Prophylaxis of allergic rhinitis

(1)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/1 10

Adres do korespondencji: dr hab. med. Boles³aw Samoliñski, Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zagro¿eñ Œrodowiskowych, Wydzia³ Nauki o Zdrowiu, Akademia Medyczna, ul. Banacha 1a, 02-091 Warszawa

P

Prro offiilla ak ktty yk ka a a alle errg giic cz zn ne eg go o n niie eż ży yttu u n no os sa a

P

Prro op ph hy ylla axxiis s o off a alllle errg giic c rrh hiin niittiis s

BOLESŁAW SAMOLIŃSKI

¹

, PIOTR RAPIEJKO

^1,2

1Samodzielna Pracownia Profilaktyki Zagrożeń Środowiskowych, Wydział Nauki o Zdrowiu Akademii Medycznej w Warszawie, kierownik Pracowni dr hab. med. Bolesław Samoliński;²Klinika Otolaryngologii CSK WAM w Warszawie, kierownik Kliniki prof. dr hab. med. Dariusz Jurkiewicz

Nie ma alergii bez alergenu – to has³o odzwierciedla œro- dowiskowy charakter chorób alergicznych. Jest œwiadectwem wieloletniego doœwiadczenia lekarzy zajmuj¹cych siê tym pro- blemem. W 1873 r. Charles Blackley opisa³ po raz pierwszy go- r¹czkê sienn¹. Zastosowa³, aktualn¹ po dzieñ dzisiejszy, meto- dê diagnostyczn¹, test skórny, wcieraj¹c uczulaj¹cy py³ek w skó- rê i wykazuj¹c w ten sposób zwi¹zek miêdzy objawami chorobowymi a py³kami kwitn¹cych traw, jako czynnikiem sprawczym. Ca³a wiedza dotycz¹ca alergii, jej mechanizmów, pod³o¿a genetycznego pojawi³a siê znacznie póŸniej. Jednak nawet najbardziej aktualne analizy wskazuj¹ na zasadnoœæ po- wi¹zania alergenu z chorob¹ uczuleniow¹. We wszystkich pod- rêcznikach i konsensusach stwierdza siê, ¿e oprócz objawów chorobowych i dodatnich wyników testów skórnych alergiê mo¿na rozpoznaæ na podstawie charakterystycznego wywiadu,

³¹cz¹cego dolegliwoœci chorego z kontaktem z alergenem.

Zasady i metody unikania alergenu ci¹gle s¹ przedmiotem licznych prac badawczych. Skutecznoœæ proponowanych metod jest ró¿norodna, czêsto wskazuj¹ca na bezradnoœæ lekarza i pacjenta wobec tego problemu. Pomimo to wszystkie kon- sensusy terapeutyczne chorób alergicznych zalecaj¹ tê meto- dê, z wiar¹ w jej pozytywny wp³yw na przebieg choroby uczu-

leniowej [1]. W ostatnich latach pojawi³y siê pojedyncze pra- ce sugeruj¹ce, ¿e unikanie ekspozycji na alergeny kota domowego we wczesnym okresie ¿ycia nie przeciwdzia³a rozwojowi alergii, a wczesny kontakt z psem i kotem mo¿e zapobiec rozwojowi alergii skuteczniej ni¿ unikanie nara¿enia na alergeny [2]. Przewiduje siê, ¿e w przysz³oœci prewencja wtórna bêdzie stosowana w celu zmiany odpowiedzi immunologicz- nej noworodków w kierunku odpowiedzi zale¿nej od limfocy- tów Th1. Taki efekt mo¿na osi¹gn¹æ poprzez intensywn¹ eks- pozycjê organizmu na najwa¿niejsze alergeny, zamiast zwykle spotykanego niewielkiego nara¿enia na te alergeny. Naszym zdaniem na podstawie pojedynczych doniesieñ nie powinno siê podejmowaæ decyzji o rezygnacji z profilaktyki w postaci ograniczenia ekspozycji na alergeny, szczególnie w odniesie- niu do tak silnych alergenów, jak np. alergeny kota.

