W niosek O - dofinansowani e s z k o l e ń w z a k r e s i e o b s ł u g i n a b y t e g o w

Pr og r am fi n an so wa n y z e śr od k ó w PF RON

N r w n i o s k u

B 2 … . / 2 0 1 9

W n i o s e k

O

W yp eł n i a Wn i osk od a wca n a r z ecz p od op i ecz n eg o we wn i osk u n a l eż y wyp eł n i ć wsz yst k i e p ol a i r u br yk i , e wen t u a l n i e wp i sa ć ” n i e d ot ycz y” .

1. Informacje o Wnioskodawcy i dziecku/podopiecznym (prawnie)

D ANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIO SKOD AWCY rodzic dziecka opiekun prawny dziecka/podopiecznego

Imię...Nazwisko...

Data urodzenia ...r.

Dowódosobisty seria ... numer ... wydany w dniu ...r.

przez...

P ł eć: ko bi et a męż cz yz n a

P E S E L S t an cyw i ln y : wol na/ y z am ęż na/ ż onat y

G o sp od arst w o d o mo w e Wn i o skod aw cy : sam odz i el ne ( osoba sam ot na) ws pó l ne

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały

Kod p oc zt owy

-

...

( p o c z t a )

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lok. ... Powiat ...

Województwo ...

miasto wieś

ADRES ZAMELDOWANIA

(należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy

-

( p o c z t a )

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... nr lokalu ...

Powiat ...

Województwo ...

Adres korespondencyjny: (jeśli jest inny od adresu zamieszkania)

...

Kontakt telefoniczny: nr kier. ...nr telefonu .../nr tel. komórkowego:...

e’mail (o ile dotyczy): ...

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w P FR ON

DANE DOTYCZĄCE DZIECKA/P ODOPIECZNEGO, ZWANEGO DALEJ

„PODOPIECZNYM ”

DANE PERSONALNE

Imię ...

Nazwisko ...

Data urodzenia:... r.

PESEL

Pełnoletni: tak

Płeć: kobieta mężczyzna

MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES)

(jeśli inny niż Wnioskodawcy – pobyt stały)

Kod pocztowy -

(poczta)

Miejscowość ...

Ulica ...

Nr domu ... Nr lok. ...

Powiat ...

Województwo ...

miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto ^wieś

\

STAN PRAWNY NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO

całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji lub

całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji znaczny stopień I grupa inwalidzka

całkowita niezdolność do pracy umiarkowany stopień II grupa inwalidzka

częściowa niezdolność do pracy lekki stopień III grupa inwalidzka

Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: okresowo do dnia: ... bezterminowo

RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI PODOPIECZNEGO

NARZĄD RUCHU 05-R, w zakresie: obu kończyn górnych

NARZĄD WZROKU 04-O

osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma

tak

znaczny stopień niepełnosprawności orzeczenie o niepełnosprawności w przypadku osób do 16 roku życia

Pr og r a m f i na n s owa ny z e śr odk ów P FRO N

AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA PODOPIECZNEGO dotyczy

□

□

niezatrudniona/y: od dnia:... bezrobotna/y poszukująca/y pracy nie dotyczy

zatrudniona/y: od dnia:... do dnia: ...

na czas nieokreślony inny, jaki: ...

Nazwa pracodawcy: ...

...

...

Adres miejsca pracy: ...

stosunek pracy na podstawie umowy o pracę

stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę

umowa cywilnoprawna

staż zawodowy

...

...

...

Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia:

...

działalność gospodarcza

Nr NIP:...

na podstawie wpisu do ewidencji działalności gospodarczej nr..., dokonanego w urzędzie: ...

inna, jaka i na jakiej podstawie:...

działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności:...

