1
PCPR.612.6. ….. .2018
WNIOSEK Moduł I Obszar A - Zadanie 2
o dofinansowanie ze środków PFRON uzyskania prawa jazdy kat „B”
Dane dotyczące Wnioskodawcy
(proszę wypełnić drukowanymi literami)...……….
Imię i nazwisko
seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...
dowód osobisty
data urodzenia ... nr PESEL ...
miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...
adres zamieszkania
nr kodu ...-... poczta ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...
1. Stopień niepełnosprawności lub jego odpowiednik (1)
1. znaczny,
inwalidzi I grupy
osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji,
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym, którym przysługuje zasiłek pielęgnacyjny
osoby w wieku do lat 16 orzeczenie o niepełnosprawności 2. umiarkowany,
inwalidzi II grupy,
osoby całkowicie niezdolne do pracy, 3. lekki,
inwalidzi III grupy,
osoby częściowo niezdolne do pracy,
osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym
2. Rodzaj niepełnosprawności (1)
1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu
3. zaburzenia głosu, mowy i słuchu 4. choroby narządu wzroku 5. epilepsja
6. choroby układu oddechowego i krążenia
7. inne (podać jakie)……….………
……….
……….
(1) wstawić x we właściwej rubryce
3. Sytuacja zawodowa (1)
1. zatrudniony lub prowadzący działalność gospodarczą
2. młodzież w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym lub studiująca 3. bezrobotny poszukujący pracy lub rencista poszukujący pracy
4. rencista, emeryt nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18
4. Sytuacja mieszkaniowa - zamieszkuje (1) 1. samotnie
2. z rodziną
3. z osobami nie spokrewnionymi
5. Korzystanie ze środków finansowych PFRON
Czy Wnioskodawca/Podopieczny korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od roku poprzedzającego rok złożenia wniosku) ze środków PFRON:
TAK NIE Cel
(nazwa zadania ustawowego oraz /lub nazwa programu, w ramach którego przyznana została pomoc – przedmiot
dofinansowania)
Nr i data zawarcia umowy
Data rozliczenia Kwota przyznana
6. Zobowiązania wobec PFRON (1)
TAK NIE
1. Mam zaległości
2. Byłam/em w ciągu 3 lat przed złożeniem wniosku stroną umowy o dofinansowanie ze środków Funduszu i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie
(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce
3
7. Rodzaj wnioskowanego dofinansowania/przedmiot dofinansowania itp.
Dofinansowanie kosztów uzyskania prawa jazdy:
Planowany termin kursu: ..., nazwa i adres ośrodka:...
………...
Kurs odbywać się będzie poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca: NIE TAK Planowany środek transportu na miejsce przeprowadzenia kursu:
...
Podstawa kalkulacji kosztów uzyskania prawa jazdy, np. oferta firmy (jakiej), informacja na stronie internetowej www (nazwa), dla kosztów dojazdu: cennik PKP - pociąg osobowy kl. II lub transport prywatny (z uwzględnieniem liczby kilometrów ogółem, zużycia paliwa na 100 km, ceny paliwa) itp.:
...
...
...
Przewidywany koszt zadania……….zł.
(słownie ………..)
Deklarowany udział własny ………..…… zł. (minimum 25 % planowanych kosztów) (słownie ………..)
8. Wnioskowana kwota dofinansowania Koszty uzyskania prawa
jazdy:
Kwota wnioskowana (w zł) (koszt kursu / koszt egzaminu) Koszt kursu / egzaminu:
………
oraz o ile dotyczy (tylko w przypadku kursu przeprowadzanego poza miejscowością, w której mieszka Wnioskodawca)
Koszty zakwaterowania i wyżywienia w okresie trwania kursu:
………
………
………
………
Koszty dojazdu, obejmujące koszty
przyjazdu na kurs i powrotu z kursu:
………
………
………
………
RAZEM: ………. zł.
(słownie………...)
9. Informacje uzupełniające
CZY WNIOSKODAWCA UZYSKAŁ WCZEŚNIEJ POMOC ZE ŚRODKÓW PFRON W POKRYCIU KOSZTÓW UZYSKANIA PRAWA JAZDY:
NIE TAK
w ... roku w ramach ...a także w ... roku w ramach ...
