S
Sk ku utteecczzn nee cch hiirru urrg giicczzn nee lleecczzeen niiee ttêêttn niiaak kaa rrzzeek koom meeg goo ttêêttn niiccyy œœlleed dzziioon noow weejj p poo oossttrryym m zzaap paalleen niiu u ttrrzzu ussttk kii
Successful surgical treatment of the pseudoaneurysm of the splenic artery caused by acute pancreatitis
Konrad Wroński, Roman Bocian, Marek Kunecki
Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. M. Pirogowa w Łodzi
Przegląd Gastroenterologiczny 2009; 4 (4): 206–210
S
Słłoowwaa kklluucczzoowwee:: tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej, leczenie chirurgiczne, zagrożenie życia, procedury wewnątrznaczyniowe.
K
Keeyy wwoorrddss:: splenic artery pseudoaneurysm, surgical treatment, life-threatening, endovascular procedures.
A
Addrreess ddoo kkoorreessppoonnddeennccjjii:: dr n. med., mgr zarz. Konrad Wroński, Oddział Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Wojewódzki Specjalistyczny Szpital im. dr. M. Pirogowa, ul. Wólczańska 195, 90-531 Łódź, tel. +48 42 636 76 11, e-mail: konradwronski@poczta.wp.pl
S
Sttrreesszzcczzeen niiee
Tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej występuje rzadko, ale wciąż stanowi ważny problem w chirurgii naczyniowej. Głów- ną przyczyną jego powstawania jest powikłany przebieg ostrego zapalenia trzustki. Pęknięcie tętniaka rzekomego sta- nowi bezpośrednie zagrożenie życia dla chorego. W niniej- szym opisie przypadku autorzy przedstawiają 49-letniego pa- cjenta z tętniakiem rzekomym tętnicy śledzionowej po ostrym zapaleniu trzustki. Tętniak rzekomy zdiagnozowano przy uży- ciu angio-CT, jego wielkość wynosiła 90 mm. Podczas operacji wycięto tętniaka rzekomego razem ze śledzioną i dystalną częścią trzustki. W 10. dobie po operacji pacjent opuścił szpi- tal. Wczesna diagnoza i leczenie chirurgiczne na oddziale wy- sokospecjalistycznym dużych tętniaków rzekomych tętnicy śledzionowej daje najlepsze wyniki leczenia.
A Ab bssttrraacctt
The pseudoaneurysm of the splenic artery is of rare incidence but poses a considerable difficulty in vascular surgery.
The main cause of the pseudoaneurysm of the splenic artery are complications following acute pancreatitis. The rupture of the pseudoaneurysm maight even prove life-threatening.
In the case report we present a 49-years old man suffering from the pseudoaneurysm of the splenic artery caused by pancreatitis. The pseudoaneurysm was detected by means of angio-computer tomography (angio-CT), it’s size being 90 mm. During the surgery we removed the pseudoaneurysm together with the spleen and the distal part of the pancreas.
On the 10thpostoperative day the patient left the hospital. An early diagnosis and high-volume surgical treatment in case of large size pseudoaneurysm of the splenic artery produce the best possible results.
W Wssttêêp p
Tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej występują bardzo rzadko, ale wciąż stanowią duży problem w chi- rurgii naczyniowej. Tętniak rzekomy jest klasycznym powikłaniem przewlekłego zapalenia trzustki [1–10] lub rzadziej urazu jamy brzusznej [11–13]. Głównym zagro- żeniem dla życia chorego jest pęknięcie tętniaka i krwotok [1, 2, 4, 7, 8, 11, 14–20].
O
Op piiss p prrzzyyp paad dk ku u
Chory, lat 49, w wywiadzie po ostrym zapaleniu trzustki 6 mies. wcześniej, został przyjęty na oddział z powodu silnych dolegliwości bólowych w nadbrzuszu trwających od 2 dni. Pacjent negował w wywiadzie nud- ności i wymioty, natomiast zgłaszał stany podgorączko-
we do temperatury 37,5°C. Podczas badania palpacyj- nego brzucha u chorego występowała bolesność ucis- kowa w nadbrzuszu. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono zwiększone stężenia enzymów trzustko- wych (amylaza w surowicy 503,5 U/l i lipaza 600,9 U/l) i białka C-reaktywnego (205,5 mg/dl). Pozostałe wyniki badań laboratoryjnych były prawidłowe.
