Poraj, dnia ...
Wójt Gminy Poraj ul. Jasna 21
42-360 Poraj
Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew/krzewów
***na podstawie art. 83 ust. 1, 83b ustawy z 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody (t. j. Dz. U. z 2020 poz. 55)
I. DANE WNIOSKODAWCY, INFORMACJA O WŁAŚCICIELU NIERUCHOMOŚCI
A DANE IDENTYFIKACYJNE WNIOSKODAWCY
*Imię i nazwisko lub nazwa instytucji/pieczęć:
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu: Nr lokalu:
e-mail: (opcjonalnie) Telefon: (opcjonalnie)
B DANE IDENTYFIKACYJNE PEŁNOMOCNIKA
Imię i nazwisko:
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu: Nr lokalu:
e-mail: (opcjonalnie) Telefon: (opcjonalnie)
C DANE IDENTYFIKACYJNE WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI ALBO WŁAŚCICIELA URZĄDZEŃ, O KTÓRYCH MOWA W ART. 49 § 1 KODELSU CYWILNEGO
Imię i nazwisko lub nazwa właściciela nieruchomości (pieczęć):
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu: Nr lokalu:
e-mail: (opcjonalnie) Telefon: (opcjonalnie)
D DANE IDENTYFIKACYJNE POSIADACZA NIERUCHOMOŚCI**
Imię i nazwisko lub nazwa posiadacza nieruchomości (pieczęć):
Miejscowość: Kod pocztowy:
Ulica: Nr domu: Nr lokalu:
e-mail: (opcjonalnie) Telefon: (opcjonalnie)
II. OŚWIADCZENIE O POSIADANYM TYTULE PRAWNYM WŁADANIA NIERUCHOMOŚCIĄ (art. 83b ust. 1 pkt. 2 ustawy o ochronie przyrody)
Oświadczam, że posiadam tytuł prawny władania nieruchomością, na której rośnie wnioskowane do usunięcia drzewo/krzew
***Forma władania ………
/własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, trwały zarząd, ograniczone prawo rzeczowe, stosunek zobowiązaniowy, nieruchomość o nieuregulowanym stanie prawnym, inne/
Dokumentem potwierdzającym powyższy tytuł prawny do władania nieruchomością jest:
………...
/wskazać dokument, z którego wynika tytuł władania nieruchomością np.: numer księgi wieczystej, akt notarialny(podać datę jego sporządzenia), nr repetytorium i kancelarię, nr i datę umowy dzierżawy itp./
Uprzedzony o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy i zapoznany z treścią art. 233 §1 Kodeksu Karnego, która brzmi: „kto składa zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oświadczam, że posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością, na której rosną wnioskowane do usunięcia drzewa/krzewy
***i dane zawarte w pkt. II są zgodne ze stanem faktycznym. art. 83b ust. 2 ustawy o ochronie przyrody/
…...
czytelny(e) podpis(y) wnioskodawcy/
wnioskodawców lub pełnomocnika
III. DRZEWA WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA
Obwód pnia - mierzony na wysokości 130 cm od podłoża, a w przypadku gdy na tej wysokości drzewo:
posiada kilka pni – obwód każdego pnia,
nie posiada pni – obwód pnia mierzony bezpośrednio pod koroną.
Lp.
****Nazwa gatunku drzewa Obwód pnia drzewa (cm)
Nr geodezyjny nieruchomości
miejscowość, ulica, nr domu
Nr księgi wieczystej/aktu
notarialnego 1.
2.
3.
4.
5.
6.
W przypadku większej ilości drzew do wniosku należy załączyć inwentaryzację zawierającą liczbę drzew, ich gatunek oraz obwody pni. Dodatkowo, indywidualnie dla każdego egzemplarza drzewa należny określić przyczynę jego usunięcia.
IV. KRZEWY WNIOSKOWANE DO USUNIĘCIA
Lp.
****Nazwa gatunku krzewu
Wielkość powierzchni (m
2)
rzut poziomy
Nr geodezyjny nieruchomości
miejscowość, ulica, nr domu
Nr księgi wieczystej/aktu
notarialnego 1.
2.
W przypadku większej ilości krzewów do wniosku załączyć należy inwentaryzację zawierającą gatunek krzewów oraz wielkość powierzchni. Dodatkowo, indywidualnie dla każdego egzemplarza krzewu należny określić przyczynę jego usunięcia.
V. PRZYCZYNA ZAMIERZONEGO USUNIĘCIA/PRZESADZENIA
***DRZEW/KRZEWÓW
***………
………
………
………
………
VI. W ZWIĄZKU Z USUNIĘCIEM ROŚLIN:
1) nie planuję wykonania nasadzeń zastępczych
** *,
2) planuję nasadzić …... szt. drzew/krzewów
***zgodnie z dołączonym planem nasadzeń
***, 3) planuję przesadzić …... szt. drzew/krzewów
***zgodnie z dołączonym planem przesadzeń
***.
VII. PLANOWANY TERMIN USUNIĘCIA DZREWA/KRZEWU
***(termin ważności zezwolenia):
……….
(dzień, miesiąc, rok)
VIII. WSKAZANIE CZY USUNIĘCIE DRZEW WYNIKA Z CELU ZWIĄZANEGO Z PROWADZENIEM DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Oświadczam, że usunięcie drzew nie jest/jest
***związane z prowadzeniem działalności gospodarczej.
Pouczony o odpowiedzialności za składanie fałszywych zeznań na podstawie art. 75 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t. j. Dz. U. z 2020 r., poz. 256 z późn. zm.) oświadczam, iż dane zawarte w tym wniosku są zgodne ze stanem faktycznym.
