Załącznik nr 3 do Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia
………..
miejscowość, data
FORMULARZ WYKONAWCY – OŚWIADCZENIE/OFERTA (INSTRUKCJA: każda ze stron powinna być podpisana)
Dane wykonawcy (firma, adres korespondencyjny, osoba do kontaktu, nr tel. osoby do kontaktu, nr fax) ...
...
...
...
Wykonawca, oświadczając, że zapoznał się z warunkami postępowania oraz Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i załącznikami do niej, znak: PKS NOVA – DA/ZN/INF/2017/1, w postępowaniu o zamówienie pn.
„Zakup sprzętu komputerowego i oprogramowania przez spółkę Podlaska Komunikacja Samochodowa Nova
Spółka Akcyjna”, oraz nie wnosząc do nich żadnych zastrzeżeń, przyjmując warunki w nich zawarte, a także po
uzyskaniu koniecznych informacji do przygotowania oferty, w tym znając uwarunkowania faktyczne i prawne
dotyczące realizacji zamówienia zgodnie z SIWZ, składa w tym postępowaniu następującą ofertę:
I. CZĘŚĆ A ZAMÓWIENIA.
W zakresie części A zamówienia, a mianowicie dotyczącej dostarczenia zamawiającemu na zasadach SIWZ:
I. dwóch takich samych serwerów wraz z częściami i akcesoriami wymaganymi do montażu w szafie RACK zamawiającego,
II. bezterminowych licencji na systemy operacyjne (16 sztuk) wraz z licencjami CAL (70 sztuk),
III. macierzy dyskowej wraz z dyskami oraz częściami i akcesoriami wymaganymi do montażu w szafie RACK zamawiającego,
o których mowa w Rozdziale III SIWZ i w części A załącznika nr 1 do SIWZ:
(INSTRUKCJA: niżej należy:
- w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części A zamówienia – wpisać w pkt I lit. a) poniżej „Wykonawca składa ofertę w zakresie części A zamówienia” i wypełnić pozostałe wolne pola w pkt I, albo
- w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części A zamówienia – wpisać w pkt I lit. a) poniżej „Wykonawca nie składa oferty w zakresie części A zamówienia”,
- złożyć podpis(-y) w polu podpisu w pkt I poniżej, przy czym zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu może nie oznaczać złożenia oferty na część A zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że wykonawca nie składa oferty na część A zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w pkt I lit. a))
pkt I lit. a) …..., pkt I lit. b) oferując w tym zakresie przedmiot zamówienia zgodny z wyszczególnieniem zawartym w wy- pełnionym i złożonym załączniku nr 4a do SIWZ, w tym dyski, o których mowa w pkt III ppkt 7 lit. A części A załącznika nr 1 do SIWZ, o ... K RPM
(INSTRUKCJA: wpisać wartość posiadaną przez oferowane dyski), pkt I lit. c) a także oferując następujące ceny
(INSTRUKCJA: wpisać oferowane ceny i stosowane stawki podatku):
Lp Przedmiot zamówienia Ilość
(szt.)
Oferowana cena wszystkich sztuk netto -
łącznie (PLN)
Stawka podatku VAT
(%)
Cena brutto (PLN)
I.
Serwery wraz z częściami i akcesoriami wymaganymi do montażu w szafie RACK zamawiającego, o których mowa w pkt I części A załącznika nr 1 do SIWZ
2
II.
Licencje na systemy operacyjne, o których mowa w pkt II części A załącznika nr 1 do SIWZ 16 Licencje dostępowe (CAL), o których mowa w pkt II części A załącznika nr 1 do SIWZ 70 III.
Macierz dyskowa wraz z dyskami oraz częściami i akcesoriami wymaganymi do montażu w szafie RACK zamawiającego, o których mowa w pkt III części A załącznika nr 1 do SIWZ
1
Sumaryczna cena brutto: ---
Łącznie cena:
sumaryczna cena brutto za część A: ..., słownie: ... . W przypadku wybrania oferty jako najkorzystniejszej Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę zgodnie z postanowieniami rozdziału XVI SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego.
…...…...
