• Nie Znaleziono Wyników

On Oo c (i,, 7, % > w.m. IpW.&tM..., dniamas- (miejscowosc) OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE CZ^SC A. zzzjmiif.. Uwaga: radnego gminy

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2022

Share "On Oo c (i,, 7, % > w.m. IpW.&tM..., dniamas- (miejscowosc) OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE CZ^SC A. zzzjmiif.. Uwaga: radnego gminy"

Copied!
5
0
0

Pełen tekst

(1)

On Oo

c(i, , 7, %£>

KopiooSwiodczeniamajqtkowego ztozonego Przewodniczqcemu Rady

DATA

OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE

radnego gminy

IpW.&tM....,

dnia

MAS-

(miejscowosc)

Uwaga:

1.

Osoba

skladaj^ca oswiadczenie obowiqzanajestdo zgodnegoz prawdq, starannego

izupelnego wypetnienia kazdej z rubryk.

2.Jezeliposzczegolne rubryki nieznajdujq

w

konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczv".

3.

Osoba

skladajqca oswiadczenie obowiqzanajest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj^tkowych,

dochodow

i zobowiqzan do maj^tku odr^bnego i majqtku objftego malzensk^ wspolnosciq majqtkow^.

4. Oswiadczenieostanie

majqtkowym

dotyczy majqtku

w

kraju iza granicq.

5. Oswiadczenie ostanie

maj^tkowym

obejmuje rowniezwierzytelnosci pienifzne.

6.

W

czfsci

A

oswiadczenia zawartesq informacje jawne,

w

czfsci

B

zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.

CZ^SC A

Ja,nizej podpisany(a), ...i/i.UHiJLIJ. i/lUJ.

, timion,ainazwiskooraznazwisfyorodowe)

urodzony(a)

w

fuui

zzzjmiif..

(mjejscezatrwdnienia,stanowiskojubfunkcja)

w.m.

./.ih.cmz/i

po zapoznaniu si§ z przepisami ustawy'z

dma

8 rrrarca 1990 r. o samorz^dzie

gminnym

(Dz. U. z

2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r.

Nr

23, poz. 220, Nr 62, poz. 558,

Nr

1 13, poz. 984, Nr

153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806). zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce

w

sktad maizenskiej wspolnosci maj^tkowej lubstanowi^ce moj maj^tek odr^bny:

I.

Zasoby pieni?zne: />o

^yy) _

- srodki pienifzne zgromadzone

w

walucie polskiej:

'/•

-srodki pienifzne zgromadzone

w

walucie obcej: .tliL....

- papiery wartosciowe: ...

.na kwot$: "Hit.

(Lp,

(2)

II

1.

Dom

o powierzchni: ...Aa.Q...

m

2

wa

rt^s^ci: "

'

Y

tytut prawny: ....C.t'OJf'J.Q. .JJsLUll

2. Mieszkanie o powierzchni: irf, owartosci^

tytulprawny:

om/aif..

3. Gospodarstwo rolne:

J

ni

rodzaj gospodarstwa: fylu powierzchnia:

owartosci:

rodzaj zabudowy:

tytulprawny:

Z

tego tytulu osi^gn^tem^lam)

w

roku ubieglym przychod i dochod

w

wysokosci:

ML

(MI/.UI/..

4. Inne nieruchomosci:

powierzchnia: iMJH/UCl

o wartosci:

tytulprawny:

III.

. Posiadam udzialy

w

spolkach handlowych zudzialem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow,

w

ktorych uczestnicz^takieosoby - nalezypodac liczb^ i emitenta

ml Mfiaf.

udzialytestanowi^ pakiet wipkszy niz

10%

udzialow

w

spolce:

Z

tegotytulu osi^gn^tem(^lam)

w

roku ubieglym dochod

w

wysokosci:

2 Posiadam udzialy

w

innych spolkach handlowych

-

nalezy podac liczbs? iemitenta udzialow:

jui

aoufitif..

Z

tegotytuluosi^gn^lem(^lam)

w

roku ubieglym dochod

w

wysokosci:

IV.

1. Posiadam akcje

w

spolkach handlowych zudzialem gminnych osob prawnych lub przedsi<?biorcow,

w

ktorych uczestniczt*takieosoby - nalezy podac liczb? iemitentaakcji:

akcje testanowiq pakietwipkszy niz

10%

akcji

w

spotce:

Z

tego tytulu osi^gn^lem(^lam)

w

roku ubieglym dochod

w

wysokosci:

(3)

2. Posiadam akcje

w

innych spofkach handlowych-nalezypodac liczb? iemitentaakcji:

M mm/iMj..

Z

tego tytutuosi^gn^em(^am)

w

roku ubiegtym dochod

w

wysokosci:

V.

Naby{em(am) (nabyt moj matzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puj^ce mienie, ktore podlegato zbyciu

w

drodze przetargu - nalezypodac opismienia i dat? nabycia,od kogo:

'ZZZZZZZZZZZZZZZI'ZZZZZMZZZ^Mip'ZZZZZZZZZZZZ.

VI.

1. Prowadz?dzialalnosc gospodarcz^(nalezy podac form? prawn^

i przedmiotdziatalnosci):

- osobiscie

- wspolniez innymi osobami

Z

tegotytulu osi4gnqlem(?lam)

w

roku ubieglym przychod i dochod

w

wysokosci:

2. Zarzqdzamdzialalnosciq.gospodarcz^ lubjestem przedstawicielem peinomocnikiemtakiej dzialalnosci (nalezypodac form? prawn^ i przedmiotdziatalnosci):

-osobiscie

-wspolniez innymi osobami

Z

tegotytuluosi^gn^lem(?Iam)

w

roku ubieglym dochod

w

wysokosci:

VII.

W

spotkach handlowych (nazwa, siedzibaspolki):

-jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy):

-jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....

-jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):

Z

tego tytutuosi4gn^Iem(?Iam)

w

roku ubieglym dochod

w

wysokosci:

(4)

VIII.

Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj<?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdegotytulu:

IX.

Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji)

"m U/M.

l.j...

X.

Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej 10.000 zlotych,

w

tym zaci^gni^te kredyty i

pozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo,

w

zwiqzku zjakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):

(5)

CZ^SC B

Adreszamieszkaniaosoby skladaj^cej oswiadczenie:

M|qjsc$.potozenia nisruchomosci wymlenionych

w

punkcie II cz^Qi AJadrgs):

2.

3.

4.

Powyzszeoswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenieprawdy grozi lcarapozbawieniawolnosci.

Ohn Sm°,

(miejscowosd, data) / (podpis)

Cytaty

Powiązane dokumenty

Nabylem(am) (nabyl m6j mal:i.onek, z wylt:tczeniem mienia przynaleZnego do jego majlltku odr((bnego) od Skarbu Panstwa, innej pailstwowej osoby prawnej.jednostek samomtdu

Z tego tytutu osi^gn^tem(^tam) w roku ubiegtym dochbd w wysokosci: nie dtyczy udziaty te stanowi^ pakiet wi^kszy niz 10% udziatow w spdtce: nie dotyczyX. tytut prawny:

przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu.. terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby

Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skar- bu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu

Nabyiem(am) (nabyl moj malzonek, z wyla_czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu..

Nabytem(am) (nabyt m6j mationek, z wytClczeniem mienia przynaleinego do jego majCltku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzCldu

Skarbu Panstwa, innej paristwowej osoby prawnej, jednostek samorz~du terytorialnego, ich zwi~zk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~puj~ce mienie, kt6re podlegaro

Nabytem(am) (nabyt m6j mafionek, z wyfqczeniem mienia przynaleinego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek