Rozleg∏y rak sromu z olbrzymim guzem pochwy – opis przypadku
Extensive vulva cancer with enormous tumor of the vagina
Ordon Wojciech, Malinowski Andrzej, Paw∏owicz Pawe∏
Klinka Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej Klinika Terapii P∏odu
Instytut Centrum Zdrowia Matki Polki w ¸odzi
Streszczenie
W pracy przedstawiono przypadek rozleg∏ego raka sromu (w stopniu IV wed∏ug FIGO) wspó∏istniejàcego z olbrzy- mim guzem wychodzàcym z pochwy u 53-letniej pacjentki. Podj´te, ze wzgl´dów nag∏ych, dwuetapowe leczenie operacyjne mia∏o na celu w pierwszej kolejnoÊci zatrzymanie krwawienia z ogromnej zmiany umiejscowionej na ze- wnàtrz i wewnàtrz pochwy, odbarczenie p´cherza moczowego poprzez wykonanie cystotomii oraz wy∏onienie sztucznego odbytu przez pow∏oki. Podczas drugiej, typowo onkologicznej operacji wykonano radykalne wyci´cie sromu, usuni´to macicy z przydatkami, cewk´ moczowà wraz z p´cherzem moczowym i prawie ca∏à pochwà oraz wyci´to powi´kszone w´z∏y pachwinowe lewe i w´z∏y ch∏onne biodrowe. Pomimo podj´tego leczenia operacyjne- go pacjentka zmar∏a w czwartej dobie po drugim zabiegu operacyjnym.
S∏owa kluczowe:rak sromu/ginekologia chirurgiczna/IV stopieƒ zaawansowania wg FIGO/egzenteracja miednicy/
Summary
The following is a case report documenting a 53-year old patient with extremely advanced vulva cancer (stage IV).
The patient needed urgent operative treatment because of massive bleeding from large tumor located inside and out of the vagina. The prime step was to stop tumor hemorrhage, perform cystotomy and decompression of the urinary bladder and exteriorization of artificial anus. Second operation was a conventional oncologic procedure, which contained: radical vulectomy, hysterosalpingo-oophorectomy, cystectomy with excision of the urethra, the excision of almost the entire vagina, lymphadnectomy of the left inguinal lymph nodes and iliac lymph nodes.
In spite of the surgical treatment, the patient died at the fourth day after the second operation.
Key words:surgery /vulva /neoplasma /stage /pelvic exenteration /
Adres do korespondencji:
Wojciech Ordon
Klinika Ginekologii Operacyjnej i Endoskopowej, Klinika Terapii P∏odu CZMP 93-338 ¸ódê, ul. Rzgowska 281/289
email: woyow@op.pl
Otrzymano: 20.07.2007
Zaakceptowano do druku: 30.09.2007
Wst´p
Rak sromu jest jednym z rzadszych z∏oÊliwych nowotwo- rów ˝eƒskich narzàdów p∏ciowych, jego cz´stoÊç to oko∏o 2%
wszystkich nowotworów tych narzàdów [1].
Najcz´Êciej dotyczy kobiet po 60 roku ˝ycia. Jednak w ostatnich latach coraz cz´Êciej wyst´puje równie˝ u m∏od- szych kobiet, co ma niewàtpliwy zwiàzek ze wspó∏wyst´powa- niem zaka˝enia HPV b´dàcego jednym z g∏ównych czynników patogenetycznych Êródnab∏onkowej neoplazji sromu (VIN).
Blisko 30% raków sromu powstaje na tle neoplazji Êródb∏onka [3].
W 95% przypadków jest to rak p∏askonab∏onkowy [1, 4].
Guz roÊnie egzo- lub endofitycznie. Postacie endofityczne zwykle rokujà gorzej ze wzgl´du na szybsze wyst´powanie przerzutów. Nowotwór szerzy si´ poprzez ciàg∏oÊç, pierwsze przerzuty dajàc w w´z∏ach ch∏onnych pachwinowych a na- st´pnie zajmujàc w´z∏y ch∏onne miednicy mniejszej.