Prewencja pierwotna

Brak jest wystarczaj¹cych danych dotycz¹cych dawek i czasu ekspozycji, które s¹ zwi¹zane z rozwojem uczulenia lub tolerancji. Na obecnym etapie wiedzy brak jest jednoznacz- nych dowodów upowa¿niaj¹cych do zalecenia okreœlonego po- stêpowania prewencyjnego [3]. Istnieje kilka doniesieñ, które Abstract

The authors discuss the issue of the prophylaxis of allergic rhinitis. The current knowledge on most common aeroallergens is presented. Plant species that are the cause of allergic symptoms in Poland as well as pollen and mould spores monitoring systems are described. The methods of the reduc- tion of aeroallergens exposure are analysed.

Key words: allergy, allergic rhinitis, allergen, mould, pollen, dust mites, prophylaxis.

Streszczenie

Autorzy omawiaj¹ najwa¿niejsze zagadnienia dotycz¹ce profilaktyki alergicznego nie¿ytu nosa. Przedstawiony zosta³ aktualny stan wiedzy na temat najczêstszych alergenów po- wietrznopochodnych. Przedstawiono roœliny, których py³ek jest odpowiedzialny za wywo³anie objawów uczuleniowych w Pol- sce, omówiono metody pomiaru stê¿enia py³ku roœlin i zarod- ników grzybów pleœniowych w atmosferze. Przeanalizowano mo¿liwoœci ograniczenia ekspozycji na alergeny powietrzno- pochodne.

S³owa kluczowe: alergia, alergiczny nie¿yt nosa, alergen, grzyby pleœniowe, py³ek, roztocze, profilaktyka.

(PDiA 2003; XX, 1: 10–14)

(2)

Boles³aw Samoliñski, Piotr Rapiejko

pozwalaj¹ wnioskowaæ, ¿e nara¿enie na du¿e dawki alerge- nów powoduje wytwarzanie przez matkê przeciwcia³ IgG, co zmniejsza ryzyko rozwoju uczulenia u noworodka [3]. Zdru- giej jednak strony na badaniach du¿ych grup chorych zaobserwowano, ¿e osoby, których data urodzenia przypada na 1–3 mies. przed sezonem pylenia traw nieznacznie czêœciej, ale znamiennie statystycznie wykazuj¹ uczulenie na alergeny py³- ku traw [4]. Podobn¹ zale¿noœæ zaobserwowano u chorych uczulonych na alergeny py³ku brzozy i bylicy [4].

Stężenie alergenu a nasilenie objawów

Rozpoznanie zwi¹zku miêdzy czynnikiem uczulaj¹cym a schorzeniem alergicznym opiera siê na wystêpowaniu obja- wów chorobowych zawsze po kontakcie z substancj¹ uczula- j¹c¹, co w warunkach naturalnej ekspozycji lub sztucznej pro- wokacji mo¿na wielokrotnie obserwowaæ. W literaturze opi- sane s¹ setki przypadków takich reakcji. Interesuj¹ce jest stê¿enie progowe alergenu, niezbêdne do uruchomienia me- chanizmu alergii oraz istnienie zale¿noœci liniowej pomiêdzy iloœci¹ alergenu a stopniem nasilenia objawów uczuleniowych.

W przypadku incydentalnych kontaktów z alergenami usta- lenie progowego stê¿enia alergenu niezbêdnego do wywo³ania uczulenia jest niezmierne trudne. Rapiejko i wsp. analizowali graniczne wartoœci stê¿enia py³ków w powietrzu, wyzwalaj¹- ce objawy gor¹czki siennej w zale¿noœci od regionu. Uwzglêd- niono tereny o znacznym stopniu zanieczyszczenia (Œl¹sk), œrednim (Warszawa) oraz wolnym od zanieczyszczeñ wielko- miejskich i przemys³owych (Ruciane Nida). W Warszawie 100% uczulonych reagowa³o na stê¿enie 53 ziaren w 1 m³, a 50% na 41 ziaren w 1 m³. W okolicach Chorzowa 100% ba- danych reagowa³o na stê¿enie 36 ziaren w 1 m³, a na Mazurach obecnoœæ 62 ziaren py³ków traw wyzwala³a objawy py³kowi- cy tylko u 50% uczulonych [5]. Zwi¹zki miêdzy stê¿eniami alergenów py³ków a reaktywnoœci¹ dróg oddechowych wykazali równie¿ Zawisza i wsp. [6], a Samoliñski i wsp. wykazali zwi¹zek miêdzy danymi epidemiologicznymi uczulenia na py³- ki roœlin letnich a wynikami dodatnich testów skórnych [7].

