Zapalenie płuc związane ze Zapalenie płuc związane ze stosowaniem mechanicznej stosowaniem mechanicznej
wentylacji – opcje terapeutyczne wentylacji – opcje terapeutyczne
Agnieszka Misiewska-Kaczur
Szpital Śląski w Cieszynie
OAiIT
Definicje zapalenia płuc Definicje zapalenia płuc
HAP: Zapalenie płuc występujące w ciągu 48 lub więcej godzin po przyjęciu do szpitala, i które nie rozwijało się w chwili przyjęcia
1o HAP o późnym początku: ryzyko MDR, gdy początek nastąpił ≥5 dni po
przyjęciu
o HAP o wczesnym początku: ryzyko MDR, gdy początek nastąpił <5 dni po przyjęciu plus inne czynniki ryzyka rozwoju HCAP
VAP: Zapalenie płuc występujące po ponad 48 do 72 godzin po intubacji dotchawiczej
1o Ryzyko MDR, gdy początek nastąpił
>5 dni po przyjęciu
HCAP: Zapalenie płuc u każdego pacjenta, hospitalizowanego w szpitalu specjalizującym się w leczeniu przypadków ostrych przez 2 lub więcej dni, w ciągu 90 dni
poprzedzających infekcję; który przebywał w domu spokojnej starości lub placówce
przewlekłej opieki; który niedawno otrzymał dożylną antybiotykoterapię, chemioterapię lub miał opatrywane rany w ciągu 30 dni
poprzedzających obecną infekcję; lub który bywał w szpitalu lub przychodni
hemodializacyjnej
1
CAP: Ostre zakażenie o obrazie
odpowiadającym zapaleniu płuc; występuje u pacjentów nie hospitalizowanych i nie przebywających w placówce przewlekłej opieki przez ≥14 dni przed wystąpieniem objawów
2CAP, Community-acquired pneumonia – Pozaszpitalne zapalenie płuc; HAP, Hospital-acquired pneumonia – Szpitalne zapalenie płuc; HCAP, Healthcare- associated pneumonia - Zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia; VAP, Ventilator-associated pneumonia – Respiratorowe zapalenie płuc;
MDR, multidrug resistance – oporność wielolekowa.
1. American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416.
2. Bartlett JG I wsp. Clin Infect Dis. 1998;26(4):811-838.
EPIC II: Odsetki zakażeń u zakażonych pacjentów EPIC II: Odsetki zakażeń u zakażonych pacjentów
z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu
geograficznego*
geograficznego*
EPIC II, Extended Prevalence of Infection in the Intensive Care Unit.
*Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju
†Istotne przy 5% (z poprawką Bonferroniego) wobec Europy Zachodniej.
Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.
Czynniki ryzyka Szpitalnego zapalenia płuc Czynniki ryzyka Szpitalnego zapalenia płuc
Źródła zakażeń
o Urządzenia stosowane w lecznictwie o Środowisko
- Powietrze, woda, sprzęt, przedmioty mogące przenosić zakażenie
(np. ręczniki, pieniądze)
o Przekazywanie drobnoustrojów personel-pacjent/pacjent-pacjent
Czynniki kolonizacji związane z gospodarzem i leczeniem
o Ciężkość choroby podstawowej o Wcześniejsze zabiegi chirurgiczne o Narażenie na antybiotyki
o Inne leki
o Ekspozycja na inwazyjne urządzenia i sprzęt respiratorowy
Drogi wnikania bakterii do dolnych dróg oddechowych
o Aspirowanie patogenów ustno- gardłowych
o Przeciek wokół mankietu rurki dotchawiczej
o Embolizacja zakażonego biofilmu w rurce dotchawiczej do dystalnych dróg oddechowych może odgrywać pewną rolę
American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416
Etiologia HAP, VAP i HCAP Etiologia HAP, VAP i HCAP
Mogą wyć wywołane przez szeroki zakres patogenów bakteryjnych o Mogą być wielobakteryjne
Wirusy lub grzyby są rzadko ich przyczyną u osób z prawidłową odpornością
Częste patogeny:
o Pałeczki Gram-ujemne
‒ Pseudomonas aeruginosa
‒ Escherichia coli
‒ Klebsiella pneumoniae
‒ Acinetobacter spp
‒ Haemophilus influenzae
o Ziarniaki Gram-dodatnie
‒ Streptococcus pneumoniae
‒ Staphylococcus aureus, zwłaszcza MRSA
American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005;17(4):388-416
Micek ST I wsp. Antimicrob Agents Chemother. 2007;51(10):3568-3573.