Pole podpisu (pkt I, część A) – pieczęć i podpis osób uprawnionych
II. CZĘŚĆ B ZAMÓWIENIA.
W zakresie części B zamówienia, a mianowicie dotyczącej dostarczenia zamawiającemu na zasadach SIWZ:
IV. kolorowego wielofunkcyjnego urządzenia drukującego, V. monochromatycznej drukarki wielofunkcyjnej.
o których mowa w Rozdziale III SIWZ i w części B załącznika nr 1 do SIWZ:
(INSTRUKCJA: niżej należy:
- w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części B zamówienia – wpisać w pkt II lit. a) poniżej „Wykonawca składa ofertę w zakresie części B zamówienia” i wypełnić pozostałe wolne pola w pkt II, albo
- w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części B zamówienia – wpisać w pkt II lit. a) poniżej „ Wykonaw- ca nie składa oferty w zakresie części B zamówienia”,
- złożyć podpis(-y) w polu podpisu w pkt II, przy czym zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu może nie oznaczać złożenia oferty na część B zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że wykonawca nie składa oferty na część B zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w pkt II lit. a))
pkt II lit. a) ..., pkt II lit. b) oferując w tym zakresie przedmiot zamówienia zgodny z wyszczególnieniem zawartym w wy- pełnionym i złożonym załączniku nr 4b do SIWZ, w tym gwarancję na wielofunkcyjne kolorowe urzą- dzenie drukujące, o którym mowa w pkt IV części B załącznika nr 1 do SIWZ, na okres …...
…...
(INSTRUKCJA: wpisać długość oferowanej gwarancji na oferowane urządzenie drukujące), pkt II lit. c) a także oferując następujące ceny
(INSTRUKCJA: wpisać oferowane ceny i stosowane stawki podatku):
Lp Przedmiot zamówienia Ilość
(szt.)
Oferowana cena wszystkich sztuk netto -
łącznie (PLN)
Stawka podatku VAT
(%)
Cena brutto (PLN) IV.
Kolorowe wielofunkcyjne urządzenie drukujące, o którym mowa w pkt IV części B załącznika nr 1 do SIWZ
1 V.
Monochromatyczna drukarka wielofunkcyjna, o której mowa w pkt V części B załącznika nr 1 do
SIWZ 1
Sumaryczna cena brutto: ---
Łącznie cena:
sumaryczna cena brutto za część B: ..., słownie: ... .
W przypadku wybrania oferty jako najkorzystniejszej Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę zgodnie z postanowieniami rozdziału XVI SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego.
…...…...
Pole podpisu (pkt II, część B) – pieczęć i podpis osób uprawnionych
III. CZĘŚĆ C ZAMÓWIENIA.
W zakresie części C zamówienia, a mianowicie dotyczącej dostarczenia zamawiającemu na zasadach SIWZ:
VI. dodatkowych dwóch modułów bateryjnych do obecnie wykorzystywanego urządzenia podtrzymującego zasilanie APC Smart UPS RT2000XLI,
VII. 4 nowych laptopów wraz z oprogramowaniem i stacji dokującej,
o których mowa w Rozdziale III SIWZ i w części C załącznika nr 1 do SIWZ:
(INSTRUKCJA: niżej należy:
- w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części C zamówienia – wpisać w pkt III lit. a) poniżej „Wykonawca składa ofertę w zakresie części C zamówienia” i wypełnić pozostałe wolne pola w pkt III, albo
- w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części C zamówienia – wpisać w pkt III lit. a) poniżej „ Wyko- nawca nie składa oferty w zakresie części C zamówienia”,
- złożyć podpis(-y) w polu podpisu w pkt III, przy czym zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu może nie ozna- czać złożenia oferty na część C zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że wykonawca nie składa oferty na część C zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w pkt III lit. a))
pkt III lit. a) …..., pkt III lit. b) oferując w tym zakresie przedmiot zamówienia zgodny z wyszczególnieniem zawartym w wypełnionym i złożonym załączniku nr 4c do SIWZ, w tym gwarancję na laptopy, o których mowa w pkt VII ppkt 1 i 2 części C załącznika nr 1 do SIWZ, na okres ...
…...
(INSTRUKCJA: wpisać długość oferowanej gwarancji na oferowane laptopy), pkt III lit. c) a także oferując następujące ceny
(INSTRUKCJA: wpisać oferowane ceny i stosowane stawki podatku):
Lp Przedmiot zamówienia Ilość
(szt.)