Graniczne wartoœci stê¿enia alergenu roztoczy kurzu domowego stanowi¹ce ryzyko rozwoju uczulenia oraz astmy oskrzelowej ustalono na poziomie 2 mikrogram w 1 gramie kurzu antygenu Der p 1, co koresponduje z obecnoœci¹ 100 roztoczy w 1 g kurzu lub 0,6 mg guaniny/g. Jednak wzrost stê-

¿enia do wartoœci 10 mikrogram/g kurzu (=500 roztoczy) uwa-

¿any jest za znaczny czynnik ryzyka rozwoju ostrej astmy roz- toczowej [8]. Samoliñski analizuj¹c wystêpowanie roztoczy w kurzu mieszkaniowym w Warszawie wykaza³ zale¿noœæ miê- dzy stê¿eniem alergenu a wystêpowaniem nie tylko nie¿ytu alergicznego nosa, ale równie¿ astmy oskrzelowej [9, 10].

W alergii pleœniowej 100 zarodników Alternaria oraz 3 tys.

zarodników Cladosporium stanowi graniczn¹ wartoœæ wyzwo- lenia objawów uczulenia [11].

WyraŸna korelacja miêdzy nasileniem objawów a stê¿e- niem alergenu py³ków roœlin jest zawarta w licznych pracach badaj¹cych skutecznoœæ leczenia farmakologicznego z u¿y- ciem placebo, w okresie ekspozycji letniej. Zkolei inne pra- ce wskazuj¹ na zale¿noœæ liniow¹ miêdzy wystêpowaniem alergenu roztoczowego a objawami roztoczycy. W Polsce zale¿-

noœæ liniow¹ miêdzy poziomem ca³kowitego IgE, a stê¿eniem roztoczy w kurzu mieszkaniowym wykaza³ Samoliñski [9, 10].

Unikanie ekspozycji na alergen

Unikanie ekspozycji na alergen roztoczy kurzu domowego

Naturalne metody:

likwidacja rezerwuarów kurzu, tj. dywanów, wyk³adzin dywanowych, kap, mebli tapicerowanych, zas³on itp.,

trzymanie ksi¹¿ek na zamkniêtych pó³kach,

czêste wietrzenie mieszkañ w celu zmniejszenia stê¿enia alergenu oraz zmniejszenia wilgotnoœci powietrza,

odkurzanie z wykorzystaniem filtrów wodnych lub wysoko wydajnych filtrów HEPA,

pranie poœcieli, ko³der i poduszek w temp. powy¿ej 60°C,

wymra¿anie materacy i zabawek pluszowych,

nieprzepuszczalne pow³oki na materace, ko³dry i poduszki,

przebywanie w regionach pozbawionych alergenu roztoczowego, tj. w wysokich górach.

Metody chemiczne:

kwas taninowy,

benzeosan benzylu,

kofeina.

Unikanie ekspozycji na alergeny grzybów pleśniowych

wewnątrzdomowych

Naturalne metody:

czêste wietrzenie mieszkañ w celu zmniejszenia stê¿enia alergenu oraz zmniejszenia wilgotnoœci powietrza,

osuszanie wilgotnych œcian.

Metody chemiczne:

stosowanie œrodków chemicznych zmniejszaj¹cych rozwój grzybów w ³azienkach i kuchniach.

Unikanie ekspozycji na alergeny pyłku roślin i grzybów pleśniowych

zewnątrzdomowych

Metody naturalne:

œledzenie komunikatów o stê¿eniu py³ku roœlin,

pozostawanie w pomieszczeniach zamkniêtych w okresie szczytu pylenia,

przemieszczanie siê w obszary pozbawione ziaren py³ku (lub o mniejszym stê¿eniu),

przebywanie nad wod¹,

stosowanie filtrów powietrza w pomieszczeniach i samocho- dach,

stosowanie okularów i masek na twarz,

wychodzenie na dwór po obfitym deszczu,

dok³adne oczyszczenie mieszkania z alergenów py³ku roœlin zawartych w kurzu domowym, bezpoœrednio po szczycie pylenia danej roœlin.

