Trudności
diagnostyczne
B
adanie dermatoskopowe jest pomostem pomiędzy badaniem klinicznym a badaniem histopatologicznym. W niektórych przypadkach nie pozwala ono jednak na ustalenie jednoznacznego rozpoznania. Trudności te wyni- kają z wielu przyczyn. Obraz dermatoskopowy diagnozowanych wykwitów zale- ży od lokalizacji danej zmiany barwnikowej, od jej etapu rozwoju, budowy skóry pacjenta, fototypu, pory roku w przypadku okolic odsłoniętych oraz od jakości sprzętu, którym się posługujemy. Zmiany barwnikowe przesłonięte masami ro- gowymi naskórka są niediagnostyczne. W takim przypadku należy w miarę moż- liwości usunąć tę przeszkodę optyczną. Niektóre znamiona złożone – ze względu na różną ich głębokość i związaną z tym faktem różnorodność struktur barwniko- wych – naśladują zmiany aktywne. W takich przypadkach nazywane są imitatora- mi czerniaka (ryc. 97). Wówczas graniczne wyniki algorytmów rozpoznawczych wskazują na konieczność dalszej diagnostyki histopatologicznej.Ryc. 97
Zmiany barwnikowe aparatu paznokciowego
Przebarwienia obecne pod płytką paznokciową mogą mieć różne podłoże. Trak- towane są jako melanonychia, czyli złogi melaniny, oraz chromonychia, czyli złogi barwnika o innym pochodzeniu. Istnieje kilka czynników przebarwiających płyt- kę paznokciową. Są to: barwnik krwi, grzybów, bakterii. Do przebarwienia może dojść również pod wpływem stosowania niektórych leków (tetracyklina, azydoty- midyna, amiodaron). Spotykamy również przebarwienia pourazowe oraz na pod- łożu etnicznym. Diagnozując tego typu zmiany barwnikowe, w pierwszym eta- pie należy wykluczyć wszystkie te czynniki, które imitują zmiany melanocytowe.
W przypadku podejrzenia zmiany melanocytowej określa się długość jej istnienia oraz rozprzestrzenianie się przebarwienia. Kilkutygodniowy okres obecności wy- kwitu daje jeszcze rezerwę czasową w celu dalszej obserwacji. Ponad półroczny okres trwania zmiany skłania do ustalenia rozpoznania. Przesuwanie się barwnika od części dystalnej płytki paznokciowej do wału paznokciowego z ewentualnym jego zajęciem może sugerować zmianę melanocytową. Podobnie poszerzanie się wykwitu na boki również może świadczyć o tym rozpoznaniu.
W obrazach dermatoskopowych płytek paznokciowych można zaobserwować kilka typowych układów barwnika:
Plamy krwi charakteryzują się jednorodnym fi oletowym zabarwieniem, ule- gającym przemianom kolorystycznym oraz dystalnemu przesuwaniu się wzdłuż wzrostu paznokcia w miarę upływu czasu (ryc. 98).
Ogniska o brązowym tle mogą świadczyć o zmianie melanocytowej.
Linijne regularne ułożenie barwnika, często związane z brązowym tłem, naj- częściej występuje w przypadku obecności znamienia (ryc. 99).
Innym obrazem są nieregularne linie o rozmaitej grubości i różnych odstę- pach. W niektórych miejscach linie mogą się urywać bądź zakrzywiać. Taki układ barwnika sugeruje obecność czerniaka (ryc. 100).
Jednorodne cienkie linie na szarym tle pojawiają się na skutek zwiększonej produkcji melaniny, ale nie proliferacji melanocytów. Taki obraz może towarzy- szyć plamom soczewicowatym, przebarwieniom polekowym lub etnicznym.
W przypadku zajęcia obrąbka naskórkowego przez barwnik możemy podejrze- wać rozrost czerniaka. To charakterystyczna cecha dla tego nowotworu w obra- zach dermatoskopowych aparatu paznokciowego, zwana objawem Hutchinsona.
Ryc. 98
Ryc. 99
Nie jest ona jednak do końca swoista, gdyż dotyczy również części znamion (ryc. 101).
Czerniak pojawiający się w obrębie paznokcia wywodzi się najczęściej z jego macierzy, natomiast bardzo rzadko wyrasta z łożyska paznokciowego. Dlatego większą uwagę zwraca się na struktury smugowate wzdłuż płytki paznokciowej pod warunkiem, że dotyczą lokalizacji pod jedną płytką paznokciową.
Płytka paznokciowa jest naturalną przeszkodą optyczną, przez którą obser- wacja struktur barwnikowych staje się utrudniona. Ich określenie i ocena czę- sto są niemożliwe i dlatego posiłkujemy się innymi towarzyszącymi objawami, które mogą jedynie przybliżać ustalenie prawidłowego rozpoznania. Z technicz- nego punktu widzenia dokładniejsze obrazy uzyskuje się po zastosowaniu der- matoskopów immersyjnych z użyciem żelu do USG, ewentualnie olejku, ale nie płynu spirytusowego. Płyn immersyjny powinien być na tyle gęsty, aby przyle- gał do powierzchni paznokcia, co pozwala na bardziej precyzyjną ocenę zmiany barwnikowej.