10. Uzasadnienie wniosku (Proszę wskazać związek udzielenia dofinansowania z możliwością realizacji celów programu). W przypadku gdy Wnioskodawca ubiega się o dofinansowanie do sprzętu, urządzenia do którego otrzymał już dofinansowanie w poprzednich latach należy wskazać istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania.*
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
W roku 2017 lub 2018 zostałam/em poszkodowany w wyniku działania żywiołu lub innych zdarzeń losowych. (1) TAK
□
NIE□
(Należy szczegółowo opisać sytuację oraz przedłożyć dokumenty potwierdzające ten fakt)...
...
...
...
...
...
...
...
...
...
* Do istotnych przesłanek należą okoliczności związane przede wszystkim z aktywnością zawodową i nauką wnioskodawcy.
(1) proszę wstawić znak x we właściwej rubryce
5
11. Nazwa banku i numer rachunku bankowego Wnioskodawcy/Przedstawiciela ustawowego:
Nazwa banku ………
12. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun prawny lub Pełnomocnik ...
Imię (imiona) i nazwisko
seria ... nr ... wydany w dniu ... przez ...
dowód osobisty
nr PESEL ...
miejscowość ... ulica ... nr domu ... nr lokalu ...
adres zamieszkania
nr kodu ……...-... poczta ... powiat ...
województwo ... nr tel./faxu (z nr kier.) ...
ustanowiony Opiekunem*/Pełnomocnikiem*...
* postanowieniem Sądu Rejonowego ... z dn. ... sygn. Akt ...
* na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza ...
z dn. ... repet. Nr ...
___________________________________________________________________________________________
Uprzedzona/y o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. - Kodeks Karny (Dz. U. 2016 poz. 1137) oświadczam, że dane zawarte we wniosku, oświadczeniach oraz w załącznikach są zgodne ze stanem faktycznym. O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się poinformować w ciągu 14 dni.
...
(podpis Wnioskodawcy*/Przedstawiciela ustawowego*/
Opiekuna prawnego*/Pełnomocnika*)
* niepotrzebne skreślić
Załączniki do wniosku:
1. Kopia orzeczenia, lub kopię wypisu z treści orzeczenia o którym mowa w art. 1, art. 5 pkt 1a lub art.
62, a w przypadku osoby, o której mowa w art. 62 ust. 3 ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2016, poz.
2046 t.j.), kopię orzeczenia o stałej albo długotrwałej niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym wydanego przed 1 stycznia 1998r.
2. Orzeczenie wydane przez uprawnionego lekarza, z którego wynika brak przeciwwskazań zdrowotnych do prowadzenia pojazdów,
3. Zaświadczenie kierownika powiatowego urzędu pracy o statusie osoby (w przypadku osoby bezrobotnej lub poszukującej pracę),
4. Zaświadczenie z zakładu pracy o zatrudnieniu wnioskodawcy lub dokument potwierdzający prowadzenie działalności gospodarczej (o ile dotyczy),
5. Zaświadczenie ze szkoły, uczelni o aktualnym etapie kształcenia (dot. osób uczących się), 6. Plan aktywizacji zawodowej, edukacyjnej i/lub społecznej,
7. Oferta handlowa kursu na prawo jazdy,
8. Postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego - w przypadku, gdy Wnioskodawca jest osobą ubezwłasnowolnioną,
9. Pełnomocnictwo notarialne - w przypadku, gdy w imieniu Wnioskodawcy z wnioskiem występuje jego pełnomocnik,
10. Inne ...
7
OŚWIADCZENIA
Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód w przeliczeniu na jedną osobę w gospodarstwie domowym wnioskodawcy, o jakim mowa w ustawie z dnia 28 listopada 2003 roku o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2017 r., poz. 1952), obliczony za kwartał poprzedzający kwartał, w którym złożono wniosek; dochody z różnych źródeł sumują się; w przypadku działalności rolniczej – dochód ten oblicza się na podstawie wysokości przeciętnego dochodu z pracy w indywidualnych gospodarstwach rolnych z 1 ha przeliczeniowego w 2016 r. (Obwieszczenie Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego z dnia 22 września 2017 r. - M.P. 2017, poz. 884), według wzoru:
[(2.577 zł x liczba hektarów)/12]/liczba osób w gospodarstwie domowym wnioskodawcy;
wyniósł: ... zł
słownie: ...