Metody chemiczne:

nie s¹ znane.

(3)

Postêpy Dermatologii i Alergologii XX; 2003/1 13 Profilaktyka alergicznego nie¿ytu nosa

Unikanie ekspozycji na alergeny zwierząt domowych

Naturalne metody:

usuniêcie zwierzêcia z domu, a jeœli jest to niemo¿liwe, to z sypialni,

likwidacja rezerwuarów alergenu, tj. dywanów, wyk³adzin dywanowych, kap, mebli tapicerowanych, zas³on itp.,

regularne k¹piele zwierz¹t w celu zmniejszenia alergenu zde- ponowanego na sierœci.

Metody chemiczne:

prowadzone by³y próby stosowania trankwilizatorów (np.

Relanium) w celu zmniejszenia aktywnoœci ¿yciowej zwierz¹t, a w konsekwencji zmniejszenia rozprzestrzeniania siê alergenów.

Unikanie ekspozycji na alergeny karaluchów

Naturalne metody:

usuwanie odpadków i zanieczyszczeñ w pomieszczeniach.

Metody chemiczne:

insektycydy.

Skuteczność eliminacji alergenów

Najlepsza dokumentacja dotycz¹ca tego zagadnienia zosta³a opracowana w badaniach nad alergenami kurzu mieszkaniowego. Wykazano szereg zwi¹zków, sugeruj¹cych skutecz-

n¹ prewencjê przez zastosowanie metod zmniejszonego stê¿e- nia alergenów œrodowiskowych na stan chorobowy osób uczulonych. W pocz¹tkowej fazie badañ stwierdzono, ¿e liczba roztoczy kurzu mieszkaniowego maleje wraz ze wzrostem wyso- koœci nad poziomem morza. Na terenie Szwajcarii poprawa samopoczucia nastêpowa³a po przeniesieniu siê w wysoko po-

³o¿one góry. Boner i wsp. obserwowali poprawê samopoczucia i redukcjê iloœci leków [12]. Grootendorst i wsp. stwierdzi- li d³ugotrwa³¹ poprawê po 10 tyg. pobytu na wysokoœci 1 560 m n.p.m., je¿eli chorzy pozostawali na typowych, odpowied- nich dla nich dawkach leków. Powrót do terenów nizinnych nie zmienia³ stanu chorych i pozostawa³ lepszy ni¿ w grupie, która nie przebywa³a w Alpach [13].

Temperatura prania powy¿ej 55°C zabija roztocze i wyp³uku- je w 90% alergen. Suche pranie nie zmniejsza poziomu alergenu.

Zimne mokre pranie usuwa natomiast alergen, ale pozostawia przy

¿yciu wiêkszoœæ roztoczy [14]. Pranie poœcieli w temp. 50ôC nie gwarantuje zabicia wszystkich roztoczy [15]. Vyszensky-Moher i wsp. proponuj¹ zabiegi umo¿liwiaj¹ce zabicie wszystkich roztoczy ju¿ w temp. prania 50ôC – przez dodanie do prania detergentów i/lub chlorowanie poœcieli [15]. Htut i wsp. badaj¹c 30 domów przez 12 mies. uzyskali zmniejszenie stê¿enia alergenu roztoczy po poddaniu dywanów i mebli tapicerowanych dzia³aniu gor¹cego powietrza o temp. 110ôC [16]. Rusell i wsp. proponuj¹ stosowanie do mebli tapicerowanych preparatów zawieraj¹cych kofeinêw celu usuniêcia roztoczy [17].