W badaniu kontrolnym ultrasonograficznym (USG)
jamy brzusznej i miednicy wykonanym miesiąc
przed przyjęciem do szpitala u chorego uwidoczniono
w polu lewego nadnercza hipoechogeniczną owalną
zmianę wielkości 60 mm (opisywaną jako zmianę litą
lub płynową) i niewielką ilość płynu między przeponą
a śledzioną. Ze względu na otrzymany w USG obraz
zdecydowano się wykonać badanie metodą tomografii
komputerowej (TK) jamy brzusznej i miednicy. Uwidocz- niono stycznie do tylnej powierzchni ogona trzustki ograniczoną odcinkowo grubościenną torbiel wielko- ści 88 × 78 × 60 mm. Poza tym pod torebką śledziony stwierdzono obszar płynowy wielkości 101 × 43 × 37 mm, a w miąższu śledziony drobne ogniska zawałowe.
Po przyjęciu chorego na oddział ponownie wykona- no TK jamy brzusznej, rozpoznając w okolicy ogona trzustki guz mogący odpowiadać tętniakowi (ryc. 1.).
Choremu wykonano angio-TK naczyń trzewnych, w któ- rym uwidoczniono w rzucie ogona trzustki jednorodne ognisko zakontrastowanej krwi o średnicy 53 mm przy- legające do tętnicy śledzionowej z hipodensyjną skrze- pliną wokół niej o średnicy 90 mm (ryc. 2.). Śledziona przylegała do tętniaka i była lekko powiększona. W ja- mie otrzewnej nie uwidoczniono wolnego płynu. W po- zostałych narządach jamy brzusznej nie zaobserwowa- no zmian patologicznych.
Wobec rozpoznania w angio-TK olbrzymiego tętnia- ka rzekomego tętnicy śledzionowej chorego zakwalifi- kowano i przygotowano do leczenia operacyjnego. Pod- czas operacji jamę otrzewnej otwarto cięciem pod lewym łukiem żebrowym. Stwierdzono guzowaty, twardy naciek obejmujący: zagięcie śledzionowe okręż- nicy, śledzionę, ogon trzustki, nerkę lewą i krzywiznę większą żołądka. Naciek był nieruchomy w stosunku
do tylnej ściany jamy brzusznej i przepony. Stopniowo uruchamiano guzowaty naciek, oddzielając go od po- szczególnych narządów. Po dotarciu do naczyń śledzio- nowych podwiązano je, a następnie przecięto dystalną R Ryycc.. 11.. Skan z TK jamy brzusznej bez kontrastu
z widocznym tętniakiem rzekomym tętnicy śledzionowej
FFiig g.. 11.. A scan of computer tomography (CT) of abdomen without contrast with a visible splenic artery pseudoaneurysm
R
Ryycc.. 2 2.. Skan z angio-TK z widocznym tętniakiem rzekomym tętnicy śledzionowej
FFiig g.. 2 2.. A scan of angio-computer tomography (angio-CT) with a visible splenic artery pseudo- aneurysm
R
Ryycc.. 3 3.. Zdjęcie przedstawiające wielkość usuniętego w jednym bloku tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej, śledziony i dystalnej części trzustki (widok od strony przepony)
FFiig g.. 3 3.. The figure shows the volume of the spleen
and distal part of the pancreas excised together
with the splenic artery pseudoaneurysm (as seen
from the diaphragm)
część trzustki. Podczas operacji wycięto tętniak rzeko- my tętnicy śledzionowej o średnicy ok. 100 mm z dy- stalną częścią trzustki i śledzioną (ryc. 3., 4.). Materiał przesłano do badania histopatologicznego (ryc. 5.).
Przebieg pooperacyjny u chorego był niepowikłany.
Pacjenta wypisano do domu po 10 dniach od wykona- nia zabiegu operacyjnego.