Leczenie prawie zawsze opiera si´ na zabiegu operacyj- nym, radioterapia jest stosowana jako leczenie uzupe∏niajàce po leczeniu chirurgicznym. Podstawowym zabiegiem jest chi- rurgiczne wyci´cie sromu wraz z guzem i usuni´ciem w´z∏ów ch∏onnych [1, 2, 4, 7, 8].
W stopniu I i II rutynowo usuwa si´ doszcz´tnie g∏´boko srom i w´z∏y ch∏onne pachwinowe. W stopniu III i IV dodat- kowo usuwa si´ w´z∏y ch∏onne miednicy mniejszej [1, 7, 8].
Post´powanie takie przynosi bardzo dobre efekty w I i II stopniu zaawansowania raka – odsetek prze˝yç 5-letnich si´ga do 70%-90% [1, 2, 8]. Stopieƒ III oraz IV rokujà bardzo po- wa˝nie, ze wzgl´du na naciekanie narzàdów sàsiednich lub masywne przerzuty do w´z∏ów ch∏onnych pachwinowych, a odsetek prze˝yç 5-letnich kszta∏tuje si´ mi´dzy 20% a 40%
[1, 8]. ObecnoÊç przerzutów w w´z∏ach ch∏onnych w bardzo powa˝nym stopniu stanowi o dalszych losach pacjenta.
W powy˝szej pracy opisano przypadek dwuetapowego operacyjnego leczenia bardzo zaawansowanego nowotworu sromu (stopieƒ IV wed∏ug FIGO), wspó∏istniejàcego z olbrzy- mim guzem wychodzàcym z pochwy.
Opis przypadku
Chora D.D., lat 53, zosta∏a przywieziona przez pogotowie ratunkowe, do Kliniki Ginekologii Operacyjnej i Endoskopo- wej Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w ¸odzi w go- dzinach nocnych, na poczàtku czerwca 2005 r.
G∏ównà przyczynà nag∏ej hospitalizacji by∏o obfite krwa- wienie z dróg rodnych. W badaniu ogólnym zwraca∏o uwag´
olbrzymie wyniszczenie pacjentki (BMI 16) Pacjentka by∏a przytomna, w stanie ogólnym Êrednioci´˝kim, z bardzo utrud- nionym kontaktem logiczno-s∏ownym. Uda∏o si´ ustaliç, ˝e nie by∏ to pierwszy incydent krwawienia z dróg rodnych.
Pacjentka 3 lata temu zauwa˝y∏a na sromie sw´dzàcà zmian´, która systematycznie si´ powi´ksza∏a a w ostatnich ty- godniach z pochwy zaczà∏ wystawaç sino-czerwony guz.
W przeciàgu szeÊciu ostatnich miesi´cy chora schud∏a 10kg, a ponadto wystàpi∏y trudnoÊci z oddawaniem moczu i stolca.
W badaniu ginekologicznym stwierdzono: olbrzymi guz wychodzàcy z pochwy o d∏ugoÊci oko∏o 30cm i Êrednicy 30cm, barwy sino-czerwono-brunatnej, mi´kki, krwawiàcy samoist- nie i pod wp∏ywem dotyku. (Rycina 1 i 2).
Zasadnicze krwawienie mia∏o miejsce z g∏´bi pochwy, któ- ra w ca∏oÊci by∏a wype∏niona guzem. W obr´bie narzàdów p∏ciowych zewn´trznych stwierdzono masywnà zmian´ o cha- rakterze egzofitycznym z owrzodzeniem, obejmujàcà ca∏y srom, cewk´ moczowà, okolice odbytu, górnym brzegiem si´- gajàcà do wzgórka ∏onowego. (Rycina 3, 4).
Guz nacieka∏ przedsionek pochwy do g∏´bokoÊci 5cm.
Wyczuwa∏o si´ intensywny cuchnàcy zapach Êwiadczàcy o martwicy.
Rycina 1. Stan w trakcie przyj´cia do kliniki, olbrzymi krwotoczny guz wychodzàcy z pochwy.
Rycina 2. Jak wy˝ej, widoczne silne krwawienie z guza.