Zastosowanie pow³ok, które nie przepuszczaj¹ alergenu wydaje siê byæ efektywniejsz¹ metod¹ ni¿ stosowanie œrodków

(4)

chemicznych [1], jednak bardzo istotna jest równie¿ czêstoœæ wietrzenia pomieszczeñ jako czynnik kontroluj¹cy stê¿enie alergenu roztoczowego w mieszkaniach. Kowalski i wsp. nie potwierdzili wp³ywu rodzaju umeblowania mieszkañ na stê¿e- nia alergenu roztoczy w kurzu mieszkaniowym. Wykazali natomiast, i¿ u¿ycie starego typu odkurzaczy wp³ywa³o negatyw- nie na stê¿enie tego alergenu. Wy¿sze stê¿enia wystêpowa³y w domach jednorodzinnych, z du¿¹ liczb¹ mieszkañców i d³u- gim czasem ich zamieszkiwania, wilgotnych, okazjonalnie ogrzewanych [18].

Wszystkie ww. metody w mniejszym lub wiêkszym stopniu wp³ywaj¹ na zmniejszenie stê¿enia alergenów roztoczy kurzu domowego. Prowadzi to do ograniczenia ekspozycji na alergeny roztoczy i do ust¹pienia lub zmniejszenia nasilenia objawów chorobowych w obrêbie dróg oddechowych [1, 8, 9] i skóry [19].

Prawdopodobnie ¿adna z metod usuwania roztoczy wykorzystywana jako jedyny œrodek zaradczy nie jest wystarczaj¹co skuteczna, aby uzasadnia³o to ponoszenie zwi¹zanych z ni¹ kosztów [3]. Najbli¿sze lata poka¿¹, jak du¿e znaczenie ma zmniejszenie ekspozycji na rozwój procesu zapal- nego w obrêbie narz¹dów dotkniêtych procesem alergicznym.

Unikanie nara¿enia na alergeny œrodowiska zewn¹trzdomo- wego jest trudne z powodu szerokiego rozpowszechnienia aler- genów. Jednak sta³e œledzenie komunikatów o stê¿eniach aler- genów py³ku roœlin (Panorama – TVP pr. II, Gazeta Wyborcza, Rzeczpospolita, serwisy internetowe: www.alergen.info.pl i www.astma.edu.pl oraz prasa i rozg³oœnie lokalne) mo¿e byæ pomocne w takiej zmianie planu dnia, aby ekspozycja by³a ograniczona do minimum. Unikanie kontaktu z alergenem mo-

¿e byæ niezbêdne, szczególnie w sytuacji nara¿enia na wyj¹tkowo wysokie stê¿enie py³ku roœlin, szczególnie py³ku drzew. W badaniach Rapiejko i wsp. stê¿enia py³ku olchy mie- rzone w oknach mieszkañ skierowanych na rosn¹ce w pobli-

¿u olchy przekracza³o 18 tys. ziaren py³ku w 1 m³[20], przy 80 ziarnach py³ku stanowi¹cych granicê wystêpowania obja- wów u wszystkich osób uczulonych na alergeny py³ku tej ro- œliny [5, 20].

Mo¿liwoœci kontrolowania stê¿enia alergenów zwierzêcych stwarzaj¹ du¿e trudnoœci. Chocia¿ czyszczenie i pranie przed- miotów domowych zmniejsza stê¿enia alergenu kota, to nie ob- serwowano poprawy stanu klinicznego po zastosowaniu tych czynnoœci.

Podsumowanie

Chocia¿ nie zawsze wyniki badañ potwierdzaj¹ skutecznoœæ metod kontroluj¹cych stê¿enie alergenu w œrodowisku chorego, to jednak ca³oœciowe spojrzenie na alergiê jako chorobê reaktyw- n¹, zale¿n¹ wyraŸnie od wp³ywu otoczenia, kontaktu chorego z substancj¹ uczulaj¹c¹, nakazuje d¹¿enie do maksymalnego ob- ni¿enia stê¿enia czynników szkodliwych, tj. alergenów. Nale¿y oczekiwaæ, ¿e w miarê postêpu wiedzy w tym zakresie bêdzie mo¿liwa nie tylko prewencja, lecz równie¿ skuteczna terapia.

Piœmiennictwo

1. van Cauwenberge P, Bachert C, Passalacqua G, et al.: Consen- sus statementon the treatment of allergeic rhinitis. Allergy, 2000, 55: 116-34.

2. Hesselmar B, Aberg N, Aberg B, et al.: Does early exposure to cat or dog protect against later allergy development? Clin Exp Allerg, 1999, 29: 457-60.