Ryc. 100
W przypadku podejrzenia czerniaka należy po zdjęciu płytki paznokciowej diagnozować zmianę histopatologicznie. Biopsja diagnostyczna powinna być przeprowadzona w obrębie macierzy ze względu na najczęstszy punkt wyjścia czerniaka. Niestety badanie to może mieć negatywny wpływ na dalszy wzrost płytki paznokciowej.
Skóra owłosiona głowy
Specyfi czną lokalizacją zmian barwnikowych jest skóra owłosiona głowy. Na tym obszarze mogą pojawiać się zarówno zmiany o podłożu melanocytowym, jak i niemelanocytowym. Istotną cechą wpływającą na obrazy dermatoskopowe w tej lokalizacji jest obecność licznych mieszków włosowych oraz ujść gruczołów łojowych. W obrazach znamion melanocytowych obserwuje się zarówno struk- tury siatkowate, jak i globularne, a w obrębie mieszków włosowych – struktury
Ryc. 101
imitujące obszary woalkowe. Dość często skupisko struktur barwnikowych obej- muje obrzeże wykwitu, pozostawiając środek znamienia z obszernym ogniskiem bezstrukturalnym. Obraz taki nosi nazwę korony ciernistej (ryc. 102). Znamio- na w tej lokalizacji najczęściej mają charakter znamion złożonych lub skórnych, z tendencją do brodawkowacenia. Ewentualność mechanicznego podrażniania znamienia w przebiegu zabiegów fryzjerskich często niepotrzebnie niepokoi pa- cjentów. Uraz znamienia nie prowokuje rozrostu nowotworu.
Skóra twarzy
Ta lokalizacja wiąże się z nieco inną budową skóry. Sople naskórkowe i brodaw- ki skórne są tutaj wygładzone. Wynika to z niewielkiej grubości skóry oraz poja- wiającej się w wieku dojrzałym elastozy. Lepiej rozwinięte niż w innych częściach ciała aparaty włosowo-łojowe wpływają na pojawienie się jaśniejszych obszarów
Ryc. 102
wokół ujść mieszków włosowych. Obraz dermatoskopowy tych elementów imitu- je strukturę siatkowatą, lecz dla odróżnienia od typowej siatki barwnikowej został nazwany pseudosiatką. Ponadto niewielka grubość naskórka powoduje stosun- kowo łatwą obserwację głębiej położonych struktur pod postacią szarych ciałek barwnikowych o typie ziaren pieprzu oraz obszarów zakurzenia. Niektóre z tych cech wynikają z etapów ewolucyjnych znamion, natomiast stopniowe naciekanie aparatów włosowo-łojowych przez złośliwe nowotwory barwnikowe ma istotny wpływ na powstawanie charakterystycznych obrazów dermatoskopowych.
Na twarzy przeważają znamiona złożone z widoczną pseudosiatką. Etapy ewo- lucji tych znamion doprowadzają często do tworzenia się znamion skórnych pod postacią znamion Mieschera.
Jednak największe problemy diagnostyczne stanowią zmiany barwnikowe typu: plamy soczewicowatej złośliwej, przebarwionego rogowacenia przednowo- tworowego, plamy barwnikowej słonecznej. Niektóre struktury barwnikowe mogą występować we wszystkich wykwitach, utrudniając ich rozpoznanie.
W obrazie dermatoskopowym plamy soczewicowatej złośliwej charaktery- stycznymi cechami są uwidoczniające się szare ziarnistości typu ziaren pieprzu, objawy nacieku aparatów włosowo-łojowych pod postacią struktur obrączkowa- tych, początkowo o niewielkim wysyceniu barwnikiem, później o wyrazistym ob- razie z widocznymi strukturami romboidalnymi. Natomiast w końcowym etapie oraz w przypadku rozwinięcia się czerniaka dochodzi do kompletnego wypełnie- nia barwnikiem całego ujścia mieszka włosowego. Cechą dość charakterystyczną jest natężenie kolorystyczne obrazu dermatoskopowego, większe niż w obrazie kli- nicznym. Zatem wykwit w dermatoskopii sprawia wrażenie ciemniejszego niż jest w naturze. Cecha ta nie może decydować o rozpoznaniu, niemniej jednak w wielu przypadkach staje się pomocna. Podobnie gładka powierzchnia naskórka w od- różnieniu od szorstkości występującej w rogowaceniu przednowotworowym może sugerować rozpoznanie plamy soczewicowatej złośliwej.
W tym kolejnym wykwicie również widoczne są szare ziarnistości i objaw za- kurzenia. Nie stwierdza się natomiast struktur obrączkowych. Ich pojawienie się sugeruje podejrzenie zmiany melanocytowej i skłania do diagnostyki histopato- logicznej. Rogowacenie przednowotworowe klinicznie ma strukturę szorstkości.
Obraz dermatoskopowy plamy soczewicowatej słonecznej wydaje się jaśniej- szy od obrazu klinicznego, a główną strukturą są subtelne, dość regularne ogniska plamiste.
