WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 2022/2023

1 (data złożenia, pieczęć placówki)

(wypełnia szkoła)

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO SZKOŁY NA ROK SZKOLNY 2022/2023

Proszę o przyjęcie dziecka do klasy I Szkoły Podstawowej im. Polskich Olimpijczyków w Górze

 DANE DZIECKA:

PESEL:

nazwisko

imię/imiona 1. 2.

urodzenie Data:

adres zamieszkania

gmina miejscowość województwo

Szkoła obwodowa dziecka: ……….

 DANE RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/ OPIEKUNKI PRAWNEJ:

nazwisko/imiona

nr tel.

adres zamieszkania Kod miejscowość ulica

gmina powiat Województwo

adres e-mail: numer telefonu:

DANE OSOBOWE OJCA/ OPIEKUNA PRAWNEGO:

nazwisko/imiona

nr tel.

adres zamieszkania kod miejscowość ulica

gmina powiat województwo

adres e-mail numer telefonu

2

III. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W PIERWSZYM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO*:

1 dziecko z rodziny wielodzietnej (troje i więcej dzieci) tak nie 2 dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością tak nie 3 dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono

znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów

tak nie

4 dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych, wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów

tak nie

5 dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną niepełnosprawność lub

znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia)

tak nie

6 dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej tak nie

7 dziecko objęte pieczą zastępczą tak nie

*

IV. KRYTERIA BRANE POD UWAGĘ W DRUGIM ETAPIE POSTĘPOWANIA REKRUTACYJNEGO*:

1 dziecko realizuje obowiązkowe roczne przygotowanie przedszkolne w Przedszkolu Samorządowym Gminy Inowrocław

tak nie 2 rodzeństwo kształci się w Szkole Podstawowej im. Polskich

Olimpijczyków w Górze lub uczęszcza do Przedszkola Samorządowego Gminy Inowrocław

tak nie

* właściwe podkreślić

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI DEKLARACJI

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywej deklaracji . Oświadczam, że podane powyżej dane są zgodne ze stanem faktycznym.

Miejscowość i data PODPISY: matki (prawnej opiekunki) ojca (prawnego opiekuna) UWAGA!!!!! DO WNIOSKU, PO ZAKWALIFIKOWANIU DZIECKA DO SZKOŁY, NALEŻY

DOŁĄCZYĆ DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW WYMIENIONYCH W PUNKCIE III i IV

data PODPISY: matki (prawnej opiekunki) ojca (prawnego opiekuna)

3

INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZETWARZANIA DANYCH DLA OPIEKUNÓW PRAWNYCH PRZY PROCESIE REKRUTACJI DO SZKOŁY

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólnego rozporządzenia o ochronie danych - RODO) , informuję, iż:

1. Administratorem danych osobowych jest Szkoła Podstawowa im. Polskich Olimpijczyków w Górze, Góra 4, 88-101 Góra, tel. 52 35-25-111, adres e-mail: szkola.gora@gminainowroclaw.eu (zwana dalej Szkołą), reprezentowana przez Dyrektora.

2. Dane osobowe będą przetwarzane w celu przeprowadzenia naboru do Szkoły, na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r.

3. Odbiorcami danych osobowych są podmioty upoważnione na podstawie przepisów prawa lub podmioty wskazane przez opiekunów prawnych.

4. Dane osobowe nie będą przekazywane do państwa trzeciego/organizacji międzynarodowej.

5. Zgodnie z art. 160 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe (Dz. U.

z 2021 r. poz. 1082 t. j.) dane osobowe kandydatów zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego oraz dokumentacja postępowania rekrutacyjnego są przechowywane nie dłużej niż do końca okresu, w którym uczeń uczęszcza do danej szkoły publicznej. Z kolei zgodnie z art. 160 ust. 2 ww. ustawy dane osobowe kandydatów nieprzyjętych zgromadzone w celach postępowania rekrutacyjnego są przechowywane w publicznej szkole przez okres roku, chyba że na rozstrzygniecie dyrektora szkoły została wniesiona skarga do sądu administracyjnego i postępowanie nie zostało zakończone prawomocnym wyrokiem.

