• Nie Znaleziono Wyników

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "Deklaracja uczestnictwa w projekcie"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

___________________________________________________________________________

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

„Starszy czy młodszy, chłopak czy dziewczyna ...-warsztaty międzypokoleniowe”

Dane kontaktowe uczestnika/uczestniczki

Imię(imiona)

Nazwisko

Płeć kobieta Mężczyzna

Adres zamieszkania (dane kontaktowe) Województwo Warmińsko-Mazurskie

Powiat ostródzki

Gmina Dąbrówno

Miejscowość

Ulica

Numer domu/lokalu

telefon stacjonarny

telefon komórkowy

adres poczty elektronicznej

PESEL

Wiek w chwili przystąpienia do

projektu

Dane kontaktowe rodzica/opiekuna (wypełnić w przypadku uczestnictwa w projekcie osoby niepełnoletniej)

Imię(imiona)

Nazwisko

telefon stacjonarny

telefon komórkowy

Zgłaszam chęć udziału w bezpłatnych warsztatach (wybór tylko 1 warsztatu)

Warsztaty taneczne i muzyczne

Międzypokoleniowa sekcja

wolontariatu

Warsztaty tkactwa połączone z 2 - dniowym wyjazdem do

Muzeum Tkactwa w

Kamiennej Górze

Warsztaty ceramiczne połączone z 1 - dniowym

wyjazdem do Wioski

(2)

Warsztaty zielarstwa połączone z 1 - dniowym

wyjazdem do Muzeum Rolnictwa im. Ks. KRZYSZTOFA

KLUKA w Ciechanowcu Warsztaty wikliniarstwa połączone z 2 - dniowym wyjazdem do Centrum

Edukacji Regionalnej w Mniszkach

Oświadczam, że:

zostałem(am) poinformowany(a) o dofinansowaniu projektu ze środków Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020;

zapoznałem(am) się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i zobowiązuję się zastosować do wszystkich jego postanowień;

……….. ……… ………..

miejscowość, data podpis rodzica/opiekuna podpis uczestnika(niczki) projektu

(3)

___________________________________________________________________________

Załącznik nr 1 OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

W związku z przystąpieniem do projektu „Starszy czy młodszy, chłopak czy dziewczyna ...-warsztaty międzypokoleniowe” realizowanego przez Stowarzyszenie Przyjaciół Szkoły Podstawowej w Dąbrównie „Nasze Dzieci” w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020 Priorytet II. Aktywność społeczna promująca integrację wewnątrz- i międzypokoleniową

Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że:

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Organizatora warsztatów moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji uczestnictwa, wyłącznie w celu rekrutacji do warsztatów, a w przypadku zakwalifikowania do udziału w warsztatach –do celów związanych z organizacją warsztatów oraz promocją projektu, a także w celach statystycznych, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. (Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 z późn. zm.).

2. moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji projektu ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020 Priorytet II. Aktywność społeczna promująca integrację wewnątrz- i międzypokoleniową ;

3. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu;

4. mam prawo dostępu do treści swoich danych i poprawiania.

……… ……… ………

/miejscowość i data/ /czytelny podpis uczestnika(niczki) projektu*/ /czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna/

*w przypadku deklaracji uczestnictwa osoby nieletniej oświadczenie powinno zostać podpisane przez daną osobę, jak również przez jej opiekuna prawnego

(4)

Załącznik Nr 2

WYRAŻENIE ZGODY NA WYKORZYSTANIE WIZERUNKU

Wyrażam zgodę na używanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku przez Stowarzyszenie Przyjaciół Szkoły Podstawowej w Dąbrównie „Nasze Dzieci”, dla celów działań informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją projektu „Starszy czy młodszy, chłopak czy dziewczyna ...-warsztaty międzypokoleniowe”. Wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, iż fotografie, filmy lub nagrania wykonane podczas zajęć i spotkań mogą zostać umieszczone na portalu facebook, stronie internetowej Stowarzyszenia www.naszedzieci.dabrowno.pl, Gminy Dąbrówno www.dabrowno.pl oraz wykorzystane w materiałach promocyjnych.

……… ………..… ………

/miejscowość i data/ /czytelny podpis uczestnika/niczki projektu*/ /czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna/

(5)

___________________________________________________________________________

Załącznik Nr 3

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU I OPIEKUNA PRAWNEGO

Jestem świadomy/świadoma, że koszt (mojego) uczestnictwa (mojego dziecka) w projekcie pokrywany jest ze środków otrzymanych od Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej w ramach Rządowego Programu na rzecz Aktywności Społecznej Osób Starszych na lata 2014-2020. W związku z powyższym zobowiązuję się do systematycznego uczestnictwa w projekcie, badaniach ankietowych dotyczących rezultatów projektu. Jestem świadomy/świadoma, że obecność na zajęciach jest obowiązkowa. Usprawiedliwione będą nieobecności spowodowane zwolnieniem lekarskim lub wypadkami losowymi. Pisemne usprawiedliwienie nieobecności przekażę osobie prowadzącej zajęcia w celu uzupełnienia dokumentacji projektu. Zapoznałem/zapoznałam się z Regulaminem rekrutacji i uczestnictwa oraz oświadczam, że dziecko spełnia warunki uczestnictwa w projekcie. Dane osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w projekcie są prawdziwe.

Zobowiązuję się do poinformowania realizatora projektu, z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w projekcie.

……… ………..… ………

/miejscowość i data/ /czytelny podpis uczestnika/niczki projektu*/ /czytelny podpis rodzica/prawnego opiekuna/

Cytaty

Powiązane dokumenty

kolbuszowskim i ropczycko-sędziszowskim” współfinansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego, realizowany przez Stowarzyszenie Na Rzecz Rozwoju Powiatu

Świętokrzyskiego 2014 – 2020 (IZ RPO 2014 - 2020) – funkcję IZ RPO 2014 – 2020 pełni Zarząd Województwa Świętokrzyskiego (ZWŚ), którego zadania wykonuje; Urząd

W zależności od rodzaju niepełnosprawności zostanie wprowadzony mechanizm racjonalnych usprawnień, który zapewni możliwość uczestnictwa w Projekcie osobom z

Oświadczam, że dziecko zgłaszane do żłobka zostało objęte szczepieniami zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych lub przedkładam zaświadczenie od lekarza

ustanawiającego szczegółowe przepisy wykonawcze do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1303/2013 w odniesieniu do wzorów służących do przekazywania Komisji

współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020. Numer projektu RPMP.09.02.03-12-0455/16-00.. 1 )

VII. Dokumenty dostępne są na stronie internetowej https://www.firs.org.pl/droga-do-samodzielnosci oraz w biurze projektu ul. pozytywne zakwalifikowanie przez Komisję

Uniwersytet Przyrodniczy w Poznaniu Ul. 2) Projekt zakłada stworzenie i realizację wysokiej jakości programu studiów o profilu praktycznym typu studia dualne. Studia dualne