vation: the Task Force on the Management of ST-Segment Ele- vation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J, 2008; 29: 2909–2945.
4. Dziewierz A, Giszterowicz D, Siudak Z, Rakowski T, Dubiel JS, Dudek D. Admission glucose level and in-hospital outcomes
in diabetic and non-diabetic patients with acute myocar- dial infarction. Clin Res Cardiol, 2010; 11 [Epub ahead of print].
5. Chyrchel M, Rakowski T, Rzeszutko L et al. Effects of high- -dose statin administered prior to coronary angioplasty on the incidence of cardiac events in patients with acute coronary syndrome. Kardiol Pol, 2006; 64: 1357–1362.
6. Kim BK, Kim DW, Oh S, Yoon SJ, Park S, Jeon DW, Yang JY.
Impact of the attainment of current recommended low-density lipoprotein cholesterol goal of less than 70 mg/dl on clinical outcomes in very high-risk patients treated with drug-eluting stents. Coron Artery Dis, 2010; 21: 182–188.
7. Górecki A, Bednarz B, Jaxa-Chamiec T et al. Lipid profile dur- ing the first 24 hours after myocardial infarction has signifi- cant prognostic value. Kardiol Pol, 2004; 60: 229–236.
8. Foody JM, Wang Y, Kiefe CI et al. Long-term prognostic impor- tance of total cholesterol in elderly survivors of an acute myo- cardial infarction: the Cooperative Cardiovascular Pilot Project.
J Am Geriatr Soc, 2003; 51: 930–936.