O
Om móów wiieen niiee
Tętniaki rzekome tętnicy śledzionowej występują bardzo rzadko i najczęściej są powikłaniem po przewle- kłym zapaleniu trzustki. Większość chorych zgłasza bó- le w nadbrzuszu [21]. Ze względu na niespecyficzne do- legliwości bólowe, mogące wskazywać na inne choroby, wydaje się, że istnieje duża liczba chorych z niezdiagno- zowanymi tętniakami rzekomymi tętnicy śledzionowej w grupie pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki w wyniku nadużywania alkoholu [21–23]. Woods i wsp.
[24] uważają, że tętniaki rzekome mogą być obecne u 6–9,5% chorych na przewlekłe zapalenie trzustki i do- tyczą zazwyczaj pacjentów nadużywających alkoholu.
W przypadku pęknięcia tętniaka rzekomego tętnicy śle- dzionowej śmiertelność wynosi ok. 90% [24]. Krew z pękniętego tętniaka może uchodzić do jamy otrzew- nej, narządów sąsiadujących, przestrzeni zaotrzewno- wej i przewodu trzustkowego [1, 2, 7, 8, 15–20, 25].
Badaniami obrazowymi służącymi do rozpoznania tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej są USG dop- pler i angio-TK [26–29]. Najlepsze wyniki badania ukła- du naczyniowego uzyskuje się, wykonując angiografię
za pomocą TK z wielorzędowym układem detektorów.
U chorych z podejrzeniem tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej zaleca się (jeśli stan ogólny chorego na to pozwala) wykonanie angiografii, która jest najdokład- niejszym badaniem obrazowym [30–33]. W badaniach metodami TK i USG jamy brzusznej tętniaki traktowane są najczęściej jako torbiele trzustki lub płyn zgroma- dzony wokół trzustki po stanie zapalnym [34, 35].
Leczenie chorych z tętniakiem rzekomym tętnicy śledzionowej powinno być dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta i uzależnione od jego stanu zdrowia.
Ze względu na małą liczbę pacjentów z tą jednostką chorobową nie ma standardów dotyczących leczenia chorych ze zdiagnozowanym tętniakiem rzekomym tęt- nicy śledzionowej.
Obecnie najczęściej wybieraną metodą terapii jest leczenie chirurgiczne, a najczęściej wykonywanym za- biegiem operacyjnym wycięcie tętniaka rzekomego wraz ze śledzioną i dystalną częścią trzustki [36]. Zabieg ten wykonywany w trybie planowym jest w pełni bez- pieczny dla chorego. Obecnie uważa się, że – jeżeli jest to możliwe – zespół operacyjny powinien dążyć do wy- konania rekonstrukcji tętnicy śledzionowej po to, aby w przyszłości zapobiec powikłaniom związanym z wy- cięciem śledziony [21, 37–40].
W 1986 r. Cope i Zeit [41] po raz pierwszy opisali i wprowadzili do użycia metodę przezskórnego wstrzy- kiwania trombiny w celu powstania skrzepliny w tętnia- ku rzekomym. Zabieg ten wykonuje się pod kontrolą ba- dania metodą USG doppler. Niektórzy autorzy R
Ryycc.. 4 4.. Zdjęcie przedstawiające wielkość usuniętego w jednym bloku tętniaka rzekomego tętnicy śledzionowej (SAPA), śledziony i dystalnej części trzustki
FFiig g.. 4 4.. The figure shows the volume of the spleen and distal part of the pancreas excised together with the splenic artery pseudoaneurysm
śślleeddzziioonnaa SSAAPPAA
R
Ryycc.. 5 5.. Zdjęcie przedstawiające wycięty tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej (SAPA) i śledzionę po utrwaleniu w formalinie
FFiig g.. 5 5.. The figure shows an excised the splenic artery pseudoaneurysm and the spleen on preserving in formalin
S
SAAPPAA śślleeddzziioonnaa
proponują podobny sposób leczenia w przypadku roz- poznania u chorego tętniaka rzekomego tętnicy śle- dzionowej [42–45]. Wykonuje się również zabiegi pole- gające na wstrzykiwaniu trombiny od strony żołądka pod kontrolą endo-USG doppler [46, 47]. Po wykonaniu tego rodzaju zabiegów u części chorych obserwowano gorączkę, ból w nadbrzuszu, a także przemieszczanie się materiału zatorowego do naczyń, które nie były ob- jęte leczeniem, co doprowadziło u nich do powstania obszarów martwicy niedokrwiennej w śledzionie [48].