Dodatkowo zauwa˝ono zmian´ wielkoÊci jaja kurzego w okolicy pachwinowej lewej mogàcà odpowiadaç w´z∏om ch∏onnym. Badanie ginekologiczne wewn´trzne technicznie nie by∏o mo˝liwe, ze wzgl´du na wype∏niajàcy pochw´ guz.
W wykonanych w trybie pilnym badaniach laboratoryjnych stwierdzono znacznà niedokrwistoÊç (HGB 8,4g/dl; HCT 25%; RBC 3,13x106/µl) i wysokà leukocytoz´ (25,08 103/µl).
Pozosta∏e parametry biochemiczne i morfologiczne by∏y w normie.
Ze wzgl´du na obfite krwawienie z pochwy i prawdopodo- bieƒstwo obecnoÊci guza w pochwie w trybie natychmiasto- wym przekazano chorà na blok operacyjny. Pow∏oki brzusz- ne otworzono z ci´cia poÊrodkowego dolnego i celem zatrzy- mania krwawienia z dróg rodnych, w sposób typowy wykona- no zabieg podwiàzania t´tnic biodrowych wewn´trznych po
obu stronach. Ponadto podczas zabiegu operacyjnego stwier- dzono rozd´ty przez zalegajàcy mocz p´cherz moczowy, który dnem si´ga∏ do poziomu p´pka. Struktura p´cherza (znaczne pogrubienie, sztywnoÊç) sugerowa∏a jego nacieczenie przez guz nowotworowy, zw∏aszcza w okolicy szyi. Wytworzono cy- stotomi´ i wprowadzono do p´cherza cewnik Foleya, który wyprowadzono na sta∏e nad∏onowo. Stwierdzono ponadto znaczne przew´˝enie odbytnicy a palpacyjnie zgrubienie jej Êciany. Podejrzewajàc naciek od strony odbytnicy i bioràc pod uwag´ ˝e pacjentka nie odda∏a stolca od 7 dni, w sposób typo- wy wytworzono sztuczny odbyt z p´tli esicy. Pobrano wycinki ze sromu do badania histopatologicznego. BezpoÊrednio po zabiegu dosz∏o do samoistnej amputacji egzofitycznej olbrzy- miej cz´Êci guza wychodzàcego z pochwy, czemu towarzyszy-
∏o obfite krwawienie. (Rycina 3, 4).
Rycina 3. Stan po pierwszej operacji, samoistna amputacja krwotocznego guza.
Rycina 5. Stan po kolejnej operacji onkologicznej: ureostomia i ilestomia.
Rycina 4. Stan po pierwszej operacji, samoistna amputacja krwotocznego guza.
Rycina 6. Stan po usuni´ciu zmian z okolicy sromu i odbytu
W zwiàzku z powy˝szym za∏o˝ono do pochwy 3 serwety chirurgiczne. Stan chorej po operacji by∏ Êrednio-ci´˝ki.
W trakcie zabiegu przetoczono 2 jednostki koncentratu krwi- nek czerwonych i 2 jednostki Êwie˝o mro˝onego osocza.
W nast´pnych dniach stan chorej stopniowo polepsza∏ si´, wzros∏y parametry hematologiczne. W drugiej dobie po ope- racji usuni´to z pochwy pozostawione wczeÊniej serwety chi- rurgiczne. Poniewa˝ nadal utrzymywa∏o si´ krwawienie, po- chw´ setonowano serwetami jeszcze 2-krotnie w kolejnych do- bach. Pacjentka konsultowana chirurgicznie i urologicznie - zalecono p∏ukanie p´cherza moczowego oraz utrzymanie dro˝noÊci cewnika Foleya. Wykonano badanie urograficzne, w którym zobrazowano nieregularne cienie mogàce prawdo- podobnie odpowiadaç z∏ogom w moczowodzie lewym.
W dziewiàtej dobie po operacji wykonano badanie ginekolo- giczne: doÊç dok∏adnie uwidoczniono Êciany pochwy i stwier- dzono naciek ze sromu na przednià Êcian´ pochwy na g∏´bo- koÊç oko∏o 5cm oraz na Êcian´ bocznà i tylnà oko∏o 4cm.