Liczba osób stanowiących gospodarstwo domowe…………..………..….
………, dnia ……..…………..r. ……….
(miejscowość) Podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że posiadam środki przeznaczone na udział własny.
………, dnia …………..……..r. ……….
(miejscowość) Podpis wnioskodawcy
Oświadczam że znane są mi zapisy pilotażowego programu PFRON „Aktywny Samorząd”
………, dnia ………....r. ……….
(miejscowość) Podpis wnioskodawcy
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w treści wniosku oraz w dołączonych dokumentach dla potrzeb niezbędnych do procesu rozpatrywania wniosku zgodnie z ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz.U. z 2016 r. poz. 922) oraz wyrażam zgodę na udostępnianie moich danych osobowych przez PCPR do PFRON.
………, dnia ………..…..r. ……….
(miejscowość) Podpis wnioskodawcy
Oświadczam, że nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał się odrębnym wnioskiem o środki PFRON na dofinansowanie uzyskania prawa jazdy kategorii „B” w ramach programu Aktywny Samorząd Obszar A Zadanie 2 - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego).
………, dnia ………..…..r. ……….
(miejscowość) Podpis wnioskodawcy
PLAN AKTYWIZACJI ZAWODOWEJ, EDUKACYJNEJ I/LUB SPOŁECZNEJ Uzasadnienie wniosku – plan aktywizacji
Obszar aktywizacji
Czego nie mogę osiągnąć lub zrobić aktualnie i w czym pomoże mi uzyskanie
dofinansowania
Co będę mógł osiągnąć i jakie związane z tym działania podejmę po otrzymaniu dofinansowania
Planowany termin realizacji działania
Zawodowej
Edukacyjnej
Społecznej
……….
Podpis wnioskodawcy
9
WYPEŁNIA POWIATOWE CENTRUM POMOCY RODZINIE
DEKLARACJA BEZSTRONNOŚCI Oświadczam, że:
1) nie pozostaję w związku małżeńskim albo stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa lub powinowactwa w linii bocznej do drugiego stopnia, oraz nie jestem związany (-a) z tytułu przysposobienia, opieki lub kurateli z Wnioskodawcą,
2) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) przedstawicielem prawnym (pełnomocnikiem) lub handlowym, członkiem organów nadzorczych bądź zarządzających lub pracownikiem firm oferujących sprzedaż towarów/usług będących przedmiotem wniosku,
3) nie jestem i w ciągu ostatnich 3 lat nie byłem (-am) zatrudniony (-a), w tym na podstawie umowy zlecenia lub umowy o dzieło, u Wnioskodawcy,
4) nie pozostaję z Wnioskodawcą w takim stosunku prawnym lub faktycznym, który mógłby budzić wątpliwości co do mojej bezstronności.
Zobowiązuję się do:
- ochrony danych osobowych Wnioskodawcy, zgodnie z Zarządzeniem w sprawie polityki bezpieczeństwa i zarządzania systemami informatycznymi w Powiatowym Centrum Pomocy Rodzinie w Rzeszowie.
- spełniania swojej funkcji zgodnie z prawem i obowiązującymi procedurami, sumiennie, sprawnie, dokładnie i bezstronnie,
- niezwłocznego poinformowania o wszelkich zdarzeniach, które mogłyby zostać uznane za próbę ograniczenia mojej bezstronności,
- zrezygnowania z oceny wniosku/podjęcia decyzji/zawierania umowy z Wnioskodawcą w sytuacji, gdy zaistnieją zdarzenia wskazane w pkt 1-4.
Data, pieczątka i podpis pracownika przeprowadzającego weryfikację formalną i merytoryczną wniosku
Data i czytelne podpisy członków
zespołu ekspertów (o ile
dotyczy)
Data, pieczątka i podpis
pracownika przygotowującego
i zawierającego umowę dofinansowania
Data,
pieczątka i podpis
Dyrektora PCPR
Weryfikacja formalna (data, podpis i pieczątka)
Weryfikacja merytoryczna (data, podpis i pieczątka)
Decyzją PCPR w Rzeszowie przyznane / nie przyznane zostało dofinansowanie ze środków PFRON na
………..
w wysokości: ………
……… ………...