U chorych z dużym ryzykiem związanym z wykona- niem zabiegu operacyjnego niektórzy autorzy proponu- ją wykonanie przez cewnik embolizacji tętniaka [36, 49, 50]. W trakcie tego zabiegu najczęściej zakłada się metalową spiralę z gąbką żelatynową. Praktykuje się również podczas takiego zabiegu zakładanie stent- -graftów (połączenie metalowych stentów z protezami naczyniowymi) [5, 51, 52].
W Wn niioossk kii
Tętniak rzekomy tętnicy śledzionowej jest rzadko występującym, ale zagrażającym życiu powikłaniem przewlekłego zapalenia trzustki lub urazu jamy brzusznej. Wczesne rozpoznanie i wdrożenie odpo- wiedniego postępowania leczniczego gwarantuje naj- lepsze wyniki terapii. W przypadku tętniaków rzeko- mych tętnicy śledzionowej postępowanie lecznicze powinno być dobrane dla każdego chorego indywi- dualnie i uzależnione od jego stanu ogólnego. Należy jednak pamiętać, że leczenie chirurgiczne jest obecnie skuteczną i w pełni bezpieczną metodą postępowania u tych osób. Z powodu dużej śmiertelności w przypad- ku pęknięcia tętniaka rzekomego zabieg operacyjny lub inne postępowanie lecznicze powinno zostać wdrożone możliwie jak najszybciej.
Wydaje się, że każdy pacjent z przewlekłym zapale- niem trzustki na tle alkoholowym i z rozpoznaną w ba- daniach obrazowych torbielą trzustki powinien mieć dodatkowo wykonane badania metodami USG doppler i angio-CT naczyń trzewnych w celu wykluczenia tętnia- ka rzekomego tętnicy śledzionowej.
P
Piiśśm miie en nn niiccttw wo o
1. Kuhn R, Janocha F, Lazar A i wsp. Ruptured pseudoaneurysm of the splenic artery. A complication of chronic pancreatitis.
Dtsch Med Wochenschr 1996; 121: 1567-70.
2. Cahow CE, Gusberg RJ, Gottlieb LJ. Gastrointestinal hemorrhage from pseudoaneurysms in pancreatic pseudo- cysts. Am J Surg 1983; 145: 534-41.
3. Vujic I. Vascular complication of pancreatitis. Radiol Clin North Am 1989; 2: 81-91.
4. El Hamel A, Parc R, Adda G i wsp. Bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms in chronic pancreatitis. Br J Surg 1991;
78: 1059-63.
5. Tsang LL, Lee TY, Chen TY, Cheng YF. Microcoils embolization of splenic artery pseudoaneurysm complicated with chronic pancreatitis. Hepatogastroenterology 2002; 49: 842-3.
6. de Ronde T, Van Beers B, de Cannie`re L i wsp. Thrombosis of splenic artery pseudoaneurysm complicating pancreatitis.
Gut 1993; 34: 1271-3.
7. Forsmark CE, Wilcox CM, Grendell JH. Endoscopy-negative upper gastrointestinal bleeding in a patient with chronic pancreatitis. Gastroenterology 1992; 102: 320-9.
8. van Rooyen W, van Blankenstein M, Eeftinck Schattenkerk M.
Haemorrhage from the pancreatic duct: a rare form of upper gastrointestinal bleeding. Br J Surg 1984; 71: 137-40.
9. Gabriel Botella F, Labios Gómez M, Monteagudo Castro C i wsp. Pseudoaneurysm of the splenic artery and chronic pancreatitis. Ann Med Intern 1995; 12: 393-6.
10. Srinivas M, Kataria R, Bhatnagar V i wsp. Intra-pancreatic splenic artery pseudoaneurysm. A rare complication of chronic calcific pancreatitis. Pediatr Surg Int 1998; 13: 171-4.