W okolicy sklepienia pochwy zaobserwowano rozleg∏y skrzep uniemo˝liwiajàcy obejrzenie szczytu pochwy i szyjki macicy.
D∏ugoÊç pochwy oceniono na 15cm.
Wynik badania histopatologicznego z wycinków sromu:
Carcinoma planeoepitheliale partium invasivum G-2.
W 16 dobie od pierwszej operacji, wobec dobrego stanu ogólnego i polepszenia parametrów laboratoryjnych zakwali- fikowano pacjentk´ do kolejnej operacji: wyci´cia sromu wraz z usuni´ciem w´z∏ów ch∏onnych pachwinowych, biodrowych i zas∏onowych, cz´Êciowego wyci´cia pochwy, usuni´cia maci- cy z przydatkami, wyci´cia p´cherza moczowego i cewki mo- czowej (zabieg egzenteracji przedniej) oraz wytworzenia zbior- nika na mocz sposobem Brickera.
Podczas operacji usuni´to egzofityczny brodawkowaty na- ciek z okolicy odbytu z marginesem zdrowej tkanki. Nast´pnie odreparowano guz sromu wraz z marginesem niezmienionej skóry oraz odreparowano naciekajàcà Êluzówk´ pochwy od strony przedsionka z 3 centymetrowym odcinkiem zdrowej tkanki. Guz wraz z otaczajàcymi tkankami usuni´to w jed- nym bloku, wyci´to równie˝ niedro˝nà cewk´ moczowà oraz cz´Êç dolnà szyi p´cherza moczowego. Z odr´bnego ci´cia wy- ci´to zmieniony pakiet w´z∏ów ch∏onnych pachwinowych le- wych. Ca∏oÊç usuni´tych tkanek zosta∏a przes∏ana do badania histopatologicznego. Podczas wulwektomii, drugi zespó∏ ope- racyjny otworzy∏ jam´ brzusznà z ci´cia pod∏u˝nego poÊrod- kowego i stwierdzi∏: lewe przymacicza i przydatki, lewy róg macicy oraz lewy moczowód w nacieku nowotworowym.
Ze wzgl´du na masywne naciekanie usuni´to w jednym bloku macic´ z przydatkami, przymaciczami, p´cherzem mo- czowym wraz z pozosta∏à cz´Êcià szyi p´cherza moczowego i cz´Êcià pochwy. Moczowody odci´to w granicach zdrowych tkanek. Po stronie prawej usuni´to w´z∏y ch∏onne biodrowe:
wewn´trzne, zewn´trzne oraz w´z∏y zas∏onowe. Natomiast po stronie lewej w´z∏y biodrowe zewn´trzne. Odstàpiono od po- brania w´z∏ów biodrowych wewn´trznych i zas∏onowych le- wych ze wzgl´du na masywny naciek nowotworowy. Kikut pochwy zamkni´to na g∏ucho. Wyrostek robaczkowy usuni´to w sposób typowy. Nast´pnie wypreparowane moczowody za- cewnikowano i wszczepiono do zbiornika wytworzonego z fragmentu jelita kr´tego oraz wyprowadzono przetok´ na ze- wnàtrz (operacja sposobem Brickera) [22].
Podczas operacji nie stwierdzono naciekania nowotworo- wego na odbytnicy, postanowiono jednak nie likwidowaç wczeÊniej wytworzonego sztucznego odbytu na p´tli esicy.
(Rycina 5, 6). ¸àczny czas zabiegu wyniós∏ 9 godzin. Stan pa- cjentki po zabiegu by∏ doÊç dobry.
Przeprowadzone w pierwszych godzinach po zabiegu ope- racyjnym badania wykaza∏y nieznaczne obni˝enie parame- trów hematologicznych: RBC 3,69 106/µl, HGB 11,0g/dl, HCT 32,5. Ponadto stwierdzono w badaniach laboratoryjnych ob- ni˝enie poziomu bia∏ka bia∏ka (4,1g/dl) oraz podwy˝szenie WBC (16,6 103/µl) i kreatyniny (1,02mg/dl), pozosta∏e para- metry by∏y bez odchyleƒ od normy. Pacjentka zosta∏a po ope- racji przewieziona na oddzia∏ intensywnej opieki.