Oferowana cena wszystkich sztuk netto -
łącznie (PLN)
Stawka podatku VAT
(%)
Cena brutto (PLN)
VI .
Moduły bateryjne do APC Smart UPS RT2000XLI, o których mowa w pkt VI części C załącznika nr 1 do SIWZ
2
VI I.
Laptopy, o których mowa w pkt VII ppkt 1 części C
załącznika nr 1 do SIWZ 2
Laptopy, o których mowa w pkt VII ppkt 2 części C
załącznika nr 1 do SIWZ 2
Pakiet biurowy, o którym mowa w pkt VII ppkt 4
części C załącznika nr 1 do SIWZ 4
Stacja dokująca, o której mowa w pkt VII ppkt 3
części C załącznika nr 1 do SIWZ 1
Monitor do stacji dokującej, o którym mowa w pkt VII ppkt 5 części C załącznika nr 1 do SIWZ 1
Sumaryczna cena brutto: ---
Łącznie cena:
sumaryczna cena brutto za część C: ..., słownie: ... .
W przypadku wybrania oferty jako najkorzystniejszej Wykonawca zobowiązuje się zawrzeć umowę zgodnie z postanowieniami rozdziału XVI SIWZ, w miejscu i terminie wskazanym przez zamawiającego.
…...…...
Pole podpisu (pkt III, część C) – pieczęć i podpis osób uprawnionych
IV. CZĘŚĆ D ZAMÓWIENIA.
W zakresie części D zamówienia, a mianowicie dotyczącej dostarczenia zamawiającemu na zasadach SIWZ:
VIII. 20 nowych lub używanych zestawów komputerowych (w skład zestawu komputerowego wchodzi w szczególności jednostka centralna, myszka, klawiatura) wraz z oprogramowaniem, a także 23 nowych lub używanych monitorów LCD,
o których mowa w Rozdziale III SIWZ i w części D załącznika nr 1 do SIWZ:
(INSTRUKCJA: niżej należy:
- w przypadku, gdy Wykonawca składa ofertę w zakresie części D zamówienia – wpisać w pkt IV lit. a) poniżej „Wykonawca składa ofertę w zakresie części D zamówienia” i wypełnić pozostałe wolne pola w pkt IV, albo
- w przypadku, gdy Wykonawca nie składa oferty w zakresie części D zamówienia – wpisać w pkt IV lit. a) poniżej „ Wyko- nawca nie składa oferty w zakresie części D zamówienia”,
- złożyć podpis(-y) w polu podpisu w pkt IV, przy czym zamawiający wskazuje, że złożenie samego podpisu może nie ozna- czać złożenia oferty na część D zamówienia, w szczególności w przypadku wpisania wcześniej, że wykonawca nie składa oferty na część D zamówienia lub w przypadku pozostawienia pustego pola w pkt IV lit. a))
pkt IV lit. a) ..., pkt IV lit. b) oferując w tym zakresie przedmiot zamówienia zgodny z wyszczególnieniem zawartym w wypełnionym i złożonym załączniku nr 4d do SIWZ, w tym gwarancję na zestawy komputerowe i moni- tory, o których mowa w pkt VIII ppkt 1 i 2 załącznika nr 1 do SIWZ, o długości …...
…... .…...
(INSTRUKCJA: wpisać długość oferowa- nej gwarancji na zarówno na oferowane zestawy, jak i na monitory),
pkt IV lit. c) a także oferując następujące ceny
(INSTRUKCJA: wpisać oferowane ceny i stosowane stawki podatku):
Lp Przedmiot zamówienia Ilość
(szt.)
Oferowana cena wszystkich sztuk netto -
łącznie (PLN)
Stawka podatku VAT
(%)
Cena brutto (PLN)
V III .
Nowe lub używane zestawy komputerowe wraz z oprogramowaniem, o których mowa w pkt VIII ppkt 1 częsci D załącznika nr 1 do SIWZ
20 Nowe lub używane monitory LCD, o których mowa w pkt VIII ppkt 2 częsci D załącznika nr 1 do SIWZ 23
Sumaryczna cena brutto:
