Joji B. Kuramatsu, Jochen A. Sembill and Hagen B. Huttner Critical Care201923:206

Joji B. Kuramatsu, Jochen A. Sembill and Hagen B. Huttner Critical Care201923:206

ž OAC-ICH: krwawienie wewnątrzczaszkowe u pacjenta przyjmującego doustne leki

przeciwkrzepliwe

ž ICH: krwawienie wewnątrzczaszkowe

ž VKA OAC-ICH: krwawienie

wewnątrzczaszkowe u pacjenta

przyjmującego doustnych antagonistów wit.K

ž DOAC-ICH: krwawienie wewnątrzczaszkowe u pacjenta przyjmującego doustne leki p/

krzepilwe nowej generacji

ž PCC – koncentrat kompleku protrombiny

ž IVH – krwawienie do komór mózgu

ž HE – progresja krwiaka

ž INR – znormalizowany czas krzepnięcia

ž  Starsi

ž  Częściej IVH

ž  Częściej HE

ž  Gorsze rokowanie w

porównaniu z pozstałymi

pacjentami z ICH

ž  VKA OAC-ICH

ž  DOAC-ICH

ž  Postępowanie w VKA OAC-ICH:natychmiastowe rozpoczęcie normaliacji INR przy użyciu 4-czynnikowej PCC (25–50 IU/

kg m.c.) oraz witaminy K (10 mg)

ž  Osiągnięcie INR < 1.3 tak szybko jak to możliwe, optymalnie do 4 h

ž  Cykliczne pomiary INR w ostrej fazie

ž  Redukcja Sys BP, cel terapeutyczczny 140 mmHg ALE

ž  Unikać hipotensji, rozumianej jako Sys BP <100–120 mmHg

ž Ludzkie p/ciało monoklonalne

ž 350x większe powinowactwo do dabigatranu niż trombina

ž Wiąże się z dabigatranem w sposób nieodwracalny

ž Kompleks idarucizumab-dabigatran wydalany przez nerki

ž W trakcie badań

ž Zaprojektowany jako antidotum heparyn, inhibitorów trombiny, Xa

ž Szybki czas rozpoczęcia działania (10-30min)

ž Pojedyncza dawka 100-300mg

ž Brak wzrostu markerów prozakrzepowych (d-dimerów, fragmentów protrombiny)

ž Antidotum inhibitorów Xa (apixaban, rywaroksaban)

ž Po podaży dawki początkowej wymaga wciv przez 2h

ž Cena

(Idarucizumab 5495USD, 4-PCC 4000USD,

andexanet alfa 24 000 – 48 000USD)

ž  Rozważ podaż węgla aktywowanego p.o. (50 g), jeśli ostania dawka DOAC < 4 h i jest to bezpieczne dla pacjenta

ž  Redukcja Sys BP, cel terapeutyczczny 140 mmHg ALE

ž  Unikać hipotensji, rozumianej jako Sys BP <100–120 mmHg

ž  Terapia Dabigatranem - natychmiast podać Idarucizumab (2 × 2.5  g)

ž  Terapia inhibitorami Xa – natychmiast podać andexanet alfa (brak danych odnośnie ostatniej dawki/ ostatnia dawka≤ 7 h; 800 mg przez 30 min, następnie 960 mg przez 2 h; ostatnia dawka > 7 h, 400 mg przez 15 min, następnie 480 mg przez 2 h)

ž  Terapia inhibitorami Xa - podać 4-czynnikową PCC lub aktywowaną PCC (obie 50 IU/kg m,c,

ž  Rozważyć monitorowanie stęż. (dabigatranu, In hibitorów Xa).

VKA-ICH lub DOAC-ICH

VKA-ICH

Podaż iv 4-PCC, cel terapeutyczny INR

<1.3

INR 2-3.9 25IU/kg mc INR 4-6 35IU/kg mc

INR >6 50IU/kg mc Wraz z podażą 10mg wit. K Monitorować INR, powtórzyć dawkę

PCC w razie potrzeby

DOAC-ICH Dabigatran Idarucizumab iv 2x2,5g Jeśli ostatnia dawka leku

<4h rozważyć 50g węgla aktywowanego Rozważyć monitorowanie

stężenia dabigatranu

Inhibitory Xa

Dożylna podaż Andexanetu alfa (dawka zależna od

czasu ostatniej dawki antykoagulantu)

lub PCC 50IU/kg mc Jeśli ostatnia dawka leku

<4h rozważyć 50g węgla aktywowanego

Natychmiast przerwać antykoagulację

ž 

Redukcja skurczowego ciśnienia

tętniczego, cel terapeutyczczny ~140  mmHg

ALE

ž 

Unikać hipotensji, rozumianej jako skurczowe ciśnienie tętnicze

<100–120 mmHg