Nast´pnego dnia, po rozintubowaniu, zosta∏a przeniesio- na, w stanie ogólnym dobrym, do macierzystej kliniki.
W badaniu przedmiotowym stwierdza∏o si´: brzuch mi´kki, bolesny dotykowo, rany pooperacyjne goi∏y si´ prawid∏owo.
Pacjentk´ zaopatrzono w specjalne worki stomijne do odbierania moczu oraz stolca.
W trzeciej dobie po operacji pacjentka gwa∏townie zago- ràczkowa∏a, zastosowano dodatkowo szerokowidmowà anty- biotykoterapi´ oraz leki przeciwgoràczkowe uzyskujàc spadek temperatury. W czwartej dobie po operacji w godzinach popo-
∏udniowych pacjentka ponownie zagoràczkowa∏a a w godzi- nach nocnych nastàpi∏ zgon. Jako przyczyn´ zgonu stwierdzo- no ostrà niewydolnoÊç uk∏adu krà˝enia na tle zatorowoÊci.
Dyskusja
Rak sromu jest jednym z rzadszych nowotworów ˝eƒskich narzàdów p∏ciowych [1, 2]. Niestety nadal du˝ym problemem jest zbyt póêna rozpoznawalnoÊç tego nowotworu i nieko- rzystna przewaga póênych stopni zaawansowania (III, IV sto- pieƒ wed∏ug FIGO) i bardzo cz´sto wspó∏wyst´powanie prze- rzutów w w´z∏ach ch∏onnych oraz naciekanie cewki moczo- wej. Tak póêno wykryte stadia choroby dajà w przypadku za- stosowania operacji radykalnej tylko oko∏o 20-30% szans na prze˝ycie pi´cioletnie, natomiast w przypadkach w´z∏ów ch∏onnych pachwinowych nie dajàcych si´ usunàç szanse te malejà do zera [17].
Z∏otym standardem leczenia raka sromu w stopniu I i II stopniu jest radykalne wyci´cie sromu wraz z usuni´ciem w´- z∏ów ch∏onnych pachwinowo-udowych [1, 2, 4]. Takie post´- powanie zapewnia oko∏o 90% odsetek prze˝yç 5-letnich [10, 18]. SkutecznoÊç operacji radykalnych w III i IV stopniu daje Êrednie wyniki, prze˝ywalnoÊç 5-letnia waha si´ mi´dzy 60%
a 20%, z czego w stopniu IV wynosi oko∏o 20-25% [8, 17].
W ostatnich latach wzros∏o znaczenie ∏àczonej chemio-ra- dioterapii w leczeniu nieoperacyjnych nowotworów sromu lub jako terapia neoadjuwantowa zmniejszajàca mas´ guza przed planowanà operacjà. DoÊwiadczenia licznych oÊrodków wy- kazujà bardzo dobre rezultaty w leczeniu zaawansowanych postaci raka sromu, ∏àcznie z udanymi próbami leczenia po- staci pierwotnie nieoperacyjnych [5, 11, 15].
Moore i wsp. poddali takiemu leczeniu 73 pacjentki w stopniu zaawansowania III i IV uzyskujàc bardzo dobrà od- powiedê u 46,5% (brak widocznych zmian na sromie) [12].
W badaniach innych autorów wykazano dobrà odpowiedê na terapi´ skojarzonà nawet u 90% pacjentek a ca∏kowite cofni´- cie zmian obserwowano u 64% [11].
Nale˝y jednak stwierdziç, ˝e neoadjuwantowa chemiotera- pia nie ma jeszcze ugruntowanej pozycji w leczeniu raka sro- mu [5, 6, 11]. Radioterapia jako samodzielna terapia neoadiu- wantowa lub stosowana po operacji daje s∏absze wyniki ni˝
chemio-radioterapia, szczególnie w zaawansowanych posta- ciach raka sromu [6].