11. Hiraide A, Yamamoto H, Yahata K i wsp. Delayed rupture of the spleen caused by an intrasplenic pseudoaneurysm following blunt trauma: case report. J Trauma 1994; 36: 743-4.
12. Norotsky MC, Rogers FB, Shackford SR. Delayed presentation of splenic artery pseudoaneurysms following blunt abdominal trauma: case reports. J Trauma 1995; 38: 444-7.
13. Sugg SL, Gerndt SJ, Hamilton BJ i wsp. Pseudoaneurysms of the intraparenchymal splenic artery after blunt abdominal trauma: a complication of nonoperative therapy and its management. J Trauma 1995; 39: 593-5.
14. Upadhyaya PK, Chava S, Bin-Sangheer S i wsp. Delayed rupture of a splenic artery pseudoaneurysm after biliopancreatic diversion. Obes Surg 2008; 18: 890-2.
15. Piotrowska-Staworko G, Sek G, Kukliński A i wsp. Massive bleeding from the upper digestive tract in patients with pseudoaneurysm of splenic artery. Pol Merkur Lekarski 2006; 20: 698-701.
16. Hwang YT, Chen CH, Wang HP i wsp. Hemosuccus pancreaticus from a splenic artery pseudoaneurysm: an unusual cause of upper gastrointestinal bleeding. J Formos Med Assoc 1996; 95: 247-51.
17. Toscano RL, Ruiz OR, Gerace CA Jr. Rupture of splenic artery pseudoaneurysm. Am Surg 1995; 61: 940-2.
18. Flati G, Negro P, Porowska B i wsp. Massive pseudo- cysto-jejunal hemorrhage caused by rupture of pseudo- aneurysm of the splenic artery. Rev Esp Enferm Dig 1994; 86: 918-21.
19. Kim JK, Chung SK, Yoon W i wsp. Hematemesis due to a pseudoaneurysm of the splenic artery secondary to gastric tuberculosis. Cardiovasc Intervent Radiol 2005;
28: 506-8.
20. Balsarkar DJ, Joshi MA. Rupture of splenic artery pseudo- aneurysm presenting with massive upper gastrointestinal bleed. Am J Surg 2002; 183: 197-8.
21. Tessier DJ, Stone WM, Flow RJ i wsp. Clinical features and management of splenic artery pseudoaneurysm: case series and cumulative review of literature. J Vasc Surg 2003; 38:
969-74.
22. Marshall GT, Howell DA, Hansen BL i wsp. Multidisciplinary approach to pseudoaneurysm complicating pancreatic pseudocysts: impact of pretreatment diagnosis. Arch Surg 1996; 131: 278-83.
23. Stabile BE, Wilson SE, Debas HT i wsp. Reduced mortality from bleeding pseudocysts and pseudoaneurysms caused by pancreatitis. Arch Surg 1983; 118: 45-51.
24. Woods MS, Traverso LW, Kozarek RA i wsp. Successful treatment of bleeding pseudoaneurysm of chronic pancreatitis. Pancreas 1995; 10: 22-30.
25. Ammori BJ, Madan M, Alexander DJ. Haemorrhagic complications of pancreatitis: presentation, diagnosis and management. Ann R Coll Surg Engl 1998; 80: 316-25.
26. Goletti O, Ghiselli G, Lippolis PV i wsp. Intrasplenic posttraumatic pseudoaneurysm: echo color doppler diagnosis.
J Trauma 1996; 41: 542-5.
27. Fitoz S, Atasoy C, Düţünceli E i wsp. Post-traumatic intrasplenic pseudoaneurysms with delayed rupture: color Doppler sonographic and CT findings. J Clin Ultrasound 2001; 29: 102-4.
28. Lin CT, Chiang CW, Hsieh HC. Extrasplenic pseudo-aneurysm.
The role of color flow Doppler ultrasound in diagnosis. Jpn Heart J 1999; 40: 365-68.
29. Rickes S, Mönkemüller K, Venerito M, Malfertheiner P.
Pseudoaneurysm of the splenic artery. Dig Surg 2006;
23: 156-8.