3. Alergiczny nie¿yt nosa i jego wp³yw na astmê. Raport ARIA, WHO. Medycyna Praktyczna, 2002, 7: 1-263.

4. Rapiejko P, Jurkiewicz D, Ligêziñski A: Miesi¹c urodzenia a choroby alergiczne u 4 500 pacjentów. Nowa Pediatria, 1999, 17: 160-2.

5. Rapiejko P: Py³kowica. W: Zawisza E, Samoliñski B: Choro- by alergiczne. PZWL, Warszawa 1998.

6. Zawisza E, Samoliñski B, Tarchalska B, Rapiejko: Different Prevalence and Degree of Nasal and Bronchial Reactivity Be- tween Grass and Polypollen Rhinitis. In: N. Agashe. Science Publishers Inc, Londyn 1997, 479-87.

7. Samoliñski B, Rapiejko P, Arcimowicz M, Zawisza E: Com- parison of cumulated pollen count and frequency of positive skin test reactions to pollen allergens in population of Warsaw, Poland: Annals of Agricultural and Environmental Medicine, 1996, 3: 183-7.

8. International Workshop Report, dust mite allergens and asthma – A worldwide problem. J Allergy Clin Immuol, 1989, 83:

416-27.

9. Samoliñski B, Zawisza E, Rapiejko: Clinical picture of mite allergy, International review of Allergology and Immunology, 1995, 1, 3: 24-9.

10. Samoliñski B, Zawisza E, Wasylik A, Rapiejko P: The mite Allergy Problems in Warsaw: Species and Their Influence on the Laboratory and Clinical Pictures of Atopic Patients. In:

Agashe N: Science Publishers Inc, Londyn 1997: 579-589.

11. Zawisza E, Lipiec A: Alergeny grzybów. W: Zawisza E, Sa- moliñski B: Choroby alergiczne. PZWL, Warszawa 1998.

12. Boner AL, Niero E, Antolini, et al.: Pulmonary funcion and bronchial hyperreactivity in asthmatic children with house dust mite allergy diuring prolonged stay in Italian Alps. Ann Aller- gy, 1985, 55: 42-5.

13. Grootendorst DC, Dahlen SE, van den Bos JW, et al.: Benefits of high altitude allergen avoidance in atopic adolescents with moderate to severe asthma, over and above treatment with high dose inhaled steroids. Clin Exp Allergy, 2001, 31: 400-8.

14. McDonald LG, et al.: The role of water temperature and laundry procedures in reducing house dust mite populations and allergen cotent of bedding. J Allergy Clin Immunol, 1992, 90:

599-608.

15. Vyszensky-Moher DL, Arlian LG, Neal JS: Effects of laundry detergents on Dermatophagoides farinae, Dermatophagoides pteronyssinus, and Euroglyphus manynei. Ann Allergy Asthma Immunol, 2002, 88 (6): 578-83.

16. Htut T, Higenbottam TW, Gill W, et al.: Eradication of house dust mite from homes of atopic asthmatic subjects: a double- -blind trial. J Allergy Clin Immunol, 2001, 107: 55-60.

17. Russell DW, Fernandes-Caldas E, Swanson MC, et al.: Coffe- ine, a natural occurring acaricide. J Allergy Clin Immunol, 1991, 87: 107-10.

18. Kowalski ML, Majkowska-Wojciechowska B, Grzegorczyk J:

Stê¿enie alergenu roztoczy kurzu domowego Der p 1 w mieszkaniach ³ódzkich. Alergia Astma Immunologia, 1996, 1: 41-6.

19. Silny W, Czarnecka-Operacz M: Alergeny powietrznopochod- ne i ich znaczenie w powstawaniu zmian skórnych u chorych na atopowe zapalenie skóry. Astma Alergia Immunologia, 2001, 6 (supl 1), 81-5.

20. Rapiejko P, Samoliñski B, Zielnik-Jurkiewicz B, Lipiec A: Na- turalna ekspozycja na wysokie stê¿enie py³ku olchy. Alergo- log Wspó³czesna, 2001, 5 (2): 26-8.

Boles³aw Samoliñski, Piotr Rapiejko