Data i podpis pracownika PCPR Pieczęć i podpis Dyrektora PCPR
Kwestionariusz ankiety ewaluacyjnej programu „Aktywny Samorząd”
w 2018 roku
Moduł I
– likwidacja barier utrudniających aktywizację społeczną i zawodową Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania.Prawidłowe odpowiedzi proszę podkreślić lub gdzie to jest konieczne, udzielić odpowiedzi pisemnej.
Ilekroć w poniższej ankiecie występują wyrazy „Pan” lub „Pani” odnoszą się one również do dzieci i/lub podopiecznych, w imieniu których rodzic lub opiekun prawny składa wniosek w ramach pilotażowego programu
„Aktywny Samorząd”
Płeć:
1. Kobieta 2. Mężczyzna
Miejsce zamieszkania:
1. Wieś 2. Miasto Wiek:………….
Wykształcenie:
1. Podstawowe, gimnazjalne lub niższe 2. Ponadgimnazjalne
3. Zawodowe 4. Średnie
5. Wyższe licencjackie lub magisterskie
6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)
...
Obecnie:
(Można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Pracuję
2. Szukam pracy
3. Nie pracuję ze względów zdrowotnych 4. Uczę się/studiuję
5. Inne………
6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)
………
Dochód (netto) w przeliczeniu na jedną osobę w rodzinie:
1. Mniej niż 1000 zł 2. 1000- 1500zł 3. 1500-2000zł 4. Powyżej 2000 zł Stopień niepełnosprawności
1. Znaczny lub jego odpowiednik 2. Umiarkowany lub jego odpowiednik 3. Lekki lub jego odpowiednik
4. Orzeczenie o niepełnosprawności
11
Rodzaj niepełnosprawności
1. 01-U - Upośledzenie umysłowe 2. 02-P - Choroby psychiczne
3. 03-L - Zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 4. 04-O - Choroby narządu wzroku
5. 05-R - Dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 6. 05-R - Inna dysfunkcja ruchu
7. 06-E - Epilepsja
8. 07-S - Choroby układu oddechowego i krążenia 9. 08-T - Choroby układu pokarmowego
10. 09-M - Choroby układu moczowo-płciowego 11. 10-N - Choroby neurologiczne
12. 11-I - Inne, w tym schorzenia: endokrynologiczne, metaboliczne, zaburzenia enzymatyczne, choroby zakaźne i odzwierzęce, zeszpecenia, choroby układu krwiotwórczego i inne
13. 12-C - Całościowe zaburzenia rozwojowe powstałe przed 16 rokiem życia
Obszar A- likwidacja bariery transportowej
Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze A
1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):
Zadanie 1: Pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu
Zadanie 2: Pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kat. „B”
2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.
1. Ograniczenie możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):………..
2. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie)……….
3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………..
4. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu nauki (proszę podać jakie):………..
5. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):………..
6. Inne:………
Obszar B – likwidacja barier w dostępie do uczestniczenia w społeczeństwie informacyjnym
Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze B
1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):
Zadanie 1: Pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania
Zadanie 2: Dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania
2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.
1. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie)……….
2. Ograniczenia wynikające z braku specjalistycznego sprzętu ułatwiającego podjęcie nauki i pracy………..
3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………
4. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):………
5. Inne:……….………...
Obszar C – likwidacja barier w poruszaniu się
Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze C
1. Proszę określić w jakim zakresie ubiega się Pan(i) o dofinansowanie ze środków PFRON (Proszę podkreślić właściwą odpowiedź):
Zadanie 2: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym
Zadanie 3: Pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne, tj. protezy co najmniej na III poziomie jakości
Zadanie 4: Pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne (co najmniej na III poziomie jakości)
2. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.
1. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie)……….
2. Ograniczenia wynikające z braku sprzętu ortopedycznego ułatwiającego podjęcie nauki i pracy………..
3. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):……….
4. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):……….
5. Inne:………..
13
Obszar D – pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej tj. dziecka będącego pod opieką Wnioskodawcy, przebywającego w żłobku lub przedszkolu albo pod inną tego typu opieką (dziennego opiekuna, niani lub w ramach klubu dziecięcego, punktu przedszkolnego, zespołu wychowania przedszkolnego)
Wypełniają osoby ubiegające się o dofinansowanie z obszarze D
1. Proszę wskazać największe według Pana(i) bariery i ograniczenia na jakie napotyka Pan(i) w związku ze swoją niepełnosprawnością.