Charakterystyka demograficzna i kliniczna Charakterystyka demograficzna i kliniczna
pacjentów z opornymi zakażeniami i bez pacjentów z opornymi zakażeniami i bez
takich zakażeń takich zakażeń
Charakterystyka pacjentów*
Zmienna
Oporny patogen (n=289)
Bez opornego patogenu
(n=350) Wartość P Dane demograficzne
Wiek, średnia (SD), lata Mężczyźni
W podeszłym wieku
†Rasa inna niż biała
57,8 (18,6) 58,8
38,1 38,4
59,7 (17,5) 53,3
38,3 44,3
0,36 0,16 0,95 0,13 Czynniki ryzyka HCAP
Jakikolwiek czynnik ryzyka HCAP Rezydent domu opieki
Niedawna hospitalizacja Przewlekła hemodializa Immunosupresja
86,9 30,1 82,0 10,0 35,3
51,4 9,7 47,4 4,0 25,7
<0,001
<0,001
<0,001 0,002 0,009 Ciężkość choroby
Przyjęcie do OAiIT niewydolność oddechowa
53,3 49,1
38,0 32.9
<0,001
<0,001
*Jeżeli nie wskazano inaczej, dane są wyrażone jako odsetki pacjentów.
†Wskazuje starszych niż 65 lat.
Shorr AF i wsp. Arch Intern Med. 2008;168(20):2205-2210.
Patogeneza VAP Patogeneza VAP
Czynniki gospodarza
Wcześniejsza antybiotykoterapia
Urządzenia inwazyjne
Leki wpływające na opróżnianie żołądka i pH soku żołądkowego
Skażona woda, roztwory leków sprzęt do sztucznej
wentylacji Kolonizacja dróg
oddechowo-pokarmowych
Aspiracja Inhalacja
• Zakażenie transtorakalne
• Pierwotna bakteriemia
• Możliwe przemieszczenie żołądka i jelit
• Wtórna bakteriemia
• Zespół ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej
• Zaburzenia czynności narządów innych niż płuca
Mechanizmy obronne gospodarza, ogólno- ustrojowe
i w dolnych drogach oddechowych Zapalenie oskrzelików
Ogniskowe lub wieloogniskowe odoskrzelowe zapalenie płuc
Zlewne odoskrzelowe zapalenie płuc
Ropień płuca
Kolleff MH. N Engl j Med. 1999;340(8):627-634.
3 najczęstsze patogeny SzZP
3 najczęstsze patogeny SzZP w krajach europejskich
w krajach europejskich
Kraj n (%)
Udokumentowana etiologia
n (%) Patogen 1 (%) Patogen 2 (%) Patogen 3 (%)
Hiszpania 176 (21,3) 133 (75,6) S.aureus (29,6) P.aeruginosa (17,6) Haemophilus (11,4) Niemcy 138 (16,7) 84 (60,9) Escherichia coli (21,7) S.aureus (15,9) Klebsiella (10,9) Grecja 117 (14,1) 74 (63,2) Acinetobacter (33,3) P.aeruginosa (19,7) S.aureus (8,6) Francja 111 (13,4) 88 (79,3) S.aureus (37,8) P.aeruginosa (18,9) Haemophilus (14,4) Turcja 91 (11,0) 81 (89,0) Acinetobacter (52,7) S.aureus (24,2) P.aeruginosa (16,5) Belgia 74 (8,9) 38 (51,4) S.aureus (12,2) E.coli (10,8) P.aeruginosa (9,5) Włochy 65 (7,8) 40 (61,5) P.aeruginosa (27,6) S.aureus (26,2) Klebsiella (12,3) Portugalia 37 (4,5) 25 (67,6) P.aeruginosa (16,2) S.aureus (21,6) Klebsiella (8,1) Irlandia 18 (2,2) 12 (66,7) S.aureus (22,2) E.coli (16,7) P.aeruginosa (11,1)
Koulenti D i wsp. Crit Care Med. 2009;37(8):2360-2368.
EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów
EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego – Europa Zachodnia*
według rejonu geograficznego – Europa Zachodnia*
Charakterystyka Wszystkie Europa Zachodnia Drobnoustroje Wszystkie Europa Zachodnia
Liczba (%) 7087 (51,4) 3683 (49) Gram-ujemne 3077 (62,2) 1573 (58,7)
Miejsce zakażenia Eschericha coli 792 (16,0) 458 (17,1)
Ukł. oddechowy 4503 (63,5) 2332 (63,3) Enterobacter 345 (7,0) 184 (6,9)
Brzuch 1392 (19,6) 778 (21,1) Klebsiella species 627 (12,7) 261 (9,7)
Krew 1071 (15,1) 546 (14,8) Pseudomonas
species
984 (19,9) 458 (17,1)
Nerki.ukł. moczowy 1011 (14,3) 411 (11,2) Acinetobacter species 435 (8,8) 149 (5,6)
Skóra 467 (6,6) 242 (6,6) Inne 840 (17,0) 487 (18,2)
Związane z cewnikiem 332 (4,7) 171 (4,6) Wytwarzające ESBL 93 (1,9) 47 (1,8)
OUN 208 (2,9) 100 (2,7) Beztlenowce 222 (4,5) 142 (5.6
Inne 540 (7,6) 289 (7,8) Inne bakterie 76 (1,5) 33 (1,2)
Grzyby
Drobnoustroje Wszystkie Europa Zachodnia Candida 843 (17) 495 (18,5)
Izolaty dodatnie 4947 (69,8) 2678 (72,7) Aspergillus 70 (1,4) 44 (1,6)
Gram-dodatnie 2315 (46,8) 1311 (49,0) Inne 50 (1) 22 (0,8)
Staphylococcus aureus
1012 (20,5) 525 (19,6) Pasożyty 34 (0,7) 18 (0,7)
MRSA 507 (10,2) 233 (8,7) Inne drobnoustroje 192 (3,9) 122 (4,6)
S. epidermidis 535 (10,8) 301 (11,2) Streptococcus
pneumoniae 203 (4,1) 127 (4,7)
VSE 352 (7,1) 250 (9,3)
VRE 186 (3,8) 113 (4,2)
Inne 319 (6,4) 184 (6,9)
*Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.
EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów
EPIC II: Odsetki zakażeń i rodzaje drobnoustrojów u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, u zakażonych pacjentów z dodatnim wynikiem posiewu, według rejonu geograficznego – Europa Wschodnia*
według rejonu geograficznego – Europa Wschodnia*
Charakterystyka Wszystkie Europa Wschodnia Drobnoustroje Wszystkie Europa Wschodnia
Liczba (%) 7087 (51,4) 426 (56,4) Gram-ujemne 3077 (62,2) 258 (72,3)†
Miejsce zakażenia Eschericha coli 792 (16,0) 53 (14,8)
Ukł. oddechowy 4503 (63,5) 305 (71,6)† Enterobacter 345 (7,0) 29 (8,1)
Brzuch 1392 (19,6) 93 (21,8) Klebsiella species 627 (12,7) 76 (21,3)†
Krew 1071 (15,1) 53 (12,4) Pseudomonas species 984 (19,9) 103 (28,9)†
Nerki.ukł. moczowy 1011 (14,3) 84 (19,7)† Acinetobacter species 435 (8,8) 61 (17,1)†
Skóra 467 (6,6) 37 (8,7) Inne 840 (17,0) 54 (15,1)
Związane z cewnikiem 332 (4,7) 21 (4,9) Wytwarzające ESBL 93 (1,9) 7 (2,0)
OUN 208 (2,9) 20 (4,7) Beztlenowce 222 (4,5) 12 (3,4)
Inne 540 (7,6) 31 (7,3) Inne bakterie 76 (1,5) 7 (2,0)
Grzyby
Drobnoustroje Wszystkie Europa Wschodnia Candida 843 (17) 66 (18,5)
Izolaty dodatnie 4947 (69,8) 357 (83,8)† Aspergillus 70 (1,4) 1 (0,3)
Gram-dodatnie 2315 (46,8) 185 (51,8) Inne 50 (1) 5 (1,4)
Staphylococcus
aureus 1012 (20,5) 77 (21,6) Pasożyty 34 (0,7) 2 (0,6)
MRSA 507 (10,2) 37 (10,4) Inne drobnoustroje 192 (3,9) 9 (2,5)
S. epidermidis 535 (10,8) 43 (12)
Streptococcus
pneumoniae 203 (4,1) 16 (4,5)
VSE 352 (7,1) 35 (9,8)
VRE 186 (3,8) 16 (4,5)
Inne 319 (6,4) 15 (4,2)
*Odsetki niekoniecznie sumują się do 100, ponieważ pacjenci mogli mieć więcej niż 1 rodzaj zakażenia lub drobnoustroju
†Istotne przy 5% (z poprawką Bonferroniego) wobec Europy Zachodniej.