ZDOBYT E WYKSZT AŁCE NIE PODOPIEC ZNEGO

podstawowe gimnazjalne zawodowe

średnie ogólne średnie zawodowe policealne

wyższe inne, jakie:

OBECNIE PODOPIECZNY POBIERA NAUKĘ t ak

□

□

ZASADNICZA SZKOŁA

ZAWODOWA

LICEUM TECHNIKUM

SZKOŁA POLICEALNA KOLEGIUM INNA, jaka:

STUDIA (1 i 2 stopnia oraz jednolite magisterskie)

STUDIA PODYPLOMO WE

STUDIA DOKTORANCKI STAŻ ZAWODOWY W RAMACH PROGRAMÓW UE E nie dotyczy

NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA

Nazwa szkoły ... klasa/rok ... Kod pocztowy ...

Miejscowość ... ulica ... Nr domu ...

Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ...

INFOR MACJE O KORZ YST ANIU ZE ŚR ODKÓW PFRO N PRZEZ PODOPIECZ NEGO

Czy Wnioskodawca lub członek jego gospodarstwa domowego korzystał ze środków PFRON

w ciągu ostatnich 5 lat (licząc od dnia złożenia wniosku), w tym poprzez PCPR ? tak nie

Cel

(nazwa instytucji, programu i/ lub zadania, w ramach którego przyznana została pomoc)

Przedmiot dofinansowania (co zostało zakupione ze środków PFRON)

Beneficjent (imię i nazwisko osoby, dla której Wnioskodawca uzyskał środki

PFRON)

Numer i data

zawarcia umowy Termin rozliczenia

Kwota przyznana (w zł)

Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł)

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

RAZEM UZYSKANE DOFINANSOWANIE

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: tak nie

Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu:

tak nie

Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania:...

Uwaga!

za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął

SPEC YFIK ACJA PR ZEDM IO TU DOFI NANSOWA NIA

B2: DOFINANSOWANIE SZKOLEŃ W ZAKRESIE OBSŁUGI SPRZĘTU ELEKTRONICZNEGO ORAZ OPRZYRZĄDOWANIA ORIENTACYJNA CENA brutto (kwota w zł)

PLANOWANY TERMIN KURSU ………..………

NAZWA I ADRES OŚRODKA

………

………

……….

Pr og r a m fi n an so wa n y z e śr od k ó w PF RON

Informacje uzupełniające

PODOPI E C ZNY PO SI ADA N AST Ę P UJĄC Y SP R ZĘ T KOMP UT E RO WY I OP ROG RA MOW ANI E NAB YT E W RAM AC H P ROG RA M U „A KT YWN Y SAMO R ZĄ D” . . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . . .. .. . .. .. . .. .

… … … …… … … …… … … …… …… … … …… … … …… … … …… …… … … . . . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .. . .. .

… … … …… … … …… … … …… …… … … …… … … …… … … …… …… … … .

… … … …… … … …… … … …… …… … … …… … … …… … … …… …… … … . .. .. . .

⃰

należy podkreślić właściwe

Wnioskowana kwota dofinansowania

Orientacyjna cena brutto w zł) Kwota wnioskowana (w zł)

INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU

Pytanie/zagadnienie Informacje Wnioskodawcy

1) Osoby z dysfunkcją 2 kończyn lub brakiem obu

kończyn górnych lub niewidome - tak - nie

2) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot.

niepełnosprawności)?

3) Wnioskodawca realizuje obowiązek szkolny: - nie - nie dotyczy

U ZASA DNI EN IE WN IOSK U

………. …… ……… …

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ……… ……… ……… ……… ……… ….

……… ………….………… … ……… ……… ……… …

……… ……… ……… ……… ……… ……… …..

OŚWIAD C ZEN IE Oświadczam, że:

1. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania.

... ... dnia ... /... /20... r. ... ...

p od p i s Wn i os k od a w c y

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PF R ON

Wymag ane załą c zni ki do wnio s ku:

1. ksero ko p ia akt ua lnego o rzecze nia o st o pniu nie pe łno spra w no śc i

2. ksero ko p ia do ku me nt u st ano w iąc ego o pie kę praw ną na d po do piecz n ym- w prz ypadku w n io s ku do t yc ząc ego o so by nie pe łno spraw ne j, w imie n iu kt ó rej w yst ępu je o p ieku n praw n y.