Innà metodà leczniczà, która prawdopodobnie b´dzie mo- g∏a byç z powodzeniem stosowana w leczeniu raka sromu jest stosowanie inhibitorów angiogenezy, np. plazmidowego wek- tora ekspresyjnego psFLT [16]. DoÊwiadczenia zebrane do tej pory pozwalajà twierdziç, ˝e inhibitory angiogenezy b´dà prawdopodobnie szczególnie przydatne w przypadkach nie- operacyjnych oraz tam gdzie nie ma mo˝liwoÊci wykonania chemio-radioterapii neoadiuwantowej [16]. Zastosowanie ich pozwala na zmniejszenie rozmiarów nacieku oraz nast´powà chemio-radioterapi´ lub wykonanie zabiegu operacyjnego.
Pomimo licznych korzyÊci p∏ynàcych z zastosowania po- wy˝szych metod leczniczych (szczególnie chemio-radiotera- pii), w naszym przypadku zadecydowano jednak w pierwot- nym post´powaniu o wykonaniu zabiegu operacyjnego. Osta- tecznie wykonano zabieg egzenteracji przedniej z wytworze- niem p´cherza moczowego z odcinka jelita kr´tego (Bricker) oraz jednoczasowà radykalnà wulwektomi´ [14]. Sk∏oni∏y nas do tego nast´pujàce przyczyny:
– ogromne zaawansowanie nowotworu (stopieƒ IVa), nie tylko miejscowe ale ∏àcznie z zaj´ciem narzàdów mied- nicy mniejszej,
– obecnoÊç utrzymujàcego si´, silnego krwawienia z po- chwy i gwa∏townie post´pujàca anemizacja pacjentki.
Wed∏ug piÊmiennictwa istniejà 3 g∏ówne wskazania do wy- konania zabiegu egzenteracji [9, 10]:
1. Nawrót nowotworowy, niepoddajàcy si´ leczeniu adiu- wantowemu.
2. Pacjenci, u których nie jest mo˝liwe natychmiastowe zastosowanie chemio/radioterapii.
3. Pacjentki z silnie zaawansowanym rakiem sromu.
Pacjentka spe∏nia∏a 2 punkty z trzech z wy˝ej wymienione- go standardu. Wykonanie zabiegu egzenteracji z wytworze- niem p´cherza moczowego z jelita kr´tego oraz jednoczasowà wulwektomià, wydaje si´ byç dobrym sposobem post´powa- nia w bardzo zaawansowanych przypadkach raka sromu.
Krupp i wsp., opierajàc si´ na w∏asnych doÊwiadczeniach oraz porównujàc wyniki z innych oÊrodków wykazali, ˝e jest to me- toda wykonalna i pozwalajàca na uzyskanie odsetka prze˝yç 5-letnich na poziomie 28-57% [9, 13, 23].
Warunkiem powodzenia jest zabieg prowadzony jednocza- sowo przez 2 zespo∏y operacyjne [9, 10, 13]. Jeden zespó∏ wy- konuje egzenteracj´ po∏àczonà z ewentualnym zabiegiem wy- tworzenia p´cherza z jelita kr´tego/esicy/poprzecznicy, pod- czas gdy drugi przeprowadza wulwektomi´. ÂmiertelnoÊç po- operacyjna wynosi od 0 do 11,8%. Najcz´stszymi wczesnymi powik∏aniami sà: martwica rany pooperacyjnej, zatorowoÊç, uremia, odmiedniczkowe zapalenie nerek [10, 13]. Powik∏ania póêne obejmujà: przewlek∏e odmiedniczkowe zapalenie nerek, przewlek∏e obrz´ki podudzi, nietrzymanie moczu.
Czynnikiem êle rokujàcym jest wiek pacjentek powy˝ej 71 lat, w tym przypadku prze˝ywalnoÊç 5-letnia w tej grupie wy- nosi 0% [13]. Inni autorzy wskazujà na granic´ powy˝ej 65 ro- ku ˝ycia [10]. Oty∏oÊç mo˝e byç wa˝nym zewn´trznym czynni- kiem rokowniczym wp∏ywajàcym negatywnie na funkcj´ nowo wytworzonego p´cherza moczowego, szczególnie gdy jest on
wytworzony z jelita kr´tego [9]. Innymi czynnikami wp∏ywajà- cymi poÊrednio na stan pacjentki po operacji sà: czas trwania operacji oraz ∏àczna utrata krwi. Przeciwwskazaniami do wy- konania egzenteracji sà: naciekanie nowotworu poza miednic´, przerzuty do koÊci oraz wiek pacjentek powy˝ej 71 lat [9, 13].
