On Oo
c(i, , 7, %£>KopiooSwiodczeniamajqtkowego ztozonego Przewodniczqcemu Rady
‘
DATA
OSWIADCZENIE MAJ^TKOWE
radnego gminy
IpW.&tM....,
dniaMAS-
(miejscowosc)
Uwaga:
1.
Osoba
skladaj^ca oswiadczenie obowiqzanajestdo zgodnegoz prawdq, starannegoizupelnego wypetnienia kazdej z rubryk.
2.Jezeliposzczegolne rubryki nieznajdujq
w
konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczv".3.
Osoba
skladajqca oswiadczenie obowiqzanajest okreslic przynaleznosc poszczegolnych skladnikow maj^tkowych,dochodow
i zobowiqzan do maj^tku odr^bnego i majqtku objftego malzensk^ wspolnosciq majqtkow^.4. Oswiadczenieostanie
majqtkowym
dotyczy majqtkuw
kraju iza granicq.5. Oswiadczenie ostanie
maj^tkowym
obejmuje rowniezwierzytelnosci pienifzne.6.
W
czfsciA
oswiadczenia zawartesq informacje jawne,w
czfsciB
zas informacje niejawne dotycz^ce adresu zamieszkania skladajqcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci.CZ^SC A
Ja,nizej podpisany(a), ...i/i.UHiJLIJ. i/lUJ.
, timion,ainazwiskooraznazwisfyorodowe)
urodzony(a)
w
fuuizzzjmiif..
(mjejscezatrwdnienia,stanowiskojubfunkcja)
w.m.
./.ih.cmz/ipo zapoznaniu si§ z przepisami ustawy'z
dma
8 rrrarca 1990 r. o samorz^dziegminnym
(Dz. U. z2001 r. Nr 142, poz. 1591 oraz z 2002 r.
Nr
23, poz. 220, Nr 62, poz. 558,Nr
1 13, poz. 984, Nr153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806). zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodz^ce
w
sktad maizenskiej wspolnosci maj^tkowej lubstanowi^ce moj maj^tek odr^bny:I.
Zasoby pieni?zne: />o
^yy) _
- srodki pienifzne zgromadzone
w
walucie polskiej:'/•
-srodki pienifzne zgromadzone
w
walucie obcej: .tliL....- papiery wartosciowe: ...
.na kwot$: "Hit.
(Lp,
II
1.
Dom
o powierzchni: ...Aa.Q...m
2wa
rt^s^ci: "'
Y
tytut prawny: ....C.t'OJf'J.Q. .JJsLUll
2. Mieszkanie o powierzchni: irf, owartosci^
tytulprawny:
om/aif..
3. Gospodarstwo rolne:
J
nirodzaj gospodarstwa: fylu powierzchnia:
owartosci:
rodzaj zabudowy:
tytulprawny:
Z
tego tytulu osi^gn^tem^lam)w
roku ubieglym przychod i dochodw
wysokosci:ML
(MI/.UI/..4. Inne nieruchomosci:
powierzchnia: iMJH/UCl
o wartosci:
tytulprawny:
III.
. Posiadam udzialy
w
spolkach handlowych zudzialem gminnych osob prawnych lub przedsi^biorcow,w
ktorych uczestnicz^takieosoby - nalezypodac liczb^ i emitentaml Mfiaf.
udzialytestanowi^ pakiet wipkszy niz
10%
udzialoww
spolce:Z
tegotytulu osi^gn^tem(^lam)w
roku ubieglym dochodw
wysokosci:2 Posiadam udzialy
w
innych spolkach handlowych-
nalezy podac liczbs? iemitenta udzialow:jui
aoufitif..Z
tegotytuluosi^gn^lem(^lam)w
roku ubieglym dochodw
wysokosci:IV.
1. Posiadam akcje
w
spolkach handlowych zudzialem gminnych osob prawnych lub przedsi<?biorcow,w
ktorych uczestniczt*takieosoby - nalezy podac liczb? iemitentaakcji:akcje testanowiq pakietwipkszy niz
10%
akcjiw
spotce:Z
tego tytulu osi^gn^lem(^lam)w
roku ubieglym dochodw
wysokosci:2. Posiadam akcje
w
innych spofkach handlowych-nalezypodac liczb? iemitentaakcji:M mm/iMj..
Z
tego tytutuosi^gn^em(^am)w
roku ubiegtym dochodw
wysokosci:V.
Naby{em(am) (nabyt moj matzonek, z wyt^czeniem mienia przynaleznego do jego maj^tku odr?bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorz^du terytorialnego, ich zwi^zkow lub od komunalnej osoby prawnej nast^puj^ce mienie, ktore podlegato zbyciu
w
drodze przetargu - nalezypodac opismienia i dat? nabycia,od kogo:'ZZZZZZZZZZZZZZZI'ZZZZZMZZZ^Mip'ZZZZZZZZZZZZ.
VI.
1. Prowadz?dzialalnosc gospodarcz^(nalezy podac form? prawn^
i przedmiotdziatalnosci):
- osobiscie
- wspolniez innymi osobami
Z
tegotytulu osi4gnqlem(?lam)w
roku ubieglym przychod i dochodw
wysokosci:2. Zarzqdzamdzialalnosciq.gospodarcz^ lubjestem przedstawicielem peinomocnikiemtakiej dzialalnosci (nalezypodac form? prawn^ i przedmiotdziatalnosci):
-osobiscie
-wspolniez innymi osobami
Z
tegotytuluosi^gn^lem(?Iam)w
roku ubieglym dochodw
wysokosci:VII.
W
spotkach handlowych (nazwa, siedzibaspolki):-jestem cztonkiem zarz^du (od kiedy):
-jestem czionkiem rady nadzorczej (od kiedy): ....
-jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):
Z
tego tytutuosi4gn^Iem(?Iam)w
roku ubieglym dochodw
wysokosci:VIII.
Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dziatalnosci zarobkowej lub zaj<?c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdegotytulu:
IX.
Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazdow mechanicznych nalezy podac mark?, model i rok produkcji)
"m U/M.
l.j...
X.
Zobowi^zania pieni^zne o wartosci powyzej 10.000 zlotych,
w
tym zaci^gni^te kredyty ipozyczki oraz warunki, najakich zostaly udzielone (wobec kogo,
w
zwiqzku zjakim zdarzeniem, wjakiej wysokosci):CZ^SC B
Adreszamieszkaniaosoby skladaj^cej oswiadczenie:
M|qjsc$.potozenia nisruchomosci wymlenionych
w
punkcie II cz^Qi AJadrgs):2.
3.
4.
Powyzszeoswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenieprawdy grozi lcarapozbawieniawolnosci.
Ohn Sm°,
(miejscowosd, data) / (podpis)