3. o św ia dcz e nie Wnio sko daw c y do t . w yraż e nia z go d y na prz et warza nie da nyc h o so bo w yc h prz ez ad min ist rat o ra da nyc h .t j, sa mo rz ąd po w iat o wy, zgo dnie z u st awa z d nia 29 s ierp nia 1 997r . o o chro nie d a nyc h o so bo w yc h(

Dz.U. Dz 2002r Nr 101, po z 926 ze z m.) oraz do t. wyra że nia zgo d y prz ez wnio sko daw cę na udo st ęp nie nie da nyc h o s o bo w yc h prz ez R ea liz at o ra do PFR ON.

4. Ośw ia dcz e nia o w yso ko śc i prz ec ięt nego mie s ię cz nego do cho du, w

ro zu mie niu prz ep isó w o św iadc ze nia c h ro dz inn yc h , po dz ie lo nego przez lic z bę o só b we w spó ln ym go spo darst w ie d o mo w ym, o bliczo nego za kwart a ł po przedza ją c y mie s iąc z ło że nia w nio sku.

5. Zaświadczenie lekarskie

⃰

W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza.

... ... ... .

S t e mp e l za k ł a d u op i e k i zd r ow ot n e j

l u b p ra k t yk i l e k a rs k i ej

ZAŚWI ADCZE NIE LEKARSKIE

w yda ne do w nio s ku o do fina nso wa nie w ra mac h p ilo t ażo wego pro gramu

„Akt yw n y sa mo r ząd”

- p ro si m y w y p e ł nić c zy t e l nie w j ę zy k u p o l sk im

1. I mię i na zw is ko Pac je nt a

... ..

2 . PESEL

3. Na po dst aw ie zgro mad zo ne j do ku me nt ac ji med yc z ne j st w ierdza s ię, że:

a) d ys fu nkc ja narz ądu wzro ku Pac je nt a do t ycz y:

jed ne go o ka o bydwu o czu

b) Pac je nt ma zw ężo ne po le w id ze nia : nie dotyc zy w o ku lew ym do : ... sto pni w o ku prawym do : ... sto pni c) Pac je nt ma o bniżo ną o st ro ść wzro ku (w ko rekc ji):

nie dotyczy

w o ku lew ym w yno s i: ...

w o ku prawym w yno s i: ...

d) Pac je nt je st o so bą g łuc ho niew ido mą:

t ak nie

..., dnia ... ...

( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )

p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a

Pr og r am fi n an so wa n y z e śr od k ó w PF RON

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol ski m

4. I m i ę i naz wi sk o P ac j ent a

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .

5. P E S E L

6. Za kre s d ysfu n kcji n a rzą du ru ch u p a cje n ta (o p is):

... ...

...

.... .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .

7. Na p o d st aw i e z g ro mad z on ej do ku men t acj i med ycz n ej st wi er dz a si ę, ż e

nie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy (proszę za k re ślić wła śc iwe pole ora z potwie rdzić podpise m i pie c zą tk ą ):

Dysfunkc ja obu końc zyn górnych chara kteryzu jąca si ę obni żoną sprawności ą ruchową w zakresi e obu kończyn górnych w stopni u wykl ucza ją cy m l ub

utrudni ający m korzystani e ze standardowego sprzętu el ektroni cznego.

p i eczątka , nr i p odp i s l ekar za

W rodzony brak l ub amputac ja obu koń czyn górnych

– co najmni e j w obrębi e przedra mi eni a p i eczątka , nr i p odp i s l ekar za

... ., dni a ... ... ...

( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )

p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a

S t em p e l za k ła d u o p i ek i zd r o wo t n ej

l u b p r a kt y k i l ek a r s k i ej

ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE

wy d a n e d o wn i o s k u o d o fi n a n s o wa n i e w r am a c h pi l o t a żo weg o p r o g r am u „ A k t y wn y s am o r zą d ” - p ro si my w yp eł n i ć cz yt el n i e w j ęz yku p ol ski m

1. Im i ę i naz wi sk o P ac j ent a

. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. .

2. P E S E L

3 . Za kre s d ysf un kcji n a rzą d u słu chu pa cje n ta (o p is):

... ...

.... . . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. .. . . . . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . . .. . .. . . .. . . .. . . ..

4. Na pod st a wi e z gr om adz onej dok um ent ac j i m edy c z nej st wi er dz a si ę, ż e

nie p e łn o sp ra wn o ść Pa cje n ta do tyczy ub ytku słu ch u p o wyże j 7 0 d e cybe li

... ..., dni a ... ... ... ...

( m i e j s c o w o ś ć ) ( d a t a )

p i e c z ą t k a , n r i p o d p i s l e k a r z a

Pr og r am fi n an so wa n y z e śr od k ó w PF RON

Oświadc zeni e o wy ra żeniu zgody na p rzetwa rzani e danych o sobowy ch prze z R ea li zato ra p rog ra mu o ra z PFRO N

W z w iązk u z prz yst ąp ie nie m do pilo t ażo wego pro gra mu „Akt yw n y sa mo rz ąd” w yra ża m zgo dę na przet warza nie mo ic h da n yc h o so bo w yc h przez Realizatora programu tj. Powiat Miechowski z siedzibą w Miechowie przy ul.Racławickiej 12 (administrator danych) oraz przez PFRON z siedzibą w Warszawie przy Al. Jana Pawła II 13, w celach związanych z realizacją pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r.

Nr 101, poz. 926 ze zm.).

Podanie danych jest dobrowolne, jednak ich niepodanie skutkować będzie brakiem możliwości wzięcia przez Wnioskodawcę udziału w pilotażowym programie „Aktywny samorząd”.

Zostałem(am) poinformowany(a) o prawie dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania, aktualizacji, uzupełniania i usuwania.

...

Data i podpis osoby składającej oświadczenie

Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N

Oświadczenie

Oświadcza m, że związku z tym, że złożyłe m/a m wniosek do

Powiatu M iechowskiego o środki PFRON na dofinansowanie szkoleń w zakres ie obs ługi nabytego w ra mach progra mu sprzętu elektronicznego i oprogramowania, nie ubiega m s ię, ani nie będę ubiegał/a s ię o środki z PFRON na ten sam cel za pośrednictwem innego Realizatora ( na terenie innego samorządu powiatowego).

..., dnia...r...

miejscowość podpis Wnioskodawcy

Pr o g r a m f i n a n s o w a n y z e ś r o d k ó w P F R O N

OŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI DOCHODÓW

P r zez śred ni mi es ię c zny do c hó d b r utto na l eż y r ozu mi eć śr edni mi es i ęcz ny doc hó d br ut t o za kwa r t a ł popr z edza ją c y mi esią c zł oż enia wni os ku.

Jeśli Podopieczny prowadzi samodzielne gospodarstwo domowe (jednoosobowe) i posiada własne stałe dochody, Wnioskodawca składa niniejsze oświadczenie wyliczone na podstawie dochodów Podopiecznego. Za własne gospodarstwo domowe uważa się sytuację, gdy Podopieczny mieszka i utrzymuje się samodzielnie i może udokumentować, że z własnych dochodów ponosi wszelkie opłaty z tego tytułu.

Przez pojęcie wspólne gospodarstwo domowe – należy rozumieć członków rodziny Wnioskodawcy, faktycznie wspólnie utrzymujących się i mających wspólny budżet domowy.

U w a g a ! W p r z y p a d k u o s ó b s a m o d z i e l n i e g o s p o d a r u j ą c y c h , w o ś w i a d c z e n i u n a l e ż y u w z g l ę d n i ć d a n e d o t y c z ą c e t y l k o P o d o p i e c z n e g o .

Ja niżej podpisany(a) ... z amieszkały(a) (imię i nazwisko Wnioskodawcy)

... ..

(miejscowość, nr kodu, ulica, nr domu, nr mieszkania)

niniejszym oświadczam, iż razem ze mną we wspólnym gospodarstwie domowym pozostają następujące osoby ( z godni e z pr z y p i sem nr 1) :

Średni miesięczny dochód brutto 1. Wnioskodawca/Podopieczny⃰

...

Pozostali członkowie wspólnego gospodarstwa domowego Wnioskodawcy – poniżej należy wymienić tylko stopień

pokrewieństwa z Wnioskodawcą:

x

2.

3.

4.

5.

RAZEM

⃰ niepotrzebne skreślić Oświadczam, także że:

1) średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę w moim gospodarstwie domowym

wynosi ...zł.

(słownie...……….)

(należy wyliczyć zgodnie z przypisem nr 2); 2) prawdziwość powyższych danych stwierdzam własnoręcznym podpisem.

...dnia...r. ......

miejscowość podpis Wnioskodawcy

Uwaga:

W przypadku ujawnienia podania przez Wnioskodawcę informacji niezgodnych z prawdą, decyzja, na postawie której przyznano środki finansowe PFRON może zostać anulowana a Wnioskodawca będzie wówczas zobowiązany do zwrotu przekazanych przez Realizatora programu środków finansowych wraz z odsetkami w w ys ok oś ci ok r e ś l on e j j a k d la za l e gł oś ci p od a t k ow yc h , l i cz on ymi od d n i a p r ze k a za n i a d ofi n a n s ow a n i a p r ze z R e a l i za t or a p r ogr a mu .

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PE RON

Przypis nr 1

Przy ustalaniu dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy, nie uwzględnia się między innymi:

1) świadczeń rodzinnych wypłacanych na podstawie przepisów o świadczeniach rodzinnych, dodatków rodzinnych i pielęgnacyjnych;

2) świadczeń pomocy materialnej dla uczniów, studentów, uczestników studiów doktoranckich i osób uczestniczących w innych formach kształcenia, pochodzących z budżetu państwa, budżetów jednostek samorządu terytorialnego oraz ze środków własnych szkół i uczelni – przyznanych na podstawie przepisów o systemie oświaty, Prawo o szkolnictwie wyższym, a także przepisów o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki.

Szczegółowe zasady ustalania dochodu stanowiącego podstawę obliczenia podatku dochodowego od osób fizycznych określone zostały w art. 26 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 51, poz. 307).

Zgodnie z tym artykułem podstawę obliczenia podatku stanowi dochód po odliczeniu między innymi składek na ubezpieczenie społeczne.

Uwaga! Wnioskodawca na żądanie Realizatora programu zobowiązany jest dostarczyć dowody potwierdzające wysokość uzyskiwanych dochodów w jego gospodarstwie domowym. W takim przypadku wraz z ww. dokumentami należy przedłożyć także zgodę członków gospodarstwa domowego na przetwarzanie ich danych osobowych (zgodnie z załącznikiem nr 3 do formularza wniosku).

Jeżeli wykazany średni miesięczny dochód brutto na osobę w gospodarstwie domowym uprawnia do ubiegania się o dofinansowanie na podstawie ustawy o pomocy społecznej, Realizator programu ma prawo żądać poświadczenia sytuacji materialnej rodziny z właściwego terenowego Ośrodka Pomocy Społecznej.

Przypis nr 2 – sposób wyliczenia średniego miesięcznego dochodu brutto

przypadającego na jedną osobę pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym z Wnioskodawcą:

średni miesięczny dochód brutto przypadający na jedną osobę

pozostającą we wspólnym gospodarstwie domowym

z Wnioskodawcą

=

łączny średni miesięczny dochód brutto wykazany w wierszu „Razem” w tabeli na stronie 1 niniejszego

Oświadczenia

liczba osób w gospodarstwie domowym wykazana w tabeli na stronie 1 niniejszego Oświadczenia

Pr og r a m fi n an sowa n y z e śr od k ó w PE RON Wzó r k a r t y o ce n y me r yt or yc zn e j – p r os zę n i e w yp e ł n i a ć

KARTA OCENY MERYTOR YC ZNEJ W NIOSKU Nr wnio sku… ………..

I mię N azw is ko Wnio sko daw c y………… … …..……… ………..

K R YT E R I A O C E N Y W N I O S K U - p u n k t a c j a s t a ł a

L i c z b a p u n k t ó w

M a k s ym a l n a l i c z b a p u n k t ó w

P u n k t a c j a w n i os k u

1 S t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i l u b o r z e c z e n i e r ó w n o w a ż n e , z a k r e s n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i :

a )

s t o p i e ń n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i ( j e d e n s t o p i e ń d o w y b o r u )

z n a c z n y ( I g r u p a

i n w a l i d z k a ) 15

40

x

u m i a r k o w a n y ( I I g r u p a

i n w a l i d z k a ) 5 x

o r z e c z e n i e o n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i –

d o 1 6 r o k u ż y c i a . 15 x

b ) o s o b y z d y s f u n k c j ą 2 k o ń c z y n l u b z b r a k i e m o b u

k o ń c z y n g ó r n y c h l u b n i e w i d o m e 10

x

c ) o s o b y p o r u s z a j ą c e s i ę n a w ó z k u i n w a l i d z k i m , o s o b y

g ł u c h o n i e w i d o m e 5 x

d )

w y s t ę p u j e n i e p e ł n o s p r a w n o ś ć s p r z ę ż o n a ( w i ę c e j n i ż j e d n a p r z y c z y n a n i e p e ł n o s p r a w n o ś c i w y n i k a j ą c a z p o s i a d a n e g o o r z e c z e n i a ) - i n n a n i ż w y m i e n i o n a w l i t a - c

10 x

2 A k t y w n o ś ć z a w o d o w a :

a ) o s o b a z a t r u d n i o n a ( b e z w z g l ę d u n a o k r e s i f o r m ę

z a t r u d n i e n i a ) 40 40 x

3 A k t u a l n i e r e a l i z o w a n y e t a p k s z t a ł c e n i a :

a ) s t u d i u j ą 10

10

x

b )

u c z ą s i ę 10 x

4 W y k s z t a ł c e n i e

b ) p o n a d g i m n a z j a l n e 10 10 x

5 M i e j s c e z a m i e s z k a n i a

a ) W i e ś 15 15 x

6 o s o b y p o s z k o d o w a n e w 2 0 1 8 l u b 2 0 1 9 r . , w y n i k u

d z i a ł a n i a ż y w i o ł u l u b z d a r z e ń l o s o w y c h 10 10 x

7 I n n e k r y t e r i a :

a )

W n i o s k o d a w c a a n i c z ł o n e k j e g o g o s p o d a r s t w a d o m o w e g o w c i ą g u o s t a t n i c h 3 l a t n i e u z y s k a l i

ż a d n e j p o m o c y z e ś r o d k ó w P F R O N 10

20

x

b ) W n i o s k o d a w c a p r o w a d z i s a m o d z i e l n e

g o s p o d a r s t w o d o m o w e 10 x

c )

d o d a t k o w e o s o b y n i e p e ł n o s p r a w n e w g o s p o d a r s t w i e d o m o w y m W n i o s k o d a w c y ( j e d e n p r z y p a d e k d o w y b o r u )

– w p r z y p a d k u j e d n e j o s o b y 5 x

– w p r z y p a d k u w i ę c e j n i ż j e d n a

o s o b a 10

x

RA Z E M O CE NA W NIO S K U ( P K T 1 - 7) M ax . 145 … … … …… .

M i n im a l n y p r ó g p u n k t ó w um o żl i wi a j ą c y b i e żą c e u d zi e l a n i e d o fi n a n s o wa n i a - 4 0

DE CY Z J A O P RZ Y Z NANI U DO F I NANS O W AN I A

p oz yt ywn a

□

□

k wot a p r z yz n an eg o d o fi n a n sowa n i a ………..

OCENA MER YTOR YCZNA W NIOSKU

p o z y t y w n a :

n e g a t y w n a :

L i c z b a p u n k t ó w

o g ó ł e m

P r o p o n o w a n a k w o t a d o f i n a n s o w a n i a

( w z ł o t y c h )

O p i ni a eksp ert a ( o i l e d o t y c z y ) w r a z z m e r y t o r y c z n y m , k r ó t k i m u z a s a d n i e n i e m

w z a k r e s i e n a j i s t o t n i e j s z y c h z a s t r z e ż e ń

Pieczątka imienna, data, podpis pracownika dokonującego oceny merytorycznej wniosku

... ...

pieczątka i czytelny podpis eksperta