30. Toyoki Y, Hakamada K, Narumi S i wsp. Hemosuccus pancreaticus: problems and pitfalls in diagnosis and treatment. World J Gastroenterol 2008; 14: 2776-9.
31. Pillay W, Lalloo S, Thomson S, Conrads M. Embolisation of metachronous pseudoaneurysms complicating chronic pancreatitis. HPB (Oxford) 2003; 5: 251-3.
32. Shah NA, Akingboye A, Haldipur N i wsp. Embolization coils migrating and being passed per rectum after embolization of a splenic artery pseudoaneurysm, “the migrating coil”: a case report. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 1259-62.
33. Gave AA, Frangos SG, Frankel H, Rabinovici R. Image of the month. Splenic artery pseudoaneurysm. Arch Surg 2006; 141: 1141-2.
34. Nino-Murcia M, Kurtz A, Brennan RE i wsp. CT diagnosis of a splenic artery pseudoaneurysm: a complication of chronic pancreatitis and pseudocyst formation. J Comput Assist Tomogr 1983; 7: 527-9.
35. Mitchell DG, Blum L, Kurtz AB. Case of the day: splenic artery pseudoaneurysm. RadioGraphics 1990; 10: 366-8.
36. de Perrot M, Buhler L, Schneider PA i wsp. Do aneurysms and pseudoaneurysms of the splenic artery require different surgical strategy? Hepatogastroenterology 1999; 46: 2028-32.
37. Waghorn DJ. Overwhelming infection in asplenic patients:
current best practice preventive measures are not being followed. J Clin Pathol 2001; 54: 214-8.
38. El-Alfy MS, El-Sayed MH. Overwhelming postsplenectomy infection: is quality of patient knowledge enough for prevention? Hematol J 2004; 5: 77-80.
39. Okabayashi T, Hanazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults – a clinically preventable disease.
World J Gastroenterol 2008; 14: 176-9.
40. Siddins M, Downie J, Wise K, O’Reilly M. Prophylaxis against postsplenectomy pneumococcal infection. Aust N Z J Surg 1990; 60: 183-7.
41. Cope C, Zeit R. Coagulation of aneurysms by direct precutaneous thrombin injection. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 383-7.
42. Krueger K, Zaehringer M, Lackner K. Percutaneous treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by thrombin injection.
J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 1023-5.
43. Puri S, Nicholson AA, Breen DJ. Percutaneous thrombin injection for the treatment of a post-pancreatitis pseudoaneurysm. Eur Radiol 2003; 13 Suppl 4: L79-82.
44. Robinson M, Richards D, Carr N. Treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by endoscopic ultrasound-guided thrombin injection. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 515-7.
45. Sparrow P, Asquith J, Chalmers N. Ultrasonic-guided percutaneous injection of pancreatic pseudoaneurysm with thrombin. Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 312-5.
46. Etemad-Rezai R, Peck DJ. Ultrasound-guided thrombin injection of femoral artery pseudoaneurysms. Can Assoc Radiol J 2003; 54: 118-20.
47. Robinson M, Richards D, Carr N. Treatment of a splenic artery pseudoaneurysm by endoscopic ultrasound-guided throm- bin injection. Cardiovasc Intervent Radiol 2007; 30: 515-7.
48. Huang IH, Zuckerman DA, Matthews JB. Occlusion of a giant splenic artery pseudoaneurysm with precutaneous thrombin – collagen injection. J Vasc Surg 2004; 40: 574-7.
49. Ro/kke O, So/ndenaa K, Amundsen SR i wsp. Successful management of eleven splanchnic artery aneurysms. Eur J Surg 1997; 163: 411-7.
50. Pilleul F, Dugougeat F. Transcatheter embolization of splachnic aneurysms/pseudoaneurysms: early imaging allows detection of incomplete procedure. J Comput Assist mogr 2002; 26: 107-12.
51. Shaw JW. Endovascular stents. W: Interventional radiology.
NICER Institute, Oslo 1994.
52. Brountzos EN, Vagenas K, Apostolopoulou SC i wsp.
Pancreatitis-associated splenic artery pseudoaneurysms:
endovascular treatment with self-expandable stent-grafts.
Cardiovasc Intervent Radiol 2003; 26: 88-91.