Egzenteracja w po∏àczeniu z radykalnà wulwektomià jest zabiegiem wysoce ryzykownym i powinna byç wykonywana tylko w ÊciÊle okreÊlonych przypadkach, po uprzedniej bardzo dok∏adnej kwalifikacji. Zabieg ten powinien byç wykonywany tylko w oÊrodkach o wysokim stopniu referencyjnoÊci z odpo- wiednio wyszkolonym personelem medycznym oraz odpo- wiednià organizacjà obu zespo∏ów operujàcych.
Wnioski
Ze wzgl´du na liczne powik∏ania i du˝e ryzyko operacyjne, obecnie procedura egzenteracji jest wykonywana rzadko.
Przyk∏ad operowanej przez nas pacjentki uzmys∏awia wielkoÊç ryzyka zwiàzanego z tà operacjà. Pomimo doÊwiadczenia w przeprowadzaniu rozleg∏ych operacji onkologicznych, wy- tworzenia dobrych warunków operacyjnych i doÊwiadczenia w post´powaniu pooperacyjnym nie uda∏o si´ w tym przypad- ku uniknàç niepowodzenia leczniczego i zapobiec pooperacyj- nej zatorowoÊci, która doprowadzi∏a do zgonu pacjentki.
Przysz∏oÊciowy udzia∏ chemio-radioterapii oraz wykorzy- stanie inhibitorów angiogenezy w leczeniu neoadiuwantowym lub uzupe∏niajàcym w zaawansowanych postaciach raka sro- mu, jak równie˝ wzrost wykrywalnoÊci raka sromu we wcze- snych stadiach poprzez zwi´kszonà samokontrol´ i cz´stsze zg∏aszanie si´ do lekarza pozwoli w przysz∏oÊci na odst´powa- nie od tego typu procedur.
PiÊmiennictwo
1. Spaczyƒski M. Nowotwory sromu. W: Onkologia ginekologiczna. Pod red. Spaczyƒski M. Wroc∏aw: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 1997, 243-253.
2. Krzakowski M. Nowotwory z∏oÊliwe narzàdu p∏ciowego kobiety. Krzakowski M (red).
W: Onkologia kliniczna. Tom II. Pod red. Krzakowski M. Warszawa: Wydawnictwo Bor- gis, 2001, 188-190.
3. Markowska J. Epidemiologia i etiopatogeneza raka sromu. W: Onkologia ginekologicz- na. Pod red. Markowska J. Wroc∏aw: Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner, 2002, 247-254.
4. Canavan T, Cohen D. Vulvar cancer.Am Fam Physician. 2002, 66, 1269-1274.
5. Wagenaar H, Colombo N, Vergote I, [et al.]. Bleomycin, methotrexate, and CCNU in lo- cally advanced or recurrent, inoperable, squamous-cell carcinoma of the vulva: an EORTC Gynaecological Cancer Cooperative Group Study. European Organization for Research and Treatment of Cancer. Gynecol Oncol. 2001, 81, 348-354.
6. Tombolini V, Raffetto N, Santarelli M, [et al.]. Carcinoma of the vulva: clinical results of exclusive and adjuvant radiotherapy. Anticancer Res. 2005, 25, 3089-3094.
7. Bieƒkiewicz A, Gottwald L, Akoel K, [i wsp.]. Clinical analysis of 105 cases of vulvar can- cer. Ginekol Pol. 2002, 73, 913-918.
8. Ansink A, van Tinteren H, Aartsen E, [et al.]. Outcome, complications and follow-up in surgically treated squamous cell carcinoma of the vulva 1956-1982. Eur J Obstet Gyne- col Reprod Biol. 1991, 42, 137-143.
9. Thornton W. Pelvic exenteration in the treatment of advanced malignancy of the vulva.
Am J Obstet Gynecol. 1973, 117, 774-781.