1. Ograniczenie możliwości swobodnego transportu (proszę podać jakie):………
2. Ograniczenia wynikające z braku specjalistycznego sprzętu ułatwiającego podjęcie pracy………
3. Bariery i ograniczenia związane z samodzielnym poruszaniem się ( proszę wskazać jakie)………
4. Utrudnienia i ograniczenia w podjęciu zatrudnienia (proszę podać jakie):………
5. Utrudnienia i ograniczenia w uczestnictwie w życiu społecznym (proszę podać jakie):………
6. Inne: ………
Wypełniają wszystkie osoby ubiegające się o dofinansowanie bez względu na obszar dofinansowania
3. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności społecznej i funkcjonowania w życiu społecznym?
(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze
2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle
5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………
4. Jak ocenia Pan(i) obecnie poziom swojej aktywności zawodowej?
(Proszę podkreślić właściwą odpowiedź) 1. bardzo dobrze
2. dobrze 3. przeciętnie 4. źle
5. nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?) ………
5. Jakie formy aktywności społecznej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?
(można zaznaczyć kilka odpowiedzi)
1. Nawiązywanie/podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 2. Uczestnictwo w wydarzeniach kulturalnych
3. Pobieranie nauki w szkole, na uczelni itp.
4. Rozwijanie swoich pasji poprzez udział w różnego typu kołach/grupach/zespołach itp.
5. Inne………..
6. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)………
6. Jakie formy aktywności zawodowej podejmował(a) Pan(i) do tej pory?
(można zaznaczyć kilka odpowiedzi) 1. Podjęcie zatrudnienia
2. Rozpoczęcie własnej działalności gospodarczej 3. Podnoszenie kwalifikacji zawodowych
4. Zmiana kwalifikacji zawodowych 5. Zarejestrowanie się w Urzędzie Pracy 6. Samodzielne aktywne poszukiwanie pracy
7. Inne………..
8. Nie dotyczy (proszę odpowiedzieć dlaczego?)...
7. Co w Pana/Pani opinii umożliwi Pan/u/i otrzymane dofinansowanie ze środków PFRON:
(można zakreślić kilka odpowiedzi)
1. podjęcie nauki na wyższym poziomie 2. kontynuowanie nauki
3. usamodzielnienie się
4. rozwijanie własnych zainteresowań
5. poprawę samopoczucia i/lub komfortu życia 6. poprawę kondycji finansowej
7. nawiązywanie, podtrzymywanie kontaktów z innymi ludźmi 8. kontynuowanie pracy
9. podjęcie stałej pracy
10. podniesienie kwalifikacji zawodowych 11. zmianę kwalifikacji zawodowych
12. inne………
8. Z jakiego źródła dowiedział(a) się Pan(i) o programie „Aktywny Samorząd”?
(można wskazać kilka odpowiedzi) 1. prasa/radio/telewizja/internet 2. uczelnia/szkoła
3. Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie 4. znajomi
5. inne źródło, jakie? ………....
9. Czy ktoś jeszcze oprócz Pan/a/i będzie używał sprzętu zakupionego w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd” lub skorzysta w inny sposób z przyznanego dofinansowania (np. jeżeli chodzi o uczestników obszaru A - zadanie 2, obszaru B - zadanie 2, obszaru D).
1. Tak (jeżeli tak – proszę napisać kto?)………..
2. Nie
10. Czy ktoś z osób wspólnie zamieszkujących z Panem/z Panią otrzymał kiedykolwiek dofinansowanie w ramach pilotażowego programu „Aktywny Samorząd”?
1. Tak (proszę podać kto?)……….
2. Nie
11. Proszę określić w jakim stopniu spodziewa Pan/i się, że przyznane dofinansowanie/przedmiot dofinansowania wpłynie na poprawę Pana/i sytuacji życiowej? (w skali od 1 do 5 – 1 oznacza niewielki wpływ, 5 bardzo duży wpływ)
1 2 3 4 5
Dziękujemy za wypełnienie ankiety!