Vincent JL i wsp.. JAMA. 2009;302(21):2323-2329.
Obecność nowych nacieków w badaniu radiologicznym płuc oraz dwóch z wymienionych poniżej objawów jest wystarczająca do rozpoznania VAP.
• Ropna wydzielina w drogach oddechowych
• Gorączka > 38,3°C
• Leukocytoza >10 000 leukocytów/mm³ lub leukopenia <4000 leukocytów/mm³
• Pogorszenie się wymiany gazowej.
Skala CPIS jest zalecana do oceny skuteczności
prowadzonego leczenia
Obecność nowych nacieków w badaniu RTG są opisywane jako nowe zmiany o charakterze zagęszczeń, nacieków lub zmian jamistych w kolejnym z seryjnie wykonanych badań
RTG płuc ( co najmniej jednym) w stosunku do obrazu
wyjściowego. Możliwe jest wykonanie badania radiologicznego takiego jak TK lun MNR czy PET jednak nie stwierdzono przewagi tych badań nad klasycznymi RTG płuc dobrej jakości
a są one bardzo kosztowne i wymagają transportu chorego do pracowni diagnostyki obrazowej.
Ropna wydzielina w oskrzelach jest definiowana jako materiał z oskrzeli, tchawicy lub płuc w którym występuje powyżej 25
neutrofili i poniżej 10 nabłonków w polu widzenia
Pogorszenie wymiany gazowej jest definiowane jako spadek
stosunku PaO2/FiO2.
Rozpoznanie zapalenia płuc w OIT Rozpoznanie zapalenia płuc w OIT
* Pobrana przed intubacją. BAL, płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe; OIOM, oddział intensywnej opieki medycznej; SD, odchylenie standardowe.
Koulenti D i wsp. Crit care Med. 2009;37(8):2360-2368
Techniki diagnostyczne dla ustalenia Techniki diagnostyczne dla ustalenia
etiologii bakteryjnej VAP w badaniach etiologii bakteryjnej VAP w badaniach
klinicznych klinicznych
Minimalne zanieczyszczenie górnych dróg oddechowych
̶̶ Zbieranie wydzieliny z miejsca infekcji
̶̶ Dokładność w rozpoznawaniu VAP
Czułość i swoistość
̶̶ Identyfikacja drobnoustrojów odpowiedzialnych
Ocena obserwacyjna
Oznaczyć parametry FK/FD leków przeciwbakteryjnych i ich skuteczność mikrobiologiczną
Dyskusyjna dokładność technik bronchoskopowych u pacjentów otrzymujących antybiotykoterapię
Odtwarzalność wyników bliska progom diagnostycznym
Za Za
Posiewy ilościowe wydzielin z układu oddechowego (BAL, PSB itp.)
Przeciw Przeciw
FK/FD, farmakokinetyczne/farmakodynamiczne; PSB, chroniona szczoteczka do próbek.
Chastre J i wsp. Clin Infect Dis. 2010;51 (supl. 1):S88-S92. Errata w Clin Infect Dis. 2010;51(9) :1114.
Podsumowanie Podsumowanie
•Techniki inwazyjne vs nieinwazyjne pobierania materiału
•Jeżeli zastosowanie technik ilościowych opóźni terapię, ocena aspiratu z tchawicy jakościowo jest wystarczająca do
rozpoczęcia leczenia
Wytyczne ATS/IDSA: Początkowe strategie postępowania Wytyczne ATS/IDSA: Początkowe strategie postępowania
z pacjentami z podejrzeniem zapalenia płuc szpitalnego (HAP), z pacjentami z podejrzeniem zapalenia płuc szpitalnego (HAP), respiratorowego (VAP) lub związanego z kontaktem ze służbą respiratorowego (VAP) lub związanego z kontaktem ze służbą zdrowia (HCAP)
zdrowia (HCAP)
ATS/IDSA, American Thoracic Society (Amerykańskie Towarzystwo Klatki Piersiowej)/ Infectious Diseases Society of America (Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych).