6. Osoba, której dane dotyczą, ma prawo do żądania od administratora dostępu do dotyczących go danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania lub prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, a także prawo do przenoszenia danych (dotyczy danych przetwarzanych na podstawie zgody).

7. W związku z przetwarzaniem danych osobowych dziecka opiekun prawny ma prawo do żądania od Administratora dostępu, sprostowania, usunięcia, ograniczenia przetwarzania, wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, przenoszenia danych osobowych dziecka.

8. Podanie danych osobowych wynikających z przepisu prawa jest wymogiem ustawowym.

Niepodanie tych danych spowoduje brak możliwości przeprowadzenia procesu rekrutacji.

9. Decyzje dotyczące przetwarzania danych osobowych nie będą podejmowane w sposób zautomatyzowany. Administrator nie profiluje danych osobowych.

10. Nie przewiduje się przetwarzania danych osobowych w celu innym niż cel, w którym dane osobowe zostały zebrane.

11. Każda osoba, której dane osobowe są przetwarzane ma prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa, tel. (22) 531 03 00.

12. Administrator wyznaczył inspektora ochrony danych, który jest dostępny pod adresem e-mail: iodo-bhp.cuo@gminainowroclaw.eu

4

DOKUMENTY POTWIERDZAJĄCE SPEŁNIENIE KRYTERIÓW

WYMIENIONYCH W PUNKCIE III i IV

Dokumenty należy przedłożyć w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/opiekunów prawnych dziecka lub wypełnionych oświadczeń.

Dziecko z rodziny wielodzietnej, wychowującej troje lub

więcej dzieci Oświadczenie – załącznik nr 1

Dziecko z orzeczoną niepełnosprawnością Orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane bez względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27.08.1997 o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz

zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011r. Nr 127, poz.721, z późn.

zm.) – w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

rodziców/opiekunów prawnych dziecka.

Dziecko osoby (matki lub ojca) niepełnosprawnej, wobec której orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów.

Dziecko obojga rodziców niepełnosprawnych , wobec których orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, bądź całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji na podstawie odrębnych przepisów.

Dziecko, którego rodzeństwo ma orzeczoną

niepełnosprawność lub znaczny bądź umiarkowany stopień niepełnosprawności (powyżej 16 roku życia)

Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej

Dziecko osoby (matki lub ojca) samotnie wychowującej Prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu (w postaci kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez

rodzica/opiekuna prawnego dziecka oraz oświadczenie o samotnym

wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem – załącznik nr 2.

Dziecko objęte pieczą zastępczą Dokument poświadczający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r.

o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz. U. Nr 149, poz. 887, z późn. zm.) - w postaci kopii

poświadczonej za zgodność z oryginałem przez rodziców/ opiekunów prawnych dziecka

5 Załącznik nr 1

OŚWIADCZENIE O WIELODZIETNOŚCI RODZINY DZIECKA

Ja ………

(imię i nazwisko matki/opiekunki prawnej)

Ja ………

(imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego)

oświadczam/y , iż dziecko ………..

(imię i nazwisko dziecka)

zgłoszone do szkoły na rok szkolny 2022/2023 jest członkiem rodziny wielodzietnej*, wraz z dzieckiem rodzina liczy ………. członków(w tym: ………dzieci).

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.

……… ………

(podpis matki lub opiekuna prawnego) (podpis ojca lub opiekuna prawnego)

...

(miejsce, data złożenia oświadczenia)

*rodzina wielodzietna: rodzina wychowująca troje i więcej dzieci

6 Załącznik nr 2

OŚWIADCZENIE O SAMOTNYM WYCHOWYWANIU DZIECKA

Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna ………

Pesel ………..

Adres zamieszkania rodzica/prawnego opiekuna ……….

………...

Dobrowolnie oświadczam, że samotnie wychowuję dziecko ٭ ………..……...

………

(imię, nazwisko i pesel dziecka)

i nie zamieszkuję wspólnie z ojcem/matką dziecka.

Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia

... ………

(miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie)

* samotne wychowywanie dziecka – oznacza wychowywanie dziecka przez pannę, kawalera, wdowę, wdowca, osobę pozostającą w separacji orzeczonej prawomocnym wyrokiem sądu, osobę rozwiedzioną, chyba że osoba taka wychowuje wspólnie co najmniej jedno dziecko z jego rodzicem