10. Rutledge F, Burnus B. Pelvic Exenteration. Am J Obstet Gynecol. 1965, 91, 692-708.
11. Cunningham M, Goyer P, Gibbons K, [et al.]. Primary radiation, cisplatin, and 5-fluoro- uracil for advanced squamous carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol. 1997, 66, 258- 261.
12. Moore D, Thomas G, Montana G, [et al.]. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Inter J Radiat On- col Biol Phys. 1998, 42, 79-85.
13. Krupp P, Lee F, Bohm J, [et al.]. Therapy of advanced epidermoid carcinoma of vulva.
Report of 13 patients, with review of recent literature. Obstet Gynecol. 1975, 46, 433- 438.
14. Bricker E. Bladder substitution after pelvic evisceration.J Urol. 2002, 167, 1140-1145.
15. Tamura N, Aoki Y, Fujita K, [et al.]. Stage IVa squamous cell carcinoma of the vulva ma- nager with primary chemoradiation. Int J Clin Oncol. 2005, 10, 148-151.
16. Panek G, Gawrychowski K, Bidziƒski M, [i wsp.]. Przypadek skutecznego zastosowania plazmidowego wektora ekspresyjnego psFLT i chemio-radioterapii do leczenia zaawan- sowanego miejscowo raka sromu. Przegl Menopauzalny. 2005, 4, 17-21.
17. Hopkins M, Reid G, Vettrano I, [et al.]. Squamous cell carcinoma of the vulva: progno- stic factors influencing survival.Gynecol Oncol. 1991, 43, 113-117.
STANY NAGLÑCE W PO¸O˚NICTWIE
I GINEKOLOGII
SYMPOZJUM
NAUKOWO-SZKOLENIOWE
Sekcji Psychosomatycznej Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
Pod Protektoratem
JM. Rektora Âlàskiego Uniwersytetu Medycznego oraz
Prezesa Zarzàdu G∏ównego Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego
26-27 wrzeÊnia 2008 r
Tychy
Zg∏oszenia uczestnictwa oraz prace naukowe prosimy przesy∏aç wy∏àcznie drogà pocztowà
na adres:
Katedra i Oddzia∏ Kliniczny Ginekologii i Po∏o˝nictwa SUM w Tychach Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 1
43-100 Tychy, ul. Edukacji 102
z dopiskiem: ,, STANY NAGLÑCE W PO¸O˚NICTWIE I GINEKOLOGII”
tel.: (32) 325 43 36, (32) 325 43 01 fax: (32) 219 34 04
e-mail: polgin4@slam.katowice.pl
Polskie Towarzystwo Ginekologiczne I Katedra i Klinika Ginekologii Onkologicznej
i Ginekologii
Akademii Medycznej im. Prof. F. Skubiszewskiego w Lublinie
Stowarzyszenie „Zdrowie Kobiety”
S e r d e c z n i e z a p r a s z a j à n a
I Kongres
Ginekologii Ma∏oinwazyjnej
8-10 maja 2008
Lublin
W a r s z t a t y
• Pokazy na ˝ywo z dwóch sal operacyjnych
• Zaawansowana laparoskopia
• Leczenie krwawieƒ czynnoÊciowych
• Leczenie nietrzymania moczu
T e m a t y k a K o n g r e s u
• Czy leczenie nowotworów narzàdów p∏ciowych mo˝e byç mniej inwazyjne
• Uroginekologia
• Chirurgia szyjki macicy
• Nowe techniki ma∏oinwazyjne
• Bezpieczeƒstwo zabiegów ambulatoryjnych
• Krwawienia z macicy – czy konieczna histerektomia
• Endoskopia ginekologiczna
• Zabiegi ma∏oinwazyjne w po∏o˝nictwie
10 maj 2008 r.
W a r s z t a t y
• Instrumentacja endoskopowa – dla piel´gniarek bloków operacyjnych
Szczegó∏owe informacje na temat Kongresu dost´pne sà na stronie internetowej:
www.ginonkol.skolamed.pl
Biuro Organizacyjne Kongresu:
Biuro Kongresów i Turystyki SKOLAMED P-AIZ Konsulting Sp. z o.o.
20-070 Lublin, ul. Boczna Lubomelskiej 4