Zaadaptowano za: ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.
podejrzewane podejrzewane
HAP, VAP HAP, VAP lub HCAP lub HCAP
Szukaj innych patogenów, Szukaj innych patogenów, powikłań, rozpoznań lub powikłań, rozpoznań lub
miejsc zakażenia miejsc zakażenia
Dostosuj antybiotykoterapię;
Dostosuj antybiotykoterapię;
Szukaj innych patogenów, Szukaj innych patogenów, powikłań, innych rozpoznań powikłań, innych rozpoznań lub innych miejsc zakażenia lub innych miejsc zakażenia
Rozważ odstawienie Rozważ odstawienie
antybiotyków antybiotyków
Zmniejsz dawkę antybiotyków, o ile to
możliwe; wybranych pacjentów lecz przez 7 do 8 dni i dokonaj ponownej oceny Pobierz próbkę z dolnych dróg oddechowych (DRO) do hodowli (ilościowej lub
Pobierz próbkę z dolnych dróg oddechowych (DRO) do hodowli (ilościowej lub półilościowej) i badań mikroskopowych
półilościowej) i badań mikroskopowych
O ile nie ma równocześnie niewielkiego klinicznego podejrzenia zapalenia O ile nie ma równocześnie niewielkiego klinicznego podejrzenia zapalenia płuc i ujemnego wyniku badania mikroskopowego próbki z DRO, rozpocznij płuc i ujemnego wyniku badania mikroskopowego próbki z DRO, rozpocznij
przeciwbakteryjne leczenie empiryczne z zastosowaniem algorytmu przeciwbakteryjne leczenie empiryczne z zastosowaniem algorytmu
i miejscowych danych mikrobiologicznych i miejscowych danych mikrobiologicznych
Dni 2 i 3 – Sprawdź hodowle i oceń odpowiedź kliniczną: temperaturę, krwinki Dni 2 i 3 – Sprawdź hodowle i oceń odpowiedź kliniczną: temperaturę, krwinki białe, Rtg płuc, utlenowanie, ropną plwocinę, zmiany hemodynamiczne białe, Rtg płuc, utlenowanie, ropną plwocinę, zmiany hemodynamiczne
i czynność narządów i czynność narządów
Poprawa kliniczna po 48 do 72 godzin Poprawa kliniczna po 48 do 72 godzin
Hodowle -
Hodowle - Hodowle + Hodowle + Hodowle - Hodowle - Hodowle + Hodowle +
NIE TAK
Wytyczne ATS/IDSA: zapoczątkowanie Wytyczne ATS/IDSA: zapoczątkowanie
empirycznej antybiotykoterapii w HAP, VAP i empirycznej antybiotykoterapii w HAP, VAP i HCAP HCAP
Podejrzewane HAP, VAP lub HCAP Podejrzewane HAP, VAP lub HCAP Wszystkie stopnie ciężkości choroby Wszystkie stopnie ciężkości choroby
Późny początek (≥5 dni) lub czynniki ryzyka Późny początek (≥5 dni) lub czynniki ryzyka występowania patogenów opornych na wiele leków występowania patogenów opornych na wiele leków
Wstępna antybiotykoterapia Wstępna antybiotykoterapia o ograniczonym spektrum działania o ograniczonym spektrum działania
Wstępna antybiotykoterapia Wstępna antybiotykoterapia o szerokim spektrum działania na o szerokim spektrum działania na
patogeny oporne na wiele leków patogeny oporne na wiele leków
NIE NIE TAK TAK
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.
Wstępna terapia empiryczna w chorobie
Wstępna terapia empiryczna w chorobie o o późnym początku lub czynniki ryzyka dla późnym początku lub czynniki ryzyka dla
patogenów wieloopornych (MDR) patogenów wieloopornych (MDR)
Potencjalne Potencjalne
patogeny patogeny
Wstępna łączona antybiotykoterapia Wstępna łączona antybiotykoterapia
o szerokim zakresie działania o szerokim zakresie działania
Główne patogeny*
plus
Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae (ESBL
+)
†Acinetobacter spp
†Nie-MDR Gram-ujemne pałeczki Legionella pneumophila
†MDR Gram-dodatnie ziarniaki
MRSA
Cefalosporyna działająca na Pseudomonas lub
Karbapenem działający na Pseudomonas β-laktam działający na Pseudomonas/ lub
inhibitor β-laktamazy Fluorochinolon plus
‡działający na
Pseudomonas Aminoglikozyd lub
‡MDR, wielooporne
*Obejmują Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, metycylinowrażliwy S. aureus, Escherichia coli, K.pneumoniae (ESBL-), Enterobacter spp., Proteus spp, Serratia marcescens. †Jeżeli podejrzewa się ESBL+ szczep K. pneumoniae lub MDR Acinetobacter spp, jako terapię początkową sugeruje się karbapenem. ‡Jeżeli
podejrzewa się L.pneumophila, łączona antybiotykoterapia powinna obejmować raczej makrolid lub fluorochinolon niż aminoglikozyd. §Jeżeli podejrzewa się MRSA lub jeżeli jego lokalna częstość występowania jest wysoka. IINajniższe poziomy wankomycyny powinny wynosić 15-20 μg/mL
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.