…...
czytelny(e) podpis(y) wnioskodawcy/
wnioskodawców lub pełnomocnika
IX. ZAŁĄCZNIKI DO WNIOSKU (ZAZNACZYĆ WŁAŚCIWE)
1. Zgodę właściciela nieruchomości na usunięcie wnioskowanych drzew/krzewów*** w przypadku, gdy posiadacz nie jest właścicielem terenu (nie dotyczy użytkowników wieczystych, spółdzielni mieszkaniowych, zarządów wspólnot mieszkaniowych, zarządców nieruchomości będących własnością Skarbu Państwa oraz posiadacza o nieuregulowanym stanie prawnym) art. 83 ust. 2 i 3 ustawy o ochronie przyrody.
2. Kserokopia tytułu prawnego potwierdzającego władanie nieruchomością z której zostanie wycięte drzewo/krzew***
(opcjonalnie).
3. W przypadku, gdy nieruchomość stanowi współwłasność zgodę wszystkich współwłaścicieli ze wskazaniem ich adresów zamieszkania i adresów do korespondencji.
4. Rysunek lub mapę określającą usytuowanie drzewa/ krzewu*** w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
5. Projekt zagospodarowania działki lub terenu (wykonany przez projektanta posiadającego odpowiednie uprawnienia budowlane) w przypadku realizacji inwestycji, dla której jest on wymagany, zgodnie z ustawą z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane – określające usytuowanie drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości.
6. Oświadczenie o udostępnieniu informacji, o którym mowa w art. 83 ust. 4 ustawy o ochronie przyrody (dot. Spółdzielni Mieszkaniowych oraz Wspólnot Mieszkaniowych).
7. Oświadczenie o posiadanym prawie własności urządzeń, o których mowa w art. 49 § 1 Kodeksu cywilnego (składa tylko właściciel tych urządzeń – linii energetycznych, gazociągi, ciepłociągi, wodociągi, kanalizacji sanitarnej i innych urządzeń przesyłowych).
8. Projekt planu nasadzeń zastępczych, o którym mowa w art. 83b ust. 1 pkt. 9 lit. a) ustawy o ochronie przyrody (jeżeli nasadzenia zastępcze są planowane).
9. Projekt planu przesadzenia drzewa lub krzewu, o którym mowa a art. 83b ust. 1 pkt. 9 lit. b) ustawy o ochronie przyrody (jeżeli przesadzenie jest planowane).
10. Decyzję o środowiskowych uwarunkowaniach albo postanowienie w sprawie uzgodnienia warunków realizacji przedsięwzięcia w zakresie oddziaływania na obszar Natura 2000 art. 83b ust. 1 pkt. 10 ustawy o ochronie przyrody (jeżeli jest wymagana lub została przeprowadzenia na wniosek realizującego przedsięwzięcie).
11. Zezwolenie w stosunku do gatunków chronionych na czynności podlegające zakazom określonym w art. 51 ust. 1 pkt. 1 – 4 i 10 oraz w art. 52 ust. 1 pkt. 1, 3, 7, 8, 12, 13 i 15 ustawy o ochronie przyrody (jeżeli zostało wydane).
12. W przypadku działania przez pełnomocnika oryginał lub uwierzytelniony, zgodnie z art. 33 § 3 k. p. a. odpis pełnomocnictwa do składania oświadczeń woli wraz z oryginałem lub uwierzytelnioną kopią dowodu zapłaty opłaty skarbowej od udzielonego pełnomocnictwa.
13. W przypadku realizacji inwestycji wymagane jest pozwolenie na budowę lub rozbiórkę (rysunek, mapa lub projekt przedstawiający zagospodarowanie działki lub terenu wykonany przez projektanta z uprawnieniami budowlanymi z naniesionym usytuowaniem drzewa lub krzewu w odniesieniu do granic nieruchomości i obiektów budowlanych istniejących lub projektowanych na tej nieruchomości).
14. W przypadku ich większej ilości drzew/krzewów*** inwentaryzacja zawierająca liczbę, gatunek oraz obwód pnia.
X. ZAŁĄCZNIKI DODATKOWE:
Poza wymaganiami wynikającymi z art. 83b ust. 1 ustawy z dnia 16 kwietnia 2004 r. o ochronie przyrody, dołączam:
1) Dokumentację fotograficzną - ………. szt. fotografii
2) Inne ………...
…...
czytelny(e) podpis(y) wnioskodawcy/
wnioskodawców lub pełnomocnika
* wnioskodawca (uprawniony do złożenia wniosku jest posiadacz nieruchomości. Jeśli posiadacz nie jest właścicielem nieruchomości do wniosku dołącza zgodę właściciela oraz oświadczenie o posiadanym tytule władania nieruchomością. Obowiązek uzyskania zgody dotyczy także współwłaścicieli – art. 83b ust. 1 pkt. 1 – 3 ustawy oop. W przypadku współposiadania wniosek podpisuje współposiadacz nieruchomości).
** wypełnić jeżeli posiadacz nieruchomości nie jest właścicielem nieruchomości; do wniosku wnioskodawca dołącza zgodę właściciela nieruchomości oraz oświadczenie o posiadanym tytule prawnym do władania nieruchomością.
*** niepotrzebne skreślić.
**** liczba porządkowa drzewa/krzewu nadana na wniosku winna być zgodna z nr usytuowania drzewa na załączniku graficznym (rysunek, mapa lub projekt zagospodarowania działki).