plus plus
§§Linezolid 600 mg co 12 h lub
Linezolid 600 mg co 12 h lub
Wankomycyna 15 mg/kg co 12 h
Wankomycyna 15 mg/kg co 12 h
IIIIPraktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki) America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki) o W przypadku szpitalnego zapalenia płuc lub
zapalenia płuc w skupiskach ludzkich,
wywołanego przez MRSA (ang. HA-MRSA/CA- MRSA pneumonia), zaleca się podawanie przez 7-21 dni, w zależności od nasilenia infekcji,
wankomycyny iv (A-II) lub linezolidu 600 mg
po/IV dwa razy dziennie (A-II) lub klindamycyny 600 mg po/iv trzy razy dziennie (B-III), jeżeli szczep jest wrażliwy
Liu C, et al. CID2011;52(3):318-e55
Projekt badania Projekt badania
• Dawka wankomycyny dostosowana w sposób niezaślepiony przez farmaceutę na podstawie funkcji nerek i najniższych stężeń
• Wymagane początkowe podanie Cefepimu lub innego antybiotyku o aktywności pokrywającej spektrum bakterii Gram-ujemnych (nieaktywnego wobec MRSA)
Linezolid IV 600 mg co 12 godz.
Wankomycyna IV 15 mg/kg co 12 godz.
7-14 dni
Wizyta na koniec leczenia W ciągu 5
dni od zakończeni
a leczenia
Wizyta na koniec badania
7-30 dni po zakończeniu
leczenia
Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI:
10.1093/cid/cir895
GŁÓWNE WNIOSKI Z BADANIA ZEPHYR GŁÓWNE WNIOSKI Z BADANIA ZEPHYR
Badanie Zephyr wykazało przewagę linezolidu nad wanko w wyraźnie zdefiniowanej populacji z potwierdzonym
szpitalnym zapaleniem płuc wywołanym przez MRSA
Wykazano wyższą skuteczność linezolidu pomimo
zoptymalizowanego, dostosowanego dawkowania wanko, wyłączenia pacjentów po uprzednim niepowodzeniu leczenia wanko, osiągnięcia najniższych poziomów & relatywnie
niskich MICs wanko
Sugeruje to, że statystycznie lepsze wyniki końcowe przy leczeniu linezolidem odzwierciedlają raczej prawdziwą różnicę
skuteczności niż potencjalnie nieadekwatne dawkowanie wankomycyny
Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895
Nefrotoksyczność Nefrotoksyczność
Nefrotoksyczność:
8,4% pacjentów leczonych linezolidem, w porównaniu z 18,2%
pacjentów leczonych wankomycyną w populacji mITT
Toksyczne działanie na nerki w grupie wanko było wyższe, jeśli najniższy poziom w 3 dniu wynosił > 20 µg/ml (37%), w porównaniu z 15–20 µg/ml (22%) lub <15 µg/ml (18%).
Wunderink RG, et al. Clin Infect Dis 2012, DOI: 10.1093/cid/cir895
Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń Praktyczne wytyczne kliniczne w leczeniu zakażeń MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of MRSA wydane przez Infectious Diseases Society of America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki) America (Towarzystwo Chorób Zakaźnych Ameryki)
Liu C, et al. CID2011;52(3):318-e55 o U pacjentów z prawidłową funkcją nerek zaleca się podawanie
wankomycyny w dawce 15-20 mg/kg/dawkę co 8-12 godz., nie przekraczając 2 g na dawkę (B-III)
o U poważnie chorych pacjentów można rozważyć podanie dawki uderzeniowej 25-30 mg/kg
o Najniższe stężenia wankomycyny są najdokładniejszą metodą
ustalania dawki (B-II). Najniższe stężenie w surowicy należy uzyskać w warunkach stanu stacjonarnego, przed 4 lub 5 dawką
o Przy poważnych infekcjach zaleca się uzyskanie najniższych
poziomów wankomycyny na poziomie 15-20 µg/nl (B-II)
Odpowiedź na leczenie
•Powtarzać ocenę parametrów klinicznych
•Poprawa kliniczna zwykle następuje w ciągu 48-72 godzin
• U chorych odpowiadających na leczenie powinno się zmniejszyć intensywność antybiotykoterapii,
zawężając jej spektrum na podstawie wyników
posiewów
• Skuteczność leczenia oceniamy na podstawie parametrów klinicznych przydatna w ocenie jest skala CPIS
• Spadek wartości CRP i PTC stanowią dobry wskaźnik terapeutyczny w leczeniu
• VAP Zaleca się zmianę antybiotykoterapii na
celowaną po uzyskaniu wyniku badania
mikrobiologicznego
Kierowane prokalcytoniną algorytmy Kierowane prokalcytoniną algorytmy
stosowania antybiotyków skracają czas stosowania antybiotyków skracają czas
trwania antybiotykoterapii trwania antybiotykoterapii
AT, antybiotykoterapia
1. Schroeder S i wsp. Langenbecks Arch Surg, 2009;394(2):221-226. 2. Hochreiter M I wsp. Crit Care. 2009;13:R83. 3. Stolz D i wsp.Eur Respir .J.
2009;34(6): 1364-1375. 4. Nobre V i wsp. Am J Respir Crit Care Med. 2008: 177(6):498-505. 5. Bouadma L i wsp. Lancet: 2010;375(9713): 463-474.
Badania kliniczne czasu trwania kierowanej prokalcytoniną
antybiotykoterapii w OIT
P=0,049 P=0,017Lisboa T et all Crit care Med 2008:36:166-171
Porównywalna skuteczność kliniczna Porównywalna skuteczność kliniczna w VAP, przy schematach stosowania w VAP, przy schematach stosowania
antybiotyków przez 8 i 15 dni antybiotyków przez 8 i 15 dni
*Prawdopodobieństwo przeżycia dla 60 dni po wystąpieniu VAP jako funkcja czasu trwania antybiotykoterapii.
Chastre J i wsp. JAMA, 2003;290(19):2588-2598.
Dni po bronchosk
opii
Estymatory Kaplana-Meiera dla prawdopodobieństwa przeżycia*
8 dni wobec 15 dni antybiotykoterapii
P ra w do po do bi eń st w o pr ze ży ci a
0,8 0,6
0,4
0,2 0,0 1,0
Test log-rank P = 0,65
Schemat podawania antybiotyków
8 dni 15 dni
Liczba
narażonych na ryzyko
8 dni 15 dni
Wytyczne ATS/IDSA:
Wytyczne ATS/IDSA:
Kluczowe zalecenia Kluczowe zalecenia
Wczesna, odpowiednia, szerokozakresowa antybiotykoterapia dla zoptymalizowania skuteczności
Empiryczne schematy leczenia, obejmujące inne klasy antybiotyków niż te, które pacjent ostatnio otrzymywał
Linezolid stanowi alternatywę dla wankomycyny
Ujemne wyniki hodowli z dolnych dróg oddechowych mogą pozwolić na odstawienie antybiotyków u pacjenta, u którego uzyskano hodowle przy braku zmiany antybiotyków w ciągu minionych 72 godzin
Rozważyć zmniejszenie intensywności antybiotykoterapii po 48-72 godzinach, w oparciu o wyniki hodowli z dolnych dróg oddechowych i odpowiedź kliniczną pacjenta
Krótkotrwałą terapię (7-8 dni) stosować u pacjentów z niepowikłanym HAP, VAP lub HCAP, którzy:
o Otrzymali odpowiednią terapię wstępną o Wykazują dobrą odpowiedź kliniczną
o Nie wykazują objawów zakażenia niefermentującymi pałeczkami Gram-ujemnymi
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.
Trzymanie się wytycznych ATS/IDSA dla Trzymanie się wytycznych ATS/IDSA dla
HAP, VAP, HCAP wiąże się z wyższą HAP, VAP, HCAP wiąże się z wyższą
śmiertelnością śmiertelnością
Przeżywalność po 28 dniach, szacowana wg Kaplana-Meiera:
Grupa stosująca się, 65%
Grupa nie stosująca się, 79%
(P=0,0042)
Przeżywalność po 28 dniach, szacowana wg Kaplana-Meiera:
Grupa stosująca się, 65%
Grupa nie stosująca się, 79%
(P=0,0042)
Wyniki leczenia empirycznego dla śmiertelności po 28 dniach dostosowane do ryzyka niezależnego
od leczenia
Współczynnik ryzyka
•Ograniczenia badania nie randomizowane
•Zindywidualizowany antybiotyk empiryczny
•Ograniczone do warunków OIT
•Baza danych nie zawiera wszystkich czynników wpływających na praktykę przepisywania recept i śmiertelność
HCAP, zapalenie płuc związane z kontaktem ze służbą zdrowia.
Kett DH i wsp.; Badacze IMPACT-HAP. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):181-189
Na korzyść nie stosowania się
Na korzyść stosowania się
HR, 1,89
(95% CI, 1,21, 2,95)
Zasady przewodnie wytycznych Zasady przewodnie wytycznych
ATS/IDSA ATS/IDSA
„…wybór początkowej odpowiedniej antybiotykoterapii (tzn. otrzymanie „… wybór początkowej odpowiedniej antybiotykoterapii (tzn. otrzymanie antybiotykoterapii od pierwszego razu) jest ważnym aspektem opieki antybiotykoterapii od pierwszego razu) jest ważnym aspektem opieki
nad hospitalizowanymi pacjentami z ciężkimi zakażeniami.”
nad hospitalizowanymi pacjentami z ciężkimi zakażeniami.”
Należy dążyć do uniknięcia nieleczonego lub niewłaściwie leczonego Szpitalnego Zapalenia Płuc (SzZP)
o Nieodpowiednia lub opóźniona terapia wiąże się z wyższą śmiertelnością
Przy określaniu właściwych schematów leczenia należy brać pod uwagę miejscowe dane mikrobiologiczne
Należy unikać nadużywania antybiotyków
o Skupić się na dokładnym rozpoznaniu o Dostosować terapię do wyników posiewu
o Utrzymywać terapię przez minimalny skuteczny okres
Zastosować strategie zapobiegawcze, ogniskujące się na modyfikowalnych czynnikach ryzyka
ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171(4):388-416.
GŁÓWNE ZASADY POSTĘPOWANIA GŁÓWNE ZASADY POSTĘPOWANIA
wczesna odpowiednia antybiotykoterapia HAP, VAP i wczesna odpowiednia antybiotykoterapia HAP, VAP i HCAP jest czynnikiem prognostycznym śmiertelności HCAP jest czynnikiem prognostycznym śmiertelności
bieżąca analiza sytuacji mikrobiologicznej szpitala, bieżąca analiza sytuacji mikrobiologicznej szpitala, oddziałów i OIT podstawą wyboru odpowiedniego oddziałów i OIT podstawą wyboru odpowiedniego postępowania empirycznego
postępowania empirycznego
unikanie nadużywania antybiotyków poprzez jej wybór w unikanie nadużywania antybiotyków poprzez jej wybór w oparciu o odpowiednią diagnostykę i skracanie czasu oparciu o odpowiednią diagnostykę i skracanie czasu stosowania do uzyskania efektu klinicznego
stosowania do uzyskania efektu klinicznego
stosowanie metod profilaktyki i eliminowanie stosowanie metod profilaktyki i eliminowanie zidentyfikowanych czynników ryzyka
zidentyfikowanych czynników ryzyka
Am J Respir Crit Care Med. 2005, Vol.171, 388-416
ATS and IDS Guidelines for management of adults with hospial-aquired, ventilator- associated and healthcare-associated pneumonia
HIGIENA RĄK HIGIENA RĄK
Przeprowadzać dekontaminację dłoni poprzez umycie ich mydłem antybakteryjnym i wodą lub mydłem pozbawionym właściwości antybakteryjnych i wodą (jeśli są one widocznie zabrudzone lub skażone materiałem białkowym, krwią bądź innymi płynami ustrojowymi) bądź przy użyciu środka antyseptycznego na bazie alkoholu (np. do wcierania), w przypadku gdy nie są widocznie zabrudzone po kontakcie ze śluzówkami, wydzieliną układu oddechowego lub przedmiotami mającymi kontakt z w/w, niezależnie od stosowania rękawiczek ochronnych. W sposób opisany powyżej przeprowadzać dekontaminację dłoni przed i po kontakcie z pacjentem zaintubowanym za pomocą rurki dotchawiczej lub tracheostomii oraz przed i po kontakcie z dowolnymi akcesoriami oddechowymi stosowanymi u takich pacjentów, niezależnie od stosowania rękawiczek ochronnych
IA
Higiena rąk zmniejsza krzyżowe Higiena rąk zmniejsza krzyżowe
przekazywanie patogenów opornych na leki przekazywanie patogenów opornych na leki
przeciwbakteryjne przeciwbakteryjne
Przedruk za zgodą Donskey CJ, Eckstein BC. N Engl J Med. 2009;360(3):e3.
